北京大学第三医院

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病案信息检索申请表

编号：

申请者声明：本检索结果只用于科研（管理分析）应用，不作为其他用途，保证不泄露患者信息，并承担由此带来的相关法律责任。

申请人签字：日期：

申请科室主任签字：日期：

医务处负责人签字：日期：

病案科负责人签字：日期：

申请人联系方式：

注：若不涉及患者个人身份信息（住址、电话等），无需医务处签字