当前位置：文档库 › 产科病历模版

产科病历模版

广东省妇幼保健院

产科病历模版

ghy双胎

患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

4、辅助检查：

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后

诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

疤痕子宫

患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。

4、辅助检查：

2007-06-22B超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：6分。

2007-06-22心电图：窦性心律，轻度ST-T段改变。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 1)孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎 LOA 2)疤痕子宫

诊断依据：育龄妇女,停经37+2周，B超发现羊水过少。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。

不良生育史

患者因“停经23+周，反复下腹胀3+月”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2007-2-10，EDC：2007-11-17。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月始自觉胎动至今。患者停经1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗，今来我院要求继续安胎治疗，门诊以“中孕，不良生育史，宫颈机能不全？”收入院。停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。

3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。孕前因“封闭抗体阳性”行免疫治疗3次，孕后亦行免疫治疗3次。初潮13岁，周期28天，3-4天干净，月经量不多，色红，无血块，无痛经。已婚，G5P0，曾自然流产4次，其中一次为孕5+月，其余为孕1-2月稽留流产。本孕为第5孕。爱人体健。个人史无特殊。

4、入院体检：T 36.5度 P 78次/分 R 20次/分 BP 119/80mmHg 发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及淤斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射对称存在，病理反射未引出。产科检查：宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。

5、辅助检查：

4月17日外院查BUS示宫内妊娠，单活胎，约8周左右。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为1.孕5产0宫内妊娠23+周单活胎，2.不良生育史，3.宫颈机能不全？

诊断依据：患者停经23+周，反复下腹胀3+月；产科检查：宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。自然流产4次。

2、鉴别诊断：与难免流产相鉴别。

患者停经23+周，产科检查：宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。可排除难免流产。但患者有4次中孕自然流产史，宫颈稍松弛，目前不能完全除外宫颈机能不全。

产后胎盘滞留

一病历特征：

1.患者育龄妇女，G2P2，顺产后胎盘未娩出2+小时。

2.患者平素月经周期规则。LMP：2006年11月01日，EDC：2007年08月08日。患者孕期未定期产检。于今天11：30在家足月自娩一男婴，自诉产程顺利，胎儿娩出后胎盘胎膜未能自娩。产程出血量不详，遂急诊来我院。无腹痛，无头晕心慌，无晕厥等，急诊收入我院,患者精神可、小便正常。

3.既往体健，无药物过敏史，月经初潮13岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产2，2001年在家顺产1女活婴，体重不详，现健在。今天在家自娩一男婴，体重不详。丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P144次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约30cm打结，未见明显活动性出血。

4、辅助检查:(暂缺)。

二入院诊断：1.产后胎盘滞留 2.胎盘粘连？

三诊断依据：

育龄妇女，顺产胎盘未娩出2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约30cm打结。

四鉴别诊断：

顺产胎盘未娩出2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污。未能排除胎盘粘连或植入，待进一步检查确定。

待产

患者因“停经40周，自觉胎动5+月”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-28，EDC：2007-08-05。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月份自觉胎动至今。孕23周开始在我院产检，初检血压116/50mmHg。孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适。现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常,来就诊要求手术收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期4-5天，量中，无痛经。已婚，孕1产0，本孕为第1孕。丈夫体健。

3、体格检查：T36.9℃，P76次/分，R22次/分，BP94/58mmHg，体重50kg,身高153cm。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

4、辅助检查：

2007-06-18血常规：WBC12.3×10^9/L，RBC2.90×10^12/L，HGB85g/L，PLT198×10^9/L。

2007-02-28心电图：窦性心率，心脏拟钟向转位，部分ST-T改变。

2007-07-24B超：宫内妊娠，单活胎。胎位LOA。脊柱可见。BPD93mm，AC331mm，FL72mm，HR153次/分。羊水暗区65mm。胎盘：位于子宫后壁，厚28mm，成熟度Ⅱ度。脐动脉血流频谱测值正常。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:1 孕1产0宫内妊娠40周单活胎LOA 2 中度贫血

诊断依据：育龄妇女,停经40周，自觉胎动5+月，宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

过期妊娠

患者因“停经42+1周，下腹痛2+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-08，EDC：2007-07-15。停经后无明显早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院产检3次，首次血压90/63mmHg。孕期无头晕、眼花等不适。今晨3时许出现下腹阵痛，4-6分钟一次，持续30秒左右，无阴道流血，无阴道大量流液，遂急诊入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天/周期，3-4天干净，量中，无痛经，已婚，孕2产1，2006年顺产一活婴，重6.5斤，现健在，此孕第2孕，丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P86次/分，R20次/分，BP96/68mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高33cm,腹围94cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右，骨盆外测量：25-27-19-8.5cm。肛查：宫口开4厘米,胎膜未破。

4、辅助检查：

2007-06-03心电图：窦性心动过速，部分T波改变。

2007-07-25彩超：宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA。胎盘位于后壁,II钙化度.胎儿超声四项生物物理评分总分:8分。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 1）孕2产1宫内妊娠42+1周单活胎ROA 临产 2）过期妊娠

诊断依据：停经42+1周，下腹痛2+小时。产科检查：宫高33cm,腹围94cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右，骨盆外测量：25-27-19-8.5cm。肛查：宫口开4厘米,胎膜未破。25/7彩超：宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA。胎盘位于后壁,II钙化度.胎儿超声四项生物物理评分总分:8分。

甲亢合并妊娠

患者因“停经37周,下腹痛3+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-09-12，EDC：2007-06-19。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期曾在外院产检。2006-05-08产检时发现“甲亢”复发，05-22起在我院内科予“PTU”药物治疗至今。孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日无明显诱因出现下腹痛，规则，约30秒/4-5分钟。伴阴道流血性分泌物，无阴道流水，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，2005发现“甲亢”口服药物治疗，2006年行手术治疗“甲亢”。无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，2004年人工流产1次，本孕为第2孕。

3、体格检查： T36.7℃，P101次/分，R18次/分，BP98/54mmHg。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。无贫血貌，头颅无畸形，双眼稍突，眼睑无水肿，球结膜无水肿。耳鼻无异常。口唇无紫绀及苍白。颈软，无抵抗.气管居中，甲状腺II肿大，颈部可见一手术疤痕。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。心前区无隆起，心律整。各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸动度一致，未触及震颤及胸膜摩擦音。叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。产科检查：宫高27cm，腹

围92cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，可扪及规则宫缩30秒/4-5分钟。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛查：宫口开1+cm，先露S-2，胎膜未破。

4、辅助检查：

2007-05-22我院B超：宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常。胎位ROT，BPD89mm,HC315mm,AC318mm,FL73mm。羊水暗区36mm，羊水指数108mm。胎盘位于子宫前壁，厚36mm，钙化度Ⅰ-Ⅱ度。脐动脉两条，S/D：2.35， HR：121次/分。

2007-05-22我院血常规：WBC15。7×10^9/L，RBC5。17×10^12/L，HGB154g/L。

孕期外院检查：2007-03-12血糖筛查：7。15mmol/L。2007-05-08肝肾功一套：正常。凝血功能:正常. ABO血型：“A”型，Rh血型：（+），乙肝两对半：均(-)。 RPR、抗HIV（-）抗HCV（-）。甲功三项：T3：5.95NMOL/L，T4:360.4NMOL/L，TSH:0.01MIU/L 。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:1.孕2产0宫内妊娠37周单活胎LOA 临产 2.甲亢合并妊娠

诊断依据：育龄妇女,停经37周,下腹痛3+小时。产科检查：宫高27cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，可扪及规则宫缩30秒/4-5分钟。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛查：宫口开1+cm，先露S-2，胎膜未破。2007-05-08外院甲功三项：T3：5.95NMOL/L，T4:360.4NMOL/L，TSH:0.01MIU/L 。

临产

（一）病例特点：

1.患者，女，32岁，已婚，G2P0，平素月经周期规则。LMP：2005-06-12，EDC：2006-03-19。停经30+天自查尿EIPT(+),停经50+天出现轻微恶心等早孕反应，孕5+月自觉胎动至今。孕6+月始于本院定期产检查，初检血压113/59mmHg，多饮，小便次数增多,无明显多食，未作特殊处理，205-12-28 本院血糖筛查示：9.96mmol/L，2006-01-17 OGTT示：餐后1小时 11.11mmol/L，B超示结果未带来，其余未见异常。今日早上发现少许流血，遂来我院入院待产。现患者无腹痛、无阴道流血、流液。患者起病以来，无头晕、乏力、脸色苍白，无心悸、气促，无下肢肌肉痉挛及下肢浮肿，体重增加41KG，孕4+月时有咳嗽、腹痛、腹泻，于本院就诊，以“感冒”予以“康泰克”“解痉灵”后缓解；精神、胃纳可，大小二便未见异常。

2.患者因“停经39+1周，见红1天”入院。

3.既往体键，否认有药物过敏史，曾行人工周期治疗，后月经周期规则，初潮18岁，3/30天，量少，无痛经，98年结婚，孕3产0，02年人流一次，03年孕8+周胎儿停止发育，行清宫术一次，具体不详，此孕第3孕，丈夫体健。家族史、个人史无特殊。

4.体格检查：T36.5℃，P82次/分，R22次/分，BP115/78mmHg，身高168CM，体重79KG，营养良好，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，呼吸平顺。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率82次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

5.产科检查：宫高32cm,腹围98cm，胎位ROT，胎心率150次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：26-29-20.5-10.5cm。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

6.辅助检查：

血红蛋白分析（产妇本人）：血红蛋白分析未见异常。

205-12-28 血糖筛查示：9.96mmol/L 2006-01-17 OGTT：餐后1小时 11.11mmol/L。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1. 孕3产0宫内妊娠39+1周单活胎ROT

2.糖耐量异常

（三）诊断依据

1.育龄妇女,停经39+1周，见红1天。

2.产科检查：宫高32cm,腹围98cm，胎位ROT，胎心率150次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：26-29-20.5-10.5cm。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分3分；

3.205-12-28 本院血糖筛查示：9.96mmol/L，2006-01-17 OGTT示：餐后1小时 11.11mmol/L。

（四）鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

漏斗骨盆

今天行骨盆内测量，患者取截石位，常规消毒铺巾，检查前听胎音140次/分。检查结果：宫口未开，先露S-2，宫颈评4分，胎膜未破。未触及骶岬，DC大于12cm，骶骨中弧，骶尾关节活动可，坐骨棘不突，坐骨棘间径小于10cm，骶棘韧带容1指，耻骨弓角度约60度，坐骨结节间径7cm，考虑漏斗骨盆，建议今天行剖宫产终止妊娠。已向患者和家属交代术中、术后可能出现的意外、并发症等，患者和家属表示理解，签字要求手术。做好术前准备，拟今天上午行

“子宫下段剖宫产术”终止妊娠。

母儿血型不合

患者因“停经35+1周，自觉胎动4+月”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-09-13，EDC：2007-06-20。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月份自觉胎动至今。孕期32++周开始在我院定期产检。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，无头痛、头晕、眼花等不适。因“母儿血型不合”，现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,来就诊收入院。

2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕1产0，本孕为第1孕。

3、体格检查：T37.1℃，102次/分，R18次/分，BP121/77mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，双下肢浮肿（＋）。产科检查：宫高27cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评分3分。

4、辅助检查：

2006-09-12外院血常规：WBC5.23×10^9/L，GRAN658％，RBC4.22×10^12/L，HGB130g/L，PLT197×10^9/L。

2007-04-27B超：宫内妊娠单活胎，BPD8.2cm，FL6.1cm，AFV3.1cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 孕1产0宫内妊娠35+1周单活胎 LOA 2, 母儿血型不合3.乙肝病毒携带者。

诊断依据：育龄妇女,停经35+1周，自觉胎动4+月。产科检查：宫高27cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评分3分。

2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

难免流产

患者因"停经18+5周，阴道流水半小时"入院。

（一）病例特点：

1、患者育龄妇女，LMP：2007年1月13日，停经18+5周，阴道流水半小时。

2.平素月经周期规则，LMP：2007年1月13日，EDC：2007年10月20日。停经30+天查尿HCG<+>,无出现明显恶心呕吐等早孕反应,孕4+月自觉胎动至今。孕17+周在我院产检2次。患者孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。于2+小时前出现少许下腹胀痛，无伴阴道血性分泌物，半小时前出现阴道流水，遂急诊拟"难免流产"收入我院。患者起病以来孕妇精神、胃纳好，大小便正常。

3、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天一个月经周期。5天干净，量中，无痛经，已婚，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP100/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹稍隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高15cm,腹围65cm，胎位不清，胎心率不清，腹软，可扪及明显宫缩，约30秒/4-5，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开5CM，

5、辅助检查：

暂缺。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.诊断为:1.难免流产

2.高龄产妇

2. 诊断依据：停经26+4周，阴道流血伴下腹胀痛2天。产科检查：宫高15cm,腹围75cm，胎位不清，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。

3.鉴别诊断：

需与先兆流产、稽留流产相鉴别。患者为育龄妇女，停经16+5周，阴道流血伴下腹痛2小时。外阴见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。难免流产征象。可排除稽留流产及先兆流产。

胎儿畸形

患者因"停经30+3周，发现胎儿异常3天。"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，有停经史，LMP：2006年09月3日。

2、停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期无正规产检，现无腹痛，无阴道流血，患者4月1日至我院作彩超检查示：胎儿畸形。要求入院引产。

3、既往体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，周期规则，约28-30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕3产0。

4、入院体查：生命征平稳，心肺未见异常，腹软，不胀，全腹无压痛及反跳痛。产检：宫高28cm，腹围85cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。

5、辅助检查：

2007-04-1彩超示胎位LOT。BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区44mm，羊水指数141mm。

胎盘位于子宫右侧壁，厚28mm，钙化度0-I度。

脐动脉两条，S/D：2.86， HR：143次/分。

头部：颅骨环完整，脑中线居中，双侧侧脑室扩张，宽均为21mm。第三脑室大小约14*9mm，后颅窝宽21mm，大脑回声菲薄，最薄处4mm。未探及小脑蚓部回声及透明膈。鼻唇可见。

颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。

胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。

腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均为6mm。

脊柱：排列整齐。

四肢：长骨可显示。

胎儿三维颜面成像见图。（一）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 孕3产0宫内妊娠30+3周单活胎 2）胎儿畸形

诊断依据：育龄妇女，停经30+3周，发现胎儿异常3天。产检：宫高28cm，腹围85cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。2007-04-1超示：胎位LOT。BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区44mm，羊水指数141mm。

胎盘位于子宫右侧壁，厚28mm，钙化度0-I度。

脐动脉两条，S/D：2.86， HR：143次/分。

颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。

胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。

腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均为6mm。

脊柱：排列整齐。

四肢：长骨可显示。

胎儿三维颜面成像见图。胎儿脑积水；

双胎妊娠

患者因"停经32+5周，下腹坠胀5天，阴道流血伴流液1天"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，LMP：2006-09-18，EDC：2007-06-25。

2、妊娠后B超提示双胎妊娠，孕期定期在阳春医院产检.孕中期无头痛、头晕、胸闷、心悸等不适。5天前出现下腹胀，遂于5月4日入阳春妇幼保健院安胎治疗，给予地塞米松促胎肺，硫酸镁、能量等对症安胎治疗。患者于5月5日20时开始出现阴道流明显羊水及流血，量多，急查B超提示：宫内妊娠双活胎，约33周大小，双胎头位，患者要求安胎治疗，并要求转入我院，遂出车接回。

3、既往体健。平素月经周期规则，30天/周期，5-6天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP126/72mmHg。双下肢水肿（-）产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA/R0A，胎心率132/150次/分，腹软，可及不规则宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9cm。阴窥下见少量阴道分泌物，pH＞7。肛查：宫口未开，先露S-2，宫颈评分4分。

5、辅助检查：

5/5B超提示：宫内妊娠双活胎，约33周大小，双胎头位

孕期检查：乙肝两对半：HBsAb(+)其它均(-)。 RPR、抗HIV（-）抗HCV（-）。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕1产0宫内妊娠32+5周双活胎LOA/ROA 2.先兆早产 3 胎膜早破 4 双胎妊娠

诊断依据：育龄妇女，停经32+5周。下腹坠胀5天，阴道流血伴流液1天。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA/R0A，胎心率132/150次/分，腹软，可及不规则宫缩。阴窥见血水自阴道流出，宫口未开。

2、鉴别诊断：巨大儿、羊水过多等

巨大儿及羊水过多等患者宫高腹围较大，本患者宫高34cm，腹围95cm，但B超提示为双胎妊娠，可明确排除巨大儿及羊水过多。

胎儿生长受限

一病历特征：

1.患者G1P0，LMP：2005年7月12日，EDC：2006年4月19日。停经35+天开始出现早孕反应，查尿EIPT（+），孕4个月左右自觉胎动至今，患者孕31+周开始在我院产检，初检血压69/53mmHg，共产检10次，(17/2)门诊提示胎儿较孕周小，(24/2)-(5/3)因“胎儿生长受限”于我院住院治疗，，予静脉滴注氨基酸、林格式液及能量合剂等处理，监测胎监正常，予出院。孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。今早10嗲左右出现下腹部隐痛不适，无阴道流血，无阴道流水，胎动好，遂拟“孕1产0宫内妊娠40+4周单活胎先兆临产；胎儿生长受限”入院进一步治疗。患者精神胃纳好，大小便正常。

2.患者因“停经40+4周，下腹痛5小时”入院。

3.既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认有食物、药物过敏史。平素月经规则，初潮14岁，6-7/30，量中，无痛经。患者于17岁结婚，G1P0，此孕为第1孕次，丈夫体健。家族史、个人史无特殊。

4.体格检查： T 36.8℃，P94次/分，R 20次/分，BP113/63mmHg。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率94次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

5.产科检查：宫高31cm，腹围81cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容1指尖，S-3，评4分。骨盆外测量：23-26-17-8cm。

6.辅助检查：

2005-12-01血红蛋白分析（产妇本人）：Hb（A+F）97.09%，HbA2 2.91%，红细胞脆性试验正常。血红蛋白分析未见异常。

2006-02-17血红蛋白分析（产妇丈夫）：Hb（A+F）97.32%，HbA2 2.68%，红细胞脆性试验正常。血红蛋白电泳未见异常。

2006-02-17心电图：窦性心动过速，部分T波改变。

2006-02-17彩超：宫内妊娠单活胎，胎儿如孕29+周大小，BPD71mm，头围274mm，腹围251mm，FL59mm，AFV42mm。胎盘后壁，钙化度I度。脐动脉血流指标正常。

二入院诊断：

孕1产0宫内妊娠40+4周单活胎LOA先兆临产

胎儿生长受限

三诊断依据：

1.育龄妇女，停经40+4周，下腹痛5小时。

2.产科检查：宫高31cm，腹围81cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容1指尖，S-3，评4分。

3.02-17彩超：宫内妊娠单活胎，胎儿如孕29+周大小，BPD71mm，头围274mm，腹围251mm，FL59mm，AFV42mm。胎盘后壁，钙化度I度。脐动脉血流指标正常。

四鉴别诊断：

胎儿生长受限

支持点：停经40+4周，下腹痛5小时。宫高31cm，腹围81cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容1指尖，S-3，评4分。

不支持点：暂未发现。结论：可能性大，不能排除。

胎膜早破

一病历特征：

1.患者,女，23岁，已婚，G5P0，平素月经规则，LMP：2005年6月10日，EDC：2006年3月17日。停经后无明显恶心等早孕反应，停经50＋天自查尿妊娠试验（+），孕4+月自觉胎动至今。孕期孕4+月始于本院定期产检查，初检血压79/61mmHg，未发现明显异常，孕期无头晕、头痛等不适，无阴道流水及流血。于今晨2时无诱因出现阴道流水，色浅黄，量多，3时偶觉下腹痛，无阴道流血，胎动可，遂拟“胎膜早破”入院。孕妇精神、胃纳好，大小便正常。

2.患者因“停经40＋3周，阴道流水1＋小时伴不规则腹痛半小时”入院。

3.既往体健，否认"心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。平素月经规则，初潮12岁，4-5/30天，量中，无痛经。患者已婚，孕2产0，曾人流1次，时间不详，此孕为第2孕次。丈夫体健。家族史、个人史无特殊。

4.体格检查： T 36.9℃，P 64次/分，R 20次/分，BP117/64mmHg，身高163cm，体重卧床未测。营养中等，发育正

常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率64次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

5.产科检查：宫高30cm，腹围95m，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部偶可扪及宫缩。阴窥下见阴道内I度混浊羊水池，pH>7。肛查：宫口未开，先露S-4，宫颈评2分，胎膜已破。骨盆外测量：26-28-21-9.5cm。

6.辅助检查：

2006- 2-13 B超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II度钙化。脐带绕颈1周？二入院诊断：

孕2产0宫内妊娠40+3周单活胎LOA先兆临产

羊水I度混浊

胎膜早破

脐带绕颈1周？

三诊断依据：

1.育龄妇女，停经40＋3周，阴道流水1＋小时伴不规则腹痛半小时。

2.产科检查：宫高30cm，腹围95m，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部偶可扪及宫缩。阴窥下见阴道内I度混浊羊水池，pH>7。肛查：宫口未开，先露S-4，宫颈评2分，胎膜已破。骨盆外测量：26-28-21-9.5cm。

3. 2006- 2-13 B超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II度钙化。脐带绕颈1周？

四鉴别诊断：

1.张力性尿失禁：支持点：外阴流液不支持点：液体自阴道流出，阴窥下见羊水池，PH＞7

结论：可排除

2.阴道炎性溢液：支持点：外阴流液不支持点：无阴道炎史，流液无异味，PH＞7

结论：可排除

胎膜早破臀位

患者因"停经37+5周，阴道流液1+小时"收入本区。

(一)病例特点：

1、女性，育龄妇女，停经37+5周，阴道流液1+小时。

2、患者平素月经周期规则。LMP：2006-11-18，EDC：2007-08-25。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕13+周起定期在我院系统产检，初检血压106/60MMHG，产检发现为胎位异常，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今天1+小时前无明显诱因出现阴道流液，量多，色清，染湿其内裤，无腹痛，无阴道流血。自觉胎动正常,收入院监护。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

3、既往体键，平素月经周期规则，28-30天/周期，4-5天干净，量中，无痛经，已婚，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、人院体检：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP116/69mmHg ，心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

5、产科检查：宫高34cm，腹围99cm，胎位LSA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，宫颈评分4分。胎膜已破，阴窥检查见羊水池，PH>7。

6、其它辅助检查资料：2007-04-06肝肾功能：正常。凝血功能正常。

2007-07-3血常规：WBC8.2×10^9/L，GRAN14.2％，RBC3.33×10^12/L，HGB103g/L，PLT205×10^9/L。

30/7B超：胎位LSA，BPD:9.3CM,AC:328MM,FL:6.5CM，AFV4.0CM,宫内妊娠单活胎。臀位。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.诊断为: 1）孕1产0宫内妊娠37+5周单活胎LSA 2) 胎膜早破 3）臀位

诊断依据：

1 女性，育龄妇女，停经37+5周，阴道流液1+小时。

2.宫高34cm，腹围99cm，胎位LSA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，宫颈评分4分。胎膜已破，阴窥检查见羊水池，PH>7。

3.30/7B超：胎位LSA，BPD:9.3CM,AC:328MM,FL:6.5CM，AFV

4.0CM,宫内妊娠单活胎。臀位。

鉴别诊断：

停经37+5周，阴道流液。听诊胎心率142次/分，产检见液体自阴道流出，阴窥下见明显羊水池，pH＞7。患者无阴道炎史，流液无异味，可排除张力性尿失禁及阴道炎性溢液。

胎盘低置状态

患者因"停经21+3周，阴道少量流血1+小时"今天收入本区。

(一)病例特点：

1、育龄妇女，平素月经周期规则。LMP：2006年11月30日，EDC：2007年09月06日。

2、孕期未系统产检。2007-4-12外院B超：胎盘下缘完全覆盖宫内口。今日下午4时许无明显诱因出现阴道出血，量少，约5ml，色鲜红，无伴明显下腹痛，无阴道流血。急诊入院。

3、既往体健，无外伤手术过敏史，平素月经周期规则，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕3产1，2000年孕3+月引产1次，2002年顺产1活婴，重4.2kg，此孕第3孕，丈夫体健。

4、入院体检：T36.5℃，BPl20/75mmHg，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

5、产科检查：宫高22cm，腹围88cm，胎心率140次/分，腹软，未及宫缩，内裤见少量血污，阴窥下见阴道内少量鲜红色血污，宫颈光滑，宫颈管长约2.5cm，未见活动性出血，未见赘生物，未肛查。

6、辅助检查：外院2007-4-12B超：宫内妊娠单活胎，L0A，BPD4.3cm，FL3.1cm，AFV4.4c，胎盘下缘覆盖宫内口。心电图：窦性心律。

(二)诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为1、孕3产1宫内妊娠21+3周单活胎LOA 先兆流产

2、胎盘低置状态

诊断依据：停经21+3周，阴道少量流血1+小时。胎心率140次/分，腹软，未及宫缩，内裤见少量血污，阴窥下见阴道内少量鲜红色血污，宫颈光滑，宫颈管长约2.5cm，未见活动性出血，未见赘生物，未肛查。B超：宫内妊娠单活胎，胎盘边缘跨内口。

2、鉴别诊断：胎盘早剥

胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，伴轻度腹痛。有时可无明显阴道出血但有突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛等，B超提示有胎盘后血肿，胎盘与子宫壁之间出现液性暗区等。该患者无以上明显症状及B超提示，可排除胎盘早剥。

糖尿病 OCT 计划

患者现停经29+5周，入院查血常规：HB99G/L，余正常，尿常规：葡萄糖5.5，尿蛋白及酮体均（-），糖化血红蛋白;4.24%,空腹血糖、餐后2小时血糖均正常。温济英副主任医师查房:做好母胎监护，密切观察胎心及血糖情况。与患者及其家属交代病情，说明不排除胎儿畸形，新生儿黄疸、低血糖、电解质紊乱、肺透明膜病变、胎死宫内及孕妇本人心肺肝肾脑等器官功能受损、酮症酸中毒等危及母儿生命安全的可能性。今天继续饮食控制，2天后再行大轮廓实验，根据血糖情况决定是否使用胰岛素。遵嘱执行。

患者因“停经40+4周，要求入院监护”入院。患者平素月经周期规则。LMP：2007-01-01，EDC：2007-10-08。体格检查：T36.6℃，P104次/分，R18次/分，BP94/56mmHg。身高158cm,体重65.5kg。心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm，胎位ROA，胎心率142次/分，腹软，未扪及规则宫缩。骨盆外测量：25-27-20-8.5cm。肛查：宫口未开，先露S-4，胎膜未破。1/10B超：宫内妊娠单活胎 BPD91mm，FL75mm，AFV60mm，ROA。胎盘位于前壁,厚38mm，成熟读II度。骨盆内测量各径线正常，陈桂英主治医师查房，诊断为:1 孕3产0宫内妊娠40+5周单活胎ROA，考虑患者超预产期5天，指示今日予OCT试验，诱发宫缩，加强母胎监护。

患者今间有腹痛，腹胀，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，精神食欲可，睡眠一般，二便正常，自觉胎动正常。体格检查：生命体征稳定，心肺听诊无异常,腹隆起，四肢无水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm，，胎心率142次/分，昨日肛查正常，OCT试验阴性，牛主任医师查房，患者孕3产0宫内妊娠41周，肛查正常，考虑可经阴道试产予计划分娩。向患者夫妇说明计划分娩风险性，其表示明白，签字同意。今送入产房行计划分娩。

晚期先兆流产

患者因“停经25周，阴道流血伴下腹不规则痛4＋小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2007-01-29，EDC：2007-11-05。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月份自觉胎动至今。孕期曾在罗定医院产检。孕期无头晕、眼花、无抽搐等。4小时前无明显诱因出现阴道血性分泌物，量多，染湿其内裤，伴有下腹部不规则痛，无阴道流液等不适，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，28天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，2002年顺产1活女婴，重6.5斤，健在。本孕为第3孕。丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP117/74mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：宫高22cm，腹围80cm，胎位ROP，胎心率142次/分，腹软，未扪及明显宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分2分。

4、辅助检查：

25/7B超：胎位ROP。BPD58mm,HC207mm,AC208mm,FL44mm。羊水暗区33mm。胎盘位于子宫后壁，厚28mm，成熟度0度。宫内妊娠，单活胎。

25/7血常规：WBC12.0×10^9/L，RBC3.40×10^12/L，HGB108g/L，PLT192×10^9/L。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:孕2产1宫内妊娠25周单活胎ROP晚期先兆流产

诊断依据：育龄妇女,停经25周，阴道流血伴下腹不规则痛4＋小时。产科检查：宫高22cm，腹围80cm，胎位ROP，胎心率142次/分，腹软，未扪及明显宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分2分。

先兆临产

一病历特征：

1.患者,女，29岁，已婚，G1P0，平素月经规则，LMP：2005年6月10日，EDC：2006年3月17日。停经50+天外院查尿HCG(+),同时出现恶心呕吐等早孕反应，孕5月自觉胎动至今，孕5月我院初检，孕期一直在我院产检。孕期无头晕、头痛、多饮、多食等不适，无阴道流水及流血。2005-11-30血糖筛查：8.96mmol/L,2005-12-28OGTT:6.19-13.46-8.86-6.24mmol/L,自行饮食控制2006-1-4空腹血糖5.42mmol/L，餐后2小时血糖5.5mmol/L。于今早7时出现见红，9时出现下腹隐痛，无阴道流水，胎动好，现因腹痛稍加频，遂入院。孕妇精神好,胃纳可，大小便正常。孕期体重增加15kg。

2.患者因“停经39+2周，见红伴不规则下腹隐痛1天。”入院。

3.既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认药物过敏史。患者平素月经规则，初潮13岁，7/30天，量中，无痛经。已婚，孕1产0，本孕为第1孕。丈夫体健。家族史、个人史无特殊。

4.体格检查：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP102/70mmHg，身高162cm，体重66.5Kg，营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率80次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

5.产科检查：宫高31cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率149次/分，腹部可扪及不规则宫缩。肛查：宫口容1指，S-1，宫颈评6分，胎膜未破，骨盆外测量,25-28-20.5-9.5cm。

6.辅助检查：

2005-10-31血常规：WBC11.16*10^9/L，GRAN71.0%，RBC4.33*10^12/L，HGB130g/L，PLT276*10^9/L。

2006-1-23B超：宫内妊娠单活胎，BPD8.5cm，FL6.3cm，AFV5.3cm，胎盘前壁，钙化度I度，脐带绕颈1周。

二入院诊断：

孕1产0宫内妊娠39+2周单活胎LOA先兆临产

妊娠期糖尿病

三诊断依据：

1.育龄妇女，停经39+2周，见红伴不规则下腹隐痛1天。

2.产科检查：宫高31cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率149次/分，腹部可扪及不规则宫缩。肛查：宫口容1指，S-1，宫颈评6分，胎膜未破，骨盆外测量,25-28-20.5-9.5cm。

3.2006-1-23B超：宫内妊娠单活胎，BPD8.5cm，FL6.3cm，AFV5.3cm，胎盘前壁，钙化度I度，脐带绕颈1周。

2005-11-30血糖筛查：8.96mmol/L,2005-12-28OGTT:6.19-13.46-8.86-6.24mmol/L。

2006-1-4空腹血糖5.42mmol/L，餐后2小时血糖5.5mmol/L。

四鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

疤痕子宫

患者因"停经35周，下腹隐痛2+天，"入院。

（一）病例特点：

1、患者育龄妇女，平素月经周期规则，LMP：2006年11月22日，EDC：2007年8月29日。停经后无出现明显恶心呕吐等早孕反应,孕4+月自觉胎动至今。孕14+3周，因“先兆流产”在我科安胎治疗，孕期17+周始在本院产检，测血压86/68mmhg。患者孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。于前天上午无诱因出现

不规则下腹痛，无阴道流血流水，今上午至今腹痛频率较密，现拟"先兆早产"收入我院继续治疗。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天一个月经周期。5天干净，量中，无痛经，已婚，孕3产1，2001年顺产一活婴，重5.4斤,现健在，人工流产一次，此孕第3孕，丈夫体健。

3、体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP113/59mmHg，身高158cm。心肺听诊无异常,腹隆起，下腹正中有一长约12cm陈旧手术疤痕，无压痛。肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围91cm，胎位LOA，胎心率146次/分，腹软，未扪及明显宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴未见血污，阴查：宫颈管长2cm,先露S-2，胎膜未破，宫颈评分5分。

4、辅助检查：

2007-06-14B超：宫内妊娠单活胎。BPD7.7cm，FL5.7cm，AFV6.0cm，胎盘位于子宫前壁，厚度3.1cm,成熟度I度。脐带绕颈1周？。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.诊断为:1.孕3产1宫内妊娠35周单活胎LOA先兆早产。

2.疤痕子宫

2.诊断依据：停经35周，下腹隐痛2+天,产科检查：宫高30cm，腹围91cm，胎位LOA，胎心率146次/分，腹软，未扪及明显宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴未见血污，阴查：宫颈管长2cm,先露S-2，胎膜未破，宫颈评分5分。

眼底

患者现宫内妊娠29+3周,今晨自感头晕乏力，无明显头痛，无恶心、呕吐，无抽搐，体查：昨天血压波动于138-159/86-111mmHg。体查：PE：R19次/分，P99次/分，BP145/86MMHG,昨天总入量2830ML。尿量2750ML。心肺听诊无异常，双下肢浮肿（+），膝反射存在。腹软。胎心138bpm，17/7复查肝肾功能：UA636.2umol/l,ALP168IU/L,ALB32.8G/L。UE3:33.2nmol/l。眼科会诊结果：双眼视盘界限清楚，视网膜平伏，A/V：1：2，动脉反光增强，管径稍变小，无动静脉交叉压迫征，黄斑界限清楚中心凹反光清，未见渗出，出血，水肿。双眼高血压视网膜病变（1级）。温济英副主任查房嘱：考虑患者头晕乏力为硫酸镁过量所致，今日停用硫酸镁，应患者要求停用葡萄糖注射液。做好母胎监护。遵嘱执行。

羊水过多

患者因“停经38+5周，发现羊水过多9天。”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-21，月经初潮14岁，24-25天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。EDC：2007-7-28。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在我院及外院不定期产检，血压121/69MMHG。孕7+月开始出现双下肢水肿，休息后不能缓解，无头晕、眼花、无抽搐等。11/7在我院门诊B超提示：羊水过多。现患者无下腹痛，无阴道流水，自觉胎动正常。来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、患者为乙肝病毒携带者，否认结核，糖尿病，高血压，心脏病等病史。无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，24-25天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕6产1。1989年顺产1女孩，体重3.75kg。现健在，1999-2004年人工流产4次，本孕为第6孕。丈夫体健。

3、体格检查：T36.9℃，P92次/分，R18次/分，BP121/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，双下肢水肿I度。产科检查：宫高36cm，腹围110cm，胎位ROA，胎心率143次/分，腹软。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评5分。

4、辅助检查：

2007-06-12乙肝两对半：HBsAg、HBeAb(+),HBcAb(+)其它均(-).肝功能正常。抗HIV抗体（-）。 2007-07-11血常规：WBC3.93×10^9/L,RBC3.80×10^12/L，HGB116g/L，PLT229×10^9/L。尿常规：尿蛋白（-）、葡萄糖（-）、酮体（-）。

11/7B超：宫内妊娠单活胎，ROA，BPD9.2cm，FL7.1cm，羊水暗区7.7cm，胎盘前壁，成熟度I度。

1、诊断为:1.孕6产1宫内妊娠38+5周单活胎ROA 2.乙肝病毒携带者。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:1.孕6产1宫内妊娠38+5周单活胎ROA 2.羊水过多 3.乙肝病毒携带者。

诊断依据：育龄妇女,停经38+5周，单活胎ROA。产科检查：宫高36cm，腹围110cm，胎位ROA，胎心率143次/分，腹软。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评5分。HBsAg、HBeAb(+),HBcAb(+)其它均(-).肝功能正常。

2、鉴别诊断：

巨大儿及羊水过多等患者宫高腹围较大，本患者宫高36cm，腹围110cm，但B超提示为羊水过多，可明确排除巨大儿及双胎妊娠。

重度型地中海贫血

患者因"停经36+4周，发现胎儿异常2+月"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，有停经史，LMP：2006年09月3日。

2、患者平素月经规则，LMP：2006年09月3日。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，查尿HCG（+），孕期在顺德妇幼保健院正规产检，发现夫妻双方为轻度型地中海贫血。现无腹痛，无阴道流血，患者3月19日至我院行胎儿全血遗传基因检查示：中，重度型地中海贫血。5月14日至我院行胎儿脐血地中海贫血基因诊断：重度型地中海贫血。要求入院引产。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

3、既往体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，周期规则，约28-30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕1产0，本孕为第1孕。

4、入院体查：生命征平稳，心肺未见异常，腹软，不胀，全腹无压痛及反跳痛。产检：宫高32cm，腹围88cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。胎位LOA。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评分5分。

5、辅助检查：

2007-05-17彩超示：胎位LOA。BPD86mm,HC306mm,AC314mm,FL71mm。羊水暗区71mm，羊水指数 160mm宫内妊娠，单活胎。单脐动脉。脐带绕颈一周。脐动脉血流频谱测值正常。

12/3血常规：WBC3.5×10^9/L，RBC2.98×10^12/L，HGB116g/L，PLT146×10^9/L。

13/2夫妇双方基因诊断:轻度型地中海贫血

3月19日胎儿全血遗传基因检查示：中，重度型地中海贫血。5月14日胎儿脐血地中海贫血基因诊：重度型地中海贫血

外院6/3血糖筛查：4.77mmol/L。

外院孕期检查：肝功一套胆红素：正常。 ABO血型：“A”型，Rh血型：（+）乙肝两对BsAg(+)均（-）。 RPR、抗HIV（-）抗HCV（-）。 G6PD正常。致畸五项均（－）。唐氏综合征筛查：正常。

（一）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:1) 孕1产0宫内妊娠36+4周单活胎 LOA。 2）胎儿重度型地中海贫血。3）轻型地中海贫血

诊断依据：育龄妇女，停经36+周，发现胎儿异常2+月。产检：宫高32cm，腹围88cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。2007-05-17彩超示：胎位LOA。BPD86mm,HC306mm,AC314mm,FL71mm。羊水暗区71mm，羊水指数160mm宫内妊娠，单活胎。单脐动脉。脐带绕颈一周。脐动脉血流频谱测值正常。3/2夫妇双方基因诊断:轻度型地中海贫血.3月19日胎儿全血遗传基因检查示：中，重度型地中海贫血。5月14日胎儿脐血地中海贫血基因诊断:重度型地中海贫血

重度子痫术前

患者因"停经27+4周，下肢浮肿3天，发现血压升高3天"入院。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP160/102mmHg。身高161cm，体重65Kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，下肢浮肿（+）。产科检查：宫高25cm，腹围89cm，胎心率148次/分，腹软，未扪及宫缩。肛查未查。入院后查超声所见:宫内妊娠单活胎，BPD6.7cm，FL4.8cm，AFV3.3cm，胎盘前壁，0-I度钙化。胎盘实性占位性病变，考虑胎盘绒毛血管瘤可能。入院诊断：1.孕1产0宫内妊娠27+4周单活胎 2.重度子痫前期入院后予完善相关辅助检查，解痉（硫酸镁）、降压（选择心痛定、拉贝洛尔等药物口服），促胎肺等治疗，严密监测母儿情况。现宫内妊娠29+6周,今天查NST，无反应，向患者及家属交待病情，目前患者病情较重，胎监无反应，不排除胎儿宫内窘迫，胎死宫内，患者及家属经考虑后要求行剖宫产终止妊娠。将术中、术后可能出现的意外及并发症，新生儿为早产儿，存活率低，转新生儿科费用高、及不排除新生儿肺透明膜病变、新生儿窒息、新生儿死亡等，及产妇伤口愈合不良、宫缩乏力、大出血等向患者及家属交代清楚，患者和家属表示理解，已签字要求手术。二线刘国成副主任医师查看患者，辅助检查检验未发现明显异常，无手术禁忌症，指示做好术前准备，如备皮、导尿、配血等，急诊行“子宫下段剖宫产术”。

妊娠期糖尿病

患者因"停经37+4周，阴道流液1+小时"入院。

（一）病例特点：

1.患者平素月经欠规则，周期40-50天。LMP：2007年2月25日，但患者确定仅在3月25日同房一次，4月5日

验尿谓阳性，推算EDC2007-12-18日,停经40+天查尿HCG阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕5+月自觉胎动至今。孕期不定期在我院产检，孕22+5周初检血压115/68mmHg，孕期共产检4次，2007-10-24日血糖筛查示：12.69mmol/L。10月30日OGTT示5.34-13.71-12.18-5.73mmol/L,,10-30至11-5于我院住院监察及饮食控制血糖，血糖控制可，于孕期无头晕、头痛、眼花，无口干、多饮、多食、多尿等不适。自觉胎动正常,1+小时前无明显诱因出现阴道流水，量中，色清，无腹痛，无阴道流血,收入院诊治.近来精神好食欲好.大小便正常.

2.既往体键，无过敏史，无糖尿病病史。平素月经周期欠规则，40-50天/周期，5天干净，量中，无痛经，孕2产1，此孕第2孕，2005年剖宫产一婴,出生后7+月谓"脑瘫"死亡,丈夫体健。

3.体格检查：T36.3℃，P104次/分，R20次/分，BP102/61mmHg。身高158cm，体重57kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高37cm，腹围102cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，宫口未开，S-4，已破膜，羊水清，窥查可见羊水池。骨盆外测量：25-27-20-9cm。

4.辅助检查：

2007-10-24日血糖筛查示：12.69mmol/L。10月30日OGTT示5.34-13.71-12.18-5.73mmol/L

G6PD定量：正常。肝肾功能正常致畸四项未见异常；

乙肝两对半HbsAg(+)HBeAb(+) HBcAb(+)余（-）；HIV-Ab（-）HCV-Ab（-）RPR（-）

2006-10-7日外院B超：胎位LOT。BPD71mm,HC265mm,AC267mm,FL54mm。羊水暗区47mm，羊水指数107mm。胎盘位于子宫前壁，厚34mm，成熟度I度。影像诊断宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常。

（二）入院诊断及鉴别诊断：

1、入院诊断：1孕2产1宫内妊娠37+4周单活胎LOA；2妊娠期糖尿病；3疤痕子宫；4不良生育史；5乙肝病毒携带者 6胎膜早破

诊断依据：育龄妇女，有停经37+4周，,1+小时前无明显诱因出现阴道流水，量中，色清，无腹痛，无阴道流血,产科检查：宫高37cm，腹围102cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，宫口未开，S-4，已破膜，羊水清，窥查可见羊水池。2007-10-24日血糖筛查示：12.69mmol/L。10月30日OGTT示5.34-13.71-12.18-5.73mmol/L，乙肝两对半HbsAg(+)HBeAb(+) HBcAb(+)余（-）2006-10-7日外院B超：胎位LOT，BPD71mm,HC265mm,AC267mm,FL54mm。羊水暗区47mm，羊水指数107mm。胎盘位于子宫前壁，厚34mm，成熟度I度。影像诊断宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常。

2、鉴别诊断：

该患者育龄妇女，停经37+5周，孕期无明显多饮、多食、多尿等不适，既往无糖尿病史，糖筛查示：12.69mmol/L。但不能排除糖尿病合并妊娠可能。须产后鉴别。

（三）诊疗计划

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、空腹血糖、C肽、胰岛素、糖化血红蛋白、B2-微球蛋白、肝肾功能，宫颈分泌物培养等。

2、母胎监护，密切观察胎心及血糖情况。

3、与患者及其家属交代病情，说明不排除胎儿畸形，新生儿黄疸、低血糖、电解质紊乱、肺透明膜病变、胎死宫内及孕妇本人心肺肝肾脑等器官功能受损、酮症酸中毒等危及母儿生命安全的可能性。

巨大儿术前病记

患者因“停经40＋1周，不规则下腹痛4＋小时”入院。既往体健，孕2产0，本孕为第2孕。体格检查：T36℃，P88次/分，R18次/分，BP120/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高38cm，腹围99cm，胎位ROA，胎心率142次/分，腹软，扪及不规则宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分5分。22/9B超：胎位LOA。BPD96mm,HC344mm,AC381mm,FL78mm。羊水暗区38mm，羊水指数76mm。胎盘成熟度Ⅱ度。脐动脉两条，S/D：1.80， HR：145次/分。宫内妊娠，单活胎。（巨大儿？）脐动脉血流频谱测值正常。羊水偏少。胎儿超声四项生物物理评分总分：8分。9/6门诊查血型B型，Rh阴性。诊断为:1）孕2产0宫内妊娠40＋1周单活胎LOA先兆临产 2.巨大胎儿？3.羊水过少？4.Rh阴性血型。产妇入院后与产妇及其家人交待病情，向产妇交代病情，目前有巨大胎儿和羊水过少可能，有肩难产，阴道助产，锁骨骨折，胎儿宫内缺氧，生产过程中随时有剖宫产的可能，产妇及家人经过考虑，签字表示尽量阴道分娩。予密切注意产程进展。30/9 8：00时查宫口开2cm，宫缩规律，产妇表示不能耐受产痛，要求手术，考虑产妇同时合并巨大胎儿？羊水过少？Rh阴性血型，同意手术，查血常规，凝血功能正常，无手术禁忌症，送产房手术。

妊高症1

患者因"停经周，下肢浮肿2周，头痛、眼花1天"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，LMP：2006-04-26，EDC：2007-02-03。

2、患者孕周开始在我院正规产检，共产检次，初测血压： MMHG，验随意尿蛋白：。2周前无明显诱因开始出现下肢浮肿，延至小腿。昨天开始出现头痛、眼花，无胸闷、恶心、呕吐，无腹痛，无抽搐。

3、既往否认高血压病、肾病病史。平素月经周期规则，30天/周期，5-6天干净，量中，无痛经，孕2产0，05年人流1次，此孕第2孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP156/97mmHg。身高cm，体重Kg。下肢浮肿（+）。产科检查：宫高34cm，腹围99cm，胎位LOA，胎心率130次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9cm。肛查：宫口未开，S-3，宫颈评3分。

5、辅助检查：

血常规：WBC×10^9/L，GRAN%%，RBC×10^12/L，HGBg/L，PLT×10^9/L。

尿常规：随意尿蛋白>=3.0，葡萄糖、酮体（-），未见管型。

2007-01-01彩超：宫内妊娠单活胎，BPD85mm，HC247mm，AC223mm，FL64mm，AFV62mm。胎盘前壁，钙化度I度。脐动脉血流频谱测值正常。胎儿四项生物物理评分。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕2产0宫内妊娠周单活胎LOA 2.轻度子痫前期

诊断依据：育龄妇女，停经周，下肢浮肿2周，头痛、眼花1天。BP156/97mmHg，下肢浮肿（+）。胎心率130次/分。随意尿蛋白>=3.0

2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠

慢性肾炎患者既往应有急性肾炎病史，多于孕前或孕早期发病，尿液检查常见各种管型。本患者既往无高血压病及肾病病史，孕晚期发病，尿常规未见管型。基本排除慢性肾炎合并妊娠。

（三）诊疗计划

子痫前期：

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、血E3、心电图、胎儿彩超等，并请五官科会诊，了解眼底情况。

2、与患者及其家属交代病情，说明不排除孕妇本人心肺肝肾脑眼等脏器受损、子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、死胎等危及母儿生命安全的可能性。

3、左侧卧位、吸氧，注意休息及饮食，母胎监护，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意尿量情况。

4、解痉（硫酸镁）、降压（选择心痛定、拉贝洛尔等药物口服，根据血压可联合使用，必要时使用立其丁静脉滴注降压），必要时镇静（可选用安定、冬眠药物等）。

5、必要时合理扩容、利尿。

6、子痫前期患者经积极处理24-48小时无明显好转者终止妊娠。

7、子痫控制后2小时可终止妊娠。

8、孕<34周，胎盘功能减退者，促胎肺成熟后终止妊娠。

妊娠期胆汁淤积

患者因"停经36周，发现血糖及胆汁酸增高6天"入院。

（一）病例特点：

1.患者平素月经规则，周期30天,经期5-6天。LMP：2007年01月01日，EDC为2007-10-08，停经一月余查尿HCG 阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕23+周开始在我院产检，初检血压115/71mmHg，2007-07-13糖耐量试验示：GLU(1h):10.44mmol/L;肝功七项示：TBA:17.11umol/L.孕期无头晕、头痛、眼花，无口干、多饮、多食、多尿，无皮肤骚痒等不适。现患者无不适为进一步系统治疗入院。

2.自诉有乙肝小三阳病史，无过敏史，无糖尿病病史。平素月经规则，5-6/30天，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

3.体格检查：T36.3℃，P104次/分，R20次/分，BP110/71mmHg。身高158cm，体重55.5kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高16cm，腹围85cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：25-27-20-9cm。

4.辅助检查：

2007-06-13乙肝两对半示：HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAbIgG(+)；血型检测：BG"A",RH(+)；血常规、G6PD筛查、RPRHCV+HIV、阴道分泌物分析均正常。

2007-07-13糖耐量试验示：GLU(1h):10.44mmol/L;肝功七项示：TBA:17.11umol/L。

2007-06-12彩超：宫内妊娠单活胎，BPD55mm，HC210mm，AC190mm，FL41mm，AFV47mm，胎盘前壁，0度钙化。S/D：3.79，脐动脉血流频谱测值正常，脐带绕颈一周。

（二）入院诊断及鉴别诊断：

1、入院诊断：1.孕1产0宫内妊娠28+1周单活胎 2妊娠期糖耐量异常 3.妊娠期胆汁淤积综合症 4.乙肝病毒

携带者

诊断依据：育龄妇女，停经28+1周，发现血糖及胆汁酸增高6天，2007-07-13糖耐量试验示：GLU(1h):10.44mmol/L；肝功七项示：TBA:17.11umol/L。宫高16cm，腹围85cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：25-27-20-9cm。

2、鉴别诊断：

该患者育龄妇女，停经28+1周，孕期无明显多饮、多食、多尿、无皮肤骚痒等不适，既往无糖尿病史，糖耐量试验示：GLU(1h):10.44mmol/L;肝功七项示：TBA:17.11umol/L。但不能排除妊娠合并糖尿病可能。须产后鉴别。

（三）诊疗计划

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、空腹血糖、C肽、胰岛素、糖化血红蛋白、B2-微球蛋白、肝肾功能等。

2、母胎监护，密切观察胎心及胆汁酸、血糖情况。

4、营养科会诊指导饮食，眼科会诊了解眼底情况、中医科会诊消胆治疗。

5、营养科会诊，饮食控制三天后行大轮廓实验，根据血糖情况决定是否使用胰岛素。眼科会诊了解眼底情况。

6、用思美泰降胆酸治疗。

妊娠期糖尿病1

患者因"停经26+周，发现血糖异常1周"入院。

（一）病例特点：

1.患者平素月经不规则，周期60天。LMP：2006年08月11日，2006-12-07外院B超提示孕14+周，重新推算EDC 为2007-06-10，停经40+天查尿HCG阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕5+月自觉胎动至今。孕17+周开始在我院产检，初检血压98/54mmHg，孕期共产检3次，2007-02-27血糖筛查示：19.25mmol/L。孕期无头晕、头痛、眼花，无口干、多饮、多食、多尿等不适。今日产检时随机血糖18.3mmol/L。

2.既往体键，无过敏史，无糖尿病病史。平素月经周期不规则，60天/周期，5天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。母亲患有糖尿病。

3.体格检查：T36.3℃，P104次/分，R20次/分，BP102/61mmHg。身高158cm，体重67kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高32cm，腹围99cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：25-27-20-9cm。

4.辅助检查：

尿常规：葡萄糖（+/-），尿蛋白及酮体均（-）。

2007-02-27血糖筛查示：19.25mmol/L。G6PD筛查：正常。

2006-12-21彩超：宫内妊娠单活胎，BPD31mm，HC114mm，AC106mm，FL18mm，AFV44mm，胎盘后壁，0度钙化。S/D：3.55，脐动脉血流频谱测值正常。

（二）入院诊断及鉴别诊断：

1、入院诊断：孕1产0宫内妊娠26+周单活胎 2妊娠期糖尿病

诊断依据：育龄妇女，有糖尿病家族史，停经26+周，发现血糖异常1周，2007-02-27糖筛查示：19.25mmol/L，6/3随机血糖18.3mmol/L。宫高32cm，腹围99cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：25-27-20-9cm。

2、鉴别诊断：

该患者育龄妇女，停经26+周，孕期无明显多饮、多食、多尿等不适，既往无糖尿病史，糖筛查示：19.25mmol/L。但不能排除妊娠合并糖尿病可能。须产后鉴别。

（三）诊疗计划

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、空腹血糖、C肽、胰岛素、糖化血红蛋白、B2-微球蛋白、肝肾功能等。

2、母胎监护，密切观察胎心及血糖情况。

4、内科会诊，指导胰岛素用量控制血糖，营养科会诊指导饮食，眼科会诊了解眼底情况。

5、营养科会诊，饮食控制三天后行大轮廓实验，根据血糖情况决定是否使用胰岛素。眼科会诊了解眼底情况。

胎儿畸形:水肿胎？

患者因“停经35周，发现胎儿异常2+周”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经规则，LMP：2006年12月03日，EDC：2007-09-10。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期无正规产检，2+周前在外院产检时B超（未见报告）示：胎儿畸形。孕期无头晕、眼花、无抽搐等。近2周来出现双下肢浮肿（＋），无伴随其他不适。2007-08-05到我院就诊，B超提示：“胎儿水肿综合症-----头皮水肿、心胸比例增

大、肝脏、脾脏增大、腹水、胎盘增厚。（考虑Bart’s水肿胎）”现无腹痛，无阴道流血，要求入院引产。

2、既往体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，周期规则，约28-30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，2006年顺产一女婴，现体健，无人流史，本孕为第2孕。

3、体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP130/86mmHg，身高150cm，体重58Kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，双下肢水肿（+）。产科检查：宫高38cm，腹围96cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。

4、辅助检查：

2007-08-05宫内妊娠，单活胎。胎位RSA。BPD79mm,HC285mm,AC311mm,FL50mm。羊水暗区39mm，羊水指数72mm。胎盘位于子宫前壁，厚81mm，成熟度Ⅰ度。脐动脉两条，S/D：8.50， HR：114次/分。

颅骨板光环周围可见低回声区包绕，厚6mm。心胸比例增大，比值为0.75,胎儿腹腔见液性暗区，厚5mm。

胎儿水肿综合症-----头皮水肿、心胸比例增大、肝脏、脾脏增大、腹水、胎盘增厚。（考虑Bart’s水肿胎）脐带绕颈两周。脐动脉血流频谱测值增高。羊水偏少。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 孕2产1宫内妊娠35周单活胎RSA 2）胎儿畸形:水肿胎？

诊断依据：育龄妇女，停经35周，发现胎儿异常2+周。产科检查：宫高38cm，腹围96cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。2007-08-05宫内妊娠，单活胎。胎位RSA。BPD79mm,HC285mm,AC311mm,FL50mm。羊水暗区39mm，羊水指数72mm。胎盘位于子宫前壁，厚81mm，成熟度Ⅰ度。脐动脉两条，S/D：8.50， HR：114次/分。颅骨板光环周围可见低回声区包绕，厚6mm。心胸比例增大，比值为0.75,胎儿腹腔见液性暗区，厚5mm。胎儿水肿综合症-----头皮水肿、心胸比例增大、肝脏、脾脏增大、腹水、胎盘增厚。（考虑Bart’s水肿胎）脐带绕颈两周。脐动脉血流频谱测值增高。羊水偏少。

2、鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。

胎盘早剥1

患者因"停经35周，下腹痛伴阴道流血半小时"今天收入本区。

(一)病例特点：

1、育龄妇女，平素月经周期规则。LMP：2006-12-18，EDC：2007-09-25。

2、孕期定期产检过，产前检查基本正常。今日2时出现下腹隐痛，持续不能缓解，伴有腰酸、腰痛，有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，有少量阴道出血，约10ml。色暗红。

3、平素月经周期规则，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕2产1，2005年顺产1胎，重2.8kg，此孕第2孕，丈夫体健。

4、人院体检：T36.5℃，BPl20/75mmHg，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

5、产科检查：宫高32cm，腹围91cm，胎位LOA，胎心率125次/分，腹软，可扪及子宫收缩，硬如板状，有明显压痛，外阴见少量血污，肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破。

6、辅助检查：5/2B超：宫内妊娠单活胎，L0A，BPD7.9cm，FL6.7cm，AFV3.5c，胎盘位于子宫前壁，增厚约5cm，，胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不清。暗区内有光点反射。

(二)诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为1、孕2产1宫内妊娠35周单活胎LOA

2、胎盘早剥

诊断依据：停经35周，下腹痛伴阴道流血半小时。胎心率125次/分，腹软，可扪及子宫收缩，硬如板状，有明显压痛，外阴见少量血污。B超：宫内妊娠单活胎，胎盘增厚约5cm，，胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不清。

2、鉴别诊断：前置胎盘

前置胎盘主要症状为无痛性阴道流血，出血量一般较多，色鲜红，无下腹痛，腹软，未明显宫缩，B超提示胎盘边缘达到或跨内口。该患者下腹痛明显，胎盘位置正常，可排除前置胎盘。

（三）诊疗计划

1、完成以下检查：三大常规，凝血时间、肝肾功能、血型、，乙肝两对半、RPR、HIV、心电图。

2、尽快开通双管补液，迅速补充血容量，改善血液循环。

3、急诊行剖宫产术。

4、必要时输血治疗，预防DIC出现。

5、与患者及其家属交代病情，谈话签字，告知不排除合并DIC、凝血机制异常、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞等。

早产可能出现情况

拟急诊局麻行剖宫产术，并已向家属及本人交代可能出现术中出血多、甚至休克、DIC、可能危及生命及可能行全子宫切除术，新生儿为早产儿，存活率低，转新生儿科费用高、及不排除新生儿肺透明膜病变、新生儿窒息、新生儿死亡

等，表示理解，并签字手术。同时完善血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、电解质等，配红细胞2单位带上手术室。

中央性前置胎盘伴出血

患者因“停经31+3周，无痛性阴道流血1次”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2007-02-20，EDC：2007-2-20。停经50+天，有恶心等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期自诉在外院进行产检，19/9周B超发现“胎盘位置低”，27/9无明显诱因下阴道流血，量多，约200ml，色红，无腹痛，到当地医院就诊，以“中央性前置胎盘胎盘”收入住院治疗，经安胎对症治理后无阴道流血，为求系统治疗，收入院监护。患者自述孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适，自觉胎动正常。

2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，14岁初潮，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕2产0，此孕第2孕，丈夫体健。

3、体格检查：T36.5℃，P93次/分，R20次/分，BP108/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高28cm,腹围97cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可扪及不规则宫缩，外阴见少量血污，未见活动性出血。未阴窥及肛查。

4、辅助检查：

2007-07-09黄歧医院B超：胎位ROA。BPD74mm，FL58mm。羊水暗区49mm。胎盘位于子宫后壁，厚26mm，钙化度0度。胎盘下缘完全覆盖宫内口。

孕期检查：ABO血型：“0”型，Rh血型：（+）。乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），其余均（-）。 RPR(-), G6PD正常。致畸五项均（－）。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 1、孕2产0宫内妊娠31+3周单活胎LOA

2、中央性前置胎盘伴出血

诊断依据：停经30+4周，反复阴道流血5天。产科检查：宫高86cm,腹围26cm，胎位LOA，胎心率144次/分，腹软，可扪及不规则宫缩，未见活动性出血。未阴窥及肛查。2007-09-27外院B超：胎位ROA。BPD63mm，FL54mm。羊水暗区23mm。胎盘位于子宫后壁，厚57mm，成熟度I度。胎盘下缘达宫颈那口，可见完全覆盖宫颈内口。

2、鉴别诊断：

与胎盘早剥查鉴别，停经31+3周，阴道不规则出血1天。B超：宫内单活胎，头位，成熟度I度。羊水过少。胎盘增厚并中央性前置胎盘。患者为无痛性出血，可基本排除胎盘早剥。

重度子痫前期1

患者因"停经27+2周，发现血压升高15+天，下肢浮肿14+天"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，LMP：2006-01-07，EDC：2007-10-14。

2、患者孕4+月自觉胎动至今，孕期在我院定期产检，未发现异常。妊娠24周发现血压升高，138/72mmHg，14＋天前开始出现下肢浮肿，于今晨自感头晕，眼花，遂入住我院接受治疗。入院查血压：149/84mmHg,无抽搐，无胸闷、恶心、呕吐，无腹痛，无阴道流血流液。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

3、既往否认高血压病、肾病病史。平素月经周期规则，30天/周期，5-6天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP149/84mmHg。身高153cm，体重53Kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，下肢浮肿（+）。产科检查：宫高24cm，腹围85cm，胎心率128次/分，腹软，未扪及宫缩。肛查未查。

5、辅助检查：

25/4血常规：WBC8.62×10^9/L，RBC3.99×10^12/L，HGB121g/L。尿常规，肝肾功能，G6PD筛查，TORCH均正常。HIV,HCV,RPR均（-）。乙肝两对半均（-）。唐氏综合症筛查：21－Trisomy1:4600,18-Trisomy1:111000,NTD Negative。血型：“O”,RhD(+)。

27/6我院B超：宫内妊娠单活胎，胎位LOA,BPD5.8cm，FL4.2cm，AFV4.1cm，厚度21mm,胎盘前壁，0度钙化。脐动脉血流频谱值呈单峰状。建议定期复查。

28/6血糖筛查：5.61mmol/L。

心电图：窦性心率，正常心电图。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕1产0宫内妊娠27+2周单活胎 2.重度子痫前期

诊断依据：育龄妇女，停经27+2周，发现血压升高15+天，下肢浮肿14+天。BP138/72mmHg。下肢浮肿（+）。宫

高24cm，腹围85cm，胎心率128次/分，腹软，未扪及宫缩。

2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠

（三）诊疗计划

3、左侧卧位、吸氧，注意休息及饮食，母胎监护，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意尿量情况。

5、必要时合理扩容、利尿。

重度子痫前期2

患者因"停经34+周，发现下肢水肿2月，血压升高1天"入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期欠规则，周期约40天，未次月经为2006-11-26，3/7行B超检查示孕12+周大小。8/5B超示：宫内妊娠20+周。估计预产期：2007年9月中旬。停经后无明显早孕反应。孕4+月自觉胎动至今，孕期在我院不定期产检，妊娠25+周出现双下肢浮肿，浮肿渐加重。昨天患者因出现头晕头痛，到外院就诊，查B超无异常，尿常规示尿蛋白5g/L，（++++），遂转到我院门诊就医，查BP160/120mmHg，建议患者即入院治疗，患者未遵医嘱，今日才住院，现患者有头痛、眼花，无抽搐，伴呕吐一次，为胃内容物。孕妇近来精神、饮食一般，胃纳尚可，夜间能平卧安睡。患者从妊娠25+周至今，体重增加10+KG。2周前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰。

3、既往否认高血压病、肾病病史。患者初潮为13岁，平素月经周期较规则，40天/周期，3天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36℃，P85次/分，R20次/分，BP192/123mmHg。身高165cm，体重71Kg。眼睑浮肿，心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，下肢浮肿（++++），会阴水肿。产科检查：宫高24cm，腹围85cm，胎心率140次/分，腹软，未扪及宫缩。肛查未查。

5、辅助检查：

07-3-9本院：唐氏筛查正常。G6PD筛查正常。血型“O”型，RH阳性。血常规正常。

07-3-7本院B超：宫内妊娠活胎，如孕12+周大小。

07-5-8本院彩超：胎位LSA，BPD4.9cm,AFV5.4cm,胎盘位于子宫前壁，钙化度0度。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕1产0宫内妊娠34+周单活胎 2.重度子痫前期

诊断依据：育龄妇女，停经34+周，发现下肢水肿2月，血压升高1天。BP138/72mmHg。下肢浮肿（++++）。宫高24cm，腹围85cm，胎心率128次/分，腹软，未扪及宫缩。

2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠

（三）诊疗计划

3、左侧卧位、吸氧，注意休息及饮食，母胎监护，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意尿量情况。

5、若病情无好转，随时终止妊娠。

产科病历模版(完整)

广东省妇幼保健院产科病历模版 ghy 双胎患者因“停经31+6 周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。（一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP 2007年04月25日，EDC 2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕 1 7+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常, 来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2 、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15 岁，周期规则，28－30 天来一次月经，经期5-6 天，量中，无痛经。已婚，孕2 产0，2000 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第 3 孕, 丈夫体健。 3、体格检查：T36.7 C, P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOR胎心率140/150次/ 分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm 。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm，胎膜未破，抬举痛（-）。 4 、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断： 1 、诊断为:1 ）孕3 产0 宫内妊娠31+6 周双活胎LOA 先兆早产 2 ）宫颈机能不全3）IVF 术后诊断依据：育龄妇女，停经31+6 周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕,孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物,无阴道流水,伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常，2000 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP胎心率140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm 。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm，胎膜未破，抬举痛（- ）。疤痕子宫患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。（一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04 ，EDC：2007-07-11 。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4 月自觉胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行 B 超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适,自觉胎动正常，孕妇近来精神、饮食好,胃纳可,睡眠好,二便正常,体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2 、既往体健,无过敏史,月经初潮14 岁,周期规则, 30 天来一次月经,经期5-7 天,量中,无痛经。已婚,孕2 产1, 2006 年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴,重 6.8 斤,现健在,本孕为第2 孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7 C, P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg心肺听诊无异常，腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM 已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA胎心率 142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4 、辅助检查： 2007-06-22B 超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm, FL7.2cm, AFV1.8cm,胎盘位于子宫前壁， I 度钙化，胎儿生物物理评分：6 分。 2007-06-22 心电图：窦性心律，轻度ST-T 段改变。（二）诊断依据及鉴别诊断： 1 、诊断为: 1）孕 2 产1 宫内妊娠37+2 周单活胎LOA 2）疤痕子宫诊断依据：育龄妇女，停经37+2周，B超发现羊水过少。产科检查：宫高34cm，腹围95cm,胎位LOA胎心率142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。不良生育史患者因“停经23+周,反复下腹胀3+月”入院。（一）病例特点：

妇产科完整病历(子宫肌瘤)

完整病历姓名：陈某职业：无性别：女住址;广州市年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am 婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm ×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

产科病历的书写

产科病历的书写一、一般情况： 1、姓名、年龄、婚姻状况等； 2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。二、主诉：停经……周，（症状描述）三、现病史： 1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。 2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。特别注意，有无血糖异常，血压异常。有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？） 3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？） 4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。四、月经生育史： 1、月经史； 2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况； 3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？五、既往史：既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。六、家族史、个人史：家族遗传病史，多胎、畸胎史。七、查体： 1、一般内科查体（同诊断学查体） 2、专科查体： ①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩； ②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径； ③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。八、辅助检查： 1、血常规、凝血功能、小便常规等； 2、B超； 3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。九、病历摘要：（同诊断学）十、诊断： 1、孕产次、孕周、宫内孕胎方位、妊娠状态（待产、先兆临产、临产……？）

妇科完整病历

祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818 入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00 婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00 职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经增多2年余,加重3个月。现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

妇科入院病历模板

姓名床号住院号入院记录姓名：出生地：省市县性别：职业和单位：年龄：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时婚否：病史陈述者及可靠程度：主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。现病史：患者既往月经周期正常。于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。平素白带略多，无接触性出血。昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。丈夫和儿子均健康。平时用避孕套避孕。否认难产及产时产后大出血情况。个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。初中文化，自由职业。丈夫身体健康，初中文化。家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。否认家族遗传性疾病史。有一姐一哥一妹，均健康。儿子健康。

妇产科完整病历

妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15 婚姻：已婚记录日期：2007－10－16 职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。月经婚育史：16岁5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月

产科门诊病历书写范文产科病历书写范文

产科门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。

产科病历模版(完整)

xx妇幼保健院产科病历模版 ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。（一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后

诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。疤痕子宫患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。（一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：

妇产科完整病历(子宫肌瘤)

及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6 片，余无明显改变。末次月经延长至 2 月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。 2012-2-4 遂至罗定市妇幼保健院诊治， B 超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约 98mm X 73mm X 96mm ，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少， 2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重 75KG 。月经婚育史：患者平素月经规则， 14岁来潮，经期约 5天，周期约 22-23天。 LMP:2012-1-11 。经量多，每日用卫生巾 7-8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6片，余无明显改变。 27岁结婚，婚后无避孕。 1996 年自然流产一次， 1997年足月顺产一个女婴， 2005 年人流一次， 2007 年宫外孕保守治疗。既往史： 2010 年发现高血压认糖尿病、肝炎、肺结核病史，种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。循环系统： 2010 年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。家族史：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。体格检查 T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg 一般状况发育正常 ,营养中等 ;自动体位 ,表情自然 ,,神志清楚 ,对答切题 ,检查合作。皮肤无黄染 ,弹性好 ,有汗 ,无皮疹及出血点 .毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。完整病历职业：无住址 ;广州市入院时间： 2012-02-14 ， 9:00am 病例记录时间： 2012-02-14， 10:00am 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠姓名：陈某性别：年龄：婚姻：民族：籍贯：广东省罗定市 B 超发现子宫肌瘤 5 年，末次月经延长至 26 天。：患者平素月经规则， 14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。经量多，每日用 7-8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。，无明显经期延长女 43 岁已婚汉主诉：现病史卫生巾 LMP:2012-1-11 。5 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详）爱人及女儿体健。 3 级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接

妇科病历模板

. 化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼，量同平常。于2013-2-152无异味。末次月经：痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、既往史：痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住个人史：史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。，色红不凝，6-7个卫生巾）天，量多（每天换4天，经期岁初潮，周期月经史：1428-30 。无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg 23初婚年龄婚姻史：岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。次，0次，引产次，自然流产次，药流次，人流0次，产孕孕产史：21000次。早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次，末次妊娠时间月，终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史：. 血友病等患病史。中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。体格检查

产科(剖宫)-电子病历模板

（第次入院）姓名：科别：妇产科床号：住院号：姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。现病史：患者平时月经规律3-7天，LMP（）EDC（） 28-30天停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均月经生育史：143-5 28-30 正常。家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体格检查 T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛

（第次入院）姓名：科别：妇产科床号：住院号：发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。产科检查一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109∕L HGB90 g∕L

妇科病历模板

化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。肺脏：视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

妇产科完整病例3

妇产科完整病例姓名：民族：性别：籍贯：年龄：职业：婚姻：住址：入院日期：记录日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史13岁4-5】28-30，经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经2008-7-12，预产期2009-4-19。婚育史30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压

产科病历模版

最新整理妇产科病历书写要求教学文案

产科病历模版(完整)

妇产科完整病历(子宫肌瘤)

妇产科病历书写范例

产科病历的书写

妇科完整病历

妇科入院病历模板

妇产科完整病历

最新妇科住院病历模板

产科门诊病历书写范文产科病历书写范文

产科病历模版(完整)

妇产科完整病历(子宫肌瘤)

妇科病历模板

产科(剖宫)-电子病历模板

妇科病历模板

妇科病历入院记录书写及示例

妇产科完整病例3