口腔黏膜病例分析

第七节、病例分析
【病案1】
患者，女．1岁半。
主诉：(母亲代诉)患儿啼哭，拒食，发热2 d。
现病史：2 d前患儿发热，烦躁不安，夜间啼哭。昨天拒食．流涎增多。今晨发现患儿口内黏膜及口唇部有小水疱。
检查：发育正常，营养中等。体温38.2℃。口唇黏膜、舌、牙龈广泛充血水肿，有成簇透明的小水疱．部分水疱破溃形成浅表小溃疡；直径1—2 mm，部分溃疡融合成较大表浅形态不规则的浅表溃疡。上唇肿胀明显，在唇红与口周皮肤可见成簇小水疱，井可见疱破渗出液形成黄色痂皮。颌下淋巴结肿大，有压痛。
实验室检查：取疱疹基底物直接涂片可见病毒损伤细胞(气球状变性、细胞水肿、多核
巨细胞、核内包涵体)。病毒分离和培养，确诊为单纯疹疱。血清学试验，抗单纯疱疹病毒的抗体效价明显增高。
l诊断： 疱疹性龈口炎(原发性疱疹性口炎)。
2诊断依据：
(1)发病常见于6岁以下儿童．6个月至2岁儿童更多见。
(2)急性发作．全身反应重。
(3)病损表现为口腔黏膜广泛充血水肿．充血黏膜上出现成簇小疱疹，不久破溃形成小
的浅表溃疡，小溃疡融合形成大而不规则溃疡。
(4)疼痛明显，尤其进食时，表现为患儿拒食，同时流涎增多。区域淋巴结肿大、压痛。
(5)同时伴有口周皮肤损害：成簇小水疱、渗出、结痂。
3鉴别诊断：
(1)口炎型口疮(疱疹样口疮)①发病多见于成人。②病程反复．不经过疱疹期．全身
反应轻。③损害仅限于口腔内角化程度轻差的粘膜，无皮肤损害。④病损表现为口内粘膜散在分布多个小溃疡，有自限性。
（2）三叉神经带状疱疹
①任何年龄均可发病．中年以后较多见。②口腔黏膜任何部位，颌面、胸'腰、腰背皮肤均可发病。③水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分支排列成带状，损害不超过中线。④疱疹和疱破后形成的溃疡疼痛剧烈，老人更明显，有时病愈后，有顽固的疱疹后神经痛。⑤病程一般为2—3周，愈后很少复发．甚至可终生免疫。
(3)手一足一口病
①发病者多为3岁以下儿童。⑦夏秋季节发病多见，有疾病流行史。③有前驱症状：低热、困倦和局部淋巴结肿大。④皮损为手掌、足底、手背、足背、踝关节及臀部皮肤出现散在的针尖至粟粒大小的斑疹、丘疹和小水疱，数量不等。斑疹周围有红晕，中央为小水疱，皮肤水疱数日后干燥结痂。⑤口腔黏膜均可发生疱损．疱粟粒大小．聚集或散在分布，迅速破溃形成溃疡。⑥全口牙龈无红肿。⑦病程一般5～10 d。
(4)疱疹性咽喉炎 ①儿童以l～4岁发病者居多，夏末秋初流行．．②患儿突

然高烧38～40 0c，持续2—4 d，伴食欲不振、咽痛及吞咽困难。③病损分布只限于口腔后面如软腭、悬雍垂、扁桃体处。④表现为丛集成簇的小疱疹，很快破溃形成小溃疡。整个口咽黏膜呈充血状，唇部不受累。⑤病程约7 d．痊愈后几乎不复发。
(5)多形渗出性红斑 ①可发生于任何年龄，青少年多见。②多急性发作．春秋季多见。③常见诱发困素：感染、药物、食物、日光等。④口腔黏膜损害：口唇为其好发部位．表现为糜烂伴大量血痂．颊、舌、腭等处也可累及．表现为充血水肿、红斑、水疱、大面积糜烂。口臭明显，流涎．局部淋巴结肿大，疼痛剧烈。③皮损呈多形性。主要分布于颜面和四肢，呈对称性，损害有红斑、水疱、丘疹、糜烂和结痂。典型损害为靶形红斑(虹膜状红斑)。
4、治疗
（1）全身支持疗法及抗病毒治疗，使用干扰素、聚肌胞、无环鸟甙、病毒唑等药物。
（2）口腔局部使用消炎、止痛、促进愈合的药物：1％普鲁卡因含漱．2％四环素液或3％硼砂液含漱，锡类散、养阴生肌散外用。
（3）唇红及唇周皮损可用激光局部照射，外涂疱疹净或金霉素软膏。
（4）中医中药，使用口炎冲剂和清热解毒液口服等。

【病案2】
患者，男，3个月。
主诉(母亲代诉)患儿口内起白点、斑片3 d。
现病史l周前患儿感冒、发热、哭闹不安。服抗感冒药后，症状有所好转。3 d前．发现口腔内有散在白色小点，渐增多呈片状。患儿烦躁，拒食。
检查口内双侧颊黏膜，舌腹充血，上有凝乳状白色斑点，针尖大小。同时颊、唇区域呈形状不规则的白色斑片，用棉签用力拭擦，白色斑片可脱落，遗留溢血的剖面。
实验室检查 取白色斑片涂片镜检可见大量假菌丝、芽孢。培养：培养基上形成厚壁孢子。
l诊断 急性假膜型念珠菌性口炎(雪口病)。
2诊断依据
(1)发病多见于婴幼儿。
(2)起病急，充血的口腔黏膜上出现色白如雪、针尖大小的斑点，融合成块如奶酪的白色斑片，蔓延可遍及整个口腔，状如铺雪，故名雪口病。
(3)斑片与其下面黏膜附着较紧．用力可擦掉．露出其下滥血创面。
(4)患儿哭闹不食。
(5)假膜涂片可见假菌丝或芽孢，培养可确诊。
3．鉴别诊断
(1)白喉 ①由白喉杆菌引起的急性全身感染性疾病。②起病缓慢，轻度或中度发热。
③全身中毒症状明冠，尤其是心肌损害和周围神经麻痹；局部淋巴结肿大。④局部病损主要为灰白色假膜覆盖于扁桃体上，界限清楚。⑤涂片镜检和培养可见病原菌。
(2)球菌性口炎 ①由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，肺炎双球菌等感染

引起。②口内病损为致密而光滑的假膜．呈灰白或黄褐色。③直接涂片镜检可见大量球菌．细菌培养可确定主要病原菌。
4．治疗
（1)局部弱碱性液含漱或涂布：2％～4％NaHC03溶液；0.05％龙胆紫水溶液。
(2)局部含化或涂擦抗真菌药物，如制霉菌素5万-10万u/ml水混悬液涂擦患处．或50u
含化，每日3-4次。克霉唑0.25g，含化等。
（3）患儿奶具和餐具应煮沸消毒，并置弱碱性液中浸泡。
（4）哺乳前后母亲应用弱碱性液清洗乳头。

【病案3】
患者，男，20岁，学生。
主诉皮肤红斑，口腔溃烂10 d。
现病史lO d前，皮肤(手背、双上肢、背部、下肢)出现红斑，中央有高起水疱，剧痒，搔抓即破。5 d前口腔内溃烂，眼红，外阴部刺痛感。在外院就诊按“荨麻疹”、“口腔炎”、“结膜炎”给“吗啉呱”、中药(配伍不详) 口服。各部位病变痒感明显，口腔伴刺痛。 于发病前1个月左右患“细菌性痢疾”，口服“磺胺嘧啶”l周，“痢特灵”2次，于半月前又服“磺胺嘧啶”2次。
检查 口腔：左颊黏膜大面积糜烂，下唇黏膜呈片状溃烂，唇红缘以外有黑色于痂。
眼：双眼球结膜外侧充血明显，略呈红斑样改变。外阴：右侧大阴唇内侧黏膜充血性红斑，中心有小水疱；右侧小阴唇有一溃疡．周围充血，表面有黄色假膜。皮肤：双上肢、手背、背部、下肢、面颊部、颈部皮肤有多发性红斑，大小不等，形态不一，面积为lmm×l mm~3 cm ×5 cm．中心区有粟粒大小透明小水疱，类似“虹膜”或“靶环”。
1、诊断 重型多形渗出性红斑(重型多形性红斑)。
2、诊断依据
(1)急性发作，发病多见于青少年。
(2)有口腔唇红部的糜烂伴血痂及颊黏膜大面积糜烂性损害。
(3)皮肤：皮肤多部位红斑性损害，并有典型的“虹膜’’或“靶状”红斑，痒感明显。
(4)眼部：双眼球结膜红斑样损害。
(5)外阴：右侧大阴唇有典型的红斑样损害，右侧小阴唇溃疡性损害。
3、鉴别诊断
(1)药物性口炎 ①有明显的药物应用史。②发病突然，通常在用药后24～48 h后发病。③口腔黏膜损害为肿胀、糜烂，唇部也可发生糜烂、结痴。但少有厚血痂。④皮损为多形性损害，但无虹膜状损害。
(2)天疱疮 ①发病多见于中老年人。②病情逐渐发展呈慢性经过。③皮损以躯干部多见，表现为外观正常的皮肤上出现大小不等的薄壁松弛水疱。易破，尼氏征(+)。④口腔病损为圆形大疱，单个或广泛发生，大小不等，易破露出鲜红糜烂面，边缘扩展现象(十)。⑤无自限性．预后不佳。
(3)类天疱疮 ①皮肤反复形成大疱，较丰满，疱壁厚，不易破裂，

不向周围扩展，易愈合。②口腔损害为口腔内水疱．破裂后形成红色剥脱面．不向四周扩大。③尼氏征(一)。④组织病理为上皮下疱，无棘层松解。
(4) 白塞病 ①皮损为结节性红斑，针刺可出现脓疱或丘疹，面部反复出现毛囊炎或痤疮。②口腔损害为口腔内散在的浅小溃疡或深大溃疡。③眼部损害为虹膜睫状体炎或结膜炎、脉络膜炎。④生殖器及肛周为单个或多个溃疡或糜烂。⑤多伴有发热不适、关节疼痛，免疫功能榆查多有异常。⑥病程长，反复发作，迁延不愈。
4进一步检查 组织病理检查细胞内水肿，表皮下疱，血管多伴红细胞渗出，淋巴细胞浸润。
5、治疗
（1）祛除可疑的致病因素。
（2）全身支持疗法，补充维生素，补液，给予高蛋白易消化的流质饮食。
（3）全身用抗组胺药物，如扑尔敏、息斯敏、苯海拉明。重症者全身用皮质激素。
（4）口腔局部使用消炎、止痛、促进愈合的药物。
（5）皮肤保持干燥，防止感染，可用5%炉甘石洗剂；大水疱抽吸疱液，糜烂渗出时，应湿敷创面。
（6）眼部损害用生理盐水清洗，外涂四环素、泼尼松软膏或硼酸软膏。
（7）局部或全身用抗生素，以控制感染。

【病案4】
患者，男，37岁，工程师。
主诉 口腔反复溃疡20年。
现病史 20年来口腔反复发生溃疡。近4年来，溃疡面积增大，糜烂增深．愈合后留瘢痕。愈合时间一般需1—2个月。曾用多种抗生素、维生素和中药，疗效不佳。3 d前左颊部出现一深大溃疡，局部肿胀，疼痛剧烈。
检查左颊黏膜上有一较大的深溃疡．约1 .5cm×2cm，中央凹陷，周边部隆起呈瓣状，色紫红，溃疡表面有黄白色假膜覆盖，溃疡周围组织充血明显，触诊基底部较硬。下唇内侧、舌中央有白色瘢痕。悬雍垂有组织缺损，呈弯月状凹陷，并可见瘢痕。区域淋巴结肿大。
l诊断 重型(大型)口疮(复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮)。
2诊断依据
(1)口腔长期反复发生溃疡。
(2)溃疡位置不定。
(3)溃疡深大，愈合后遗留组织缺损、瘢痕。
3鉴别诊断
(1)癌性溃疡 ①发病多见于老年人。②溃疡呈“火山口”状．边缘隆起，基底硬结、增生。③早期无痛，后期疼痛渐加重。④无复发史，病程无自限性。⑤组织活检可见癌细
胞。
(2)结核性溃疡 ①任何年龄均可发病，中青年多见。②常伴有肺结核体征，如咳嗽、
咯痰、发热、盗汗、乏力消瘦等。③溃疡较浅，边缘有侧凹，呈鼠啮状，底部有肉芽组织及坏死物质。④溃疡早期即有明显自发痛。⑤活检可见结核性肉芽肿、缺血性坏死、郎罕细胞。

(3)坏死性涎腺化生 ①发病部位主要见于硬腭或软硬腭交界处．其他有黏液腺或浆液腺的部位也可发生。②好发于男性。③初起时为一隆起的肿块．以后形成溃疡。④溃疡较大，深及骨面．圆形或不规则，界清，表面有肉芽组织，边缘充血。⑤组织活检可见邻近梗死区的小涎腺导管和腺泡广泛的鳞状化生。
4进一步检查组织病理检查非特异性炎症。
5治疗 治疗原则同口炎型口疮。若溃疡大而深，长期不愈合，疼痛明显。用皮质激素局部封闭；2．5％醋酸泼尼松龙混悬液0.5-1.0ml，加1％普鲁卡因0.5-1.0ml，以浸润方式注射于溃疡下方，可促进溃疡愈合。根据免疫功能测定情况酌情选择免疫增强剂或抑制剂。

【病案5】
患者，女，16岁。舌背水疱破裂后疼痛3天。一年前有类似发作史，发病部位固定于舌背。两次发病前均因感冒而口服复方SMZ。检查见舌背2×2.5cm2糜烂面界清，周缘见白色残留疱壁。
.诊断：药物过敏性口炎
诊断依据：
1）发病急，发病前有用药史，服用药物与发病时间有因果关系，符合药物过敏 性口炎的特点。
2）病损演变过程由水疱－疱破－糜烂，符合符合药物过敏性口炎的临床表现。
3）先后两次发病，损害固定于舌背，符合药物过敏性口炎中的特殊类型—固定型药疹。
鉴别诊断：
1）接触性口炎：与药物直接相接触的部位出现的急性炎症反应，可出现水疱、糜烂等损害，本例患者为口服药物，而并非是含服药物，顾可排除。
2）天疱疮：病损类型与固定型药疹相似，但该病为慢性病程，迁延反复，病损面积广泛。可排除。
3）疱疹性口炎：发病急，损害多见于口唇、牙龈、硬腭粘膜，为成簇分布的小水疱，疱破后融合成不规则糜烂面。发病与服用药物无关。可排除。