登记表

扶沟县高级中学名师工作室名师登记表姓名王国强性别男出生年月1967.12 民族汉族政治面貌党员文化程度本科

籍贯周口市扶沟县练寺镇毕业院校河南省教育学

院

参加工作时间1985.07 专业技术职务中学高级

曾受过何种奖励扶沟县五一劳动奖章扶沟县优秀共产党员河南省师德先进个人周口市优秀班主任

周口市学术技术带头人河南省优质课一等奖河南省优秀辅导教师六次县教师节优秀教师周口市优秀教师

周口市十大名优教

主要事迹

认真学习教育法规政策，自觉履行教师职责，忠诚人民的教育事业，有很强的工作责任心和敬业精神。先后被评为河南省师德先进个人。扶沟县五一劳动奖章。六次被评为优秀教师，荣获市级骨干教师、县德育先进个人等称号。

作为中学高级教师，成绩突出，所指导的学生有10人分别获省、市物理竞赛奖，被评为“优秀辅导教师”。2014年高考我班刘冲刘闯同学作为双胞胎兄弟二人双双进入清华大学学习。

能运用教育学、心理学和现代教学方法进行教学，熟悉相关学科的基础知识，能单独承担课题研究，2012年作为主要参与人参与的《新课程下教师教学方式研究》获得河南省优秀成果二等奖。2013的作为主要参与人的课题《中学生物理学习兴趣调查和研究》。获得河南省优秀成果二等奖。

通过多年的教学实践，积累了丰富经验，教学成绩突出。2010年获得了河南省中小学师德先进个人、扶沟县五一劳动奖章。2006----2013 年六次获得县教师节优秀教师。2014年获周口市优秀教师。周口市十大名优教师。2010

的获得省优质课一等奖。四次获市优秀班主任，五次获县优秀班主任。2011-2013年七次获市统考奖，4次县统考奖。

扶沟县高级中学名师工作室骨干成员登记表

姓名曹曼红性别女出生年月1977、12 民族汉政治面貌文化程度本科

籍贯河南省扶沟县毕业院校

信阳师范学

院

参加工作时间2001、07 专业技术职务中学高级曾

受过何种奖励周口市骨干教师

周口市优秀教师

省优质课三等奖

周口市优质课、电教课一等奖

论文获省一等奖

课题研究或省教育教学成果二等奖河南省优秀辅导教师

校教师节优秀教师

扶沟县岗位女状元

市县统考一等奖

主要事迹

本人从2001年踏上工作岗位，在10多年的教学生涯中，自己兢兢业业，勤于钻研，乐于进取，大胆探索，勇于创新，在教育教学实践中，积极实施素质教育，全面关心培养学生，注重学生各种能力的培养，参加各种有益活动。培养了学生的各种素质，使各类学生能有成就感，成为社会的栋梁。

本人喜欢学习，在参加工作后始终坚持学习。2001年毕业于信阳师范学院之后，本人还参加了多项各级各类的专业培训，比如东北师大的研究生教育、市级骨干教师培训，网上继续教育等等。本人热爱自己从事的工作，爱岗敬业，热爱学生，为人师表。本人工作态度认真负责，教学效果突出，深受领导、学生和家长的好评。

2012年07月《自由落体运动》获市优质课一等奖

2008年12月,《电磁感应现象》获省优质课三等奖证书编号

2012年08月《探究自由落体运动》获市电教优质课一等奖

2012年09月《探究自由落体运动》获省电教三等奖

2011年10月《中学生数理化》上发表《浅谈热学中的几个物理模型》

2012年10月《中学生报》上发表《探析新课程下高中物理课堂的高效性教育》2008年4月省论文《信息技术与物理教学整合的实践探索》获二等奖

2012年9月省论文《浅谈物理教学中的问题设计的实效性》

2013年8月省论文《让物理教学因物理实验而精彩》

2012年9月省课题《新课程下教师的教学方式（学生学习方式）研究》

2013年9月省课题《中学生物理学习兴趣的调查和研究

2009年获市物理竞赛优秀辅导教师

2007年10月及2011年10月获省物理竞赛优秀辅导老师

2007、2008、2009、2010、2012、2013、2014获县教学成果一等奖

2014获周口市教学质量评估“优秀教师”

江苏大学信息系统登记表

江苏大学信息系统登记表

《信息系统安全等级保护定级报告》 一、信息系统描述 简述确定该系统为定级对象的理由。从三方面进行说明：一是描述承担信息系统安全责任的相关单位或部门，说明本单位或部门对信息系统具有信息安全保护责任，该信息系统为本单位或部门的定级对象；二是该定级对象是否具有信息系统的基本要素，描述基本要素、系统网络结构、系统边界和边界设备；三是该定级对象是否承载着单一或相对独立的业务，业务情况描述。 二、信息系统安全保护等级确定（定级方法参见国家标准《信息系统安全等级保护定级指南》） （一）业务信息安全保护等级的确定 、业务信息描述 描述信息系统处理的主要业务信息等。 、业务信息受到破坏时所侵害客体的确定 说明信息受到破坏时侵害的客体是什么，即对三个客体（国家安全；社会秩序和公众利益；公民、法人和其他组织的合法权益）中的哪些客体造成侵害。 、信息受到破坏后对侵害客体的侵害程度的确定 说明信息受到破坏后，会对侵害客体造成什么程度的侵害，即说明是一般损害、严重损害还是特别严重损害。 、业务信息安全等级的确定 依据信息受到破坏时所侵害的客体以及侵害程度，确定业务信息安全等级。

（二）系统服务安全保护等级的确定 、系统服务描述 描述信息系统的服务范围、服务对象等。 、系统服务受到破坏时所侵害客体的确定 说明系统服务受到破坏时侵害的客体是什么，即对三个客体（国家安全；社会秩序和公众利益；公民、法人和其他组织的合法权益）中的哪些客体造成侵害。 、系统服务受到破坏后对侵害客体的侵害程度的确定 说明系统服务受到破坏后，会对侵害客体造成什么程度的侵害，即说明是一般损害、严重损害还是特别严重损害。 、系统服务安全等级的确定 依据系统服务受到破坏时所侵害的客体以及侵害程度确定系统服务安全等级。 （三）安全保护等级的确定 信息系统的安全保护等级由业务信息安全等级和系统服务安全等级较高者决定，最终确定系统安全保护等级为第几级。

心理咨询-来访者登记表

来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号： 姓名：性别：年龄：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯： 通讯地址电话 来访原因（详细内容） 当前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日期时间 咨询师初诊接待记录表（首次） 姓名：性别：年龄： 编号：日期： 来访者对其不适的主观描述（S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业和下次咨询的计划（P） 咨询师签字： 第（）次咨询记录表 来访者姓名： 日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的

本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？和其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日 咨询终结记录表 来访者姓名：性别：咨询

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表 填写日期：年月日姓名性别年龄职业 联络电话联络地址 咨询项目□眉毛□美瞳线□唇 如何得到诊所信息□朋友介绍（介绍人）；□员工介绍（介绍人）; □地铁广告；□电影院线上广告；□网络（）；□其它（） 之前纹绣操作经历□眉毛（操作年限）；是否洗眉毛（操作年限）□眼线（操作年限）；是否洗眼线（操作年限）□唇（操作年限）；是否洗唇（操作年限） 皮肤状况□油性皮肤：□干性皮肤；□中性皮肤；□混合性皮肤；□敏感性皮肤；□过敏性皮肤 血型□A型□B型□O型□AB型 日常护肤途径□居家护理；□美容院护理；□医美整形机构治疗；□其它目前使用保养品牌□专柜品牌□医学美容品牌□其它品牌 是否存在以下情况口腔溃疡、上火或皮炎者□无□有瘢痕性体质□无□有有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等□无□有女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）□无□有有严重心脏病者□无□有糖尿病患者□无□有高血压、脑溢血等严重性疾病□无□有皮肤敏感体质者□无□有传染病患者：如肝炎、性病等□无□有血小板减少者□无□有精神病患者□无□有过分偏执且无视专业纹绣师建议者□无□有 面部近期是否接受 过其他治疗□无□有治疗项目名称：最后一次操作时间：其他备注 顾客签字：

纹绣知情同意书 顾客信息： 姓名性别年龄职业住址 联系方式纹绣项目 亲爱的朋友： 纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳 的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确 认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质： 油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）； 过敏性皮肤（）； 特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺 者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认： （顾客签字：） 4、顾客须知： ●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未

企业信息登记表

附件 1：本表适用于有限责任公司、股份有限责任公司 （非私营企业） 企业名称 注册号 / 统一社会 信用代码 企业联系 企业电子邮箱 电话 企业通信 邮政编码 地址 企业经营 □开业□歇业□清算主营业务活动 状态 企业控股 情况 股东（发实缴 股东（发起人）姓认缴出资认缴出认缴出实缴出 起人）出出资实缴出资方式名或名称额资时间资方式资额 资情况表时间

（万元，□货币 币种应与□实物□货币 注册资本□知识产□实物 币种相权□知识产权同）□债权□债权 □土地使□土地使用权 用权□股权 □股权□其他 □其他 □货币 □实物□货币 □知识产□实物 权□知识产权 □债权□债权 □土地使□土地使用权 用权□股权 □股权□其他 □其他 □ 是类型名称网址 是否有网 □ 否 站或网店 有限责任□ 是变更前变更后 股东变更时间公司本年□ 否股权比例股权比例

度是否发 生股东股 权转让 企业是否投资设立企业或购买股权 注册号 / 统一社会信用代码 有投资信企业名称 □ 是 息或购买 □ 否 其他公司 股权 □选择公示资产总额 万元 □选择不公示所有者权□选择公示 益合计万元 □选择不公示 □选择公示 负债总额 万元 企业资产□选择不公示状况信息营业总收万元□选择公示（币种：入其中：主营业务收入万元□选择不公示人民币）□选择公示利润总额万元 □选择不公示 □选择公示净利润万元 □选择不公示 □选择公示纳税总额万元 □选择不公示

主债 主债权履行债务保证的保证的 债权人债务人权数 种类的期限期间方式 额 □一般保 证□选择公示 □合同□期限 对外提供□连带保□选择不公 □其他□未约定 保证担保证示 情况□未约定 □一般保 证□选择公示 □合同□期限 □连带保□选择不公 □其他□未约定 证示 □未约定 □选择公示从业人数 人 □选择不公示 □选择公示女性从业人员人 □选择不公示 城镇职工基本养老保险人 失业保险人 参保各险种人数 职工基本医疗保险人 工伤保险人 生育保险人 单位参加城镇职工基本养老□选择公示 单位缴费基数万元 保险缴费基数□选择不公示

纹绣顾客咨询登记表

纹绣顾客咨询登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

纹绣顾客咨询登记表 填写日期：年月日

顾客签字： 纹绣知情同意书 顾客信息： 亲爱的朋友： 纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质： 油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）； 过敏性皮肤（）； 特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认： （顾客签字：） 4、顾客须知： ●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。

●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未 及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。 顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。 顾客签字：操作日期：

江苏大学信息系统登记表

江苏大学信息系统登记表单位名称（盖章）:

信息系统安全等级保护定级报告》 一、XXX信息系统描述 简述确定该系统为定级对象的理由。从三方面进行说明：一是描述承担信息系统安全责任的相关单位或部门，说明本单位或部门对信息系统具有信息安全保护责任，该信息系统为本单位或部门的定级对象；二是该定级对象是否具有信息系统的基本要素，描述基本要素、系统网络结构、系统边界和边界设备；三是该定级对象是否承载着单一或相对独立的业务，业务情况描述。 二、XXX信息系统安全保护等级确定（定级方法参见国家标准息系统安全等级保护定级指南》） （一）业务信息安全保护等级的确定 1、业务信息描述描述信息系统处理的主要业务信息等。 2、业务信息受到破坏时所侵害客体的确定 说明信息受到破坏时侵害的客体是什么，即对三个客体（国家安全；社会秩序和公众利益；公民、法人和其他组织的合法权益）中的哪些客体造成侵害。 3、信息受到破坏后对侵害客体的侵害程度的确定 说明信息受到破坏后，会对侵害客体造成什么程度的侵害，即说明是一般损害、严重损害还是特别严重损害。 4、业务信息安全等级的确定 依据信息受到破坏时所侵害的客体以及侵害程度，确定业务 信息安全等级 （二）系统服务安全保护等级的确定

1、系统服务描述 描述信息系统的服务范围、服务对象等。 2、系统服务受到破坏时所侵害客体的确定 说明系统服务受到破坏时侵害的客体是什么，即对三个客体（国家安全；社会秩序和公众利益；公民、法人和其他组织的合法权益）中的哪些客体造成侵害。 3、系统服务受到破坏后对侵害客体的侵害程度的确定 说明系统服务受到破坏后，会对侵害客体造成什么程度的侵害，即说明是一般损害、严重损害还是特别严重损害。 4、系统服务安全等级的确定 依据系统服务受到破坏时所侵害的客体以及侵害程度确定系统服务安全等级。 （三）安全保护等级的确定 信息系统的安全保护等级由业务信息安全等级和系统服务安全等级较高者决定，最终确定XXX系统安全保护等级为第几 级。

计算机专业毕业生登记表自我鉴定

计算机专业毕业生登记表自我鉴定 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 大学毕业生回顾和总结自己四年的大学学习、生活，并做自我鉴定，可以充分认识自己的优势和成绩。以下是XX 为大家精心整理的计算机专业毕业生登记表自我鉴定，欢迎大家阅读，供您参考。更多内容请关注。 计算机专业毕业生登记表自我鉴定（一） 四年的大学生活，是我人生中极其重要的阶段。因为它是一段体验自我生活的美好时光、是一段学习知识和学习做人的阶段、是一段和社会接轨的阶段。在这里，良师益友的互助、“厚德博学，唯实求新”的校训一直在激励着我奋发向上，自强不息！ 思想上，我具有良好的道德修养，热爱祖国，热爱人民。与时俱进，参加

党校学习，积极学习国家的路线方针政策，很好的理解了我国在社会建设上的国策方纲。了解时政，冷静分析社会热点，能够正确看待社会热点问题。团结友爱，乐于助人，并以务实的态度参加各项社会公益活动。 学习上，刻苦钻研，基础知识牢固，专业课成绩优秀，成绩排在班级前列。对数居结构，算法，计算机组成原理，c 语言有很深入透彻地学习。参加过广东省大学生程序设计大赛。数学基础好，参加过数学建模大赛。能独力开发大型应用系统，对嵌入式开发有一定的经验，对数据库系统开发，软件工程项目与质量管理，网络通信，网络架构与维护，游戏开发和多媒体方面有较深入的学习，并考取了“软件设计师”专业资格。工作上，几年来积极参加学生干部的工作，四年来一直连任生活委员、工作态度认真负责，本着我为人人的态度出色的完成本位工作，服务集体和广大同学，深得同学们的拥护。养成良好的沟通，

协调能力，和团队合作精神。 生活上，作风正派，大方得体，尊重不同同学的家庭背景，为人正直，热情互助，群众基础良好。对生活一直坚定认真对待每一件事的态度，始终保持奋发积极的风貌，冷静沉着而富有冲劲。 回首过去，展望未来，作为一名计算机专业的大学应届毕业生，我怀着无比高涨的热情准备投入社会大潮中去，我所拥有的是年轻和知识。年轻也许意味着欠缺经验，但是年轻也意味着热情和活力，我自信能凭自己的能力和学识在毕业以后的工作和生活中克服各种困难，不断实现自我的人生价值和追求的目标。 计算机专业毕业生登记表自我鉴定（二） 四年的计算机专业知识学习和丰富的课余社会实践经历，使我在计算机技术方面获益匪浅。我从坎坷曲折中一步步走过，脱离了幼稚、浮躁和不切实际，心理上更加成熟、坚定，专业功底更加

信息系统监督检查制度及巡检记录表格.doc

某单位 信息系统监督检查制度 第一章总则 第一条为加强和规范某单位信息系统安全监督检查工作，保障系统安全稳定运行，根据国家信息安全等级保护有关规定和信息系统安全有关管理规定制定本制度。 第二条本制度适用于某单位所属计算机信息系统建设、使用和运维管理中安全工作的监督检查。 第三条安全主管部门负责组织监督检查工作。人员管理、教育相关检查由主管人事部门具体执行，安全技术相关检查由某单位网络信息中心等技术部门具体执行。某单位网络信息中心安全审计员负责信息系统日常监督审计。 第二章实施细则 第四条检查内容包括各项信息系统技术措施有效性和安全管理制度执行情况。 第五条计算机、网络和移动存储介质的专项检查应填写检查登记表，检查结果汇总后报某单位信息化工作领导小组办公室，发现问题及时整改。 第六条每年至少两次对系统进行安全性能检测，确保系统安全稳定运行。 第七条系统安全性能检测由系统管理员、安全管理员和

安全审计员共同完成。 第八条利用漏洞扫描等工具对整个系统进行安全检查，进行网络系统安全分析、应用系统安全分析、安全防护系统安全分析、用户终端安全分析，发现漏洞或安全隐患及时采取整改措施。 第九条安全检查情况和整改操作应及时登记和记录。 （一）网络设备和网络服务器安全性能检测由网络管理员负责，并根据检测情况填写《网络系统安全性能检测表》。 （二）应用系统安全性能检测由应用系统开发管理员负责，并根据检测情况填写《应用系统安全性能检测表》。 （三）安全防护系统安全性能检测由安全管理员负责，并根据检测情况填写《安全系统安全性能检测表》。 （四）用户终端安全检测由网络管理员负责，并根据检测情况填写《终端用户安全性能检测表》。 （五）漏洞扫描安全检测由系统管理员负责，并根据检测情况填写《系统漏洞扫描安全性能检测表》。 第十条安全管理员汇总各类安全性能检测表和整改情况后上报某单位信息化工作领导小组办公室和有关领导。 第三章附则 第十一条本规定由某单位网络信息中心负责解释。 第十二条本规定自发布之日起施行。

心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表 您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。 1.姓名：___________ 年龄：____________ 联系电话：____________职业：________________ 电子信箱：____________________________ 您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时 提示：至少要提前3天预约 2.您目前的居住地址（或联系方式）是： _____________________________________________ 3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________ A 初次预约咨询 B 再次预约咨询 4.您是否需要指定的咨询师________ A 不需要 B 需要，我指定的咨询师是：_____________ 5.性别__________ A 男 B 女 6.您的身份是：___________ A 社会人员 B 在校学生 7.学历___________ A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学 8.婚姻状况___________ A 已婚 B 未婚 C 离异 9.您来咨询的问题主要是___________ A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题 G 情绪困扰H 睡眠I 个人发展J 强迫K 焦虑L 抑郁 M 其他___________________ 10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字） ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字） _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）

咨询登记表

咨询登记表 请您就以下问题进行选择和简要回答。谢谢您的合作！（请您按各栏要求填写或在选项处打勾“√”） 1.家长姓名：工作地址：市县联系电话： 职业：□公务员□管理人员□技术人员□教育工作者□工人□农民2.学生姓名：性别：□男□女 文化程度：□高中□职高□中专□技校□初中 学生所在地：市县乡村联系电话： 3.您选择我校主要是因为： □学校声誉好□能学好一技之长□管理严格□找一份工作□对口升学 □跟踪服务到位□父母意愿□作为出国深造的平台□其它 4.您是否了解我校的教学和管理特色？ ①全封闭、军事化的管理模式[□了解□不了解] ②学生在校期间不允许抽烟、不允许谈恋爱、不允许随意出校门。[□了解□不了解] ③以职业为导向的“理论和实践一体化”的教学模式。[□了解□不了解] ④中技、高技、技师赴企业实习的时间分别为毕业前：一年、一年、一年。 [□了解□不了解] ⑤毕业后可取得职业资格证书、特殊工种证书，更方便于就业。 [□了解□不了解] ⑥我校学生可参加天津工程师范学院、对口院校的高考招生考试，升入高等院校深造。[□了解□不了解] ⑦可到韩国技能大学深造[□了解□不了解] ⑧参加成人高考，可同时取得大学成人教育本科或专科学历[□了解□不了解] 5.您是否了解我校的收费情况？ □了解□不太了解□不了解 6.您希望孩子将来被安置到什么地方实习和就业？ □山西地区□京津地区□长三角地区（即上海、苏州地区） □国外□其它 7.您是通过从什么途径知道和了解学校的？ □我校老师介绍□我校学生或其家长介绍□朋友或熟人介绍□报纸□招生简章等宣传资料□电视广告□当地招生人员□客运传媒□其它 接待人员时间：年月日回访时间：回访人员： 回访记录：