巨幼细胞贫血血液病诊疗指南

巨幼细胞贫血血液病诊疗指南

巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。

【临床表现】

1．贫血表现为中度至重度贫血。除有贫血所具有的乏力、头晕、活动后心悸和气短外，可有轻度黄疸和脾脏肿大。

2．消化道系统食欲不振、腹胀、便秘，舌乳头萎缩，出现牛肉舌。

3．神经系统维生素B12缺乏可出现神经系统症状，主要为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调甚至出现精神异常。

【买验室检查】

1．血象大细胞性贫血，MCV>100fl。可出现全血细胞减少。中性粒细胞分叶过多，可有6叶或者更多的分叶，出现核右移。

2．骨髓象骨髓增生活跃，以红系为著。各种细胞均可见巨幼样变，出现“浆老核嫩”。

3．生化检查非特异性指标为血清胆红素轻度升高、血清LDH增高明显。特异性指标为血清叶酸和／或B12水平下降，可分别低于3ng／ml和100ng／ml。

【诊断要点】

1．有造成营养缺乏的病因。

2．临床除贫血外，常伴食欲不振、恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。维生素B12缺乏者可有周围神经病变、脊髓后索、侧索变性或精神忧郁等症状及体征。

3．血象为大细胞性贫血，可伴白细胞和血小板减少。中性粒细胞分叶过多，5叶者>5％或6叶者>1％。 4．骨髓：巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%，粒系巨幼变，巨核细胞多分叶改变。

5．血清叶酸，B12测定减低。

6．叶酸、维生素B12治疗有效。

【鉴别诊断】

1．骨髓增生异常综合征：骨髓除有巨幼样变外，还有病态造血现象；应用叶酸和维生素B12治疗无效。 2．红血病和红白血病：起病急、进展快、贫血重、

出血、感染及肝脾肿大；幼红细胞糖原染色呈强阳性反应；虽骨髓有巨幼样变，但符合红白血病诊断标准。

【治疗】

1．治疗基础疾病去除病因

2．补充叶酸或维生素B12。叶酸5～10mg，口服，每日3次。需在治疗5～10天时，观察有无RC峰值，治疗到血象完全正常后停用。维生素B12500ug，肌肉注射隔日一次或腺苷辅酶VitB121mg／d，口服，疗程约需15～30天。治疗中防止低血钾、血小板血栓栓塞和尿酸升高等并发症。

3．重症病例可能合并低蛋白血症及缺铁，应适当补充营养和铁剂。

营养性巨幼细胞贫血病人的护理考点总结

营养性巨幼细胞贫血病人的护理 营养性巨幼细胞贫血 由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的贫血。多见于2岁以下婴幼儿。 一、病因 1.摄入不足 因羊乳中维生素B12和叶酸含量少，婴幼儿如未及时添加辅食可引起。 2.需要量增加生长发育迅速使需要量增加。 3.吸收、转运障碍慢性腹泻、严重营养不良等可造成吸收障碍。 4.其他药物影响。 二、临床表现 以6个月～2岁多见，起病缓慢。 患儿多虚胖，毛发稀疏细黄，面色苍黄或蜡黄，口唇、指甲等处苍白，常伴肝、脾肿大。 患儿烦躁、易怒。维生素B12缺乏者表情呆滞、目光发直、少哭不笑、反应迟钝、嗜

睡，智力及动作发育落后，常有倒退现象。 三、辅助检查 1.血常规 红细胞减少较血红蛋白减少明显。血小板一般减低。 2.骨髓象 增生活跃，以红细胞系统增生为主，各期幼红细胞巨幼变。 3.维生素B12＜100ng/L（正常200～800ng/L） 叶酸＜3μg/L（正常5～6μg/L）。 四、治疗原则 祛除病因、补充维生素B12和（或）叶酸是治疗的关键。 五、护理问题 1.活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。 2.营养失调：低于机体需要量与维生素B12和（或）叶酸摄入不足，吸收不良等有关。 3.生长发育改变与营养不足、贫血及维生素B12缺乏影响生长发育有关。 六、护理措施 1.根据患儿的活动耐受情况安排其休息与活动。一般不需卧床休息。严重贫血者适当限制活动。烦躁、震颤、抽搐者遵医嘱用镇静剂，防止外伤。 2.指导喂养，加强营养改善哺乳母亲营养，及时添加富含维生素B12和叶酸的辅食。 3.监测生长发育评估患儿的体格、智力、运动发育情况，对发育落后者加强训练和教育。 七、健康教育 介绍本病的表现和预防措施，强调预防的重要性，提供营养指导。 营养性巨幼红细胞性贫血的骨髓象最有特征性的改变是 A.幼红细胞胞浆发育落后于胞核 B.幼红细胞巨幼变 C.网状细胞增生 D.粒细胞形态不受影响 E.细胞浆嗜碱性增强

巨幼细胞贫血血液病诊疗指南

巨幼细胞贫血血液病诊疗指南 巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。 【临床表现】 1．贫血表现为中度至重度贫血。除有贫血所具有的乏力、头晕、活动后心悸和气短外，可有轻度黄疸和脾脏肿大。 2．消化道系统食欲不振、腹胀、便秘，舌乳头萎缩，出现牛肉舌。 3．神经系统维生素B12缺乏可出现神经系统症状，主要为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调甚至出现精神异常。 【买验室检查】 1．血象大细胞性贫血，MCV>100fl。可出现全血细胞减少。中性粒细胞分叶过多，可有6叶或者更多的分叶，出现核右移。 2．骨髓象骨髓增生活跃，以红系为著。各种细胞均可见巨幼样变，出现“浆老核嫩”。

3．生化检查非特异性指标为血清胆红素轻度升高、血清LDH增高明显。特异性指标为血清叶酸和／或B12水平下降，可分别低于3ng／ml和100ng／ml。 【诊断要点】 1．有造成营养缺乏的病因。 2．临床除贫血外，常伴食欲不振、恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。维生素B12缺乏者可有周围神经病变、脊髓后索、侧索变性或精神忧郁等症状及体征。 3．血象为大细胞性贫血，可伴白细胞和血小板减少。中性粒细胞分叶过多，5叶者>5％或6叶者>1％。 4．骨髓：巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%，粒系巨幼变，巨核细胞多分叶改变。 5．血清叶酸，B12测定减低。 6．叶酸、维生素B12治疗有效。 【鉴别诊断】 1．骨髓增生异常综合征：骨髓除有巨幼样变外，还有病态造血现象；应用叶酸和维生素B12治疗无效。 2．红血病和红白血病：起病急、进展快、贫血重、

出血、感染及肝脾肿大；幼红细胞糖原染色呈强阳性反应；虽骨髓有巨幼样变，但符合红白血病诊断标准。 【治疗】 1．治疗基础疾病去除病因 2．补充叶酸或维生素B12。叶酸5～10mg，口服，每日3次。需在治疗5～10天时，观察有无RC峰值，治疗到血象完全正常后停用。维生素B12500ug，肌肉注射隔日一次或腺苷辅酶VitB121mg／d，口服，疗程约需15～30天。治疗中防止低血钾、血小板血栓栓塞和尿酸升高等并发症。 3．重症病例可能合并低蛋白血症及缺铁，应适当补充营养和铁剂。

巨幼红细胞性贫血临床路径

一、巨幼红细胞性贫血临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为巨幼红细胞性贫血（ICD10:D53.100） （二）诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。 1．贫血症状。 2．腹胀、腹泻或便秘，以及黄疽、舌痛、舌质色红和表面光滑等体征。 3．维生素B12缺乏的患者，可有脊髓后侧束变性、周围神经病变和精神症状。 （三）治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。 （四）标准住院日为14天内。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10:D53.100巨幼红细胞性贫血疾病编码。 2.血液检查指标符合需要住院指征：血红蛋白<70g/L，或伴有明显缺氧症状，或血红蛋白下降过快。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需2－3天（工作日）。 1.血常规：大细胞性贫血，MCV大于l00fl，血涂片中多数呈大卵圆形红细胞，白细细胞和血小板常减少，中性粒细胞分叶过多，5叶者超过5%，6叶者超过1%。 2.骨髓象：呈典型的巨幼改变，以红细胞系统为主，粒细胞及巨核细胞系统亦可见。 3.血清叶酸、维生素B12测定：血清叶酸低于6.8nmol/l(3ng/ml)，红细胞叶酸测定低于226.6nmol／l(l00ng/ml)；血清维生素B12低于7 4.0～103.6pmol/IJ(100～140pg,/ml)。 4.如有条件做血清或胃液内因子检查（正常人应为阴性）或维生素B12吸收试验（Schillingtesi．24小时尿中57Co维生素BI2的含量，正常人应>8%，巨幼细胞性贫血患者及维生素Bl2吸收不良者<7%，恶性贫血患者<5%）；可帮助诊断恶性贫血。 （七）治疗开始于诊断第1天。 （八）治疗方案与药物选择。 1.治疗基础疾病，去除病因。

营养性巨幼细胞性贫血教案

湖南师范大学HUNAN NORMAL UNIVERSITY 教案 2015 ～2016 学年第一学期 课程名称《儿科学》 开课系部儿科系 开课教研室儿科教研室 授课教师覃大卫 职称主治医师 授课班级树达学院2012 级临床班 学生人数40 人 精品资料

师大树达学院教案 课程名称儿科学授课题目（章节或主题）营养性巨幼细胞性贫血 授课教师覃大卫所属系儿科系所属教研室儿科教研职称住院 （部）室医师授课时间2015.11 授课时数 1 课时 授课班级专业（本科□专科□）级班 教学课型理论课□实验课□见习课□习题课□讨论课□其它□ 教材名称、作者、出版社及出儿科学第8 版，王卫平，人民卫生出版社，2013 版时间 教学目的要求： 1. 掌握营养性巨幼细胞性贫血的定义； 2.掌握营养性巨幼细胞性贫血的临床表现及诊断要点； 3. 熟悉营养性巨幼细胞性贫血的病因及发病机制； 4. 了解营养性巨幼细胞性贫血的治疗方法。 2

重点与难点： 重点：营养性巨幼细胞性贫血的诊断要点； 难点：营养性巨幼细胞性贫血的发病机制。 教学方法（请打√选择）： 讲授法√讨论法√启发式√自学辅导法√练习法(习题或操作) √读书指导法√ＰＢＬ教学法√ C B L 教学法√其他√ 教学手段（请打√选择）： 板书√实物√标本√挂图√模型□投影√幻灯√录像□CAI （计算机辅助教学）√ 教学过程设计和教学内容： 第十五章造血系统疾病 第三节营养性贫血 一、营养性巨幼细胞性贫血 讲课提纲：解决 4 个问题：1 是什么？2 怎么引起？3 有什么特点？4 怎么治疗？点出难点（2）及重点(3)。 1.定义 营养性巨幼细胞性贫血是由于维生素B12 和（或）叶酸缺乏所致的大细胞性贫血。介绍高发人群及高发地区教学方法和时间注意事项分配 以病例及问 题为入口， 提出讲课大 2 分纲、目的要钟

巨幼红细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血 巨幼红细胞性贫血是体内叶酸和维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。本病的特点是细胞核发育障碍，与胞浆发育不同步，导致细胞未成熟便在骨髓中破坏，即无效生成。常表现为全血细胞减少伴胃肠道症状。维生素B12缺乏明显时，可同时出现神经系统症状。 本病多发生于经济不发达地区，在较少进食新鲜蔬菜、肉类的人群中发病率高于普通人群。偏食或过长时间烹煮食品、患自身免疫性疾病、胃肠道疾病及肿瘤等，是该病的高危因素。 病因： 【1】.叶酸缺乏叶酸属水溶性B族维生素，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中，主要在十二指肠及近端空肠吸收。以下多种原因均可导致叶酸缺乏：①摄入减少：主要是食物加工不当。食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。其次是偏食，如不食肉类或极少进食新鲜蔬菜；②需要量增加：婴幼儿、生长发育期青少年、妊娠和哺乳期妇女等需要量增加而未及时补充；甲状腺功能亢进症、慢性感染、溶血性疾病、某些皮肤病、肿瘤等消耗性疾病患者，叶酸的需要量也增加；③吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物影响叶酸的吸收； ④利用障碍：抗核苷酸合成药物可干扰叶酸的利用。⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。 【2】维生素B12缺乏维生素B12也属于水溶性B族维生素，又叫做钴胺。式存于肝脏及其他组织。人体每日所需维生素B12主要来源于动物肝脏、肾脏、肉类、鱼、蛋及乳制品等。维生素B12缺乏主要有以下原因：①摄人减少：完全素食者因摄入减少导致缺乏；②吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因，可见于内因子缺乏（如恶性贫血、胃切除等）、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病、药物(如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等)影响、肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗；③利用障碍：如先天性转钴蛋白缺乏。 一、临床症状 1.症状：①血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、活动耐力下降、头晕、心悸等贫血症状；②消化系统表现：口腔黏膜萎缩，舌乳头萎缩、色红，舌面呈“牛肉样舌”或镜面舌，可伴食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘；③神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、记忆力及智力下降。 2.少数病例可出现锥体束征阳性、由于营养不良而发生眼睑水肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液，黄疸，易感染及出血倾向；少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大。 3.并发症：①心力衰竭：严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。②出血：由血小板减少及其他凝血因子缺乏导致，不少见。③痛风④精神异常：严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者。⑤溶血：部分病人可在发病过程中出现溶血加重贫血。 二、实验室检查 1.血象：呈大细胞正色素性贫血，红细胞大小不等，以大红细胞为主，中心淡染区消失,；MCV、MCH均增高，MCHC正常；网织红细胞计数可正常或轻度增高。严重者全血细胞减少。 2.骨髓象：骨髓增生活跃，各系细胞均有巨幼样变。红系增生活跃或明显活跃。

巨幼红细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血 是由于维生素B12或叶酸缺乏所致的一组贫血。前者缺乏则脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍，后者缺乏则“一碳基团”的转移发生障碍，棱苷酸特别是胸腺嘧啶核苷酸的合成减少，以致骨髓中幼红细胞内DNA的合成也受到影响。细胞分裂增殖的速度下降，因而导致贫血。除恶性贫血外，属于营养不良性贫血范畴。 其特征: 面色苍白手脚冰凉缺铁性贫血贫血程度严重。维生素B12缺乏时，因周围神经变性导致肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等神经系统症状。 巨幼红细胞性贫血的诊断： 1.叶酸和(或)维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象的改变相似，但维生素B12缺乏可有神经系统症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。 2.实验室检查 ①外周血象为大细胞正常血红蛋白性贫血，红细胞平均体积(MCV))>94fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)>32Pg，中性粒细胞分叶过多，网织红细胞正常，即可做出诊断。②骨髓血片呈巨幼红细胞增多，红细胞体积较大，核染色质疏松。③血清叶酸值<6.8mmol/L(3ng/ml)、红细胞叶酸值<227mmol/L(100ng/ml)提示叶酸缺乏。④若叶酸值正常，应测孕妇血清维生素B12值，若<90pg/ml，提示维生素B12缺乏。 3.诊断 (1)有维生素B12生理需要量增加或偏食而致营养不良的病史。 (2)巨幼细胞性贫血的血液学改变。 (3)维生素B12浓度测定。若无条件进行该项检查，可予维生素B12进行治疗性实验，疗效显著亦支持诊断。 (4)除外其他原因昕致的巨幼细胞性贫血。 鉴别诊断：巨幼红细胞增多可见于：①红细胞生成的过度刺激(如失血或溶血);②膜表面积增加(如肝脏病时)，红细胞容量增加，所以红细胞显得直径大，但较薄，中心浅染区扩大，在部分阻塞性黄疸和胆固醇增高病例，红细胞的表面积亦较大;③黏液性水肿、再生低下性贫血、铁粒幼红细胞性贫血及骨髓增生性疾病;④红白血病、白血病、维生素B6反应性巨幼红细胞性贫血及难治性巨幼红细胞性贫血等。中性粒细胞分叶过多亦可见于缺铁性贫血，尿毒症和骨髓增生性疾病等。可能时应测定血清中维生素B12及叶酸的含最以资鉴别。 药物治疗 1.维生素B12 B12体内储存为3～5mg，易于补充。B12的用量随病情轻重而定，开始时一般用100～500μg，每日肌注1次，连续2—3周，若神经系统损害明显，开始剂量宜大，每日500～1000μg肌注，以后逐渐减少，间隔时间延睦，每周2次，待血象恢复正常后则改为每月1000μg，维持2～3个月，必要时作鞘内注射。20次肌注B12 1000μg可提供3mg的存储。 注射后2～3天内，大多数病人体力和食欲增加，舌炎改善，舌乳头在4—7日内再现，2～3周后恢复正常。血象显示网织红细胞增加，5～8日后上升至高峰，此后逐渐下降，中性粒细胞在1周后恢复正常。骨髓于6～10小时后巨幼红细胞明显减少。24～48小时后红细胞系统恢复至正常幼红细胞。可用甲钴胺口服剂，每片0.5mg，每日2～3次。 2.叶酸 体内储存为5～10mg，易于补充。叶酸缺乏者可每日口服5～10mg。维生素C能促使叶酸变成四氢叶酸而参与核酸代谢，可同时口服，每日300mg。若胃肠症状明显而不吸收时，在开始治疗的头2～3天内可改为肌注，每日10～15mg。连续治疗3个月，或至血象完全恢复正常为止。

营养性巨幼细胞性贫血病历

营养性巨幼细胞性贫血病历 患儿XX，2岁，男童，因“皮肤毛发发黄6+月”入院。 1.患儿系学幼儿期儿童； 2.起病隐匿，逐渐加重； 3.主要表现：患儿于入院前6+月无明显诱因出现皮肤毛发发黄、伴虚胖，并逐渐加重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，伴烦躁不安、易怒、表情呆滞、嗜睡、对外界反应迟钝，震颤，甚至抽搐、感觉障碍、共济失调等症状，无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻等症状，患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“营养性巨幼细胞性贫血”收入我科住院治疗；患儿出生后饮食挑剔，大小便正常。 入院查体：T36.5℃， P 120次/分，R25次/分，W12kg，慢性 病容，神清，精神较差，抱入病房，面色蜡黄、毛发纤细，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射正常，唇、口腔苍白，咽无充血，颈软，颈部淋 巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。 心界稍大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显 杂音。腹平软，肝、脾稍大，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。甲床苍白，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 辅助检查：外周血象、骨髓象、铁代谢检查： 初步诊断及依据：营养性巨幼细胞性贫血依据：患儿系学幼儿期儿童，起病隐匿，逐渐加重；因“皮肤毛发发黄6+月”入院；查体：

皮肤毛发发黄6+月，唇、口腔苍白，甲床苍白，肝、脾稍大；辅查支持；故诊断。 鉴别诊断及依据： 1.全血细胞减少：巨幼细胞性贫血可以全血细胞减少，需与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、脾功能亢进等相鉴别 2.病态造血：需与MDS、红白血病等相鉴别。 3.神经系统疾病：本病有神经系统受累，婴儿期应与脑发育不全及其他有神经系统表现的遗传代谢病鉴别。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，加强护理，保证睡眠，避免感染，营养支持，补充维生素B12或（和）叶酸，补充铁剂，对症治疗。

营养性巨幼细胞性贫血-教案

精品文档 湖南师范大学 HUNAN NORMAL UNIVERSITY 教案 2015～2016学年第一学期 课程名称《儿科学》 开课系部儿科系 开课教研室儿科教研室 授课教师覃大卫 职称主治医师 授课班级树达学院2012级临床班学生人数 40人

师大树达学院教案 2

精品文档 教学过程设计和教学内容： 第十五章造血系统疾病 第三节 营养性贫血 一、营养性巨幼细胞性贫血 讲课提纲：解决4个问题：1是什么？2怎么引起？3有什么特点？4怎么治疗？点出难点（2）及重点(3)。 1.定义 营养性巨幼细胞性贫血是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏所致的大细胞性贫血。介绍高发人群及高发地区 2．病因及发病机制 2.1病因 叶酸又称维生素B9，是一种水溶性维生素，主要存在 于新鲜蔬果; 维生素B12是发现最晚的一种维生素，也是唯 一含金属的维生素，因含金属钴而呈粉红色，用流程图方式介绍各自在人体内的吸收储存及利用过程。病因主要有：摄入量不足，吸收障碍，需要量增加，药物的影响。 2.2发病机制 教学方法和注意事项 以病例及问 题为入口， 提出讲课大 纲、目的要求，避免枯 燥，用醒目 的图标点出 重点难点加 深映像 大致介绍营养性巨幼细胞贫血，提问及板书什么师大细胞性贫血 流程图简洁重点介绍叶酸，维生素B12在人体内的吸收储存及利用过程，列出病因。 时间 分配 2分钟 2分钟 4分钟

3． 诊断要点 长：病程长，起病慢，长期母乳喂养，蔬菜烹煮时间过长；呆：虚胖，毛发稀疏，轻至中度贫血，呆滞，迟钝，认知障碍，震颤； 巨：血象为大细胞性贫血，巨大的红细胞，粒细胞分叶过多，骨髓见各期幼红细胞巨幼变；生化实验：VitB12<100 ng/L ，叶酸<3 μg/L 。 4． 治疗方法 对照之前的流程图，一步步说明叶酸或维生素 B12缺乏后的病理生理改变，通过视频及板书着重介绍巨幼细胞形成的原理。 总结归纳结合图片介绍 临床特点，结合多张图 片介绍血图 涂片及骨髓 涂片特点， 加深映像， 简单介绍鉴 别诊断 5分钟 8分钟

巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血 （Megaloblastic Anemia） 血液内科：郝淼旺 概念 巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血。 叶酸、B12代谢要点 ?肝脏及绿色蔬菜、水果富含叶酸 ?十二指肠及空肠近段吸收，贮存量4个月 ?动物食品富含B12 ?B12在回肠末端吸收，贮存量3-6年 ?肝肠循环是B12再利用的主要途径。 ?N5-FH4转化为FH4需B12依赖性甲硫氨酸合成酶 叶酸缺乏原因 ①摄入不足：冬季、偏食 ②吸收不良：乳糜泻、腹泻 ③需要增加：妊娠、哺乳、溶血, 肿瘤、 BM增生性疾病 ④利用障碍：MTX、乙胺嘧啶、苯妥英钠、 异菸肼、环丝氨酸等 B12缺乏原因 ①缺乏内因子：恶性贫血、胃切除②肠吸收不足：广泛性回肠切除术后 节段性小肠炎 ③寄生虫或细菌争用B12：绦虫病、外科 手术、回盲袢综合征等 发病机理 1、叶酸与V itB12缺乏→影响DNA合成 2、组织细胞表现最明显的是增殖较快的细胞 胃肠上皮、造血细胞、表皮、睾丸上皮 3、影响造血细胞主要为细胞核，细胞浆代谢影响较小如红系核幼浆老现象—巨幼红 4、V itB12缺乏影响脂肪酸的合成从而影响N鞘膜的功能——神经系统症状 病因分类 （一）营养性巨幼细胞性贫血 （二）恶性贫血 （三）药物性巨幼细胞性贫血 临床表现 叶酸和B12缺乏的共同表现： 1、巨幼细胞贫血 ①贫血症状 ②轻度黄疸皮肤苍白伴轻度黄疸—柠檬黄 2、消化道症状 ①消化不良，腹泻与便秘 ②舌改变：舌炎、舌痛、乳头萎缩、舌面光滑 B12缺乏尤恶性贫血可能出现症状 1、手足感觉异常：①麻木②本体感异常—第二趾指位置感丧失，音叉震动感消失 2、亚急性联合变性—指脊髓侧索和后索神经鞘的退行性变所致，表现为痉挛性共济失调，如：站立、行路不稳、腱反射减弱、消失或亢进，巴彬斯基征（趾反射）和其他椎体束征阳性 3、其它感觉异常：如味觉、嗅觉视觉异常 4．智力与精神症状：嗜睡、痴呆、抑郁、妄想、步态紊乱 实验室检查 血象：(1) 大细胞正色素性贫血 (2) 大椭圆RBC较多，可见包函体 (3) 中性粒分叶过多5叶以上＞5% (4) 白细胞、血小板大多减少 骨髓：显著的特点：红系巨幼样变，核幼浆老；巨晚、巨杆粒；巨型、分叶过多巨核细胞外铁：增多 胃液分析：胃液减少、胃酸减少或缺失 生化 (1) 间应胆红素↑，尿胆原↑ (2) 乳酸脱氢酶（LDH）↑ (3) 铁蛋白、血清铁↑ (4) 结合珠蛋白、尿酸、ALP↓ (5) 叶酸↓＜6 81 nmol / L 或B12↓＜74 pmol / L 诊断及鉴别 1. 消化道症状（萎缩性胃炎、肠炎） 2. 典型的血象改变（三系细胞减少） 3. BM检查特点 4. 鉴别：与溶贫鉴别 合并缺铁(双向性贫血) 治疗 (一) 去除病因 (二) 一般治疗：重症输血，治疗中注意低钾 补充蛋白及其他维生素 (三) 叶酸治疗：剂量: 10mg 3/日，亚叶酸钙 疗程: 至血象恢复 注意：大剂量叶酸治疗应除外合并或B12 缺乏，以免造成严重后果(四) B12治疗：剂量：500μg/日im ×2周500μg/3日im ×4周 500μg/月维持治疗 疗效不佳时，注意合并缺铁 患者，女，38岁，主因纳差、乏力、消瘦2年，加重2月入院。发病以来患者常出现腹胀、腹泻，大便呈糊状。育2女，最小者5岁。查体：体温37.4℃，消瘦，毛发干枯，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及，口腔粘膜光滑，舌面光滑，胸骨无压痛，腹平软，肝脾未触及，双下肢轻度浮肿。化验检查：血常规WBC 4.1×109/L，HGB 43g/L，PL T 41×109/L，MCV 95.6f l，MCHC 329g/L，RDW 17.5%。问题： （一）患者入院后还需进行哪些检查？ 1. 骨髓活检、骨髓涂片镜检√ 2. 网织红细胞计数√ 3. 骨髓细胞内外铁染色√ 4. 溶血系列检查√ 5. 肝肾功能检查√ 6. 叶酸和维生素B12检测√ 7. 尿便常规√ （二）患者可能的诊断有哪些？ 1. 再生障碍性贫血— 2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿√ 3. Evans综合征√ 4. 营养性巨幼细胞性贫血√ 5. 骨髓纤维化× （三）骨髓检查：骨髓增生明显活跃，红系巨幼样改变，可见巨晚幼、巨杆，成熟红细胞大小不等，细胞内铁24％，细胞外铁：＋。肝功：ALB 34g/L，I-Bil 28umol/l。诊断考虑为营养性巨幼细胞性贫血。营养性巨幼细胞性贫血的治疗主要包括： 1. 根据叶酸、维生素B12测定结果补充叶酸、维生素B12√ 2. 加强营养和补钾√ 4. 有明显缺氧表现者可输血和吸氧√ （五）采用叶酸等治疗1月，血常规WBC 4.8×109/L，HGB 73g/L，PL T 259 ×109/L，继续上述治疗，HGB无明显恢复，并出现下肢浮肿加重，考虑有哪些原因导致疗效不佳？ 1. 营养不良，出现低蛋白血症√ 2. 合并缺铁，应诊断为双向性贫血√ 4. 复查骨髓，了解有无其他因素存在√ 5. 胃肠功能不佳，吸收不良√ 6. 存在溶血性贫血√ （六）复查骨髓：细胞内铁11％，细胞外铁(—)，胃镜检查：胃体部可见异直径0.8cm 溃疡，并有活动性出血。诊断修正为双向性贫血，予补充铁剂及加强营养，1月后HGB 恢复正常。此患者贫血的发病原因？ 1. 长期营养不良或严重偏食 2. 上消化道出血 3. 慢性腹泻 再生障碍性贫血 （Aplastic Anemia） 【概述】 再生障碍性贫血（aplastic anemia）简称再障，系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。 【病因】 原发性再障 继发性再障 继发性再障的原因: 一、药物及化学物质药物性再障有两种类型： ①和剂量有关。 ②和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反应，常导致持续性 再障。这类药物种类繁多，常见的有氯（合）霉素、保泰松、磺胺、苯等。 二、电离辐射 三、感染 病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病 毒性肝炎相关性再障。急性型居多数 慢性型属少数 四、免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮 和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑 制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障 可能也存在免疫因素。 五、遗传因素 Fanconi 贫血 六、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 七、其他因素 【发病机理】 1.多能干细胞缺乏或机能缺陷 2. 骨髓造血微环境缺陷 3. 细胞或体液免疫对造血细胞抑制 【分类】 先天性：先天性再障甚罕见，其主要类型为 Fanconi贫血。 获得性：以获得性居绝大多数。 获得性再障可分: 原发性: 原因不明，约占获得性再障50％

【疾病名】巨幼细胞性贫血

【疾病名】巨幼细胞性贫血 【英文名】megaloblastic anemia 【缩写】 【别名】恶性贫血；巨幼红细胞性贫血；巨幼贫；巨幼细胞贫血 【ICD号】D53 【概述】 巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)系脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。影响到骨髓造血细胞——红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减少。骨髓造血细胞的特点是胞核与胞质的发育及成熟不同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、质和量以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变(megaloblastic change)。体内其他增生速度快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到侵犯。本病绝大多数是由于叶酸或维生素B或者两者均缺乏所致。 追溯简史如下：19世纪Combe(1822)及Addison(1855)先后描述了一种进行性致死的严重贫血疾患的临床表现，其后名为恶性贫血(现已知此病经注射维生素B即可治愈，但仍沿用此历史性名称)。1926年Minot及Murphy用口服肝制剂治疗恶性贫血获得成功。Castle于1929年认为正常人的胃液中存在的“内因子”与动物蛋白质中的“外因子”结合使“抗恶性贫血要素”得以吸收，以治疗恶性贫血。1948年美国及英国分别分离出维生素B，及其结晶，始知维生素B即为“外因子”及“抗恶性贫血要素”。1964年Hodgkin明确了维生素B的化学结构。 在19世纪，Channing(1842)及Barclay(1851)以及于20世纪初 Osier(1919)描述了叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。1937年Wills报道了孕妇合并巨幼细胞贫血者用“Wills因子”——酵母或肝粗制剂，治疗有效。于194l～1946年，蝶酰谷氨酸被提纯及结晶化，其结构及合成过程也得以明确，并被命名为叶酸。 【流行病学】 在我国由于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地，以晋、秦、豫、鲁等省较多见。多与膳食质量不佳，偏食或烹调时间过长有关。维生素B的缺乏可见于素食者。恶性贫血亦非罕见。在西方国家恶性贫血为维生素B缺乏的主要

巨幼细胞性贫血诊治

巨幼细胞性贫血（诊断与治疗） 辅助检查 一、血液检查 周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。 中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。 白细胞和血小板计数大多轻度减少。偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。 二、骨髓检查 骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。 三、叶酸与维生素B12测定 血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。 血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。 四、放射性维生素B12吸收试验（Schilling试验）： 第一部分，受试者口服放射性钴（57Co或Co）标记的维生素B120.5微克，2小时后肌肉注射未标记的维生素B121毫克，然后测定24小时内尿排出的放射性钴。维生素B12吸收正常者，24小时内能排出摄入的放射性钴超过7％。维生素B12吸收有缺陷者，如恶性贫血、胃或回肠切除后等，尿的放射性钴不到4％。 第二部分，如果吸收较差，应间隔5天重复试验。在试验时加用内因子与维生素B12同时口服，若排出量转向正常，则证实为内因子缺乏，否则为肠道吸收不良。 五、血清甲基丙二酸测定：正常人血清中的甲基丙二酸测定值为19~76μg/L，。血清甲基丙二酸低表示身体组织内维生素B12缺乏。即使血清维生素B12正常，没有贫血，血清甲基丙二酸低者也可以有神经系统症状。

巨幼红细胞性贫血的原因和症状

巨幼红细胞性贫血的原因和症状 对于很多可怜无家可归的儿童来说，救助中心成了他们可以依靠的居所，那么这些孩子们有很多都是因为有疾病所以才被抛弃的，据了解，每一年各种原因导致的这些孩子们都在成倍增加，也让我们备受关注，其中有很多的孩子都是有病的。很多孩子因为贫血，营养不良所以生长发育不好，身高和身体素质要比正常的孩子差很多，其中就有很多孩子得了营养性巨幼红细胞性贫血症。下面是营养性巨幼红细胞性贫血的原因和症状 1、摄入不足：维生素B12主要存在于动物食品中，肝、肾、肉类较多，奶类含量甚少。叶酸以新鲜绿叶蔬菜、肝、肾含、较多。维生素B12主要需要量成人为每日2～3g、婴儿为每日0.5～1g。叶酸的生理需要量成人为每日50～75g。婴儿为每日6～20g。如不及时添加辅食、或年长儿长期偏食，易发生维生素B12或叶酸的缺乏。

2、吸收和利用障碍：在慢性腹泻小肠切除，局限性回肠炎、肠结核等皆可影响维生素B12与叶酸的吸收，肝脏病、急性感染，胃酸减少或维生素C缺乏，皆可影响维生素B12与叶酸的代谢或利用。 3、需要量增加：未成熟儿，新生儿及婴儿期生长发育迅速。造血物质需要量相对增加，如摄入不足，则易缺乏。反复感染时，维生素B12吸叶酸消耗增加，从而需要量增多而易导致缺乏。 4、先天贮存不足：胎儿可通过胎盘，获得维生素B12叶酸贮存在肝脏中，如孕妇患维生素B12或叶酸缺乏时则新

生儿贮存少，易发生缺乏。 临床表现：起病缓慢，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内小儿。叶酸缺乏者4～7个月发病、而维生素B12缺乏者则在6个月以后发病。其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。主要临床表现如下： 1、一般表现 多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发黄，偶见皮肤出血点。

巨幼红细胞性贫血临床路径

巨幼红细胞性贫血临床 路径 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

一、巨幼红细胞性贫血临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为巨幼红细胞性贫血（ICD10:D53.100） （二）诊断依据。 根据《诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。 1．贫血症状。 2．腹胀、腹泻或便秘，以及黄疽、舌痛、舌质色红和表面光滑等体征。 3．维生素B12缺乏的患者，可有脊髓后侧束变性、周围神经病变和精神症状。 （三）治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。 （四）标准住院日为14天内。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10:D53.100巨幼红细胞性贫血疾病编码。 2.血液检查指标符合需要住院指征：血红蛋白<70g/L，或伴有明显缺氧症状，或血红蛋白下降过快。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需2－3天（工作日）。

1.血常规：大细胞性贫血，MCV大于l00fl，血涂片中多数呈大卵圆形红细胞，白细 细胞和血小板常减少，中性粒细胞分叶过多，5叶者超过5%，6叶者超过1%。 2.骨髓象：呈典型的巨幼改变，以红细胞系统为主，粒细胞及巨核细胞系统亦可见。 3.血清叶酸、维生素B12测定：血清叶酸低于6.8nmol/l(3ng/ml)，红细胞叶酸测定低于226.6nmol／l(l00ng/ml)；血清维生素B12低于7 4.0～103.6pmol/IJ(100～140pg,/ml)。 4.如有条件做血清或胃液内因子检查（正常人应为阴性）或维生素B12吸收试验（Schillingtesi．24小时尿中57Co维生素BI2的含量，正常人应>8%，巨幼细胞性贫血患者及维生素Bl2吸收不良者<7%，恶性贫血患者<5%）；可帮助诊断恶性贫血。 （七）治疗开始于诊断第1天。 （八）治疗方案与药物选择。 1.治疗基础疾病，去除病因。 2.增加营养，纠正偏食及不良的过度烹调习惯。 3.补充叶酸或维生素12：叶酸缺乏可口服叶酸，每次5～l0mg，每日3次，至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。维生素B12缺乏可用维生素B12100ug/d，恶性贫血及全胃切除者，要终身维持治疗。 4.输血有严重贫血而又有组织脏器明显缺氧时，可输注红细胞。 （十）变异及原因分析。 常规治疗效果不佳，需特殊治疗，导致住院时间延长。 二、巨幼红细胞性贫血临床路径表单 适用对象：第一诊断为巨幼红细胞性贫血（ICD10:D53.100） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天内

巨幼细胞性贫血

39 技术导航 https://www.wendangku.net/doc/3b7343339.html, 巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血是由于叶酸或维生素B 12缺乏或由于其他原因引起骨髓造血细胞内脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。其特点是骨髓造血细胞呈现典型的“巨幼变”，骨髓红细胞、粒细胞及巨核细胞与上皮细胞的胞核和胞质发育成熟不同步，胞核较胞质发育滞后，形成形态和功能异常的细胞，即细胞的“巨幼变”。巨幼细胞性贫血简称巨幼贫。 一、病因 1、叶酸的代谢与吸收：叶酸又称蝶酰谷氨酸，属水溶性B族维生素，其性质极不稳定，经长时间烹调、煮沸，其中的叶酸损失50%～90%。人体必须从食物中获得所需叶酸，人体内叶酸的贮存量为5～10毫克，每天叶酸需要量为200微克。叶酸及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁及粪便中也有少量叶酸排出。胆汁中的叶酸浓度是血液中的2～10倍，排出后大部分可由空肠再吸收。每日排泄量为2～5微克。 人体内不能合成叶酸，叶酸广泛存在于植物和动物性食物中，尤其富含于新鲜的水果、蔬菜、肉类食品中。食物中的叶酸进入胃后，在十二指肠及空肠近端吸收，吸收后转变为N5-甲基四氢叶酸，在维生素B 12的作用后去甲基成为四氢叶酸，又经门静脉入肝脏贮存，并输送到全身各组织中。 2、维生素B 12的代谢与吸收：维生素B 12又名钴胺素，是一种含钴的分子，亦属于水深性B族维生素。维生素B 12来源于动物性食物，如心、肝、肾、鱼、肉、蛋类、乳类等。人体不能合成，亦不存在于植物性食物中。正常人体每日需要量为1微克，每日正常膳食中维生素B 12含量为2～10微克，经烹调后可损失10%～30%。每天由尿中排泄的维生素B 12约为30微克。大量摄入维生素B 12时，约有70%由尿中排出。食物中的维生素B 12在胃内先与R-蛋白结合，到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B 12-内因子复合体。少量维生素B 12亦由胆汁排出，其中2/3由内因子从肠中再吸收。故除非是绝对的完全素食者或维生素B 12吸收障碍 者，一般不容易发生维生素B 12 缺乏症。 图2 维生素B 12吸收示意图 图1 叶酸吸收示意图

巨幼细胞性贫血【VIP专享】

模块十四血液系统疾病病人的护理 任务4 营养性巨幼细胞贫血病人的护理 【复习提问】 1.各种程度贫血的血红蛋白值各是多少？ 轻度120-90 中度90-60 重度60-30 极重度<30 2.缺铁性贫血服用铁剂的时间？ 两餐之间 【案例】 小儿，女，生后母乳喂养，现在10个月未添加任何辅食，近两月发现她面色渐渐发黄，食欲不振，表情呆滞，嗜睡，少哭不笑，智力及动作发育倒退现象，手足不自主震颤。检查发现：Hb70g/L,RBC3.0×1012/L，红细胞大小不均，以大细胞为主，中央淡染区不明显，血 清维生素B12、叶酸均降低。 临床诊断为：营养性巨幼细胞性贫血 思考： 1. 请说出本病血象特点。 2. 为促进叶酸吸收可同服何种药物？ 3. 维生素B12、叶酸水平如何可发病？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备为营养性巨幼细胞贫血患儿正确用药的能力；具备防止因维生素B12缺乏引起贫血的患儿受伤的能力。 2．专业理论知识：掌握营养性巨幼细胞贫血的病因、特征性临床表现、并掌握主要护理诊断及相应护理措施。 3．职业核心能力：具备对营养性巨幼细胞贫血患儿病情观察的能力；具备指导患儿家长正确喂养患儿的能力；并培养学生有效沟通及表达的能力；培养学生竞争意识。 【新课讲解】 一、定义（图片） 营养性巨幼细胞贫血是由于缺乏维生素B12和（或）叶酸所引起的一种大细胞性贫血，以贫血、神经精神症状、红细胞数减少比血红蛋白量减少更明显、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B12和（或）叶酸治疗有效为临床特点。本病多见于婴幼儿，2 岁以下常见。 二、病因与发病机制 （一）病因（图片）

巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血 定义：由叶酸和或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNH）合成障碍所引起的贫血。红细胞平均体积（>100fl） 【临床表现】：疲乏无力、皮肤黏膜苍白、心悸、气短、食欲不振、口角炎、镜面舌、末梢神经炎、共济失调等；可伴有白细胞和血小板减少，少数有肝、脾肿大，部分可有轻度黄疸。【病因】 1、叶酸缺乏的病因：需要量增加，如婴幼儿、妊娠、恶性肿瘤、溶血性贫血、甲亢等； 吸收不良，如小肠（尤其是空肠）的炎症、肿瘤及手术切除后，长期腹泻、酗酒以及某些药物如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、异烟肼、苯妥英钠等；摄入量不足，主要与食物加工方法不当有关，偏食等。 2、维生素B12缺乏的病因：摄入减少，如绝对素食、偏食等；吸收障碍：为维生素B12 缺乏最常见的原因。 3、其他：严重肝病，氧化亚氮等。 【健康指导】 1、饮食指导纠正不良的饮食习惯，进食富含叶酸维生素B12的食品。叶酸缺乏，多食绿 叶蔬菜、水果、谷类和动物肉类等；维生素B12缺乏者要多吃动物肉类、肝、肾、禽蛋以及海产品等。减少食物性叶酸的破坏，如烹调不宜温度过高或时间过长，煮后不宜久置。 2、口腔炎或舌炎的病人，应注意口腔清洁，饭前、后用朵贝液或生理盐水漱口，以减少感 染的机会并增进食欲。口腔溃疡面可涂溃疡膜等。 3、用药护理维生素B12偶有过敏反应，甚至休克，要密切观察患者反应。大量血细胞生 成，可导致低钾血症。有效治疗后1-2天，病人食欲开始好转，2-4天后网织红细胞增加，1周达高峰并开始出现血红蛋白上升，2周内白细胞和血小板可恢复正常。4-6周后血红蛋白恢复正常，半年到1年后病人的神经症状得到改善。 4、预防受伤末梢神经炎者，应注意局部保暖、避免受伤。共济失调者，行走要有人陪伴。 5、高危人群叶酸及维生素B12的预防性补充。 6、自我监测病情与并发症的预防贫血症状明显要注意卧床休息，以免心脏负担过重而 诱发心衰；改善后逐步增加活动量，保证休息和充足睡眠。注意口腔和皮肤的清洁，勤洗澡更衣，预防损伤与感染。恶性贫血需终身治疗。

巨幼细胞性贫血

【一般资料】 患者女性,61岁,农民,于1月前打喷嚏，流涕，自觉活动后气短，乏力，在村卫生院以感冒予以治疗，效果差。近半月恶心、烧心、食欲差，双下肢浮肿，故入院。入院时可独立行走。本次发病以来无头痛、发热、呕吐，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲差，大便干，小便正常。 【既往史】 否认肝炎、结核等传染病史，患高血压病2年，曾高达180/100mmHg。1年前患脑梗死，有帕金森病史。否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。 【查体】 T:36.0℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:130/68/mmhg。面色苍白。颜面部轻度浮肿。双肺呼吸音清。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。间断双手不自主抖动。肢体活动自如。双膝关节下浮肿。【辅助检查】 血常规：*红细胞压积18.70%，*血红蛋白66g/L，未成熟网织红细胞比率14.8%，淋巴细胞数1.08×10^9/L，平均血红蛋白量42.0pg，红细胞平均体积119.10fL，单核细胞数0.08×10^9/L，中性粒细胞数1.31×10^9/L，血小板压积0.100%，*血小板86×10^9/L，*红细胞 1.57×10^12/L，红细胞分布宽度19.9%，红细胞分布宽度SD85.50fL，网织红细胞绝对值0.02×10^12/L，*白细胞 2.5×10^9/L；即刻血糖：7.2mmol/L。电解质：离子钙1.14mmol/L，标准

钙1.06mmol/L；化学发光：B型钠尿肽1716.40pg/ml；生化：*γ-谷氨酰转肽酶4U/L，*总胆红素67.1umol/L，直接胆红素14.3umol/L，*总蛋白58.4g/L，*乳酸脱氢酶1048U/L，*总胆固醇2.32mmol/L，低密度脂蛋白 1.28mmol/L，同型半胱氨酸148.1umol/L，总胆汁酸12.02umol/L，间接胆红素52.8umol/L，球蛋白17.6g/L；化学发光：维生素B12206.20pg/ml，叶酸6.44ng/ml，铁蛋白78.92ng/ml；C14呼气试验：阴性。心电图示：窦性心律心电轴正常心电图大致正常肢导低电压。颈部血管超声诊断:双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常。心脏超声诊断:左心室扩大主动脉瓣关闭不全（中度）左室舒张功能减低。腹部超声诊断:肝、胆、脾、胰、肾、盆腔未见明显异常。数字胃肠诊断：胃炎。 【初步诊断】 巨幼细胞性贫血慢性胃炎特发性震颤陈旧性脑梗死 【诊断依据】 1、病史：患高血压病2年，曾高达180/100mmHg。1年前患脑梗死，20年前受刺激后出现间断双手抖动。。 2、症状：活动后气短1月，伴恶心、双下肢浮肿半月。 3、体征：体温36.0℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压130/68mmHg扶入病房，面色苍白。颜面部轻度浮肿。双肺呼吸音清。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双手不自主抖动。肢体活动自如。双膝关节下浮肿。 4、辅助检查：2019-08-27，血常规：*红细胞压积18.70%，*血红蛋白66g/L，未成熟网织红细胞比率14.8%，淋巴细胞数1.08×10^9/L，平均血红蛋白