急诊科护理常规
急诊科护理常规目录
1.急诊一般护理常规 (2)
2.一般创伤的救护 (3)
3.烧伤的救护 (4)
4.急腹症护理 (5)
5.休克护理 (6)
6.中暑救护 (8)
7.电击伤的救护 (9)
8.淹溺救护 (10)
9.急性中毒救护 (11)
10.脑外伤救护 (13)
11.多发性创伤救护 (15)
12.化学灼伤急救护理 (19)
13.高血压脑出血病人护理 (19)
14.呼吸衰竭护理常规 (21)
15.急性心肌梗死护理常规 (22)
16.急性心衰护理常规 (23)
17.蛛网膜下腔出血护理常规 (24)
18.上消化道出血护理常规 (25)
一、急诊一般护理常规
急救护理是对急诊患者迅速、准确、有效的实施急诊护理措施,为患者进一步全面治疗赢得时间;同时也为患者的康复打下了基础,保证抢救的顺利进行,防止和减少并发症提高抢救成功率及降低死亡率,因此,具有极其重要的意义。
(一)预检分诊
1.原则
(1)预检分诊护士应有爱护伤员观念,态度和蔼,具有高度责任心和丰富临床经验。听到救护车铃声,立即出迎患者。
(2)预检分诊护士应熟悉急诊范围,对各种常见急诊症状有鉴别诊断的能力,迅速作出判断,按轻重缓急分科处置,对危重急诊患者必须护送到指定抢救地点,并立即通知有关医护人员进行抢救,做到先抢救后挂号。
(3)遇有成批伤员时,应立即通知科主任及医务处,组织抢救工作；对烈性传染病等按传染病报告制度及时汇报；涉及刑事、民事纠纷的伤员应向公安、保卫部门报告。
2.方法
看:患者的精神、神态、步态、表情、皮肤与面色。
问:主要病史和接触史,症状和相关症状,听取患者主诉。
查:根据不同病史查体温、脉搏、呼吸、瞳孔和必要的初步体格检查。
安排就诊:根据预检印象安排患者到有关科室就诊。
登记:内容包括患者就诊时间、姓名、性别、年龄、工作单位（地址）、初步诊断、生命体征及相关处置。
(二)急诊抢救室设置及管理要求
1.急救设备：备有洗胃机、呼吸机、除颤仪、监护仪、心电图机、输液泵、吸引器、氧气、气管插管用物、消毒机、立灯等。
2.急救治疗包：气管切开包、静脉切开包、胸腔穿刺包、缝合包、导尿包、灌肠包、各种引流管及敷料等。
3.急救药品：应备有抗休克、强心、抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压、解毒、安定、镇静、止血、抗凝、抗惊厥、调节水、电解质及酸碱平衡、降颅压等类的急救药品。
4.管理要求
(1)急诊抢救室为抢救危重患者的专用设施,不能作为他用。
(2)一切抢救物品实行“五定”——定品种数量、定点安置、定人管理、定期检查维修、
定期消毒管理,各类器械要保证性能良好,呈备用状态。
(3)药品、器械用后均需及时清理、消毒和补充,无菌物品需注明有效日期,过期应重新消毒。
(4)在抢救危重患者时护士应主动地观察病情、正确执行医嘱、协助留取标本检查、维持秩序、加强患者的基础护理与心理护理,并做好护理记录。在执行医师口头医嘱前护士要复述一遍,经核对无误后方可实施,同时把各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血空袋等用完后集中放在一起,便于查对与统计。
(二)急诊留观室护理常规
1.急诊留观室护士应当热情接待入观患者、办理入观手续、妥善安排患者,并向患者及家属交代注意事项。
2.按各科护理常规,对患者实施基础护理、专科护理、心理护理严密观察病情、定期巡视患者,发现病情变化立即通知医师，并做好记录。
3.严格执行三查七对,及时正确执行医嘱,并记录执行时间。
4.加强陪伴管理,给患者一个安静的休养环境。对无家属陪伴的重症患者做到四到床边(送水、送药、送饭、送便器)。
5.按时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等,加强巡视及时更换补液。
6.严格消毒隔离、防止交叉感染,保持室内外清洁、整齐、安静。
7.各种抢救仪器、器械、药品实施“五定”,呈备用状态。
二、一般创伤的救护
（一）闭合性损伤的救护
应检查深部组织或脏器有无损伤。对皮下血肿,可压迫包扎,伤后数小时内不可热敷,24h 后可以热敷；早期血肿也可穿刺抽吸后加压包扎,切忌切开引流,以防继发感染。
(二)开放性损伤的救护
1.擦伤：去掉擦伤表面异物,可用3%过氧化氢和生理盐水冲洗,表层0.5%碘伏,必要时可采用暴露方法。
2.刺伤及穿通伤：去除异物及坏死组织,只作清创,不进行缝合。
3.切割伤、撕裂伤及挫伤：根据污染程度、损伤种类、部位及伤后时间来决定清创,术后伤口缝合的适应证为伤后6h内可行一期缝合;被人或动物咬伤的伤口原则上不进行一期缝
合。
4.术后处理及拆线若留置引流管(条)在术后24-48h内去掉。术后2-3d 检查伤口，拆线时间应根据愈合情况、全身状态及局部因素来确定,一般面部伤口在缝合后5-7d ,头皮、躯干、手指等伤口拆线时间为7 -14d , 足趾伤口为10-14d。
504.抗生素和破伤风抗毒素的应用常规破伤风抗毒素1500u(皮试阴性后)肌内注射。伤口污染严重、被人或动物咬伤和可疑有异物残留时,可用抗生素预防感染。
三、烧伤的救护
(一)急救处理
去除致伤因素、处理严重合并伤(症)、镇静止痛、保护创面、补充液体及迅速护送。
1.新鲜烧伤者,应立即使之离开火源并脱去衣服;若20%以下Ⅰ-Ⅱ度烧伤,可用自来水冷敷烧伤皮肤,口服含盐饮料等。
2.头面部烧伤者,应保持呼吸道通畅,疑有吸入性损伤或呼吸道烧伤时尽快行气管插管或环甲膜穿刺(切开)或气管切开术等。
3.烧伤面积大于20%者,应立即建立静脉通道、备血、留置导尿管。
4.烧伤体表以干净大单或消毒敷料覆盖创面后护送。所有烧伤患者均常规注射破伤风抗毒素。
(二)严重程度的估计
1.烧伤面积的估计大面积烧伤的汁算用新九分表,小面积烧伤可用手掌法计算(患者手指并拢,每手掌面积相当于体表面积的1%)。
2.烧伤深度的估计一般采用三度四分法来估计,即Ⅰ度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度和深Ⅱ度)和Ⅲ度烧伤。
3.烧伤严重程度的分类
轻度烧伤:总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤
中度烧伤:总面积在11%-30%Ⅲ度烧伤面积在10%以下。
重度烧伤:总面积在31%-50%或Ⅲ度烧伤面积在10%-20%、或面积虽不足30%但有下列情况之一者:全身病情较重或已有休克者；有复合伤、合并伤或化学中毒者；中重度吸人性烧伤。
特重烧伤:总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20 %以上者。
(三)休克的防治
1.液体疗法按医嘱执行,一般补液量可用下式计算:烧伤后第一个24h补液总量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%) ×100%±1000ml,总量中以2000ml为基础水分补充,其余的1/3用胶体液,2/3用晶体液。补液速度:伤后8h给总量的一半,另一半于伤后16h补给。
2.留置导尿,测定中心静脉压,根据患者尿量、血压、脉搏、脉压、末梢循环状态及中心挣脉压来调整输液量。
(四)烧伤局部创面清创处理
剃除毛发、肥皂水清洗创面周围的正常皮肤,用无菌生理盐水或消毒液冲洗创面,用棉花或纱布轻拭污垢或异物,切忌洗刷或擦洗。浅Ⅱ度完整水泡皮予以保留,已脱落或深度创面的水泡皮均予以清除。吸干创面后选用l%磺胺嘧啶银霜等抗感染药物涂于患处,酌情予以包扎或暴露。酸、碱烧伤均应用大量清水冲洗创面,持续时间不少于半小时,石灰烧伤者除外。
四、急腹症护理
（一）病情观察
1.病情判断详细询问病史,了解腹痛的部位、性质、程度、放射部位及饮食的关系;协助医生鉴别腹部以外脏器的病变或全身性病变可有急腹症样的表现,如急性心肌梗死、胸膜炎、大叶性肺炎、尿毒症等；需手术的腹腔内脏器官病变也可有急腹症的表现,如急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫症等；要手术的腹腔内脏器官病变属非外科性疾病,有与外科急腹症相同的临床表现,如妇科的宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转等。
2.观察要点
(1)观察疼痛部位与性质:患者的姿态、体位等常可反映腹痛的性质和程度,如梗阻性绞痛发生时,患者坐卧不宁或满床翻滚,但有时对青年人、经产妇、严重毒血症患者等体检时,须注意压痛、反跳痛、腹肌紧张的范围、程度、变化及肠鸣音的改变,对呕吐、腹泻者应注意观察其量、颜色、性质、气味等。
(2)严密观察病情变化:定时测量体温、脉搏、血压、呼吸、尿量及观察其量、颜色、性质、气味。
(二)急救护理要点
1.在未诊断前,对急腹症患者应禁食,禁水,禁热敷,禁灌肠或禁用泻药,禁用止痛剂。
2.建立有效的静脉通道。保持输液通畅,以维持水、电解质平衡,纠正休克、脱水、酸中
毒。
3.放置胃管和导尿管。对腹胀明显,胃肠穿孔等患者,应尽早放置胃管行胃肠减压;对休克、酸碱失衡等危重患者,应及时留置导尿。
4.正确采取标本送检。如血型鉴定及血型交叉试验、血液生化捡查、血常规等。
5.需紧急手术者,应做好术前准备,包括备皮、各种药物试验、术前用药、心理护理
五、休克护理
（一）病情观察
1.病情判断根据引起休克的原因及临床表现(面色苍白或紫绀、四肢厥冷、血压下降、尿量减少、意识改变等),协助医生快速作出诊断并采取相应的救护措施.
2.观察重点
(1)密切观察意识变化,有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。
(2)注意皮肤、面色及末梢循环,有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。
(3)观察血压、脉搏、尿量及体温的变化。
(4)抽取血标本监测血液生化。
(5)有条件者进行心肺监测。
【急救护理要点】
1.备齐抢救药品(如强心剂、碱性药物、代血浆、升压药、呼吸兴奋剂等)及急救器材(如氧气、呼吸机、气管插管等)。
2.患者取头高脚高位(头和躯干抬高20°-3O°，下肢抬高15°-2O°),注意保暖。
3.保持呼吸道通畅,及时吸痰、给氧,必要时人工呼吸、气管插管或切开。
4.保持良好静脉通道,调整滴速,及时备血。
5.针刺人中、足三里、涌泉等穴位。
各种休克护理要点
六、中暑救护
（一）病情观察
1.病史详细询问环境的温度、湿度及辐射程度,通风情况以及停留时间、劳动强度，无慢性病,是否长期卧床或产褥期等。
2.体检应测口温及肛温、脉搏、血压。注意神志,皮肤颜色、温度、湿度,瞳孔大小及对光反应,心、肺及腹部情况,有无肌内抽搐及病理反射等。
3.按病情轻重可分为
(1)先兆中暑:头昏、胸闷、疲乏。
(2)轻症中暑:出汗、恶心、呕吐、脉搏增快。
(3)重症中暑:循环衰竭型:以眩晕昏倒、冷汗、血压偏低为主。痉挛型:四肢骨骼肌痛性痉挛伴有明显失水。日射病:剧烈头痛、头昏、呕吐甚至昏迷、惊厥。高热型:以高热(肛温40℃)、神志模糊、谵妄为主。上述四型可混合出现。
4.排除其他引起高热、昏迷的疾病,如脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢、脑卒中、中毒等。
(二)急救护理要点
1.立即移至阴凉通风处。解开衣服,安静休息。
2.仅有先兆表现或轻型者可给予清凉含盐饮料,口服人丹、十滴水等。疑有循环衰竭者,酌情给予葡萄糖生理盐水静滴。
3.痉挛型者口服含盐清凉饮料或静滴葡萄糖生理盐水,也可缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml。
4.循环衰竭者从速补液扩容,纠正循环衰竭。
5.日射病者头部置冰袋或冷水湿敷。
6.高热型者
(1)迅速降温
1)物理降温:扇风、冷水、冰水或乙醇擦身,至皮肤发红,头、颈、腋下及腹股沟等处放置冰袋。亦可将患者除头部外浸在4℃水浴中,并不断按摩四肢皮肤,如放置冰块、冰水、电扇、吹风、空调等。
2)药物降温:可与物理降温并用。氯丙嗪25mg加入生理盐水250ml,1-2h内静滴。若在2-3h小时内体温无下降趋势,可按上述剂量重复给药。每日总量不宜超过5mg/kg体重。滴注
过程中应密切注意血压变化,若体温下降应酌情减缓滴入速度或停止滴注,并作相应的处理。
3)在降温过程中除注意血压、心律外,应每5-10min测肛温1次,肛温降至38℃左右时,立即擦干身体,裹以布巾,暂停降温。
(2)支持疗法及防治各种并发症
1)维持呼吸道通畅,必要时气管插管以保证供氧。
2)纠正失水、低血容量及电解质紊乱,一般最初4h给予葡萄糖生理盐水或葡萄糖液1000ml左右,有心肾功能不全者酌情减量。有代谢性酸中毒时，同时滴注碳酸氢钠。
3)若有循环衰竭者,属高排血量型者可予洋地黄、胰高血糖素及多巴酚丁胺。洋地黄量宜小,-般为常用量的1/2。低排血量型者可选用异丙肾上腺素或多巴胺等。α-肾上腺素能缩血管药影响散热,不宜选用。有条件时进行血液动力学监护。
4)疑有肾功能衰竭、脑水肿、DIC或继发感染时,应予相应处理。
(3)周密护理,严密观察,以防复发。
七、电击伤救护
（一）病情观察
1.病史注意电源种类、电压、触电时间及当时情况,触电后的感觉和表现。
2.体检注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及心肺情况,有无紫绀、烧伤、骨折、关节脱位、电流进口的位置等。
3.心电图检查及监护。
(二)急救护理要点
1.立即切断电源或用木棍、竹竿等非导电体使患者迅速脱离电源。
2.神志清醒的轻症患者,应予卧床休息数日,并对心率、心律、呼吸、血压等变化作严密观察。
3.重度电击者,立即建立静脉通路,查电解质、血气分析、血糖、留置导尿,维持水、电解质和酸碱平衡,积极抗休克。
4.呼吸、心跳停止或微弱者,立即按心肺复苏要求进行抢救。有时需持续数小时,直至复苏成功或尸斑出现,不可轻易放弃。
5.若有电灼伤、软组织伤或骨折等应同时处理。
八、淹溺救护
（一）病情观察
1.病史注意淹溺情况,淡水与海水,持续时间,打捞经过。
2.注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、外伤,口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞,并详细检查心、肺及腹部情况。
3.除检查血、尿等常规,并测定动脉血气、血清电解质及心电图、X线胸片等。
(二)急救护理要点
1.尽快恢复有效通气功能
(1)将患者从水中救出后,立即撬开口腔、除去口、鼻内的泥沙和污物(包括假牙),用手指包纱布将舌拉出口外,以防回缩堵塞呼吸道。
(2)若呼吸已停,先在保持气道通畅条件下,立刻进行冂对口人工呼吸,并尽快做气管插管,进行间断正压控制呼吸(IPPV)或呼吸末期正压呼吸(PEEP)。若心跳停止,则立即按复苏要求抢救。
(3)若尚有心跳、呼吸、但有明显呼吸道阻塞时,可先倒水。动作要敏捷,切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法:①救护者一腿跪地,另一腿屈膝,将溺水者腹部置于救护者屈膝的大腿上,将头部下垂,然后按压其背部,使呼吸道及消比道内的水倒排出来。②抱住溺水者两腿,腹部放在急救者的肩部并快步走动。
(4)疑有颈椎外伤者,应立即固定颈部。
(5)一旦自主呼吸恢复,应使用面罩给氧(高浓度),必要时加压呼吸。
2.进一步处理
(1)根据患者的临床表现和动脉血气分析结果,决定呼吸道通气方式。如果无自主呼吸或在PaO2＜50mmHg,应使用呼吸机进行呼吸末正压通气,使PaO2在短时间内升至正常或接近正常水平。
(2)出现严重代谢性酸中毒(pH＜7.2),先静脉注射5%碳酸氢钠120-500ml,待通气改善后,根据血气分析结果再决定用量。
(3)酌情补液及注意电解质及酸碱平衡,有条件进行血液动力学监护。
(4)放置胃管排除胃内容物,吞入大量水分时应予胃肠减压引流,以防止呕吐及呕吐物误吸或引起窒息。
(5)加强护理,严密观察。定时测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识并记录；置导尿并记
录出、入量；用抗生素以防治吸入性肺炎及其他感染。
(6)重视脑复苏,对昏迷者应限制入水量,并采取降温措施(体温保持30℃)。有脑水肿者给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注,可每4-6h 1次；地塞米松10-2Omg加入10%葡萄糖液中静脉滴注,每日1-2次。警惕脑水肿、肾功能衰竭及DIC的发生,并给予相应处理。
九、急性中毒救护
（一）病情观察
1.病史凡遇急性中毒者,不论其意识清楚与否,均应向陪送人员询问下列事项,并记入病史中。
(1)毒物种类和名称,进入剂量、途径及时间,出现中毒症状的时间.注意有无呕吐。
(2)中毒后的处理经过。是否及时脱离中毒环境;曾否采用催吐、洗胃措施,是否彻底;用过何种解毒剂。
(3)索取存留毒物,以备检验。请陪伴在患者衣袋或卧室中寻找可疑物品,以备鉴定,并询问现场情况。
(4)了解患者旧有疾病及常用药物。
2.症状和体征急性中毒毒物种类较多,症状和体征也各有不同,首先应注意下列各点,发现危急情况,立即采取相应急救措施,然后再作全身系统检查及特殊检查。
(1)意识(清楚、朦胧、谵妄或昏迷)及表情(如淡漠、痛苦、烦躁)。
(2)衣物有无药渍,颜色及气味。
(3)皮肤、口唇的颜色(紫绀、樱桃红、苍白或灰白)；口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹,有无药渍及气味;皮肤有无皮炎、创伤、注射痕迹；体表温度、湿度、皮肤弹性及干燥脱水程度等。
(4)瞳孔大小及对光反应,结膜有无充血。
(5)有无肌肉抽搐或痉挛。
(6)呼吸速率、节律、幅度、呼出气体有无特殊气味。肺部有无啰音。心率、心律、脉率、血压等。
(7)腹部有无压痛。
(8)呕吐物、排泄物的颜色,有无特殊气味等。
3.毒物鉴定尽早收集血、尿、粪、呕吐物及第一次洗胃的洗出液和遗留的毒物进行送
检作毒物鉴定。对可疑毒物作化学定性、定量分析。检验申请单宜注明可疑毒物种类。
4.检验根据病情需要可作血碳氧血红蛋白测定、血液二氧化碳结合力测定、肝、肾功能检查、脑脊液检查、心电图检查、脑电图检查及血胆碱酯酶测定等。
5.严重程度的判断判断急性中毒患者的严重程度,通常根据以下几点:
(1)患者一般情况及神志状况。
(2)毒物品种剂量和中毒时间。
(3)有无严重内科并发症。
下列任何一种临床表现,均应看作危重的信号:①深度昏迷。②高血压或血压偏低。③高热或体温过低。④呼吸功能衰竭。⑤肺水肿。⑥吸入性肺炎。⑦严重心律失常。⑧精神激动。⑨癫痫发作。⑩少尿或肾功能衰竭.
(二)急救护理要点
1.排除毒物
(1)吸入性中毒:应尽快使患者脱离中毒环境,呼吸新鲜空气,解开衣扣,保持呼吸道通畅,及时吸出呼吸道分泌物。纠正缺氧,必要时人工呼吸。
(2)接触性中毒:除去污染的衣物,迅速用大量清水洗净被污染的皮肤、毛发和指甲缝内毒物(不要热水,以免血管扩张,增加毒物吸收)。
(3)食入性中毒
1)催吐:神志清醒的口服毒物者,服毒时间在4-6h内,可嘱患者先服适量温开水、盐水后,用压舌板、匙柄、筷子、手指等搅触咽弓和咽后壁,使之呕吐,反复行之,直至吐出液体变清为止。
2)洗胃:应尽早、彻底。水溶性毒物中毒,洗胃最为适宜。一般毒物口服时间在4-6h内,选用温水、生理盐水或1∶5000高锰酸钾溶液5000-10000ml洗胃。有机磷农药中毒患者,即使中毒已超过12h,亦应积极洗胃,且洗胃务必彻底。昏迷患者洗胃时,应注意保持气道通畅,防止误吸。服刺激性或腐蚀性毒物(如强酸、强碱)类毒物中毒时,不宜洗胃,可选用牛奶、生蛋清、药用炭、米汤、花生油、面粉糊等灌入胃内。
3)导泻与灌肠:多数毒物可经小肠及大肠吸收,故清除口服毒物,在催吐、洗胃之后,应导泻及灌肠,使已进入肠道的毒物尽快排泄。如洗胃后用25%硫酸钠30-60ml或50%硫酸镁(巴比妥类安眠药中毒时不宜用)40-50ml 灌入胃内.灌肠方法同一般灌肠法,必要时将药用炭加入灌肠液中灌肠,使之与毒物吸附后排出体外。
2.拮抗解毒采用有效拮抗剂和特异解毒剂进行全身解毒治疗,以清除毒物对机体的毒性作用。
3.保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物,必要时气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸;保证供氧,一般氧流量2-4L/min,吸入性中毒者给纯氧或高压氧治疗(越早越好) ；呼吸障碍者,酌情选用呼吸兴奋剂(巴比妥类中毒引起的呼吸衰竭,不宜用) ；遇有心跳呼吸骤停者,按心肺脑复苏程序紧急救治。
4.建立有效静脉通道迅速建立两条静脉通路,积极补液,建立血流动力学监测,选择合适药物静脉给药。若出现休克,针对休克原因行抗休克治疗。
5.维持水、电解质平衡注意纠正酸中毒,有明显酸中毒者,根据血气分析报告,给予碱剂纠正；适当补给液体和钾离子,维持水、电解质平衡；适当应用利尿剂,加速毒物排泄、留置导尿并记出入量。
6.透析治疗少数严重中毒患者需经腹膜或血液透析。透析指征是:①毒物属于可被透析出体外者(如巴比妥、异烟肼等)。②中毒后发生肾功能衰竭者或肾毒性物质中毒(如重金属盐、氧化汞、碳胺类及各种造影剂等)。
7.对症处理剧痛者适当给予止痛药；烦躁不安或有痉挛者,选用镇静止痉药物；有继发感染可能者,及时使用抗生素；吸入性中毒患者尽早改善脑组织代谢,选用能量合剂；防止脑水肿,给予脱水及激素治疗。
8.观察和护理
(1)严密观察患者生命体征的改变,及时测量及记录血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔、意识及皮肤改变情况。如急性有机磷中毒患者出现的毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统损害症状；以及瞳孔缩小、肌肉震颤或痉挛、流涎、多汗、口吐白沫、急性肺水肿等体征。并观察记录急救用药后的反应。
(2)按内科一般护理常规,严重者按重病护理常规；有昏迷者按昏迷护理常规。患者清醒而有自杀企图者,应专人护理,并加强心理护理。
(3)经抢救后宜安静卧床休息,注意保暖,防止坠床和外伤。重症患者暂缓饮食,以后酌情给予流质或半流质,必要时鼻饲饮食或静脉营养。
十、脑外伤救护
（一）病情观察
1.病史
(1)询问受伤时间、伤因、伤情、查明受外力作用的种类、作用部位及方向、受外力打
击时所处的状态,受伤后接受何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫和晕厥等。
(2)了解患者有无昏迷及近期遗忘,昏迷时问长短,有无中间清醒期、呕吐及次数、躁动不安等。
(3)有伤口者询问失血情况。
2.症状和体征
(1)闭合性颅脑损伤
I)轻型:昏迷时间在半小时以内；只有轻度的头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变(主要指单纯脑震荡,有无颅骨骨折)。
2)中型:昏迷时间不超过12h；有轻度的神经系统阳性体征；体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变(主要指轻度挫裂伤,有无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血者)。
3)重度:深昏迷,昏迷时间在12h以上,意识障碍逐渐加深或出现再昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、脉搏、呼吸、血压有明显变化。
(2)开放性颅脑损伤:损伤后有头皮、颅骨和脑膜破裂,颅脑与外界相通,颅底骨折伴有脑脊液耳漏。开放性损伤常使头皮外污染物进入颅内,导致严重感染,也可因头皮较严重的出血而休克。
3.观察有无意识障碍有无意识障碍是判断伤情轻重程度的指证之一。意识障碍可表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷。在抢救过程中,边实施抢救措施边与患者简单对话,注意观察有无中间清醒期和进行性意识障碍。如果存在意识障碍,则必须详细检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的情况。
4.观察瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。观察瞳孔时应注意双侧瞳孔的大小、是否等大等圆、对光反应的灵敏度等,同时观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。根据其变化,进行伤情分析,及时进行抢救。如双侧瞳孔散大固定,对光反应消失,示伤员濒于死亡；单侧瞳孔散大,多表示有同侧颅内血肿或水肿引起的颞叶沟回疝。严重颅脑外伤在颅内压增高出现急性脑受压时,早期表现为脉搏缓慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高；晚期出现脉快而弱、血压下降、呼吸不匀等。有蛛网膜下腔出血者可出现中度发热或低热。受伤后即出现体温急剧上升者,一般为下丘脑损伤等。因此,脑外伤早期必须15-30min测生命体征1次,并做好完整记录。
(二)急救护理要点
对颅脑外伤患者的全身救治应争分夺秒进行,以期在早期将原发性损伤限制在最小范
围内,并积极防止发生继发性损伤。
1.维持静脉通路颅脑外伤伴意识障碍者必须输液,一般用5%-10%葡萄糖液昼夜维持。
中度以上颅脑外伤要预防脑水肿,可用25%甘露醇250ml(根据需要酌情加地塞米松、呋塞
米)30min内滴注完:患者一到急诊即应根据需要建立有效静脉通路、备血、进行血流动力学监测等,还应留置导尿。
2.保持呼吸道通畅给予吸氧及呼吸兴奋剂,气管插管或气管切开、吸引呼吸道分泌物、确保呼吸道通畅。有条件应用呼吸肌辅助给氧。
3.对颅脑外伤引起的原发性和继发性休克,应采取积极的抗休克治疗。
4.头颅外伤患者应检查头颅,剃去头发,了解有无伤口,创伤的形态,有无帽状腱膜下出血等。对轻度头颅开放伤患者进行清创缝合；有颅内血者可钻颅抽吸或开颅清除血肿；开放性颅骨骨折予以手术治疗。对病情危急或脑受压症状明显者应紧急手术抢救。需手术者均应做好术前准备。凡有伤口者均应尽早做好普鲁卡因、青霉素、TAT皮肤试验。并尽早给予抗生素,预防感染。对有脑脊液漏者,为防止逆行感染,禁止清洗或堵塞耳鼻。
5.在患者清况允许的条件下,检查患者全身各部位受伤情况。并注意肢体活动情况。
6.对意识障碍患者应防止坠床,躁动者按医嘱给予适当的镇静剂或冬眠药物,躁动厉害者适当给约束带或加床档保护。
7.抢救中注意防止褥疮、肺炎、口腔炎、角膜溃疡、膀胱炎等并发症。应注意保持床铺清洁、平整、柔软。
8.加强营养。重型伤应禁食,必要时静脉或鼻饲给予高热量饮食。酌情给脑营养物质如静脉给于ATP、细胞色素C等。
十一、多发性创伤救护
（一）病情观察
1.充分了解受伤经过,分析受伤机制。
2.生命功能的观察尽快了解呼吸、心血管、中枢神经系统方面的主要生命体征。立即检查意识、呼吸、血压、脉搏、体温等,特别注意意识、瞳孔大小和反应、四肢活动和胸腹呼吸情况,尽快把握有无致命伤(如上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝情况、心包填塞等)。
3.全身情况的观察脱去全部衣着察看伤情,在初步诊断和处理基础上,迅速对伤员从
头到脚进行重点检查时全身伤情作出全面的、准确的估计。
(二)急救护理要点
在救护过程中,复苏、伤情判断和紧急处理三者同时进行。根据创伤对生命安全威胁的程度,进行紧急救护工作。
一)院前救护
1.现场救护
(1)脱离危险环境:首先是迅速排除可以继续造成伤害的原因和搬运伤员时的障碍物,
使伤员迅速安全地脱离危险外境。
(2)解除呼吸道梗阻:按先救命再救伤的原则对呼吸心跳停止、昏迷、严重休克等重危患者进行救护。如用手或鼻导管吸出堵塞气道物质,舌下坠者用拉舌钳将舌拉出,喉部伤致呼吸道阻塞者迅速用大号注射针头行环甲膜穿刺。
(3)处理活动性外出血:体表有明显出血者可采用指压止血法,如使用止血带止血,一定要有明显标记及记录止血时间。
(4)封闭开放性气胸:胸部有开放性伤时,应迅速用大型急救包或厚的敷料严密封闭伤口,变开放性气胸为闭合性气胸；有张力性气胸者应向患侧胸壁第二肋间插入带有活瓣的穿刺针。
(5)伤口处理:有创面的患者,有条件时可用无菌敷料覆盖.如无现成的无菌敷料,也可
暂用洁净的毛巾、衣服、布类覆盖创面,外用绷带或布条包扎。创面有外露的骨端、肌肉、内脏或脑组织禁忌把它们回纳入伤口内,伤口内异物或血凝块不要随意去除。颅脑伤用敷料或布类做成一个大于伤口的圆环放在伤口的周围,然后包扎。多处肋骨骨折的胸部伤用衣物、沙袋等压迫包扎于伤侧。有内脏脱出的腹部伤,先用大块无菌纱布盖好内脏,再用凹型物扣上或用纱布绷带做成圆型保护圈,再包扎伤口。四肢长骨骨折必须将伤部包扎固定。
(6)保存好断离肢体:伤员断离的肢体用无菌急救包或干净布包好。有条件装入塑料袋内,周围置冰块,低温保藏,应注意勿使冰水浸入断肢创面或血管腔内.
(7)抗休克:现场抗休克的主要措施为迅速地临时止血、输液扩容和应用抗休克裤。
(8)现场观察:抢救的同时了解掌握伤因、伤情、初发现时的体位、神志、现场血迹大小等,并做好记录,以助于判断病情,估计出血量和指导进一步抢救:
2.转运途中的救护
(1)运送条件要求:力求快速,尽量缩短受伤至确定性治疗的间隔时间。救护车上应配备一定的抢救器材、药品、敷料和通讯设备。并有经过急救技术训练的医护人员随车,保证现场已开始的抢救工作不中断。
(2)注意搬运方法:不能排除脊柱伤的伤员,搬运时要特别小心,以免引起脊髓损伤。如颈椎伤,搬运应有3-4人一起搬动,一人专管头部的牵引固定,以保持头部与躯干部成直线位
置,其余3人蹲在伤员同一侧2人托躯干,1人托下肢,一齐起立,将伤员放在硬质担架
(3)选择适当体位:根据不同伤情选择适当体位:如有内脏伤、头部、骨盆、下肢损伤、休克等重伤员应采取仰卧位,昏迷或有窒息危险的伤员应取侧卧位。
(4)保持呼吸道通畅:及时清除呕吐物,根据情况给氧。发生呼吸微弱或停止,立即给人工呼吸(口对口)、胸外心脏按压。运输途中应继续急救工作,保持呼吸和静脉通道通畅。
(5)密切观察伤情变化,随时观察伤员面色、神志、表情、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢端色泽、伤口敷料浸染程度等情况,定时松解止血带,防止敷料松动、脱落,及时发现伤情变化,采取应急措施,详细做好各种记录。
二)急诊科(室)救护
1.防止窒息和确保气道通畅及时清除呼吸道梗阻物,必要时气管插管或气管叨开。应用呼吸机辅助呼吸,及时作血气分析。自主呼吸存在着可用导管或面罩给氧；呼吸因难或窒息者插管给氧；颈椎骨折、喉部骨折或声门水肿者可气管切开。患者一旦呼吸心跳骤停,立即人工呼吸、胸外心脏按压。
2.建立和保持静脉通路补充有效循环血量是严重多发伤的重要抢救措施。也是抗休克成功的关键。应立即建立2条以上有效静脉通路,同时抽血查血型和交叉配血试验,建立中心静脉压测定。对有可能发生休克者,应快速点滴(首选平衡液,尽快用全血),任何时候不得停止输液。
3.控制出血对有活动性出血情况者应迅速控制外出血(加压包扎,止血带结扎等)和查明内出血原因并予以消除。主要大血管损伤所致的外出血,到达急诊后尽快在2-4h内行血管修复术,内脏脏器损伤的大出血,在抗休克的同时,应立即进行急诊紧急手术。创伤失血性休克可应用抗休克裤。
4.留置导尿选择带气囊的硅胶导尿管为宜,导尿后采取尿标本和记尿量,观察有无泌尿系统损伤、微循环灌注情况及心肾功能等。
5.各器官系统损伤的救护
(1)胸部损伤、呼吸困难的救护:反常呼吸者,用厚棉垫压在“浮动”的胸壁处,用胶布固定。有气胸者,尽快放置闭式引流,必要时开胸手术。
(2)颅脑损伤的救护:颅脑损伤应尽早防治脑水胂,颅内血肿一旦明确,尽快做好钻颅减压的术前准备。
(3)腹部内脏损伤:反复进行腹腔穿刺,必要时行腹腔灌洗,直至确诊或排除内脏脏器损伤。怀疑有内脏脏器损伤者,尽早作剖腹探查的术前准各。
(4)骨科处理:多发伤大多合并有骨折。应注意骨折的固定,防治骨折造成的再损伤,对
骨折处理应在迅速纠正全身情况后,尽早作手术治疗的一切准备工作。
三)重症监护病房的救护
严重多发伤经急诊抢救或手术处理后,应进入重症监护病房对呼吸、循环、肝肾功能进行全面系统的连续监测。
1. 监测的目的
(1)挽救患者生命,防治并发症。
(2)继续初期救护后的救治,提高抢救成功率。
(3)总结经验,提高对急危重症的认识。
2.监护的内容
（1）一般监护:根据病情决定常规的生命体征和特殊监测的项目及监测频度；根据病情决定给氧浓度和静脉输液的速度和量；严密观察病情变化,及时分析判断变化的原因,迅速作出相应的处理。并应做好常规观察和基础护理工作。如做好心理护理、饮食护理、出入量记录等。
(2)特殊监护:通过监测了解特殊患者的病情变化过程,如监测危重患者及潜在生命危险、大手术后患者生理病理学方面的改变,包括心电、呼吸、血压、生化等改变。
(3)加强监护:包括循环系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能、体温、代谢、血液流变学监测等。还应根据患者的不同病因与临床特点进行有重点的病情观察,并详细记录,为诊断救治提供依据。
3.监护的注意事项
(1)监护人员应对病情有系统的认识,并掌握各种精密仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义,从而对患者病情改变进行准确而迅速的判断。
(2)监护危重患者时,若发生病情变化时,应密切观察患者,同时检查仪器有无故障。
(3)不可因有监测而偏废常规观察。监测仪器确实能提供不少有价值的资料,但不能代替有经验的医护人员严密观察病情变化。
(4)注意有创监测可能发生的并发症。
(5)复杂、精密监测仪的管理和维修,应有专人指导和负责,用前应了解其性能和可靠性。
十二、化学灼伤急救护理
化学灼伤的处理原则:在现场立即大量清水或所需浓度的中和剂冲洗创面,如为中毒性化学物质的灼伤,应立即考虑解毒措施,应加强利尿以使毒物迅速排出。
1.创面立即用大量流动水冲洗,水流量要大,时间要充足,以去除并稀释致伤的化学物质,防止化学物质继续对皮肤损伤(石灰灼伤除外)和经皮肤吸收引起中毒。冲洗时间可按具体情况而定,一般为30-60min。
2.头面部灼伤时要注意眼、耳、鼻、口腔内的冲洗。特别是眼,应首先冲洗,冲洗时必须注意有无化学物质溅入眼内,如有眼睑痉挛、流泪、结合膜充血、角膜上皮肿胀、角膜混浊,前房混浊等症状时,应持续用生理盐水冲洗,并按医嘱,给予其他药物治疗。
3.严密观察生命体征,尤其是尿量、尿色、尿比重的改变,及时发现病情变化及继发性脏器损伤。
4.根据不同化学物质灼伤的特点,对症护理。
十三、高血压脑出血病人护理
（一）观察要点
1．有无进行性颅内压增高及脑疝症状。
2．有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。
3．其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。
(二)护理措施
术前护理．
1、按神经外科术前护理常规。
2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。
3、预防再出血护理：保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。
4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30度避免头部大幅度翻动。
5、安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。
术后护理
1、按神经外科手术后护理常规。
2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。
3、并发症护理
（1）再出血：多发生在术后24-48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。
（2）感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。
（3）中枢性高热：多见于术后12-48小时，体温达40℃以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。
（4）癫痫发作：多发生于术后2-4天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。
4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。
5、昏迷者按昏迷护理常规。
(三)健康教育
1、注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。
2、保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。
3、按时服抗癫痫药，定期查肝功能。
4、去骨瓣者，注意局部保护，出院后3-6个月可行颅骨修补术。
5、禁忌吸烟。
6、加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。
7、教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。
8、门诊定期复查。
急诊科护理操作常规(科室上报)
急诊科护理操作常规
目录 急性酒精中毒护理常规 (1) 急性有机磷农药中毒护理常规 (2) 急性食物中毒抢救护理常规 (3) 过敏性休克护理常规 (4) 呼吸机的操作流程 (5) 心电监护 (6) 吸痰法 (7) 电动洗胃机洗胃法 (8) 除颤法 (9) 中暑抢救护理常规 (10) 心肺复苏 (11)
急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 护理评估 1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度、 2、评估患者的呼吸及意识状态。 3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 护理措施 1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇排除。 3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤 6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。 健康指导 1，给予心理疏导。 2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。
急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规 护理评估 1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、各类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状 3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无 阿托品中毒 4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症 5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等 护理措施 1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。 2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物 用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲膦酸脂 中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃：对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃)，直至清洗至无药味为止 3、迅速建立静脉通道，遵医啊使用解毒剂。 4、保持呼吸通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧工 人工呼吸，必要时行气管插管 5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师 予以对症处理
最新急诊护理常规试题
急诊护理常规 一、单选题 1、鼻腔后部及鼻咽部出血处理（）A A.后鼻孔填塞 B.切开引流行鼻孔填塞 C. 切开引流不行鼻孔填塞 D.前鼻孔填塞 E. 前后鼻孔填塞 2、处理鼻出血的方法，错误的（）C A.轻微出血可以采用局部止血法 B.找不出出血点可采用鼻孔填塞 C.凡有鼻孔出血都采用后 鼻孔填塞 D.明确出血可用冷冻、电灼 E. 药物止血 3、遇到大量鼻出血的急诊患者首先应做的是（）A A.迅速判断患者的一般情况和出血程度，观察有无休克征象 B.详细询问病史 C.仔细检查鼻腔 D.鼻腔纱条填塞 E.输血 4、与有机磷中毒无关的症状是（）D A.肌肉颤动 B.多汗 C. 瞳孔缩小 D. 呕吐物有酸酵味 E 唾液多 5、病人突然昏迷、抽搐、瞳孔缩小、皮肤湿冷、多汗、呼吸困难，应考虑下列哪种疾病可能性大（） D A.CO中毒 B. 巴比妥类药物中毒 C.中暑 D.阿托品中毒 E 有机磷农药中毒 6、有机磷农药生产或使用过程中，导致人体中毒的主要途径是( ) B A.消化道 B.皮肤 C.粘膜 D.呼吸道 E.消化道和粘膜 7、强阳光照射头部，大量紫外线进入颅内，引起颅内温度升高(可达41～42℃)，出现脑及脑膜水肿、 充血。故发生剧烈的头痛，头晕，恶心，呕吐，耳鸣，眼花，烦躁不安，意识障碍，严重者发生抽搐昏迷。为中暑哪一类（）D A. 中暑高热 B. 中暑痉挛 C. 中暑衰竭 D.日射病 E热射病 8、电击伤主要损害（）A A.心脏 B.肝 C.呼吸 D.脑 E.肾 9、溺水患者救助首要措施（）C A.观察意识状态 B.建立静脉通路 C.保持呼吸通畅 D.了解是淡水还是海水淹溺 E.触摸大动 脉 10、休克早期动脉血压变化的特点是（）C A.升高 B.降低 C.正常或略降 D.先降后升 E.先升后降 11、休克早期血流量基本不变的器官是（）A A.心脏 B.肝 C.肾 D.肺 E.脾 12、休克时组织细胞缺血缺氧必然导致（）B A.高碳酸血症 B.乳酸堆积 C.酮体堆积 D.呼碱 E.代碱 13.休克时易发生的酸碱失衡类型是（）c A.代碱 B.呼酸 C.代酸 D.呼碱 E.以上都不是 14.心输出量减少、外周阻力升高不是下列哪型休克的血液动力学特点（）c A.心源性休克 B.感染性休克 C.过敏性休克 D.失血性休克 E.创伤性休克 15、休克病人治疗过程中中心静脉压为3cmH2O，血压90/60mmHg，处理原则为：（）E A.适当补液 B.收缩血管 C.舒张血管 D.补液实验 E.充分补液 16、急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源性室性早搏，用利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗？ （）C A．普鲁卡因酰胺 B.普罗帕酮 C.胺碘酮 D.氨酰心安 E.维拉帕米 17、下列对多发伤描述错误的（）E A．多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严
急诊科疾病护理常规
目录 1.心肺复苏护理常规 2.急性中毒护理常规 3.镇静催眠药中毒护理常规 4.一氧化碳中毒护理常规 5.有机磷农药中毒护理常规 6.急性心肌梗塞护理常规 7.小儿高热惊厥的急救护理 8.高热护理常规 9.昏迷护理常规 10.严重复合伤病人的急救护理 11.过敏性休克抢救护理常规 12.休克护理常规 13.抽搐护理常规 14.气管切开患者护理常规 15.气管插管患者护理常规 16.使用呼吸机患者护理常规 17.（血）气胸护理常规 18.腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19.癫痫持续状态护理常规 20.上消化道大出血护理常规 21.呼吸衰竭护理常规 22.心力衰竭护理常规 23.急性肾衰竭护理常规 24.高血压的护理常规 急诊科护理常规 一、休克患者的急救护理常规 二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 四、急性脑梗死患者的急救护理常规 五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六、呼吸衰竭的急救护理常规 七、上消化道出血的急救护理常规 八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规 九、大咯血窒息的急救护理常规 十、电击伤的急救护理常规 十一、急性呼吸窘迫综合症(ＡRDS）的急救护理常规十二、急性脑出血的急救护理常规 十三、急性心力衰竭的急救护理常规 十四、癫痫持续状态的急救护理常规 十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规 十六、支气管哮喘的急救护理常规 十七、急性酒精中毒护理常规 十八、高血压急症的急救护理常规 十九、安眠药中毒的急救护理常规 二十、中暑的急救护理常规
二十一、溺水的急救护理常规 二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规 二十四、脑挫伤患者的急救护理常规 二十五、胸部创伤患者的急救护理常规 二十六、腹部外伤患者的急救护理常规 二十七、多发伤患者的急救护理常规 二十八、复合伤患者的急救护理常规 二十九、外科急腹症患者的急救护理常规 三十、骨折患者的急救护理常规 三十一、过敏性休克的急救护理常规 三十二、约束带应用的护理常规 一、心肺复苏护理常规 1 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ＡBＣ”步骤心肺复苏，即保持 气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。 ２尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。。中心静脉可取股静脉,虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断,并发症也较少。 3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。 4 复苏给药途径应首选静脉给药,其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾 上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。 ５建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。 ６密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。 7 维持循环系统的稳定,复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉 搏、心率、血压、末梢循环(皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指／趾甲的颜色及静脉充盈情况等)及尿量。 8 保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。
急诊科护理常规
急诊科护理常规 第一节急诊科一般护理常规 1.值班人员必须坚守工作岗位，认真履行职责，使用文明礼貌用语，热情接待病人，要求对病人细心、耐心、有爱心。杜绝生、冷、硬、推等态度。 2.认真执行各项规章制度和护理操作规程，严格查对制度和床头交接班制度，防止差错事故发生。 3.严格执行各种急危重症抢救程序，抢救室内急救器械、药品、物品做到四固定：既定数量、定位置、定人管理、定时维修及保养，及时更新和补充，切实保证急救物品完好率100%。 4.分诊护士做好急诊和分诊预检工作，按病情轻、重、缓、急给予安排就诊。对危重病人急救，本着时间就是生命的原则，在医生到来之前护士可行必要的急救处理，争分夺秒畅通生命绿色通道。 5.负责院前急救工作，出诊班护士负责检查救护车上急救设施是否完好，保证病人在院外及转运途中得到医务人员及时有效的救治，院内负责护送危重病人作相关检查或转送到专科病房。 6.按照分级护理的标准，严密观察留观病人病情变化。及时完成各项治疗和护理，帮助解决病人的实际困难，为病人提供便民措施、各种健康教育和护理咨询等优质多元化服务，真正体现以病人为中心的人文关怀 7.做好传染病报告和消毒隔离工作，防止医院感染发生。 第二节心跳、呼吸骤停的急救护理 一．评估和观察要点 1.突然意识丧失或伴有抽搐，叹息样呼吸，呼吸停止，大动脉搏
动消失，血压测不到，瞳孔散大，发绀明显。 2.听诊心音消失，心电图:心室扑动与颤动，心脏停博，心电机械 分离无脉性室性心动过速。 二、护理要点 （一）紧急处理： 1.胸外心脏按压。2.开放气道。 3.人工呼吸。4.电除颤。5.心电监护。6建立双静脉通道。7留置导尿。8床旁特别护理。 （二）确认有效医嘱并执行：1.抢救药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等。2.配合完成除颤。3.积极治疗原发病，防治并发症。4.备临时起搏器。 5.维持水电解质酸碱平衡。 6.采用低温疗法，强化头部降温。 7.给予高压氧治疗。 （三）监测：1.心率、心电图。2.体温、脉搏、呼吸、血压。3.意识、瞳孔、面色。4.尿量、中心静脉压。5.血气分析。 6.末梢循环。 三、健康指导要点 1.复苏成功后，及时给予病人及家属心理支持，做好必要的解释工作。 2.积极治疗原发病。 3.指导患者进行相应的意识恢复训练，肢体功能训练，指导家属生活护理技巧。 四、注意事项 1.实施心肺复苏应迅速、准确。 2.人工呼吸与胸外按压交替进行。
急诊科疾病护理常规(三)
急诊科疾病护理常规 十一、急性鱼胆中毒护理常规 十二、中暑抢救护理常规 十三、电击伤抢救护理常规 十四、溺水抢救护理常规 十五、高血压病护理 十六、急性心肌梗塞护理 十七、慢性阻塞性肺部疾患护理 十八、上消化道出血护理 十九、小儿高热惊厥的急救护理 二十、严重复合伤病人的急救护理 二十一、休克病人的急救护理 急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1.评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。 2.观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。 3.观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】 1.迅速排除体内毒素物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留
时间长短，仍须彻底洗胃。 2.建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。 3.患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。 4.中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。 5.密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。 6.合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。 7.昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1.向患者或家属讲解鱼胆中毒的预防。 2.交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。 2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。 3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。
急诊科专科护理常规
急诊科护理常
规 心脏骤停的急救护理常规………………………………………- - 急性左心衰护理常规………………………………………………- - 过敏性休克护理常规………………………………………………- - 急性中毒抢救护理常规……………………………………………- - 急性食物中毒护理常规……………………………………………- - 急性有机磷农药中毒护理常规……………………………………- - 一氧化碳中毒抢救护理常规………………………………………- - 急性酒精中毒护理常规……………………………………………- - 急性巴比妥类药物中毒护理常规…………………………………- - 急性亚硝酸盐中毒护理常规………………………………………- - 急性鱼胆中毒护理常规……………………………………………- - 中暑抢救护理常规…………………………………………………- - 电击伤抢救护理常规………………………………………………- - 溺水抢救护理常规…………………………………………………- - 高血压病护理………………………………………………………- - 急性心肌梗塞护理…………………………………………………- -
慢性阻塞性肺部疾患护理…………………………………………- - 上消化道出血护理…………………………………………………- - 小儿高热惊厥的急救护理…………………………………………- - 严重复合伤病人的急救护理………………………………………- - 腹部外伤性多脏器损伤护理常规…………………………………- - （血）气胸护理常规………………………………………………- - 休克病人的急救护理………………………………………………- - 急性颅脑损伤的护理常规…………………………………………- - 脑疝护理常规………………………………………………………- -昏迷患者护理常规…………………………………………………- -急性肾衰竭护理常规………………………………………………- - 呼吸衰竭护理常规…………………………………………………- - 癫痫持续状态护理常规……………………………………………- -肾结石护理常规……………………………………………………- -
急诊科护理常规[1]
急诊科护理常规 一、休克患者的急救护理常规 1.取休克卧位，抬高床头10～20°，抬高床尾20～30°，头偏向一侧,保持呼吸道通畅。 2.给予氧气吸入，流量 2～4L/min。 3.给予多功能心电监护，每15～30分钟测血压、脉搏一次，并记录。 4.迅速建立两条以上静脉通路，及时、准确执行医嘱。 5.根据患者情况进行病因治疗及处理。 6.严密观察病情、神志、生命体征变化。 7.注意保暖和患者安全，预防患者坠床。8.记录出入量,观察尿量，必要时留置导尿管。 二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 1.绝对卧床。 2.给予氧气吸入，流量3～4L/min。 3.建立静脉通路（左上肢为宜），及时准确执行医嘱，注意滴速，以免加重心脏负担。 4.进行心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。 5.尽快有效地控制胸痛，遵医嘱给予安定或吗啡注射。 6.严密观察病情变化，并做好各项记录。 7.保持二便通畅，大便时避免用力。
8.做好心理护理，保持患者情绪稳定，以免加重病情。 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 1.将患者置复苏体位，就地抢救。 2.解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。 3 行胸外心脏按压,紧急气管插管，呼吸器辅助呼吸。 4.迅速建立静脉通路（上肢为宜），及时准确执行医嘱。 5.持续心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。 6.根据病因进行相应的处理。 7.严密监测生命体征并记录。 四、急性脑梗死患者的急救护理常规 1.取平卧位头偏向一侧,抬高床头l5°～30°。 2.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 3.给予多功能心电监护，每15～30 分钟测血压、脉搏一次，并记录。 4.迅速建立静脉通路。 5.遵医嘱应用脱水剂，利尿剂或其它抢救药物。 6.严密观察神志，瞳孔，生命体征变化，肢体活动及皮肤受压情况，并做好记录。 7.遵医嘱给予留置尿管，记录出入量。 8.注意安全、预防坠床。 五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 1.取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
急诊科护理规章制度
急诊科护理规章制度 【篇一：急诊科护理工作制度】 急诊科护理工作制度 1护士要坚守岗位，24小时应诊。 2严格执行各项操作规程、护理常规和有关工作制度。做好就诊、 转科、转诊登记和交接班。 3通过最简捷有效的手段，如：望、闻、问、切及测量生命体征等 了解病情，准确分诊。 4急重症患者到急诊室后根据病情，可先诊治后挂号。 5在医师未到之前，护士可根据病情予以必要的急救处理，如吸痰、吸氧、止血、心肺复苏等。 6不宜挪动的危重患者要就地抢救。 7准确记录危重患者到达时间、抢救时间及住院或死亡时间。 8定 期组织训练、考核急救的基本技术和抢救仪器的使用。 9建立抢救 工作流程并有效实施。 10定期检查各类抢救药品、器材和物品，做到专人管理、定位放置、定期消毒、定量基数、定期保养与维修。 11遇有大批外伤、中毒、传染病等群死群伤事件时，除组织抢救外，立即按组织系统上报。 12凡涉及法律、刑事纠者，向有关部门报告。 13对患者的贵重物品，由两名医护人员清点，写好收据，妥善保管。 14定期做好环境清洁与消毒工作，遇有传染病应做好疫情报告和消 毒隔离工作。 15按医院和地方医疗行政部门要求，常备便携式抢救物品和药品并 经常检查，随时听从调遣。 急诊突发事件应急预案和处理流程 急诊突发事件严重威肋患者的生命安全，必须实施快速，严密救治，确保急诊突发事件的处置质量。 一、接诊 接听电话或群发病人来诊，了解案件的发生概况，患者数量、危重 程度、到达时间。 二、分诊及报告
对所有病人进行认真仔细预检分诊，按病情轻度分为不同优先等级，并以明显标志标示，（红色代表病情危重，黄色代表病情较重，绿 色代表病情稳定，黑色代表死亡患者），及时报告科主任、护士长。 三、启动应急机制，开放绿色通道 1、 2、科室领导或抢救指挥者立即报告医务科、护理部等相关部门。 患者≤5人，科室组织人员自行抢救，＞5人时请求医务科、护理部 增援。 3、 4、通知药房，检验，放射、b超、心电等有关科室。抢救护士自 始至终负责一名或几名患者的治疗护理，尽量获取患者信息，尽快 联系家属，协助完成各种检查，检查结果及时的反馈给医生，直至 病情稳定或转科，方可离开。 标识： 红色；病情危重---------立即抢救处理 黄色；病情较重----------及时给予各种治疗、密切观察，防止病情演 变成红色 绿色：病情稳定---------可暂缓处理、进一步观察 黑色：死亡患者------------行尸体料理，开具死亡证明 一、急诊病人接诊程序 1听到警铃，值班医生，护士马上推车至门口接病人，并协助搬运 至抢救室。 2心跳呼吸骤停者，立即进行复苏。 3危重病人安置体位，吸氧，迅速建立静脉通道，同时通知医生。 4进行心电监护 5按医嘱迅速，准确给药 6帮助病人，留观，住院，手术，出院 二特殊急诊病人的接诊程序 1妥善安置病人，拉起护栏，给予适当约束 2尽可能移去一切可以 自伤或他伤的物品 3告知家属陪同 4医务人员尽可能安慰病人，不与病人发生言语冲突，言行态度和 蔼友善 （二）自杀病人的接诊程序 1立即通知医生，积极抢救
急诊科专科护士培训计划
急诊科专科护士培训计划 总体目标：通过对急诊专科护士的培训，能适应急诊护士角色，熟悉医院及科室的各项规章制度，熟练掌握和运用急救及重症监护的理论和操作技能，为急诊病人及临床各科室的急危重症患者提供可靠有效的护理。提高急诊护士的专业思维能力、应对重症患者、院前急救和突发事件的分析解决能力。培养和提高护士的临床带教能力。为达到此目标，我们制定的专科护士培训计划如下： 一、培训目标： 1、巩固护理专业思想，理解护理工作的本质，适应急诊护士角色的转换，培养 良好的职业道德和爱岗敬业精神，熟悉急诊科工作制度和工作环境。 2、掌握急诊危重病人抢救的理论、技能和仪器物品、药品的使用。 3、掌握“120”联动系统的调度工作和院前急救的各项护理技术。 4、掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧。 5、熟练掌握急救基础理论，基本知识，基本技能，在指定老师的指导下学习和 工作。 6、熟悉急诊科及院前现场突发事件的紧急处理。 二、培训时间：专人带教3个月，巩固提高3—6个月。 三、培训方法： 1、制定个人学习计划，安排专人带教，完成培训项目。 2、参加由人事科组织的岗前培训教育。 3、培训为期3个月，熟悉急诊常见病一般护理常规，熟练掌握急危重病人的基 础护理和的生活护理。 4、掌握各专科疾病的病情观察、抢救配合和专科护理常规。 5、护士长、指导老师有计划地指导新护士学习急救护理技术操作项目。 四、考核 1、通过急诊科专科护士培训内容的考核。分两个阶段进行考核，第一阶段的考 核由总带教在三个月内完成。第二阶段由总带教或护士长在一年内根据第一阶段的考核情况针对性进行考核。 2、通过每个月科内组织的操作技能、理论等有关知识进行考核。 3、岗前培训结束前，护士长或总带教要严格进行理论、操作技能考核，成绩达 标。
急诊科常见护理常规
急诊科护理常规目录 一．心脏骤停的急救护理常规 (1) 二．急性有机磷农药中毒护理常规 (3) 三．呼吸衰竭护理常规 (4) 四．急性心肌梗死护理常规 (6) 五．上消化道出血护理常规 (8) 六．脑出血护理常规 (9) 七．开放性骨折护理常规 (11) 八．昏迷护理常规 (13) 九．急性左心衰护理常规 (14) 十．过敏性休克护理常规 (15) 一、心脏骤停的急救护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为 10～12 次/分钟，每次吹气量为 700～1000ml。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400～600ml，频率 10～12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为 4～5cm；5～13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5 个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上； ②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】
急诊科各种常见疾病的抢救流程
急诊科各种常见疾病的 抢救流程 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
第一节高热护理常规 （1）病情观察定时测量体温，注意热型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化。 （2）降温措施开放静脉输液通道,补充电解质；物理降温法；药物降温法。 （3）舒适护理： ①口腔护理。 ②休息高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动。 ③皮肤护理应协助其改变体位，防止压疮。 （4）饮食护理高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。 （5）心理护理做好心理护理工作。 抢救流程 高热抢救流程见图10-1. 1.病情观察 （1）观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。 （2）安全护理：
①躁动不安者，加用床挡或保护带。 ②牙关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤。 ③经常修剪指甲以免抓伤。 ④室内光线宜暗，动作宜轻。 ⑤给予热水袋时水温不可超过50℃,以免烫伤。 （3）呼吸道护理： ①保持呼吸道通畅。 ②呼吸困难、紫绀时给予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理。 ③每2-3h翻身拍背，避免受凉。预防肺部感染。 2.皮肤黏膜护理 （1）压疮预防及护理： ①床单位保持清洁、干燥、平整。 ②避免局部长期受压。 ③保持皮肤清洁干燥。 ④骨隆起处出现局部红肿、硬块者，可用50%乙醇按摩。 ⑤如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥，每天做好压疮换药。 ⑥增加营养摄入以提高机体抵抗力。 （2）预防口腔感染。 3.营养护理 昏迷患者一般禁食3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。 4.大小便护理
最新急诊科常见疾病护理常规
急诊科危重病人护理常规 危重患者一般护理常规 1.急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医生。 2．对意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及家属介绍急诊室有关制度及环境。 3.保持室内环境安静、空气流通。并根据病例性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 4.建立急诊病历、测体温、脉搏、呼吸，每日2次，连续3次，体温在37.5℃以上者，每天测3次，体温正常后改为每日1次。 5.密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录，发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6. 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、输血及相应准备。 7. 在配合抢救过程中，必须严肃，认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8. 随时检查各种导管是否通畅，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9. 根据病情，给予正确的卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。
10 对疑似服毒、诊断不明的患者，按病情及时收集各类相应标本（呕吐物、尿液等）送检。 11. 对诊断不明的服痛患者禁用止痛剂。 12. 发现传染病应及时做好隔离消毒和传染病报告。 13. 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 14.手术患者做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。 15.凡转科、转院的垂危患者应做好护送及交班工作。 16.做好晨晚间护理，保持床单整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17.出院患者应予以出院指导，床单做好终末处理。 高热 因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在39℃以上为主要临床表现，病位在表或在里。 一、护理评估 1、生命体征，伴随症状及生活自理能力。 2、心理社会状况。 3、辩证：表热证、半表半里证、里热证。 二、护理要点 1、一般护理 （1）按危重患者一般护理常规进行。
急诊科护理常规
急诊科护理常规 一、颅脑损伤护理常规 【分类】 按病变的部位分类 1、头皮损伤分为头皮裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。 2、颅脑损伤分为颅顶部骨折和颅底部骨折。 3、脑损伤分为脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等。 按伤情分类为 1、轻型颅脑伤 2 、中型颅脑伤 3 、重型颅脑伤 4 、特重型颅脑伤 【护理评估】 1、脑震荡意识丧失的时间常在半小时以内，有“近事遗忘”现象。 2、脑挫裂伤有器质性改变的损伤，常伴头痛、呕吐和蛛网膜下腔出血，瘫痪，失语和 神经定位征，血压波动较大。 3、颅内血肿损伤导致颅骨的板障出血，或者是硬脑膜和脑内动脉、静脉、静脉窦、毛 细血管等的出血。 【护理措施】 1、控制伤口出血。 2、防止伤口感染，用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔出致伤物，以免引起大量出血。 3、有休克者立即进行扩容性休克。 4、昏迷患者保持呼吸道通畅，防止发生窒息。 二、多发性创伤护理常规 【概念】 指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。 【护理评估】 1、死亡率高。 （1）第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。 （2）第二死亡高峰：伤后 6 小时到8 小时。 （3）第三死亡高峰：伤后数日至数周。
2、休克发生率高。 3、低氧血症发生率高：90%的多发伤患者可发生低氧血症。 4、漏诊率高：占12%～15%。 5、并发症多。 6、出现治疗矛盾：最常见的为颅脑损伤合并休克患者。 【护理措施】 原则：先救命后救伤。 1、把握生命体征。 2、对生命体征的变化作出迅速的反应。 3、详细询问病史，仔细进行体格检查。 4、施行各种辅助检查，以明确诊断。 5、施行确定性治疗，如手术等。 三、腹部创伤护理常规 【分类】 腹部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两类。 【护理评估】 伤员处于精神紧张状态、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏加快、血压下降、最后出现休克。 1、腹痛。 2、恶心、持续性呕吐，吐出物大多为胃内容物及胆汁。 3、持续性腹胀多在伤后晚期出现。 4、胃肠道大出血。 【护理措施】 1、严密观察生命体征的变化。 2、输液、输血、维持水电解质平衡。 3、及早应用有效、足量的抗生素以控制感染。 4、胃肠减压、禁食。 5、止痛、镇静，诊断未明者禁用止痛药物。 6、预防和治疗呼吸道、泌尿系等并发症。 7、注意体位引流和胃肠功能的恢复，促进炎症早日局限，吸收。
急诊科护理常规
急诊科护理常规
一、心脏骤停的急救护理常规 二、急性左心衰护理常规 三、过敏性休克护理常规 四、急性中毒抢救护理常规 五、急性食物中毒护理常规 六、急性有机磷农药中毒护理常规 七、一氧化碳中毒抢救护理常规 八、急性酒精中毒护理常规 九、急性巴比妥类药物中毒护理常规 十、急性亚硝酸盐中毒护理常规 十一、急性鱼胆中毒护理常规 十二、中暑抢救护理常规 十三、电击伤抢救护理常规 十四、溺水抢救护理常规 十五、高血压病护理 十六、急性心肌梗塞护理 十七、慢性阻塞性肺部疾患护理 十八、上消化道出血护理 十九、小儿高热惊厥的急救护理 二十、严重复合伤病人的急救护理 二十一、休克病人的急救护理
心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出； 听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患
急诊科优质服务方案及措施
急诊科***年优质护理服务方案及实施措施 急诊科是医院面向社会的重要窗口，是医护质量和服务质量的缩影。结合科室特点将“以人为本，以病人为中心”的服务理念和“一切为了病人”的宗旨融入到对患者的护理服务中，倡导服务理念，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理、无障碍服务，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。 一、指导思想 坚持“以病人为中心”，深入开展“感动服务”，在思想观念和护理行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。 二、组织结构 组长：＊＊＊＊＊＊ 成员: ＊＊＊ 三、活动目标 以患者满意、社会满意、政府满意为总体目标，夯实基础护理，巩固成果，进一步深化优质护理服务工作提升服务
内涵，持续改进护理质量。努力为患者提供无缝隙、连续性、安全、优质、满意的护理服务。 四、工作计划及实施方案 （一）制度新完善 1、建立健全临床护理工作有关规章制度、护士绩效考核制度，专科疾病护理常规，专科护理工作标准和临床护理服务规范、标准、明确岗位职责，规范职业行为。 ２、明确临床护理服务内涵、服务项目并予以公示。 ３、实行护理组长负责制，责任护士、不同层级的护士明确相应的岗位职责，完成相应的护理任务。加强基本能力及素养的培训。 ４、将以病人为中心的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，满足患者知情需求（环境、治疗、用药、膳食营养、康复、心理干预、手术、检查等），促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。 ５、实施临床“现场管理式”的护理质控模式，细化、量化考核标准和指标，加强基础护理落实执行力，确保患者得到实惠。 ６、提高科室护士认识，特别是高年资护士，认真学习领会优质化护理服务示范病房的工作经验。 ７、建立机动护士库，以满足节假日和突发事件应急调
急诊科护理常规
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. 一、心脏骤停的急救护理常规 二、急性左心衰护理常规 三、过敏性休克护理常规 四、急性中毒抢救护理常规 五、急性食物中毒护理常规 六、急性有机磷农药中毒护理常规 七、一氧化碳中毒抢救护理常规 八、急性酒精中毒护理常规 九、急性巴比妥类药物中毒护理常规 十、急性亚硝酸盐中毒护理常规 十一、急性鱼胆中毒护理常规 十二、中暑抢救护理常规 十三、电击伤抢救护理常规 十四、溺水抢救护理常规 十五、高血压病护理 十六、急性心肌梗塞护理 十七、慢性阻塞性肺部疾患护理 十八、上消化道出血护理 十九、小儿高热惊厥的急救护理
二十、严重复合伤病人的急救护理 二十一、休克病人的急救护理 心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出； 听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道
急诊科一般护理常规
急诊科一般护理常规文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
急诊科一般护理常规 （一）病室环境 1、病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 2、根据病症性质，室内温湿度适宜。 （二）根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。 （三）入院介绍 1、介绍主管医师、护士，并通知医师。 2、介绍病区环境及设施的使用方法。 3、介绍作息时间及相关制度。 （四）生命体征监测，做好护理记录 1、测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 2、新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次。 3、若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸三次。 4、若体温39.0℃以上者每4小时测体温、脉搏、呼吸一次或遵医嘱执行。 5、体温正常三次后，每日测体温、脉搏、呼吸一次或遵医嘱执行。 6、危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 （五）每日记录大便次数一次。 （六）每周测体重、血压各一次或遵医嘱执行。 （七）协助医师完成各项检查。
（八）遵医嘱执行分级护理。 （九）定时巡视病房，做好护理记录 1、严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发 现异常，及时报告医师并配合治疗。 2、注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发 现异常，及时报告医师。 3、及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题， 实施相应的护理措施。 （十）加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 （十一）根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 （十二）遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法依病情、药性而定，注意观察药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识 的宣教。 （十三）遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 （十四）预防院内交叉感染 1、严格执行消毒隔离制度。 2、做好病床单位的终末消毒处理。 （十五）做好出院指导，并征求意见。
中医急诊科诊疗常规(内容清晰)
第十六章中医急诊科诊疗常规 第一节感冒（急性上呼吸道感染） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准 （1）鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。 （2）恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。 （3）四时皆有，以冬春季节为多见。 （4）血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多 2．西医诊断标准： （1）病毒感染，秋冬春季多见： （2）起病较急，局部症状有喷嚏、鼻塞、流涕、咽部痒、灼热感或咽痛、声音嘶哑或咳嗽，一般全身症状较轻。 （3）检查可见鼻黏膜充血、水肿，有较多的分泌物，咽部轻度充血。 （二）证候诊断 （1）风寒束表：恶寒、发热、无汗、头痛身疼，鼻塞流清涕，喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。 (2)风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。 (3)暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。 (4)临床尚有体虚感冒，以及扶湿、挟滞等兼证。 二、治疗方案 （一）辨证选择中药汤剂口服 1．风寒束表：辛温解表，宣肺散寒
方剂：荆防败毒散加减。 荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、薄荷（后下） 2．风热犯表：辛凉解表，宣肺清热。 方剂：银翘散加减。 连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根 3．暑湿袭表：解暑祛湿解表 方剂：新加香薷饮加减。 香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘 4．气虚感冒：益气解表，调和营卫 方剂：参苏饮加减 人参、半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、干葛、紫苏、前胡、木香、桔梗、生姜、大枣 5．.阴虚感冒：滋阴解表，化痰止咳。 方剂：加减葳蕤汤加减。 生葳蕤、淡豆豉、红枣、生葱白、炙甘草、桔梗、薄荷、白薇 （二）辨证使用中成药 1．痰热清注射液：清热，解毒，化痰,用于风温肺热病属痰热阻肺证清开灵注射液：清热解毒，化痰通络，醒神开窍、用于热病,神昏,中风偏瘫,神志不清 双黄连等注射液：清热解毒，清宣风热，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛 2．感冒清热颗粒：疏风散寒，解表清热，用于风寒感冒。 维C银翘片：辛凉解表，清热解毒，用于外感风热所致的流行性感冒 藿香正气胶囊：解表化湿，理气和中，用于外感风寒，内伤湿滞，头痛昏重，胸膈痞闷，脘腹胀痛，呕吐泄泻。 （三）针灸治疗 列缺，风驰，合谷，肺俞等
急诊急救护理常规
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 急诊急救护理常规 急诊病人护理常规一、急诊病人一般护理常规 1．负责预诊、分诊的护士必须耐心、细致、认真负责，并掌握鉴别各种疾病的能力，做到主动迎接病人。 2．护理体检。 首先观察病人的意识，做到一看、二问、三查、四分诊。 一看面色，精神状态，瞳孔的变化；二问病史、症状；三查体，生命体征、三大常规；四分诊，认真分清病种，分清轻重缓急。 3．备好病历，在病历本上填写病人到达时间及预诊记录，迅速通知有关各专科的急诊医师。 4．轻病人由分诊护士送到诊断室；需要抢救的危重病人，护士应主动推平车将病员护送到抢救室，立即通知有关专科医师和抢救室护士，进行紧急处理。 5．预诊发现的传染病人，分诊到隔离室就诊，并做好消毒隔离处理。 6．凡急诊病人做好预诊、分诊的各项登记，并追踪病人的去向、转归。 7．分诊台的各种物品、各专科医师到达的情况及正在预诊病员的情况认真交接班。 8．分诊护士每日负责各专科医师、药、检、放射各种值班人员挂牌以利查对岗位职责。 1 / 13
二、抢救病人护理常规 1．按急诊病人一般护理常规。 2．抢救室护士必须坚守岗位，严肃、认真、敏捷地抢救病人。 3．抢救室的急救药品，急救器材必须认真交接班，保证齐备、适用，不误抢救。 4．病人入室后视病情，观察意识、瞳孔、血压、脉络、体温等详细记录。 5．危重病员均不得搬动，就地抢救。 地专科医师尚未到之前，其他科医师及护士可酌情先行给予紧急处理，如止血、给氧、吸痰、人工呼吸、输液、配血、心电监护及注射必要的抢救药品等各种抢救措施。 6．凡危重抢救病人必须填写抢救记录。 7．危重病人经抢救、生命体征平稳后，应用平车由医护人员护送入病室，并做好口头及书面交班。 8．参照其他各专科护理常规执行。 三、留观察病人护理常规 1．按急诊病人一般护理常规。 2．病情需要观察，但尚未明确诊断或住院部无病床者；门诊各种手术，特殊检查或治疗后有较剧烈疼痛、出血或药物过敏反应病人，经医师决定可留观察。 3．留观察病人一般不超过三日，凡精神病人、有传染性病人及有自杀行为的病人均不宜留观察。 4．对留观察的病人须密切观察病情，并将病情变化立即报告医生，处理情况作好详细记录。