2020CSCO肝癌指南

2020 CSCo 肝癌指南

一线治疗：对肝功能Child-PUghA级或较好的B级（≤7分）患者

I级专家推荐增加:

①多纳非尼（1A类证据）；

②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A类证据）

In级专家推荐增加:

①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（2B类证据）；

②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）；

③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）。

至此，目前肝癌领域一线治疗布局如下：

1、靶向治疗领域，索拉非尼、乐伐替尼一线治疗地位稳固, 多纳非尼后浪来袭，首次入选临床指南

2、免疫治疗领域，作为唯一获批的肝癌靶免联合治疗方案，此次，利珠单抗联合贝伐珠单抗收入麾下；此外，已获得突破性疗法认定的博利珠单抗疗法也是首次加入CSCO大家庭；CSCO指南将阿替仑伐替尼联合帕

3、国产免疫药物卡瑞利珠单抗杀出重围，联合化疗或靶向药物一线治疗均有疗效, 期待其更多n期研究数据！

线治疗：对肝功能ChiId-PUgh A级或较好的B级（≤7分）患者

I级专家推荐：

①删除“PD单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）（2A类证据）”，替换

为“ PD单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）（2A类证据）”；

②新增阿帕替尼（1A类证据）。

∏级专家推荐：

①删除卡博替尼（1B类证据）”，替换为卡博替尼（1A类证据）

7

② 增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（2A 类

证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证据）”。

In级专家推荐:

增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据）

至此，肝癌二线治疗领域布局如下:

1、靶向治疗领域，国产黑马阿帕替尼闪耀2020 ASCO 舞台，并凭借优异的临床数据

以I级专家推荐（1A类证据）入选肝癌二线治疗，与瑞戈非尼平分秋色；卡博替尼

∏级推荐从1B类证据变为1A类证据，与雷莫芦单抗平起平坐。

2、免疫治疗领域，国货卡瑞利珠单抗已获批用于晚期肝癌二线治疗，此次以I 级专

家推荐（2A 类证据）登上指南，未来可期。此外，卡瑞利珠单抗联合靶向或化疗治疗也在肝癌二线治疗的∏级专家推荐中占据一席之地。在n 级专家推荐中，首款获批的双免疫联合治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）首登CSCo指南，为患者提供了

更多的治疗选择！

围手术篇肝切除术更新要点:

∏b~ n 期，n 级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。

降期治疗是近年来肿瘤治疗领域研究的热门方向，此前，我们已经报道过多例肝癌患者经过某种治疗方案后成功降期，并接受手术切除病灶。降期治疗为多数无法手术切除的患者提供了新的治疗思路，让更多患者获益！

术后辅助治疗

更新要点:

1、介入治疗：I级专家推荐中“2类证据”替换为“2A类证据”;

2、免疫治疗：U级专家推荐删除胸腺肽αl（2B类）”，替换为“ CIK?田胞（2A类证据）”，In级专家推荐增加胸腺肽αl （3类证据）”；

3、化疗和靶向治疗：n级专家推荐中索拉非尼（3类证据）”替换为索拉

非尼（2B类证据）”。

肝癌患者进行肝切除术后5年复发率高达50%~70%,降低术后复发率是提

高肝癌整体疗效的关键。现阶段尚无全球公认的肝癌术后辅助治疗方案。

1、对于有早期复发风险的肝癌患者，包括残余病灶、多发性肿瘤或卫星病灶、肿瘤直径＞5cm以及合并血管侵犯，肝切除术后在规范化抗病毒、保肝治疗的基础上进行肝动脉介入治疗作为辅助治疗，可以降低术后复发率,

提高RFS和OS,且耐受性良好，具有生存获益。

2、一项包含8项随机对照研究的Meta分析结果显示：CIK细胞治疗可降低肝癌患者1年和3年术后复发率，提高1~5年总生存率，但对5年复发率和6年总生存率无影响。

3、多个回顾性研究显示：对具有高危复发因素肝癌患者，肝切除术后采用索拉非尼辅助治疗防止复发转移具有一定的疗效。

介入篇

更新要点：

1、临床分期U期：U级推荐”增加“TACE+索拉非尼（2A类证据）”;

2、临床分期n期~n b: U级推荐”增加“ HAIC系统治疗（2A类证据）

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3、临床分期川期：苗级推荐”增加对于部分肝外转移的肝癌患者，可以酌 情使用HAIC 治疗（2B 类证据）”

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1、TACE+索拉非尼:

一项随机、多中心前瞻性试验评估了经动脉化疗栓塞

（TACE 联合索拉非尼

（80例）对比TACE 单独治疗（76例）肝癌患者的疗效。研究结果表明， TACE 联 合索拉非尼组中位 PFS 明显长于 单独TACE 组（25.2 VS 13.5个月；P = 0.006）； TACE 联合索拉非尼组和单纯 TACE 组1年OS 率分别为96.2%和82.7%，2年 OS 率分别为77.2%和64.6%。没有新的毒性反应出现。 2、索拉非尼+HAIC:

一项随机临床试验评估了索拉非尼联合肝动脉灌注奥沙利铂、氟尿嘧啶和 亚叶酸与索拉非尼单独治疗伴有门静脉侵犯的肝癌患者的安全性和有效

性。研究共入组247名肝癌患者，两组患者（索拉非尼 +HAIC VS 索拉非尼） 的中位 OS 为 13.37 VS 7.13 个月（HR 为 0.35 ； 95%CI ，0.26~0.48 ； P<0.001）°

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局部消融治疗篇

更新要点：

I期：∏级专家推荐删除“ 2~3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm 的肝癌（2A 类证据）

对于单发病灶直径≤5cm的患者和对于2~3个病灶且最大病灶直径≤3cm的患者，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移、肝功能分级A级或B级的患者，选择局部消

融（射频消融）治疗与手术切除效果无明显差异，可以获得根治性效果。肿瘤的位置对射频消融的效果有一定影响，回顾性分析显示病灶靠近门静脉是不完全消融的潜在危险因素。

放疗篇更新要点：

1、小肝癌不宜手术或不愿手术者：∏级专家推荐删除立体定向放疗（SBRT 与射频消融疗效类似”，替换为“SBRT勺生存获益与手术切除或消融治疗相类似”；

2、联合TACE治疗：删除川级专家推荐放射治疗后肿瘤缩小，部分患者可获得手术机会，延长生存（3 类证据）”；

3、增加适应证：“降期后手术或可切除的伴门脉癌栓HCC 术前新辅助”；

∏级专家推荐：放疗后肿瘤缩小或降期，或作为新辅助放疗，部分患者可

能因此获得手术机会；延长生存（1B 类证据）。

一般认为，对于小肝癌施行立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy , SBRT 可作为根治性放疗，而中晚期肝癌放疗大多属于姑息性放疗，其目的是缓解或者减轻症状，改善生活质量以及延长带瘤生存期。对局限于肝内的大肝癌患者，有一部分可以通过局部放疗转化为可手术切除，从而可能达到根治目的。

肝移植篇更新要点：

等待供肝期间的桥接治疗：∏级专家推荐增加了“SBRT

一项回顾性ITT人群分析比较了包括SBRT TACE及射频消融三种治疗手

段作为肝移植前的桥接治疗的安全性和有效性，结果显示SBRT与TACE

和射频消融（RFA）相比，其安全性和有效性无显著性差异：SBRT组移植后

1、3、5 年生存率分别为83%、75%、75%, TACE组为96%、75%、69%, RFA 组为95%、81%、73%，p=0.7。

抗病毒治疗篇

更新要点:

1、HBV相关HCC: I级专家推荐删除恩替卡韦、替诺福韦酯（1A类证据）”，替换为恩替卡韦（1A类）；富马酸替诺福韦酯（1A类证据）；丙酚替诺福韦（1A类证据）”。删除U 级专家推荐替比夫定（1B类证据）” 删除川级专家推荐阿德福韦酯、拉米夫定（1B类证据）”；

2、HCV相关HCC: I级专家推荐增加直接抗病毒药物（DAAs）（1A类证据）”。删除U级专家推荐直接抗病毒药物（DAAs）（2A类证据）”。

目前认为，对于HBV相关性肝癌，如果发现HBV复制活跃（HBV-DN∕≥ 1000CoPieS/ml

或者2000IU∕ml ），必须及时、有效地进行抗病毒治疗。即使HBV-DNA定量不高者，

如果HBSAg （+）和/或HBCAb （+），也推荐在抗肿瘤治疗前和治疗的全程联合应用抗病毒药物，以避免HBV的再激活。抗HBV治疗优先选用强效、高基因耐药屏障的核苷（酸）类似物（恩替卡韦或替诺福韦酯）；而HCV的抗病毒治疗已经进入直接抗

病毒药物（direct antiviral agents ，DAAS）的泛基因型时代，优先采用无干扰素的泛基因型方案。

MDT篇Ill级专療推荐

I：C即'标准（1ΛJ?uE据）阖内标准Y类证据）

吁持供肝期问的桥接治疗r

SBHT或射频消融

（2R类i正据）< 2B类证据）米兰标（1A娄证据》

级专家推荐

更新要点:

1、MDT学科构成：U级专家推荐增加中医科”和中西医结合科”

2、MDT讨论内容：I级专家推荐增加早期肝癌或小肝癌（≤5cm不宜手术切除或RFA者”和拟行肝移植的HCC。

∏级专家推荐增加“HCC免疫治疗后出现严重免疫相关不良反应的处理”删除直径≤5cm 拟行局部治疗”

MDT 诊疗模式包括肝外科、介入科、肿瘤内科、放疗、消化/肝病内科、影像科以及

病理科等多学科的通力协作，避免单科诊疗的局限性，可以为患者提供一站式全套医疗服务、促进学科间交流，积极建立完善在多学科专家共识基础上的诊疗原则和临床实践指南。对于合理治疗方法和药物的选择，要求遵循高级别的循证医学证据，同时也需要考虑患者个体差异以及地区卫生经济学因素。通过有效的MDT 模式，肝癌

患者可以从规范化基础上的个体化，以临床证据为基础的临床治疗决策中更好地受益。

2015心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南更新要点

《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》与之前的《AHA心肺复苏及心血管急救指南》有许多不同之处，而且这一版是一份“更新”，而非原指南的全面修订。 AHA呼吁，迅速采取行动，团队合作实施CPR，在这版中，重申了2010版的建议：复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进。对于院外的非专业施救者及社区人员，指南强调和鼓励识别心脏骤停征象，及时打急救电话呼救并立即开始徒手CPR（心脏按压频率为100~120次/分）；对于专业医护人员，主要强调通过专门的监控系统，预防心脏骤停的发生、及时进行早期心肺复苏和早期除颤，同时强调了给予高质量CPR的重要性：以足够的速率和深度（5~6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。指南也指出，应充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够起到重要作用。 那么，指南中具体做了哪些修改呢？ 修改1：及早识别、立即呼救 新指南指出，一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。 此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。 修改2：胸部按压 所有心脏骤停患者 胸部按压的强调事项是医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病导致。而且，医护人员比较实际的做法应是根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。 深度

在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸（5cm）的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（＞2.4英寸），否则会造成损伤。但在不使用反馈装置的时候，难以判断按压深度，往往是过浅而不是过深。 频率 对于心脏骤停的成人患者，施救者以每分钟100~120次的速率进行胸外按压较为合理。研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原因而减少。 胸廓充分回弹 施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。原因是按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓回弹，导致胸廓内压力增大，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。 尽量不间断 施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数，停顿越频繁、时间越长，达到的实际效果越小。对于没有高级气道接受复苏的患者，胸部按压在整个心肺复苏中的比例目标为至少60%。 修改3：人工通气 医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸，同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率可以更方便学习、记忆和实施。 修改4：先电击还是先心肺复苏？ 当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器，反之，先进行心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。新指南还强调心肺复苏的多人配合，当有多名训练有素的施救者时，可以同时完成多个步骤和评估，而不是依次完成。 修改5：加压药物

《2015AHA心肺复苏与心血管急救指南》解读答案

1、《2015AHA心肺复苏与心血管急救更新指南》推荐，应每（）分钟轮换按压者，以避免 疲劳 第一个 A、5 B、4 C、3 D、2 2、ENCO2是指（） A、呼气初呼出二氧化碳分压 B、吸气末吸入氧分压 C、呼气末呼出二氧化碳分压 D、吸气初吸入氧分压 3、《2015AHA心肺复苏与心血管急救更新指南》推荐，如果使用双相波除颤，首次使用的能 量为（）J A、250-360 C、220-250 D、120-200 4、以下对于《2015AHA心肺复苏与心血管急救更新指南》中有关肾上腺素的使用推荐，错误 的是（） A、对可除颤心律，早期给肾上腺素无益，但晚给肾上腺素有负面效果 B、发生不可除颤性心脏骤停后，不应立即给予肾上腺素 C、对不可除颤心律，3项研究表示，早期给肾上腺素改善出院存活率 D、如评估完整神经功能出院存活率，对可除颤与不可除颤心律早期给肾上腺素其效益不同 5、高级心肺复苏患者预后判断最敏感的检查是（） A、肺活量 B、氧分压 C、潮气末CO2 D、肺通气量

6、《2015AHA心肺复苏与心血管急救更新指南》中推荐，对CPR、除颤及升压药治疗无反 应的VF/pVT考虑使用（） A、胺碘酮 B、硫酸镁 C、利多卡因 D、比索洛尔 7、《2015AHA心肺复苏与心血管急救更新指南》不推荐大剂量即（）mg/kg肾上腺素为心 脏骤停常规治疗 A、0.05-0.1 B、0.1-0.2 C、0.3-0.4 D、0.5-0.7 8、以下对于《2015AHA心肺复苏与心血管急救更新指南》中有关类固醇的使用推荐，错误的 是（） A、院内心脏骤停，在骤停中联合使用血管加压素、肾上腺素与甲基强的松龙、骤停后使用氢化考的松，是可考虑的 B、尚无证据提出支持或反对IHCA病人常规单独使用类固醇的推荐意见 C、对OHCA病人，CPR期间使用类固醇具有肯定的益处 D、1项RCT与1项观察性研究评估OHCA类固醇的使用，如心脏骤停期间给予地塞米松，与安慰剂相比，并不改善出院存活率与ROSC 9、β-肾上腺能阻滞剂提高儿茶酚胺活性，可诱发（） A、心律失常 B、心力衰竭 C、高血压 D、体位性低血压 10、《2015AHA心肺复苏与心血管急救更新指南》认为，对心脏骤停病人使用标准剂量肾上 腺素，每3-5分钟（）mg是合理的 A、0.5 B、1.0 C、2.0 D、2.5