引入市场力量促进医保科学控费的机制与实现路径研究——基于公私合作(PPP)的视角

-91-一、问题的提出：道德风险与社会医疗保险控费问题

近年来，我国医疗费用高速膨胀，不仅造成社会医疗保险沉重的支付压力，也已成为医药卫生体制改革亟需解决的难题之一。从1978年到2006年，我国卫生总费用在28年时间里增长到1万亿的规模。然而，增长到第二个万亿仅用了4年时间，a 增长到第三个万亿和第四个万亿均用了不到3年的时间。根据《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》，2010年我国综合医院住院病人人均医药费用6193.9元，2015年增长至8268.1元，增幅约33.5%，其中药费增长13.9％，检查费增长57.9%。医疗费用的高速增长造成社会医疗保险巨大的支付压力，再加上老龄化进程的加快，不少统筹区的基金结存早已越过“满足6至9个月支付需求”的红线，甚至已陷入收不抵支的困境。

*本文系2017年广州市哲学社会科学发展“十三五”规划青年课题“广州市社会医疗保险科学控费的机制及策略研究”(2017GZQN18)和2017年国家社科基金重大项目“预防为主的大健康格局和健康中国建设研究”（17ZDA080）的阶段性成果。

作者简介 马颖颖，华南农业大学公共管理学院讲师（广东 广州，510642）；申曙光，中山大学岭南学院、政治与公共事务管理学院教授、博士生导师（广东 广州，510275）。

a 刘军强、刘凯、曾益：《医疗费用持续增长机制——基于历史数据和田野资料的分析》，《中国社会科学》2015年第8期。

引入市场力量促进医保科学控费的机制与实现路径研究 ——基于公私合作（PPP）的视角*

马颖颖 申曙光

[摘 要] 医疗“供”、“需”双方的道德风险造成了医疗费用的不合理增长，进而导致医疗资源的浪费及

医保基金的不必要支出。控制医疗费用的不合理增长已成为保障医保基金安全、进一步深化医改的重要任务。面对快速增大的医保控费压力，传统的“粗放式”控费方式效果不佳，因此，亟须转变医保治理手段，实现

科学控费。公私合作是政府职能转变和多元化社会治理实现的重要机制，以公私合作的方式引入市场力量、并利用大数据开展医保智能审核和监管，能够显著地控制医疗费用的不合理增长。本文基于公私合作的研究

视角，通过对典型地区利用公私合作促进医保控费的实践及其效果进行实证分析，探讨医保科学控费的内容

与机制，并提出科学控费的实现路径，以期为创新医保治理手段、提高精细化治理能力提供思路和方法。

[关键词] 医疗道德风险 社会医疗保险 公私合作 科学控费

〔中图分类号〕F840.61 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕 1000-7326（2018）

01-0091-08

2018年第1期