全胃切除术后两种消化道重建方式疗效比较

全胃切除术后两种消化道重建方式疗效比较

【摘要】目的探讨胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代胃贮袋处理的不同疗效。方法采用回顾性分析的方法，分析笔者所在医院5年收治的48例胃癌患者行全胃切除术后不同消化道重建方式的临床资料，依据重建时是否作代胃贮袋处理分为观察组（有贮袋）与对照组（无贮袋）。结果观察组营养障碍、腹痛腹泻、胆汁反流性食管炎、体重下降程度等并发症发生率明显低于对照组。结论代胃贮袋的重建方式可以减轻全胃切除术后患者的不良症状，改善患者营养状态。

【关键词】

胃癌；全胃切除；消化道重建

胃癌是消化系统常见的肿瘤之一，其根治的首要方法是手术切除。近年来，随着胃肠外科理念的更新，技术的进步，全胃切除在临床上的应用呈逐年上升的趋势[1]。然而，伴随全胃切除术后的无胃状态，由此导致的反流性食管炎、营养障碍、倾倒综合征等，严重影响患者生活质量，甚至导致严重营养不良，短期内死亡。所以，重建消化道后保证患者营养物质的消化吸收尤其重要。理想的消化道重建应有食物储袋功能，保持食物通道的通畅性，防止反流性食管炎，能促成储袋食物呈梯度向小肠排空[2]。笔者通过所在医院近五年收治的胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代

胃贮袋处理临床疗效进行观察和分析，结果报告如下。

1 资料与方法

胃切除术后消化道重建方式的合理选择及评价

中国实用外科杂志2012年8月第32卷第8期 述评文章编号：1005-2208（2012）08-0603-03 胃切除术后消化道重建方式的合理选择及评价 季加孚，季鑫 【摘要】虽然上消化道重建方式多种多样，但目前尚无被公认的最佳重建方式。上消化道重建后，一方面必须控制好并发症的发生率；另一方面要保证病人有满意的营养状态和良好的生存质量。胃癌根治术后的重建方式也是专家们一直讨论和研究的热点，一直受到大家的重视。全胃切除术后，Roux-en-Y吻合是一种简单、并发症少，又能满足功能要求的重建方式。对病期晚、预后差的进展期胃癌病人，Roux-en-Y吻合时不建议附加贮袋，对于良性肿瘤或者早期胃癌，可以附加重建贮袋，以期提高生存质量。远端胃大部切除术后，相对于BillrothⅠ式吻合来说，Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y吻合重建术并发症少、肿瘤复发率低。BillrothⅠ式吻合重建的适用范围较为有限。近端胃大部切除术后，采用食管残胃(管状胃)吻合是较为常见的重建方式。幽门重建的作用还存在一定争议，有待进一步研究。 【关键词】上消化道重建；贮袋；胃切除术 中图分类号：R6文献标志码：C Upper digestive tract reconstruction methods:reasonable option and evaluation JI Jia-fu,JI Xin.Department of Gastrointestinal Tumor Surgery,Beijing Cancer Hospital, Peking University Cancer Hospital,Beijing100142,China Corresponding author:JI Jia-fu,E-mail:jiafuj@https://www.wendangku.net/doc/3c10916189.html, Abstract Several reconstruction techniques are possible after gastrectomy.But the best reconstruction technique hasn’t been admitted yet by now.The best reconstruction should meet the condition of maintaining satisfactory nutritional status and quality of life meanwhile keeping postoperative morbidity as low as possible.After total gastrectomy, Roux-en-Y reconstruction remains the easiest solution with satisfactory functional results and less complication.A pouch reservoir is suggested to make for patients with benign tumor and early gastric cancer,not for patients with advanced tumor and poor prognosis,during Roux-en-Y reconstruction.After distal gastrectomy,BillrothⅡor Roux-en-Y reconstruction should be preferred over Billroth I reconstruction because of lower postoperative morbidity and better oncologic margins. After proximal gastrectomy,esophagogastric anastomosis is the basic reconstruction method.Gastric remnant is made into gastric tube in the operation.The effect of pyloroplasty remains controversial.The further study is needed to improve the quality of life after operation. Keywords upper digestive tract reconstruction；pouch reservoir；gastrectomy 胃肠道疾病是普通外科发病率最高的疾病。近年来胃肠道肿瘤的发病率逐年升高，使越来越多的病人需要进行手术治疗。消化道肿瘤的基本手术原则是切除肿瘤原发灶及清扫其区域淋巴结、重建消化道，以恢复其消化、吸收功能，使病人能够正常、健康生活。 经过100多年的发展，胃癌手术的消化道重建术式已达到70余种，但是一直没有标准的最佳重建方式，理想的重建术式须满足下列条件：一是具有良好的食物贮存、消化吸收功能；二是并发症少，有较好的生存质量；三是操作简单，易于推广。 本文就不同范围胃切除术后常见的重建方式分别进行介绍。 1全胃切除术后的消化道重建 目前，全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有3种基本类型：食管空肠Roux-en-Y吻合术、肠段间置术及袢式空肠代胃术［1-2］。 1.1食管空肠Roux-en-Y吻合术食管空肠Roux-en-Y 吻合术是最常用的重建术式，主要有两种基本术式：（1）经典Roux-en-Y吻合术，即距Treitz韧带20cm处横断空肠，行远端空肠与食管端端吻合，再距食管空肠吻合口约40cm行空肠端侧吻合术。鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳，易产生吻合口瘘，加上吻合器的广泛应用，近年来已多将食管空肠端端吻合改为端侧吻合，降低了吻合口瘘的发生率，空肠盲端一般以2～3cm为宜。（2）贮袋式Roux-en-Y吻合术，即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上，将空肠盲袢制作成各种贮袋，贮袋的类型繁多，主要有双腔形、环形、“P”形及“8”形等，其目的是为了扩大食管下空肠的容量，模拟“代胃”，增加食入量并延缓食物排 作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤外科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142 通讯作者：季加孚，E-mail：jiafuj@https://www.wendangku.net/doc/3c10916189.html, ··603

全胃切除改良功能空肠间置法胃肠道重建

全胃切除改良功能空肠间置法胃肠道重建作者：肖仕明姜淮芜陈进孙宏 【关键词】消化系统外科手术・胃切除术 全胃切除术后并发的反流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降及贫血等无胃综合征，严重影响患者生活质量，故应寻找一种合理的消化道重建方式。郝希山等［1］创用功能性空肠间置代胃术（functional jejunal interposition,FJI,1999年），我们认为更符合生理，并在此基础上进一步加以改良，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年7月至2005年1月，术前通过胃镜病理确诊，全胃切除术后有完整病历资料的10例。男7例，女3例，年龄45～68岁。均为胃上、中部癌，贲门癌3例，胃体小弯侧5例，大弯侧1例，累及整个小弯1例。BorrmannⅢ型9例，Ⅳ型1例。组织学分型：高、中、低分化腺癌分别为1例、5例、3例，黏液腺癌1例。UICC分期（1997年）均为Ⅲ期（T34N12M）。 1.2 手术方法全部病例经腹完成全胃切除，根治性切除8例，加脾切除1例，脾加胰体尾切除1例。消化道重建按FJI法进行［2～4］，但输出袢十二指肠空肠端侧吻合口远侧2cm处的适度丝线结扎改为1／2肠管部分缩窄缝合2～3针，并适当缩短输入袢肠管至20～25cm，Braun吻合距 Treitz韧带10cm，以食管空肠、 Braun氏吻合口无张力为度。食管空肠吻合口、 Braun吻合口均用国产26号吻合器吻合，十二指肠空肠吻合采用手工法吻合。见图1、2。

2 结果 10例术后无死亡及吻合口瘘。术后6月，每餐进食量恢复术前水平。无恶心呕吐、胸骨后烧灼痛、腹痛腹胀。RouxenY滞留综合征(RouxenY stasis syndrom,RSS)1例，偶有餐后饱胀。无反流性食管炎和倾倒综合征。Visick分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级1例。术后1月体重均上升，6月与术前比较，无体重下降病例。血清营养学指标：术后6月，总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、铁蛋白等各项指标均正常8例，血红蛋白低于正常值2例。术后1月稀钡造影，见代胃肠管轻度扩张，绝大多数造影剂进入十二指肠，有少量钡剂间断通过输出袢部分缩窄通道进入远端肠腔；输入袢盲袢肠管轻度扩张。而FJI法输入袢盲袢肠管扩张明显，造影剂进入2／3~3／4肠腔。 3 讨论 增加食物贮袋及何种贮袋是长期争论的焦点［1～3］。理想的重建术式，一般认为应当满足［2、3、7~9］：（1）有一定食物贮存功能或食物呈梯度排空。使食物有一个合理的潴留时间，以避免全胃丧失后所致的无胃综合征等。（2）尽量避免反流性食管炎的发生。（3）尽量符合正常的解剖和生理功能。通过十二指肠和保持神经肌肉功能的连续性。（4）操作简单，并发症少，易于推广。但目前所用术式，尚无一种能完全达到上述标准［2］。随着外科技术水平，尤其器械吻合的广泛应用，近端胃癌发生率的增高及肿瘤生物学特性认识的提高。全胃切除率呈逐渐上升趋势［9、10］。而全胃丧失后，所致的反流性食管炎、倾倒综合征、RSS、营养不良、严重贫血等并发症，严重影响

胰腺切除术后消化道重建技术专家共识

胰腺切除术后消化道重建技术专家共识 2015-02-11 09:15来源：中国实用外科杂志作者：苗毅张太平孙备楼文晖 字体大小 -|+ 胰肠（胃）吻合是具有挑战性的消化道重建方式，技术难度大，并发症发生率高，常见的并发症为吻合口瘘，发生率约20%，并可导致继发性出血，腹腔感染。理想的胰肠吻合应简便易行，安全可靠。胰腺空肠吻合是胰腺切除后重建的首选方法，胰胃吻合可作为备选方案。临床常用的重建术式包括：胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、胰腺空肠端端套入吻合、捆绑式胰腺空肠吻合及胰管空肠侧侧吻合等。 1 技术要点 1.1 胰腺空肠端端套入式吻合优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难。手术步骤及技术要点（图1）：（1）距空肠及胰腺断端约1 cm 处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合。 （2）胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合。 （3）胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合。 （4）胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内。 1.2 胰腺空肠端侧吻合该法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端，无特殊应用限制条件。手术步骤及技术要点（图2）： （1）胰腺断端游离约1 cm。 （2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1 层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1 周。 1.3 胰腺空肠导管对黏膜吻合该法的优点为胰管空肠黏膜直接吻合，吻合口胰管狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制。但对胰管较细者操作困难。手术步骤及技术要点（图3）：（1）胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。 （2）于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合。 （3）行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜。 1.4 捆绑式胰腺空肠吻合术该术式特点是将胰腺残端套入空肠，环绕空肠和胰腺进行捆绑，但如果遇到胰腺残端过大并与肠腔大小不匹配时套入困难。手术步骤及技术要点（图4）如下： （1）胰腺断端游离约3 cm。 （2）将空肠断端向外翻转3 cm，用电凝或石炭酸破坏外翻肠袢的黏膜，使其失活。 （3）将空肠和胰腺断端靠拢，行胰腺断端与空肠黏膜连续或间断缝合。要求仅缝合空肠黏膜，避免穿透浆肌层。 （4）将黏膜面已破坏的空肠浆肌鞘翻回原状，胰腺断端自然进入肠腔内，然后将空肠断端与胰腺被膜间断缝合固定。 （5）接近空肠断端1.5~2.0 cm，两根系膜动脉之间以缝线环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴完成捆绑。 1.5 胰管空肠侧侧吻合适用于慢性胰腺炎主胰管扩张（直径≥7 mm）、胰管结石、顽固性疼痛非手术治疗难以缓解的病人。手术步骤及技术要点（图5）： （1）确定扩张主胰管的位置后沿主胰管走行方向切开。 （2）闭合空肠断端，在空肠预吻合处对系膜缘肠壁作一与主胰管切开长度相当的纵向切口。

ROUX-EN-Y食管空肠吻合用于全胃切除消化道重建体会

全胃切除术是治疗胃癌的常用术式。而全胃切除后消化道重建术式较多，达数10种。何种术式最为理想目前还存在争议。笔者于2005年1月至2006年6月，在我院普外科行全胃切除术38例，均行roux-en-y食管空肠吻合，对全胃切除后的消化道重建进行了尝试。现总结如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料本组男32例，女6例，年龄42～73岁，平均58岁。病变部位：胃体癌18例，贲门部癌6例，胃窦部癌2例。胃体部大溃疡2例。表现为上腹胀满不适、隐痛，便血，术前行胃镜或钡餐检查确诊。全组无手术死亡，无吻合口瘘，均痊愈出院。 1．2 手术方法麻醉气管插管静脉麻醉；手术径路：上腹正中切口，绕脐；消化道重建方式：roux-en-y食管空肠吻合n切胃后距屈氏韧带约20 era处选择血管弓，离断空肠，远端提起，食道钳下拉食管。行食道空肠吻合。间断全层缝合后壁，针距0．3 cm。边距0．5 era，缝线暂不打结，钳夹排列，后壁缝合完成后再将空肠靠拢食道，收拢缝线逐个打结，缝合前壁，浆肌层加强，再将吻合口下空肠浆膜与膈肌腹膜缝合3～4针，距食道空肠吻合下约50 em 处行空肠端侧吻合。 2 讨论 2．1 切口选择作全胃切除时选择上腹正中切口一般可获得满意暴露，对肋弓小或肥胖患者，加用台式固定拉钩亦可获得满意暴露。应尽量避免开胸，以减少手术麻烦及术后并发症。此切口为全胃切除术常用切口，具有操作简便。暴露好。组织损伤小，危险性小，并发症少等优点。 2．2 手术适应证我们体会全胃功除术适应证为：①癌肿侵犯胃的两个区，皮革胃、贲门、胃体、胃底部癌；②胃窦、幽门部癌有第二站淋巴结转移者；③残胃癌；④胃底体部有良性病变。 2．3 消化道重建全胃切除术后消化道重建方式虽然较多，但各种代胃手术疗效并无明显的优越性，却增加了手术操作及并发症的发生。roux-en-y术是较为理想的消化道重建术式。该手术操作简便，手术时间短.术后恢复快，能有效防止胆汁返流性食管炎。术后食欲好，能保持基本正常的生活习惯，只要患者坚持少量多餐的饮食原则，即能维持良好的营养状况，生活质量较好，无倾倒综合征发生。但为了保证疗效，避免并发症的发生，术中仍应注意以下几个方面。①仔细选择空肠袢血管弓，保证空肠袢长度适宜，吻合后无张力。远端有较好的血运，利于吻合愈合；食管与空肠袢对合好，吻合可靠，不可有漏针，一定要缝到食道黏膜。避免食道黏膜回缩，防止吻合口瘘发生；②食道钳时要注意将食道退到钳处以上.避免钳夹损伤食管壁；吻合时食管端于食道钳以下进行，操作较容易。食道钳对食道的钳夹损伤小。不会造成钳夹远端的血运障碍，故不需在食道钳上端进行吻合；③食道空肠吻合时采用排线法吻合后壁。全层吻合完毕后浆层肌层水平褥式加强，空肠侧多缝，食道侧少缝，使食道部分套入空肠，仔细吻合可靠后再将空肠浆肌层与膈肌腹膜缝合悬吊3针～4针，使食道套入空肠约1 cm，可大大减小吻合1∶1张力，避免吻合1∶1瘘的发生；④空肠端侧吻合完成后，两输入袢肠壁并排约10～15 cm固定，可形成一活瓣作用，能有效地避免返流。 总之，通过本组研究，笔者认为，本术式操作简便，术后效果好，并发症少，目前作为全胃切除后消化道重建的首选方法，具有良好的推广价值。

胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识(最全版)

胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识（最全版）关键词胃癌；消化道重建；机械吻合 近年来，机械吻合技术逐渐成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要操作手段。了解、掌握机械吻合的原理、操作规范以及胃癌手术消化道重建的特点等对于胃肠外科医生极为重要。 胃癌根治术是在胃切除术的基础上发展而来。在行胃切除术时，外科医师曾试图在恢复消化道连续性的基础上重建胃的生理功能，但始终未能探索出绝对理想的重建方式，多种方式并存的现状也说明没有一种重建方式具有绝对优势［1］。对于胃癌手术，延长病人生存时间是手术的主要目的，任何完美的消化道重建都必须在获得理想预后的前提下才更有意义。因此，胃癌手术消化道重建还必须考虑癌肿对机体的影响：对于早期胃癌或恶性程度较低、进展程度偏早等预计手术效果较好者，可以同良性病的手术一样，在恢复消化道连续性的基础上尽量重建胃的生理功能；对于恶性程度偏高、进展程度较重等预计复发可能性较大者，就应该充分考虑癌肿复发对病人生存时间以及腹腔各脏器的影响，重建方式宜简不宜繁［2-3］；对于手术结果明确为R2（肉眼癌残留）或不能切除者，则只能尽量恢复消化道的连续性，还必须使重建后的消化道尽量远离残留的癌肿。 机械吻合的标准化保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，可以减少人为因素造成的诸如缝合过疏、过密等各种误差［4］。同时，机械吻合

的简单化也使消化道重建的吻合技术易于掌握，减少术者工作量。机械吻合所使用的各种器械已经可以适合消化道的不同部位、不同吻合口径，可以进行各种形状的吻合操作，甚至有些传统观念中难以完成的操作都可通过机械吻合轻易完成。包括在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。 为帮助临床外科医师深刻理解和掌握胃癌手术消化道重建机械吻合的有关理论和技术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会特别邀请国内部分专家制定本共识。 1 机械吻合工作原理、常用方法及注意事项 机械吻合的工作原理与订书机类似，向组织提供交错排列的缝钉，以机械的方式将拟吻合的胃肠组织压榨、钉合在一起。其物理原理与机械方式较易理解，但人体胃肠组织有其固有的特性，临床上需要压榨、钉合等机械操作不能损伤组织，既要保证组织各层结构完整、保留必要的血供以利于愈合，还应保持一定的支撑力和紧张度，使拟吻合的组织间不疏漏、不出血等，这就必须使机械吻合操作符合人体相应脏器组织结构的生物学要求。 1.1.1 组织愈合过程 吻合完成后的第1~3 天为炎症反应期，主要是止血和清除坏死组织；第3~5 天为修复期，开始出现胶原蛋白沉积；第5~7 天进入成熟期，吻合部位的瘢痕形成和重塑。此期间胶原蛋白是组织愈合的主要材料，主

全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建

【文章编号】1007-9424(2008)01-0023-04胃癌?临床研究全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建 肖仕明3　姜淮芜3　陈　进3　肖　平3　郭海燕3　孙　燕3 【摘要】　目的　介绍一种新的全胃切除消化道重建术。方法　选取我院2004年6月至2006年3月期间行全胃切除病例38例。在行消化道重建时,对功能性空肠间置代胃(FJ I)术作如下改良:将输出袢适度丝线结扎改为部分缩窄缝合2～3针,适当缩短输入袢肠管至20～25cm,Braun吻合口距Treitz韧带10cm,以食管空肠及Braun 吻合口无张力为度。结果　全组病例无围手术期死亡、吻合口漏及倾倒综合征发生。Roux2en2Y滞留综合征2例; 返流性食管炎1例;Visick分级:35例Ⅰ级,3例Ⅱ级。血清营养学指标:仅2例血红蛋白低于正常。术后6个月,36例进食量和体重恢复术前水平,仅2例体重下降。造影钡剂主要进入十二指肠通道,少量通过部分缩窄通道。结论　对FJ I重建术的改良,不仅保留了原法的全部优点,而且可进一步降低并发症,改善患者生活质量,但需进行进一步的前瞻性对比研究。 【关键词】 功能性空肠间置代胃术 改良 全胃切除 消化道重建 【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】A N ew Double T ract Digestive R econstruction of T otal G astrectomy:The Modif ied Functional Jejunal I nterposition　X IA O S hi2ming3,J IA N G H uai2w u3,C H EN J in3,X IA O P ing3,GUO H ai2yan3,SUN Y an3.3The Second Department of General S urgery,The Second A f f iliated Hos pital of N orthern Sichuan Medical College,Mianyang621000,China Corres ponding A uthor:J IA N G H uai2w u,E2mail:J huaiw u@y https://www.wendangku.net/doc/3c10916189.html, 【Abstract】　Objective　To describe a new technique for digestive tract reconstruction of total gastrectomy. Methods　The modified f unctional jejunal interposition(FJ I)was performed in38patients who underwent total gas2 trectomy between J une2004and March2006.At digestive tract reconstruction,the jejunum with suitable suture li2 gated at2cm distal to side2to2end jejunoduodenostomy was changed to sew up2-3needles and to narrow it.End2 to2side esophagojejunostomy to Treitz ligament was shortened to20-25cm befittingly.Side2to2side jejunojejunosto2 my to Treitz ligament was10cm.Both esophagojejunostomy and jejunojejunostomy must not be tensioned.R esults No patients died or had anastomotic leakage in perioperative period.Roux2en2Y stasis syndrome(RSS)was in2 patients.The Visick grade:35patients were gradeⅠ,3patients were gradeⅡ.Serum nutritional parameters in2 patients hemoglobin was only lower than normal.At6months after operation,food intake per meal and body weight were recovered to the preoperative level in36patients,and only2patients appeared weight worse.One patient had reflux esophagitis and no dumping syndrome occurred.Through the upper gastrointestinal radiograph,the bariums entered into duodenal channels mostly,and a little into the narrow channels.Conclusion　The modified FJ I not only reserved all advantages of the primary procedure,but also could f urther lower the complications and improve of the quantity life of the patients who were underwent total gastrectomy.It would be necessary for f urther prospective randomized controlled trial in the largescale cases. 【K ey w ords】 Functional jejunal interposition Modified Total gastrectomy Digestive tract recon2 struction 随着近端胃癌发病率的上升,全胃切除率逐渐增加[1～3]。术后并发的返流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降、贫血等无 　【作者单位】3川北医学院附属第二医院普外二科(四川绵阳621000) 　【通讯作者】姜淮芜,E2mail:jhuaiwu@https://www.wendangku.net/doc/3c10916189.html, 　【作者简介】肖仕明(1969年-),男,四川省绵阳市人,学士学位,主治医师,主要从事胃肠肿瘤的基础与临床工作,E2mail:xsmingd @https://www.wendangku.net/doc/3c10916189.html,。胃综合征,严重影响患者生活质量[4～8]。全胃切除术后患者的生活质量与消化道重建方式相关,但至今尚无标准的重建方式[4,5,9～11]。因此,积极探索改善患者术后生活质量的重建方法就成为胃肠外科学者追求的目标[9,10]。我们对郝希山等[4]设计的功能性空肠间置代胃(f unctional jejunal interpo sition, FJ I)术进行了进一步改良,取得了较好的治疗效果,现报道如下。

全胃切除示意图

胃全切除术 Total Gastrectomy [适应症] 1.肿瘤的体积较大、范围广。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。 4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。 [术前准备] 1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。 2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。 3.术前全身使用抗生素，一般术前3天开始。 4.备血、备皮。 5.插胃管。 [麻醉] 气管内插管全麻。 [体位] 平卧位。 [手术步骤] 1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除（图1）。

用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎（图5），小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。

处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。 4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Koch er钳，在两钳之间切断十二指肠（图6）。

5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎（图8）。 用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带（图9）。

2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识(全文)

2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文） 过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。 对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。 近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式

的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。 随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。 目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。 本共识仅聚焦胃癌和SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌行近端胃切除后的消化道重建。 一、近端胃切除术的定义 近端胃切除术的定义为在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门[8]。

全胃切除术后肠道营养吸收功能障碍和调节

全胃切除术后肠道营养吸收功能障碍和调节 摘要：全胃切除（TG）是手术治疗胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因TG后消化道结构的重大改变，病人的饮食、消化液分泌，以及营养吸收功能均受到极大影响，如何改善TG 病人术后的营养状况是消化外科医生长期以来努力解决的难题。本文主要从TG后消化管重建方法对肠道功能的调节、消化道生理功能的改变和调节，以及营养物质的补充方法等几方面回顾性总结TG术后肠道营养吸收功能的障碍和调节方法。在消化管重建术调节方面，共70余种消化管重建术式中，基本术式离不开以下三种方式：（1）空肠与食管吻合的Roux-en-Y 及其改良术式；（2）为保留十二指肠通道行空肠间置的各种术式；（3）为保证空肠电生理完整性而保留空肠连续性的各种襻式手术。术式种类虽然多种多样，仍均不能同时解决TG术后三大疑难问题，即食物贮袋、十二指肠生理通道和食物返流。TG后由于贲门周围迷走神经的离断导致神经调节和体液调节的失调，是消化器官运动、分泌和营养吸收功能障碍的主要原因。消化酶的异常代谢和分泌失调，并不能因为局部外源性酶的调节而改善。调节TG 后的肠内营养制剂种类繁多，基本分为五类（1）口服补充性饮食，在肠功能疾病恢复条件下使用；（2）部分预消化多聚体性饮食，多在管饲喂养条件下进行EN支持；（3）预消化的化学成分明确的要素饮食，主要适用于胃肠功能障碍的病人；（4）特殊疾病营养物，合并糖尿病、肝功能不全等疾病时的营养液；（5）特殊营养制剂，如添加谷氨酰胺、精氨酸、ω23脂肪酸等特殊物质的营养剂。全胃切除后病人早期营养不宜选择高热量营养物质，选择要素饮食更容易被肠道消化和吸收。 总之，全胃切除引起的一系列肠道动力和分泌失调是导致术后营养状况不能快速恢复的主要原因。各种消化道重建术都有其合理性和不能避免的缺陷，药物的调节作用非常有限，合理应用营养支持治疗能帮助病人安全度过围手术期、减少并发症。长期生存病人有可能完全恢复肠道的营养吸收功能。 全胃切除（TG）是手术治疗胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因TG后消化道结构的重大改变，病人的饮食、消化液分泌，以及营养吸收功能均受到极大影响，病人手术后长时间内营养状况低下，严重影响病人术后的快速康复和生存质量。如何改善TG病人术后的营养状况是消化外科医生长期以来努力解决的难题，但众多的研究结果仍然得不到令人满意的结果。本文主要从TG后消化管重建方法对肠道功能的调节、TG后消化道生理功能的改变和调节，以及TG后营养物质的补充方法等几方面阐述TG术后肠道营养吸收功能的障碍和调节。 1 消化管重建术式对肠道消化功能的调节 全胃切除后争取在消化管重建方面恢复肠道的消化和吸收功能是外科医生 最先采用的方法。自1897年Schlatter行第一例全胃切除食管空肠端侧吻合术开始到上世纪80年代各种襻式空肠代胃术式的问世，外科医生发明创造70余种消化管重建术式，但基本术式离不开以下三种方式：（1）空肠与食管吻合的Roux-en-Y及其改良术式；（2）为保留十二指肠通道行空肠间置的各种术式；（3）为保证空肠电生理完整性而保留空肠连续性的各种襻式手术。术式种类虽然多种多样，仍均不能同时解决TG术后三大疑难问题，即食物贮袋、十二指肠生理通道和食物返流。 在上述三方面问题中，食物贮袋问题相对容易解决。通过各种方式空肠与空肠的吻合和襻式重叠，显著增加了病人的饮食量[1,2]。但多数食物贮袋使用了具有重要营养吸收功能的上段空肠，而且贮袋多建立在消化液与食物混合之前，这无疑减少了上端空肠有效消化吸收功能的长度，使其手术后短期内仍不能有效改善病人的营养不良状态。通过间置空肠的方法保持十二指肠通道的连续性，达到食物与十二指肠充分接触的目的[3,4]，但由于神经分泌调节和胃泌素调节的缺失，该术式不能达到充分刺激胆汁和胰液分泌的目的，而术式的相对繁 1

胃癌根治术消化道重建方式的比较与分析

胃癌根治术消化道重建方式的比较与分析 【摘要】目的比较与分析三种胃癌根治术消化道重建方式的治疗效果。方法选择我院从2006年1月至2007年1月收治的胃癌患者108例，随机分成甲、乙、丙三组，分别采用空肠间置代胃术、食管空肠P RouenY吻合和保留远端胃的空肠间置代胃术进行消化道重建，通过对患者术后消化道症状和营养学指标进行对比分析。结果采用空肠间置代胃术经过治疗后会出现比较严重的腹泻现象，其他症状三种方法无显著性差异，从营养学指标来看，采用保留远端胃的空肠间置代胃术在血红蛋白和术后体质量变化上要明显优于其他两种方法（P＜005），其他指标三种方法无显著性差异（P＞005）。结论采用保留远端胃的空肠间置代胃术与其他两种方法相比具有术后并发症少、消化道症状改善作用明显、预后恢复速度快等优势，是一种较为有效的消化道重建方法。 【关键词】 胃癌根治术；消化道重建方式；比较与分析 我国传统对于消化道进行重建的方法是使残胃与食管进行吻合，这种方法所存在的不足是治疗后患者胃的容积性会减小而发生食管炎的几率会增大，会严重影响患者术后生活质量。虽然大量专家学者对于胃癌根治术消化道重建方式进行了大量的研究和分析，但到目前为止还是没有总结出有效的消化道重建方法［1］。我院采用空肠间置代胃术、食管空肠P RouenY吻合和保留远端胃的空肠间置代胃术这三种消化道重建方法对于患者进行治疗，并对治疗效果进行比较和分析，具体报告如下。 1资料与方法 11一般资料本组为我院从2006年1月至2007年1月收治的胃癌患者108例，其中男62例，女46例，年龄34～80岁，平均526岁。病变部位：贲门癌32例，胃底癌26例，胃体癌46例，多源癌4例。病理分型：腺癌99例，恶性淋巴瘤4例，平滑肌肉瘤3例，间质瘤2例［2］。对所有患者要进行1年以上的随访，随机分成三组，各36例，三组无显著性差异，具有可比性。 12手术方式首先要保证肿瘤在完全根治的情况下，采用3种重建方法对于消化道进行重建，甲组采用空肠间置代胃术，乙组采用食管空肠P RouenY 吻合，丙组采用保留远端胃的空肠间置代胃术。 13观察指标对于患者在进行治疗1年后进随访，主要采用问卷调查加检测的方式，对于患者检测的各项营养指标要进行详细地记录。 14统计学方法采用SPSS115统计软件包进行分析，实验结果采用均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用SNK法，两样本比较采用t检验或秩和检验［3］，以P＜005具有统计学意义。

胃癌全胃切除术后消化道重建的临床观察

胃癌全胃切除术后消化道重建的临床观察 发表时间：2017-08-23T13:29:56.000Z 来源：《医师在线》2017年6月上第11期作者：陶韧[导读] 讨论胃癌全胃切除术后，进行重建的消化道并随访观察，找到理想的消化道重建方式。 （武汉市黄陂区中医院普外科湖北武汉 430300） [摘要] 目的：讨论胃癌全胃切除术后，进行重建的消化道并随访观察，找到理想的消化道重建方式。方法：总结自2016年2月一2017年3月间的76例胃癌全胃切除后进行消化道重建的患者，根据术式的不同分为2组，观察组用袢式空肠代胃改良术进行重建，对照组用Moynihan 吻合术进行重建，比较两组患者的手术时间，术后并发症，随访术后6个月的进食次数和食量及血液生化指标的改变。结果：观察组手术时间短，术后并发症少，随访期的进食次数和食量更有优势，血液生化指标改善更明显，与对照组相比，p<0.05，有统计学意义。结论：在胃癌患者施行全胃切除术后，应用袢式空肠代胃改良术进行重建，对身体的干扰较小，对患者术后生活质量改善明显，是较合理的手术方法。 [关键词] 胃癌全胃切除术；消化道重建；袢式空肠代胃改良术；P形空肠间置代胃术Clinical observation of digestive tract reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer Tao Ren Department of general surgery, Wuhan Hospital of traditional Chinese medicine, Huangpi District, Hubei, Wuhan 430300, China [Abstract] Objective: to discuss the reconstruction of digestive tract after total gastrectomy for gastric cancer, and to follow up the observation and find the ideal way of digestive tract reconstruction. Methods: To summarize 76 cases of gastric cancer from February 2016 to March 2017 the total gastrectomy for reconstruction of digestive tract were divided according to the different operation style into 2 groups, the observation group used modifiedloop type gastrojejunostomy reconstruction, control group with Moynihan anastomosis for reconstruction, operation time of two groups of patients, surgery postoperative complications, postoperative follow-up of 6 months the frequency of eating and food intake and blood biochemical index change. Results: the operation time of the observation group was shorter, the postoperative complications were less, the number of eating times and food intake in the follow-up period were more advantages, and the blood biochemical indexes improved more obviously, compared with the control group, p<0.05 was statistically significant. Conclusion: in patients with gastric cancer after total gastrectomy, the use of loop modified jejunal interposition for reconstruction, less interference to the body, the patient's quality of life improved significantly, is a more reasonable method of operation. [Keywords] total gastrectomy for gastric cancer; reconstruction of digestive tract; loop modified jejunal interposition; P interposition interposition for stomach replacement 随着胃癌发生率的升高，全胃切除术在临床的应用也逐渐增多，但因全胃切除后，胃的功能全都丧失，不能正常的贮存和初步消化食物，不能向肠部传导食物，甚至多种消化酶的分泌丧失[1]，不能扼制细菌的生长，出现营养吸收障碍、腹痛、倾倒综合征等各种并发症，影响正常生活，所以需要进行消化道重建解决相关问题。常见的重建方式有很多种，但因为手术相对复杂，对肠道的血管和神经损伤严重，术后肠功能受影响等不被临床认可，在不断的探讨研究中，发现袢式空肠代胃改良术是比较理想的术式，现对此术式在临床应用的效果进行分析，报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：资料选自2016年3月一2017年4月间，胃癌全胃切除后进行消化道重建的患者76例，包括男性患者41例和女性患者35例；年龄在51—69岁之间，平均年龄61.3±0.8岁；入选者包括残胃癌21例，胃体癌13例，贲门癌21例和胃窦癌21例，按病理分型，Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲa期19例，Ⅲb期18例和Ⅳ期3例，排除存活期少于1年的患者；按术式的不同将患者分为两组，两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、病理分型等无明显差异，具有可比性。 1.2 手术方法：所有患者麻醉方式相同，均先进行全胃切除手术，按照肿瘤部位采用经胸、经腹或胸腹联合的手术方式，并尽量保留食管括约肌和幽门环，不破坏迷走神经。 观察组41例采用袢式窒肠代胃改良术进行消化道重建，全胃切除后，关闭十二指肠，在屈氏韧带远端距离约20cm处，在横结肠系膜找一无血管和神经通过的位置，戮孔将空肠引出，做15cm的肠袢后，在吻合口10cm处做输入与输出端的吻合，即远端与食管裂口吻合，近端与横结肠做侧吻合，之间宽度约10cm左右，封闭残端，用7号丝线将空肠输入袢处结扎，注意松紧适宜（以能容血管钳钳尖为宜），抽出血管钳[2]。 对照组35例用Moynihan吻合术进行消化道重建，全胃切除后，将食管与空肠顶端侧吻合，十二指肠与空肠做P侧吻合，两吻合口距离在40cm左右。距十二指肠与空肠的吻合口15cm处[3]，空肠近端与远端做侧吻合，适度束扎，在保证内容物通过的同时不能损伤肠壁神经。两组患者术后均继续化疗药物6-8周。 1.3 观察要点：主要观察比较两组患者的手术时间，术后并发症，术后随访6个月，观察随访期的进食次数和食量变化，血液生化指标的改变。 1.4 统计学方法：用SPSS11.0软件包进行数据分析，用t比较组间差异，如果p< 0.05，说明结果有统计学意义。 2 结果 比较两组患者手术时间，术后并发症，进食次数和食量，血液生化指标，具体比较见