2013年科室医疗管理手册(最新)

坊子区人民医院科室管理手册

科室 ______________ 科主任 ______________ 科副主任 ______________

科室介绍

学科带头人介绍

科室人员基本情况（一）

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文书），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室质管小组活动记录

时间：年月日

参加人员：

一、存在的问题：包括1、科室自查存在的问题；2、上级检查反馈的问题（医疗部检查反馈、内审反馈、外审反馈、上级卫生行政部门检查反馈等）；3、科室发生的投诉、纠纷、差错事故。

二、原因分析：

三、纠正措施：

四、跟踪验证：注意跟踪验证是验证本次以前问题的纠正落实情况，如未达到要求，应重新进行原因分析和采取纠正措施。

记录人：记录时间：

科室管理组织名单

一、科室质量管理小组

组长：

成员：

二、技术准入小组

组长：

组员：

三、临床路径与单病种实施小组

组长：

组员：

四、病案管理小组

1、组长：

组员：

2、病历质量检查责任人

第一季度科室主要质量及指标统计表

科室医疗质量管理与持续改进(通用)

医院 医疗质量管理与持续改进记录表 （临床、医技科室） 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

目录 1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查） 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结

科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 5、医疗质量与安全管理重点项目： 1）医疗制度、医疗技术 （1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。 （2）加强医疗质量关键环节的管理。 （3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规

科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板.doc

医疗质量安全管理与持续改进记录本 （模板） 科室：________________ 年度：________________

科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 一：科室质量与安全管理小组成员组成 二：科室医疗质量与安全管理小组职责 三：科室医疗质量与安全管理制度 四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 五：科室质量与安全管理小组工作计划 六：科室质量与安全管理教育与培训记录 七：科室质量与安全管理小组日常检查记录 八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施

科室医疗质量与安全管理小组 一、人员组成： 组长： 副组长： 科室检查员： 小组成员： 二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

医疗器械使用管理制度

医疗器械使用管理制度 (一)正确使用 １.医疗器械最终用户部门应根据操作手册,对初次使用的医疗器械（设备）的医护人员进行细致认真的使用前培训及考核。 2．医疗器械最终用户部门应指派专人负责收集和保管所使用的医疗器械操作手册等资料。 3.医疗器械最终用户部门应针对不同的医疗器械(设备）培养技术骨干，建立部门内技术支持。 4．医疗器械最终用户部门应对相关医疗器械(设备）的操作进行定期考核,以保证下属医护人员对医疗诊断或治疗设备的正确有效操作。提高诊断准确率或有效治疗率。 （二)安全使用 1.保证患者安全：在对医疗器械操作时首先应保证被诊断或被治疗的患者安全。 ①医护人员在操作前,应对所用设备进行检查。发现有异常情况应停止对该器械(设备）的使用,及时通知部门内相关人员或负责人，并与主管工程技术人员取得联系。 ②医疗器械最终用户部门应严防对相关器械（设备）操作不熟练的医护人员独立操作,尤其是由于操作不当对患者会造成伤害的治疗设备和抢救设备。 ③对于由于操作不当会造成伤害患者的治疗设备和抢救设备，最终用户部门应根据操作说明书及医疗规范提前制定需要重点注意的操作

规程和应急方法，标识在操作者容易看到之处。 2.保证操作者安全：操作医疗器械(设备)的医护人员应加强对所使用器械(设备)安全使用知识学习,尤其是操作与热、光、射频、有害射线等相关的设备,应做好自身防护。 3．保证医疗器械(设备)安全:操作医疗器械（设备）的医护人员应对所操作的医疗器械（设备)的安全给与重视。在使用时应严防其倒伏、跌落、碰撞、水浸及其他人为损坏情况发生。 七．医疗器械应急保障制度 (一)物资供应应急保障 1．国家规定的工作以外时间、双休日和节假日期间 (1)因国家规定双休日及节假日期间全国各行各业均放假,因此临床临时短缺的应急医疗器械只能依靠各科室及医疗设备科库存备用物资。各临床科室应根据本学科专科特点,就可能发生节假日应急短缺的物资列出清单（区分科室备存和医院备存)，报上级主管部门(医务科、护理部)审核,报院领导批准。 (2）医疗设备科根据医院批准的上述清单,进行采购备存。医疗设备科在医院总值班和医院通讯上留有联系电话,遇紧急情况时，临床科室可通过医院总值班通知或直接通知有关人员开库领取。 （3)对于抢救情况发生概率高的临床科室，应长期备有用于抢救的医疗器械物资。使用科室要定期检查这类物资的有效状况。 ２．上级发出重大疫情通知

医院各科室规章制度

医院各科室规章制度 医院各科室规章制度 文章标题: 医院各科室规章制度[找文章到?()一站在手，写作无忧!]放射科(室)工作制度 1、各项X线检查，须由临床工程师详细填写中请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。 3、重危或做特殊造影的病人，必要时应山医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。 4、X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。 5、X线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、借阅照片填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 6、每天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 8、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。检验科工作制度 1、检验单山医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应 由主任审签。治疗室制度 1、经常保持室内清洁，每做一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许要室内逗留。 2、器械物品放在固定位置，及时清领，上报损耗，严格交接手续。 3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4、毒、限、剧药、贵重药应加锁保管，严格交接班。 5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴上作帽及日罩。 6、无菌持物钳浸泡液每火更换一次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡经常保持75度。 7、己用过的一次性注射用具要随手清理、清点，即使毁型定期销毁。 8、无菌物品须注明灭菌口期，超过一周者重新灭菌。注射室工作制度 1、凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。 2、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。 3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。 4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴日罩、,帽子，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工(模板,仅供参考)

**科科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 翁秀清（副主任医师、**科主任） 成员： 钟琼（主治医师、**科副主任） 周海燕（主管护师、病房护士长） 卢孝英（主管护师、##） 孙瑶（主治医师、住院诊疗专业组长） 马世弟（主治医师、住院诊疗专业组长） 科室院感质控医师：马世弟 科室病历及单病种质控医师：钟琼 二、分工及职责： 1、翁秀清：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。按期总结汇报给院部管理科室。

2、钟琼：负责科室病历书写规范及完善各种登记的管理工作，监督医护人员严格执行病历书写规范及完善各种登记工作，保证病历如期归档，负责病历检查及质量控制工作，负责科室的环节质量及终末质量进行检查和考核工作。负责单病种及临床路径管理工作。 3、孙瑶：负责药物不良反应统计、报表及上报工作。 4、马世弟：负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实；负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 5、周海燕：负责**科住院部病房及沐浴室日常护理管理工作，对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改 6、卢孝英：负责待产室、##的护理管理工作，负责对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、

临床科室管理制度60856

第十一章临床科室管理制度 一、外科工作制度 1．在院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。 2．各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和 国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度 等法律法规，依法执业。 3．严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。 4．注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法 权益。 5．坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、“医生交接班记录本”、“危重患者抢救记录本”、“死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。 6．及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。 7．加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备， 落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。 8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。 9.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病 房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。 二、中医科工作制度 1．中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门 诊和病房工作。 2．中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中 医治疗方法为主。 3．中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导 原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西 医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情 和注意事项。 4．加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中 西医结合业务。 5．中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医 的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。 6．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。 7．各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察，疑难患者随时向上级医生请示、汇报。 8．科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。 9．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。 三、手术麻醉科工作制度 1．手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章 制度，熟练无菌技术操作。 2．所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

科室医疗质量管理制度DOC

科室医疗质量管理 制度DOC

科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评

判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。

医疗器械使用管理制度

医疗器械使用管理制度 （一）正确使用 1．医疗器械最终用户部门应根据操作手册，对初次使用的医疗器械（设备）的医护人员进行细致认真的使用前培训及考核。 2．医疗器械最终用户部门应指派专人负责收集和保管所使用的医疗器械操作手册等资料。 3．医疗器械最终用户部门应针对不同的医疗器械（设备）培养技术骨干，建立部门内技术支持。 4．医疗器械最终用户部门应对相关医疗器械（设备）的操作进行定期考核，以保证下属医护人员对医疗诊断或治疗设备的正确有效操作。提高诊断准确率或有效治疗率。 （二）安全使用 1．保证患者安全：在对医疗器械操作时首先应保证被诊断或被治疗的患者安全。 ①医护人员在操作前，应对所用设备进行检查。发现有异常情况应停止对该器械（设备）的使用，及时通知部门内相关人员或负责人，并与主管工程技术人员取得联系。 ②医疗器械最终用户部门应严防对相关器械（设备）操作不熟练的医护人员独立操作，尤其是由于操作不当对患者会造成伤害的治疗设备和抢救设备。 ③对于由于操作不当会造成伤害患者的治疗设备和抢救设备，最终用户部门应根据操作说明书及医疗规范提前制定需要重点注意的操作

规程和应急方法，标识在操作者容易看到之处。 2．保证操作者安全：操作医疗器械（设备）的医护人员应加强对所使用器械（设备）安全使用知识学习，尤其是操作与热、光、射频、有害射线等相关的设备，应做好自身防护。 3．保证医疗器械（设备）安全：操作医疗器械（设备）的医护人员应对所操作的医疗器械（设备）的安全给与重视。在使用时应严防其倒伏、跌落、碰撞、水浸及其他人为损坏情况发生。 七．医疗器械应急保障制度 （一）物资供应应急保障 1．国家规定的工作以外时间、双休日和节假日期间 （1）因国家规定双休日及节假日期间全国各行各业均放假，因此临床临时短缺的应急医疗器械只能依靠各科室及医疗设备科库存备用物资。各临床科室应根据本学科专科特点，就可能发生节假日应急短缺的物资列出清单（区分科室备存和医院备存），报上级主管部门（医务科、护理部）审核，报院领导批准。 （2）医疗设备科根据医院批准的上述清单，进行采购备存。医疗设备科在医院总值班和医院通讯上留有联系电话，遇紧急情况时，临床科室可通过医院总值班通知或直接通知有关人员开库领取。 （3）对于抢救情况发生概率高的临床科室，应长期备有用于抢救的医疗器械物资。使用科室要定期检查这类物资的有效状况。 2．上级发出重大疫情通知

临床科室管理规章制度讲课稿

临床科室管理规章制度 为全面贯彻执行医院的各项规章制度，认真遵守和落实各项医疗操作规范，不断提高科室医疗业务水平，提升医疗护理服务质量，强 化和确保医疗安全，充分调动全科医护人员的积极性和主动性，更好服务于广大患者，结合本科实际做出以下规章制度： 一、劳动纪律管理及医德医风监督 1、无故迟到、早退、溜岗、私自调班、不按时交接班一次扣20元。 2、上班时间工作不在状态，长时间打私人电话、扎堆闲聊，做与工作无关的事一次扣20元。 3、无故不服从科主任、护士长排班或工作调配，影响科室正常工作秩序，以及未按请假规定无故缺勤一次扣50元。 4、无故未假不参加科务会和科室相关的业务学习、培训等一次扣50元。 5、着装必须整洁，未按统一规范穿戴工作服（帽、鞋），未佩戴胸牌（上岗证）发现一次扣20元。 6、工作中因服务态度差，与患者及家属发生争吵甚至纠纷，以及因医德医风问题被投诉的经核实每次扣50元。 二、医疗业务管理 1、在诊疗过程中，存在违反相关《医疗核心制度》的行为经查实一次扣50元。具体包括如下： (1)接诊病人时，未按首诊负责制进行及时合理处治，存在明显责

任性失误或过错，或是存在推诿病人的现象。 (2)未认真履行值班、交接班制度，值班期间或交接班时未尽到其应有的职责和义务。 (3)不按规定查房和参加查房，或未及时写好查房记录。 (4)未及时组织或参加危重患者的抢救治疗，未及时做好抢救记录。 (5)违反处方管理规定，处方点评时存在问题及发现门诊登记不全。 (6)存在住院病历书写不规范、不及时的，对月底拖欠出院病历每份另扣20元。 (7)不按规定将疑难病例提出且进行讨论的，或讨论后未记录。 (8)在诊治过程中，未认真执行查对制度。 (9)不按规定对病人进行转院转诊的行为。 (11)对相关病例，未认真执行会诊制度。 2,在诊疗过程中，存在违反相关操作规范的行为经查实一次扣20元。具体包括如下： (1)有违反《医疗技术操作规范》的情况，如操作前对患者病情不 熟悉，准备不够充分，或操作时消毒不严格，无菌观念不强，操作方式和步骤不正规，或操作后未进行必要的观察和处理。 (2)有违反《医疗设备操作规范》的情况，如操作前未看说明书或 根本不熟悉设备的操作流程和注意事项，未对设备进行故障排查，不 按常规操作，不爱护医疗设备，未按规定填写相关记录等。 (3)有违反《医疗废物操作规范》的情况，如未按规定对医疗废物进行分类存放，或未按规定对医疗废物做毁形等。

介入科医疗质量管理制度

介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 ２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反

医疗仪器设备管理计划

医疗仪器设备管理计划 1.目的 为确保医疗仪器设备处于最佳运行状态，充分发挥医疗仪器设备的效能，提高设备的完好、减少或杜绝人为损坏。 2.范围 全院使用的医疗仪器设备。 3.职责 3.1保养及故障维修：设备科。 3.2重点医疗仪器设备盘点：设备科。 4.实施步骤 4.1医疗仪器设备验收、安装规定及流程 医疗仪器设备安装、验收按医院《医疗仪器设备安装验收制度》执行，执行步骤如下： 4.1.1单价10万元以下的设备由设备科相关人员、使用科室共同验收。使用科室要做好安装、调试、验收的各项准备工作。单价10万元以上的大型精密设备由设备科、厂商专业技术人员、使用科室组成的临时验收小组共同验收。 4.1.2设备到货后及时安排安装、验收、调试，按设备说明书、操作手册及其它有关技术资料的要求逐项进行试运行和质量验收，技术性能指标等完全达到要求后，完成《医疗仪器设备安装验收记录》、《医疗仪器设备调试记录》的填写，需要国家相关行政管理部门签发使用证的设备，设备科及早与有关部门联系，安排验收发证。 4.1.3设备科的验收将严格执行合同，发现与合同不符或合同有误，将提请合同签订部门处理。 4.1.4设备科按危险风险评估量表，对新设备设定风险等级分出重要成度,以利于工作执行。 4.2建立全院医疗仪器设备档案 医疗仪器设备建档按医院《医疗仪器设备档案建立制度》执行，执行步骤如下： 4.2.1依据固定资产管理办法规定建立全院医疗仪器设备资产明细表，即单

位价值在1500元以上包括1500元。 4.2.2设备单位价值在1500元以上包括1500元，使用年限二年以上，均需建立设备技术档案。 4.2.3属于国家强制检定的计量设备均要建立医疗仪器设备强检计划表。 4.2.4档案内容：申购报告（单）、订购合同、验收报告（记录）等。 4.2.5设备档案资料的收集与建档工作由设备科负责。 4.3医疗仪器设备在用的规范管理 在用医疗仪器设备的规范按本院《在用医疗仪器设备使用管理制度》和《外来医疗仪器设备使用管理办法》执行，执行步骤如下： 4.3.1医疗仪器设备责任人、使用人都必须经过操作、保养培训方能使用该设备。 4.3.2危险性医疗仪器设备责任人必须受过正规培训，通过国家有关部门考试，获得上岗资格证方能操作和维护。 4.3.3操作者在使用仪器设备以前必须熟悉操作规程、接受设备责任人的监督和指导。 4.3.4操作者必须严格按操作规程操作，万元以上的仪器设备需填写《仪器设备使用记录》。 4.3.5仪器设备责任人必须对设备进行定期清洁和保养，填写《医疗仪器设备保养卡》。发现故障应如实记录，如自己不能排除的应及时报部门主管和设备科。 4.3.6各科室需将设备操作规程及责任人名单报设备科存档。 4.3.7各科室需设一名兼职设备管理员报设备科，负责协助设备科搞好本科室的设备管理工作。 4.3.8科室仪器设备调配、报废必须按医院《医疗仪器设备报废制度》和《医疗仪器设备借调转科管理制度》执行，先填报申请表，在申请未获批准前，责任人要妥善保管设备。 4.3.9违章造成仪器设备损坏或丢失附件、说明书等按《医疗仪器设备损坏丢失赔偿制度》的有关规定处理。 4.4医疗仪器设备维护保养 医疗仪器设备维护保养依据医院《医疗仪器设备维护保养制度》执行，执行步骤如下：

科室临床科研项目管理制度

科室临床科研项目 管理制度

重症医学科临床科研管理制度 一、申报课题的立项论证制度 科室建立规范化的课题申报管理制度，所报课题事先均需经过充分的情报调研，并由科室（或邀请同行专家）进行立项论证。立项论证可采用会议或书面评议的形式，评议的主要内容包括课题的立论依据、学术水平、可行性分析、试验方法、技术路线、人员梯队和实验条件等。对科研合同则要求论证签订合同的目的、各方的权利、义务和承担的责任等。由于同行专家分别来自各专业学科，她们往往是学科带头人，有很高的学术造诣，请她们论证不但信息量大，而且可在知识上互相补充和启迪，从而进一步完善科研设计思想，增强申请课题的竞争力。 二、课题执行情况定期检查制度 科室加强对课题执行情况的检查督促，不但仅是检查在科研项目能否按计划完成，更重要的是经过检查，及时从科研项目中发现真正具有国际、国内竞争力的新内容，以便进一步给予支持和扶持。建立科室执行情况定期检查制度，先布置课题组自查，自查内容包括：计划进度、考核指标、完成情况、存在问题及今后打算等。在自查的基础上，由科室主任带领有关人员进行每年不少于二次的现场检查考核。对有明显进展或已取得阶段成果者给予奖励，并进行重点跟踪扶持，或着手进行成果鉴定的准备工作。对部分存在困难的课题，要尽量经过各种途径给予协调解

决，促进科研课题沿既定目标按期保质顺利完成。 三、科技成果管理制度 科技成果是指在实验或理论上有创造性，有一定科学水平和实用价值的新技术、新方法、新器材、新药物、新理论、新认识等等。对科技成果管理制度的制定，其内容应包括科技成果鉴定须具备的条件、鉴定程序、鉴定形式、鉴定方法以及科技成果的申报、登记、推广应用等多方面要注意的事项和要求。对科技成果的奖励，应按国家《创造奖励条例》、《科学技术进步奖励条例》及《自然科学奖励条例》等规定执行。 四、科研支撑条例管理制度 （一）科研仪器的使用、维修和保管制度大型精密仪器的使用，应视情况采取“专管共用”或“专管专用”的方式，加强维护保养，保证最佳运行，提高使用效率。建立健全相应的管理制度和规定，包括仪器设备共用制度、安全操作规定、维护检修制度、损坏赔偿制度、四防（防尘、防震、防潮、防磁）安全制度、对外服务收益分配规定等。万元以上的贵重仪器，每台均应建立技术档案。对仪器使用者加强培训学习，使其掌握仪器技术性能、操作使用和维修技术，经考核合格后方可使用。 （二）实验室、研究室工作制度进入实验室、研究室时要穿工作衣，传染性的实验要穿隔离服、戴口罩、帽子，室内要保持清洁、整齐和安静。工作时要精

科室医疗质量管理方案

科室医疗质量管理方案 根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下： 一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：定

期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理活动记录本 科室：骨科年度：

记录本填写要求 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。 五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与 安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医 疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术 标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意 识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各 个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗 质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行 汇总分析，做出阶段小结。 六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗设备科管理制度

医疗设备三级管理制度 为了规范和加强医疗卫生机构医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医疗卫生事业健康发展，依据有关法律法规，制定本办法。医疗卫生机构医学装备管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、权责一致的原则，应用信息技术等现代化管理方法，提高管理效能。 医疗卫生机构的医学装备管理实行机构领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 一、领导 主管院领导直接负责，并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员。分管院领导作全院资金的预算管理、统筹安排。 二、医学装备管理部门 医学装备管理部门主要职责包括： （一）根据国家有关规定，建立完善本机构医学装备管理工作制度并监督执行； （二）负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制定、实施等工作；

（三）负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程管理； （四）保障医学装备正常使用； （五）收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据； （六）组织本机构医学装备管理相关人员专业培训； （七）完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。 三、使用部门 使用部门应当设专职或兼职管理人员，在医学装备管理部门的指导下，具体负责本部门的医学装备日常管理工作。 （一）新到的医疗设备应掌握使用方法及日常保养方法，临床科室应妥善保管使用说明书，并认真学习，确保新购设备的正常使用。 （二）临床科室应确保医疗设备账物相符。 （三）各临床科室整理好各类医疗设备的操作规程，对使用人员进行培养，做好记录并归档，操作规程必须放在可以方便取得的地方。 （四）临床科室每天对医疗仪器是否正常工作、清洁等情况进行记录。

临床科室管理规章制度范本

临床科室管理规章制度

根据国家卫生方针与政策，结合本院工作实际，制定本制度，望大家遵照执行。 一、规范门诊日志及处方书写，门诊日志编号与处方编号一致，14 岁及以下儿童必须填写家长姓名。日志和处方编号不吻合或有逻辑错误的扣20 元，不进行编号的每张处方扣 1 元，以此类推，住院病人要按时登记住院日志（住院登记薄），并进行编号，住院日志编号与相应的病历住院号一致，不按要求编号的扣50 元，住院日志缺项漏项者每项扣 2 元。 二、严格执行传染病报告制度，传染病、发热、腹泻等病人必须登记在相应的登记本上，发现传染病必须及时向防保组报告，报告率达100%，传染病漏登漏报 1 例扣责任人50 元。三、按规定对入院病人进行病史采集和简要的体格检查，病人入院后8 小时内完成首次病程 记录，24 小时内完成住院记录，严禁编造病历。不按规定时间完成病历书写的，每例扣 5 元，一年累计病历书写及时率达不到80%，病历合格率达不到90%或编造病历情节严重者年 终考核不能评为合格等次。 四、住院病历书写完整、规范并整理装订整齐，当月病历限于次月 5 日止交护士长收集，然 后统一交本院合医科，合医科初审后上交镇合医办审核报账，次月 5 日未交住院病历的，每份扣10---15 元，因报账材料不全、病历缺项漏项较多，被合医局退回的，视为不合格病历，一年累计不合格病历达10%的按第四条处理。退回病历务必在 5 天内将病历整改完毕，否则每拖延 1 天每份加扣 1 元，丢失病历则按该份病历所损失的医疗费用金额扣责任人的津贴或年终奖金。 五、加强医疗护理质量控制，处方、医嘱和护理记录符合规范，处方中的药名应使用规范的中文名称或英文名称书写。不得使用缩写或代号，必须有剂量（规格）、用法、用量，不能使用遵医嘱、自用等含糊不清的字句，处方、医嘱和护理记录不规范的每张扣 2 元。 六、每天所有出入院的病人结账必须登记清楚，漏登 1 例扣责任人20 元、每天所有处方、治疗单必须整理装订保存，漏整理装订1天处方、治疗单扣30 元。 七、严格执行各项医疗护理工作制度以及三查七对制度，住院病人至少实测生命体征二次，分别是入院时一次、出院前 1 次，危重病人增加测量次数。 八、落实医务人员之间有效沟通，遵循书面医嘱规定，落实就诊患者身份识别和诊疗核查制度，确保医疗安全。九、认真落实无菌操作规程及消毒制度，严格执行一次性医疗器械的管理

科室医疗质量管理手册范本

科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单： 组长： 副组长： 成员： 具体职责分工： 科主任签字：

年月日科室人员编制及基本情况

___年科室医疗质量与安全管理计划----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

急诊科科室质量控制记录本

急诊科科室质量控制记 录本 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-

张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；