第二节 气胸
第二节气胸
胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸(pneumothorax)。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分成原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起，医源性气胸由诊断和治疗操作所致。气胸是常见的内科急症，男性多于女性，原发性气胸的发病率男性为(18～28)/10万人口，女性为(1.2～6)/10万人口。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。本节主要叙述自发性气胸。
[病因和发病机制]
正常情况下胸膜腔内没有气体，这是因为毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，比大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内压均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：①肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合。②胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果。③胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至因正压对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，表现为肺容积缩小、肺活量减低、最大通气量降低的限制性通气功能障碍。由于肺容积缩小，初期血流量并不减少，产生通气/血流比例下降，导致动静脉分流，出现低氧血症。大量气胸时，由于失去负压吸引静脉血回心，甚至胸膜腔内正压对血
管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率加快、血压降低，甚至休克。张力性气胸可引起纵膈移位，致循环障碍，甚或窒息死亡。
原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可有胸膜下肺大疱(pleural bleb)，多在肺尖部，此种胸膜下肺大疱的原因尚不清楚，与吸烟、.身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。
继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱(emphysematous bulla)破裂。如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。月经性气胸仅在月经来潮前后24～72小时内发生，病理机制尚不清楚，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。妊娠期气胸可因每次妊娠而发生，可能跟激素变化和胸廓顺应性改变有关。
脏层胸膜破裂或胸脾粘连带撕裂，如其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，甚至大笑等，可能是促使气胸发生的诱因。
[临床类型]
根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型
(一)闭合性(单纯性)气胸
胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。
胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口不再漏气。
(二)交通性(开放性)气胸
破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动；抽气后可呈负压，但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平。
(三)张力性(高压性)气胸
破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵膈向健侧移位，影响心脏血液回流。此型气胸胸膜腔内压测定常超过10cmH20，甚至高达20cmH2O，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。
[临床表现]
气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。若原已存在严重肺功能减退，即使气胸量小，也可有明显的呼吸困难；年轻人即使肺压缩80%以上，有的症状亦可以很轻。
(一)症状
起病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，
继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸侧在上，以减轻呼吸困难。
张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，迅速出现严重呼吸循环障碍；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。
(二)体征
取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵膈气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声。血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。
为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：呼吸频率＜24次/分；心率60～120次/分；血压正常；呼吸室内空气时SaO2＞90%；两次呼吸间说话成句。
[影像学检查]
X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等。气胸的典型x
线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵膈及心脏移向健侧。合并纵膈气肿在纵膈旁和心缘旁可见透光带。
肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈局限性包裹，有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔，肋膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面，透视下变动体位可见液面亦随之移动。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断，或在X 线透视下转动体位可发现气胸。
CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。
气胸容量的大小可依据X线胸片判断。由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率[(单侧胸腔直径3-肺直径3)/单侧胸腔直径3],侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2cm时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，＜2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，＜3cm为小量气胸。
[诊断和鉴别诊断]
根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。X 线或CT显示气胸线是确诊依据，若病情十分危重无法搬动作X线检查时，应当机立断在患侧胸腔体征最明显处试验穿刺，如抽出气体，可
证实气胸的诊断。
自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病基础者，临床表现酷似其他心、肺急症，必须认真鉴别。
(一)支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病
两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘患者常有反复哮喘阵发性发作史，COPD患者的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助鉴别。
(二)急性心肌梗死
患者亦有突然胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。
(三)肺血栓栓塞症
大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。
(四)肺大疱
位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶
或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖队、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内庄力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。
(五)其他
消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。
[治疗]
自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10%～20%)需手术治疗。
影响肺复张的因素包括患者年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。老年人肺复张时间通常较长；交通性气胸较闭合性气胸需时长；有基础肺疾病、肺萎陷时间长者肺复张时间亦长；单纯卧床休息肺复张时间显然较胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气为长。有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者，均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸。
(一)保守治疗
主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。
应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片的气胸面积)的1.25%～1.8%。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入10L/min的氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24～48小时内。如患者年龄偏大，并有肺基础疾病如COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上不主张采取保守治疗。
此外，不可忽视肺基础疾病的治疗。如明确因肺结核并发气胸，应予抗结核药物；由肺部肿瘤所致气胸者，可先作胸腔闭式引流，待明确肿瘤的病理学类型及有无转移等情况后，再进一步作针对性治疗。COPD合并气胸者应注意积极控制肺部感染，解除气道痉挛等。
(二)排气疗法
1.胸腔穿刺抽气
适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一次抽气量不宜超过I000ml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮
指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔做临时排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进入胸膜腔。
2.胸腔闭式引流
适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。插管前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。一般选用胸腔引流专用硅胶管，或外科胸腔引流管。16～22F导管适用于大多数患者，如有支气管胸膜瘘或机械通气的患者，应选择24～28F的大导管。导管固定后，另端可连接Heimlich单向活瓣，或置于水封瓶的水面下1～2cm(图2-11-4)，使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下，插管成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重，时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。如未见气泡溢出1～2天，患者气急症状消失，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽未见气泡冒出水面，但患者症状缓解不明显，应考虑为导管不
通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。
原发性自发性气胸经导管引流后，即可使肺完全复张；继发性者常因气胸分隔，单导管引流效果不佳，有时需在患侧胸腔插入多根导管。两侧同时发生气胸者，可在双侧胸腔作插管引流。若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置(图2-11-5)。可用低负压可调节吸引机，如吸引机形成负压过大，可用调压瓶调节，一般负压为-10-20cmH2O，如果负压超过设置值，则空气由压力调节管进入调压瓶，因此胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值，可避免过大的负压吸引对肺的损伤。
闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如经12小时后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，表示肺已复张，停止负压吸引，观察2～3天，经透视或胸片证实气胸未再复发后，即可拔除引流管，用凡士林纱布覆盖手术切口。
水封瓶应放在低于患者胸部的地方(如患者床下)，以免瓶内的水反流进入胸腔。应用各式插管引流排气过程中，应注意严格消毒，防止发生感染。
(三)化学性胸膜固定术
由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。主要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者：①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术者。常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水60-100ml稀释后经胸腔导管
注入，夹管1～2小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。为避免药物引起的局部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位，充分麻醉胸膜，15～20分钟后注入硬化剂。若一次无效，可重复注药。观察1～3天，经X线透视或摄片证实气胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反应为胸痛，发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征，应用时应予注意。
(四)手术治疗
经内科治疗无效的气胸可为手术的适应证，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。
1.胸腔镜
直视下粘连带烙断术促使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶；或用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼＜20mm 的肺大疱。电视辅助胸腔镜手术(VATS)可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全等优点。
2.开胸手术
如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺段切除。
(五)并发症及其处理
1.脓气胸
由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可查到病原菌。除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术。
2.血气胸
自发性气胸伴有胸膜腔内出血常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
3.纵膈气肿与皮下气肿
由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘可进入纵膈，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵膈气肿。大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵膈间隙可压迫纵膈大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声(Hammari征)。X线检查于纵膈旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。皮下气肿及纵膈气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸入浓度较高的氧可增加纵膈内氧浓度，有利于气肿消散。若纵膈气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气。
(谢灿茂)
全民健康知识竞赛综合试题(附答案)
全民健康知识竞赛综合试题(附答案) 2016全民健康知识竞赛综合试题(附答案) 1.吃水果的最佳时间(C) A.起床后 B.睡前 C.饭前1小时 D.任何时间 2.蔬菜中含有的(B)能促进胃肠蠕动、有利于食物消化。 A.维生素 B.纤维素 C.微量元素D胡萝卜素 3.女性在经期适宜做的事(C) A.饮茶 B.捶打腰背 C.饮食清淡 D.高声唱歌 4.发烧时应多食(D) A.蜂蜜 B.鸡蛋 C.姜蒜 D.水 5.饮食中缺铁，会造成缺铁性贫血，下列食品中含铁最丰富的是 (A)。 A.动物肝脏 B.牛奶 C.蛋类 D.肉类 6.不在街边小铺吃未经严格消毒的食品，有利于预防(A)疾病。 A.甲型肝炎 B.乙型肝炎 C.肾炎 D.肺炎 7.乙型肝炎的主要的传播途径有。(C) A.经血传播 B.围产期母婴传播 C.性传播和密切接触传播 D.以上均包括 8.含脂肪较低的动物性食物是(B)。 A.猪肉 B.鱼肉 C.牛肉 D.羊肉 9.人体必需的营养素包括：(C)
A.水、饮料、牛奶 B.巧克力、牛奶、鸡蛋 C.蛋白质、脂肪、糖、维生素、无机盐、水 D.肉类、蛋白质、牛奶、蜂蜜 10.便面不宜长期作为主食的原因是(D) A.不容易吃饱 B.味道不佳 C.价格太贵 D.营养成分单一 11.心肺复苏指南中胸外按压的部位为：(D) A.双乳头之间胸骨正中部 B.心尖部 C.胸骨中段 D.胸骨左缘第五 肋间 12.列那个人群体温最低(B) A.青少年 B.老年人 C.中年人 D.婴幼儿 13.血者每次采集血液量和两次采集间隔为：(D) A.献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不超过四百毫升，两次采集时间不得少于3个月 B.献血者每次采集血液量一般为四百毫升，两次采集间隔不少于 6个月 C.献血者每次采集血液量一般为二百毫升，两次采集间隔不少于 3个月 D.献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不超过四百毫升，两次采集间隔不少于6个月 14.使用温度计前应将水银柱甩至几度以下(A) A.35 B.36.5 C.36 D.37 15.呕血大多是什么部位出血所致(C) A.支气管 B.肺 C.上消化道 D.喉部 16.列对烫伤处理错误的是(C) A.用冷水浸泡半小时 B.涂一些油类东西 C.用淡盐水洗净伤面D 立即包扎
自发性气胸临床路径(完整版)
自发性气胸临床路径 （县级医院2012年版） 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。 行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生)。 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。 3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
4.辅助检查：胸片或胸部CT。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生) 1.保守治疗。 2.手术治疗： （1）复发性气胸； （2）胸片或CT检查证实有肺大疱者； （3）气胸合并胸腔出血者； （4）有效胸腔闭式引流3-7天仍有大量气体溢出者； （5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。 （四）标准住院日为15-22天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）X线胸片、心电图。 2.根据患者病情，可选择的检查项目：超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血气分析；胸部CT 等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有
自发性气胸患者的护理常规
自发性气胸患者的护理常规 气胸是由于肺泡连同脏层胸膜破裂，空气经裂孔进入胸膜腔，使胸膜腔内负压变为正压，导致肺脏萎缩，甚至纵隔移位。病人可有胸痛、气急、窒息感。严重者面色苍白，四肢冰冷、发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等症状。 护理评估 1、病史 2.密切观察病人的呼吸频率、血压、血氧饱和度、患侧呼吸音的情况。观察有无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、发绀甚至休克的征象。 3.严密观察生命体征 注意神志变化。 4.观察有无气管移位、皮下气肿等。 5.评估患者治疗后呼吸频率、血压、血氧饱和度、呼吸困难程度、胸痛改善情况 患侧呼吸音的变化等 护理措施 一、一般护理 1.休息与卧位：急性自发性气胸病人应绝对卧床休息，避免用力、屏气、用力咳嗽等增加胸腔内压力的活动。卧床期间协助病人每2小时翻身一次，有胸腔引流者，翻身时应注意防止引流管脱落，并取半卧位。 2.吸氧：根据病人的缺氧严重程度选择适当的吸氧方法和氧流量，保证病人血氧饱和度大于90%，对于无低氧血症者，也可考虑给予吸氧以促进气胸吸收。 3.维护呼吸功能：深呼吸锻炼，鼓励病人做深而慢的呼吸，进行周期性的深呼吸，可防止呼吸道闭塞和吸入分泌物致气管远端阻塞，还可充分扩张肺泡防止肺泡萎陷。做好促进排痰的护理，保持气道湿化和做好拍背咳痰的护理，必要时行负压吸痰。对于痰多且黏稠者应常规给予雾化吸入每日2—3次。 4.预防感染： （1）、观察体温的变化。 （2）、遵医嘱合理应用抗生素。 5.心理支持：病人因疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而加重呼吸困难和缺氧。应尽量在床旁陪伴，做各项检查时应耐心向其解释其目的和效果，以缓解病人的紧张情绪从而取得配合。 二、专科护理排气治疗病人的护理，协助医生做好抽气和胸腔闭式引流的准备和配合工作 包括以下几个方面 1、术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项以取得病人的配合。严格检查引流管是否通畅，胸腔闭式引流装置是否密闭，水封瓶内注入无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平。为确保病人胸腔和引流装置之间是密闭系统，并使胸腔内压力保持在正常范围，须将水封瓶内引流管管一端置于水面下2—3cm。 2、术后的护理 (1)术后予半卧位，以利引流，还可以减少肺淤血; (2)、胸腔引流管的护理： ①保证有效、安全的引流，引流瓶应放置在低于病人胸部，任何时候液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②观察引流管通畅情况，密切观察引流管内水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面溢出。
X线诊断学多选题
精品文档放射诊断学多选题 1. 小叶性肺炎发生在小儿，主要表现为( )。 A．两肺中下部内中带沿肺纹理分布的病变 B．不局限于一个肺叶或肺段的密度增高阴影 C．脊柱旁及心脏边缘部病变较多 D．局限性肺气肿 E．出现三角形肺不张 2．大叶性肺炎出现典型X线表现是( )。 A．充血期 B．消散期 C．实变期 D．实变期与消散期之间 E．以上都不是 3. 右肺下动脉干宽度正常值是( ) A．5mm B．<15mm C.10mm D．3mm E．20mm 4．胸膜粘连最常见的部位是( )。 A．肺尖部胸膜 B．肋隔角处 D．纵隔胸膜 E．以上都不是 5. 显示右下叶肺不张最佳体位是( )。 A．后前位 B．右后斜位 C．右侧位 D．左侧位 E．前倾位 6．右主支气管在距气管隆突几厘米处分出右肺上叶支气管（） A.0.5cm B.1.5cm C.2cm D.3cm E.1cm 7. 左主支气管与气管长轴的角度为( )。 A．40·--50· B．20·～30 C．45·~55 D．10·～20· E．15～25 8. 右主支气管与气管长轴的角度为( )。 A．5～10 B．10一20 C．20~30 D．25～35 E．40一50· 9. 正常气管隆突分叉角度为( )。 A．55·～95 B．60·～85 D．70～100 E．60·一95 10．气管隆突是指( )。 A．分叉部 B．分叉部上壁 C.分叉部下壁 D．分叉部偏左侧 E．分叉部右壁 11．胸片肋膈角变平变钝积液量约为( )。 A．100ml B．150ml C．200ml D．300ml E．350ml 12．自发性气胸常见于( ) A．严重的肺气肿 B．胸膜下肺大泡 C．表浅结核性空洞 D．肺完全压缩 E．以上均是 13．大量气胸x线胸片可见( )。 A．患侧膈下降 B．肋间隙增宽 C．纵隔健侧移位 D．肺完全压缩 E．以上均是 14．胸膜炎产生的渗出液可为( )。 A．血性 B．脓性 C．乳糜性 D．以上都是 E．以上都不是
气胸的分类检查诊断与治疗
气胸 气胸(pneumothorax)是指气体进入胸膜腔而造成的积气状态。因空气进入胸膜腔会使胸膜腔压力增高，进而压迫肺组织，使其塌陷，故又称肺萎陷。 一、病因 正常情况下，胸膜腔内没有气体。当肺组织与胸腔之间产生破口或者胸壁受创伤时，空气从破损处进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态，出现气胸。诱发气胸的因素如持重物、剧烈运动、咳嗽、屏气、便秘和钝器伤、肺部基础病变以及从事航空、潜水工作者等均可造成气胸的发生；医源性的操作，如对肺的介入性操作、胸腔闭式引流中引流量较大时也可造成气胸的产生。 （一）胸部损伤 1.胸部直接损伤暴力击打、骨折等 2.胸部间接损伤胸部的一些医疗操作，造成肺部塌陷，引起气胸。 （二）肺部基础疾病 1.慢性阻塞性肺疾病自发性气胸不难观察,但在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者并发气胸时,由于肺部基础疾病表现较为明显,往往掩盖气胸的症状与体征, 给诊断带来一定困难。 2.重症肺炎重症肺炎引起病人气胸的因素，最有几率是由于患者的肺泡，及肺组织率先遭到危害。病员的肺泡进
而会受到膜的危险，因此才概率，可能在病人肺机关里面出现气胸的情况。间质性肺炎，也是会导致出现气胸的病情。间质性肺炎是一种危机的疾病，会出现不一样程度的呼吸困难，还可能会呈现慢性炎症恶化。 （三）闭合性气胸 闭合性气胸多伴随着外伤所致的肋骨骨折发生。空气经肺裂伤处进入胸膜腔，或是经胸壁小创口进入胸膜腔，后因胸壁创口迅速闭合，胸膜腔不再与外界沟通，气体不再增多，此种情况下，胸膜腔的压力仍低于大气压。 （四）自发性气胸 自发性气胸常见的原因是肺大疱的破裂。肺大疱多是因为肺气肿等，使细支气管和肺泡残气量逐渐增多，压力增高，最终肺泡破裂融合成含气的大囊泡。 （五）月经性气胸 女性月经引发的气胸，属于自发性气胸中的特殊类型。随月经周期反复发作，特点是：并不是随着月经来临就意味着发生气胸，而是气胸的发作往往见于月经期间。其原因多与子宫内膜异位有关。 （六）医源性的损伤 1.机械通气机械通气是病情危重情况下的生命支持手段，主要是用于纠正呼吸衰竭，但由于机械通气时肺内压升高，容易发生肺大泡破裂引起气胸。这种情况下，需要立即行胸腔闭式引流术排出胸腔内气体。待呼吸衰竭纠正后，
气胸：影像学解读指南
气胸：影像学解读指南 学习成果 完成本单元的学习后，您应该： ?熟悉气胸的影像学指征 ?注意正常变异以及可能与气胸指征相似的伪影，以免造成诊断混淆 ?理解胸部 X 光片在制定气胸治疗方案过程中所起的作用。 ?了解何时申请进行诊断性 CT 扫描 ?了解何时对引流操作申请影像指导。 关于作者 Angus O'Connor 是诺丁汉城市医院 (Nottingham City Hospital) 的一名放射科顾问医生。 James Kirk 是诺丁汉城市医院的一名放射科注册专科医生。 为什么我们要撰写本单元 "气胸（气体进入胸膜腔）是一种可危及生命的常见疾病。 "其临床表现可能不具有特异性，因此胸片对于确诊很重要。它对制定合适的治疗方法以及评估干预结果也很重要。 "我们撰写本单元的目的在于，使您熟悉气胸的相关影像学指征，从而帮助您评估呼吸困难患者的胸片。" 要点 ?大量气胸的定义为，在后前位胸片上，从肺部边缘到胸壁的距离大于或等于两厘米1 o这表示损失容积约为 50% ?胸片上可见的与气胸相仿的变化包括： o皮肤褶皱 o衣服或床单 o肩胛骨 o肋骨伴随阴影 o由于以前的手术或插入引流管造成的线状变化 o胸膜斑 o肺大疱
?除肺大疱以外，将这些变化与真正的气胸区分开来的关键是，在这些假象产生的线状影之外通常可见肺纹理。 ?治疗后，您必须获得胸部 X 光片，以评估引流管的位置并检测并发症 临床提示 ?处于仰卧位时，来自气胸的气体会聚集在肺底和心脏边。也就是说，您不能在同一位置看到立位胸片中所看到的肺和胸壁分离的现象 ?对于您怀疑存在轻度气胸，但是无法在初始 X 光片中清楚看到气胸的患者，侧位胸片或卧位胸片比呼气胸片更有价值。1-4在临床实践中常进行 CT 扫描，因为它是最具确定性的检查方法 ?如果不可能区分气胸和大疱性疾病，您应该咨询放射科医生，并考虑进行胸部CT 扫描 ?对于局限性气胸，您应该考虑在放射引导下插入引流管。对局限性气胸进行引流时，您应该参考可用的影像，以决定是否有必要在X线透视或 CT 引导下进行 气胸类型 气胸的定义为胸膜腔内存在空气；这通常是一种不正常的表征。 学习小知识 胸膜腔位于被覆于肺的脏胸膜和被覆于胸壁的壁胸膜之间。正常情况下，胸膜腔含有少量胸膜液。这种液体可减小整个呼吸周期内肺和胸壁之间的摩擦。 气胸的不同类型包括： ?原发性自发气胸 ?继发性自发气胸 ?创伤性气胸 ?张力性气胸 ?液气胸或血气胸—本单元不讨论这两种类型。 原发性自发气胸 原发性自发气胸通常缺乏明显的病因，尽管有人认为它是由组织弱化区域发生肺实质破裂造成的。原发性自发气胸患者的肺尖部通常存在一个先天薄弱的小袋，被称为肺大疱。1 胸膜腔和肺之间的交通促使空气随着每次吸气进入胸膜腔，直到： ?建立起平衡 ?肺组织的破裂处闭合
自发性气胸的护理查房
自发性气胸的护理查房 姓名：性别：男年龄：岁住院号： 主诉：突发性左胸部疼痛1天余，于年月日晚入院。 现病史：患者于1天余前无明显诱因出现突发性左胸部疼痛，并感轻微气促，无畏寒发热咳嗽咳痰心悸等不适，当时未予特别处理，后觉上述症状加重，于当地医院行胸片示左侧气胸。今再来诊并收住我科治疗。病来，患者精神胃纳睡眠欠佳，二便可。患者发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚。 专科检查：双侧胸廓未见伤痕，左侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，无明显压痛，听诊呼吸音减弱，未闻及罗音。右胸及右胸查体未见明显异常。 辅助检查：2013.10.28我院门诊胸片示左侧气胸（60-70%）。 于当晚行左侧胸腔闭式引流术，术后予停留左侧胸腔闭式引流管接水封瓶。 诊断：左侧自发性气胸 自发性气胸是指因肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂，引起气体在胸膜腔内蓄积。 症状: 呼吸困难胸痛刺激性咳嗽 术前护理 【护理诊断】 气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限于肺萎缩有关 【目标】：患者呼吸功能得到恢复或改善。 【护理措施】：a.中流量吸氧； b.取半卧位，使膈肌下降，有利呼吸； c.密切观察生命体征，有无气促、呼吸困难和发绀； d．鼓励患者经常深呼吸，加快胸腔内气体排出，促进肺复张。 【护理评价】：患者呼吸功能有所改善。 【护理诊断】 舒适的改变与气胸所致疼痛有关 【目标】：患者的舒适度得以改善。 【护理措施】：a.指导患者取舒适卧位； b.疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂；
c.指导患者减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时使用止咳剂。【护理评价】：患者的舒适度改善。 【护理诊断】 焦虑与担心疾病及手术预后有关 【目标】：患者的心理压力减轻，紧张焦虑等情绪得到缓解。 【护理措施】：a.多与患者沟通，多关心爱护患者，尽量满足其合理要求； b.向患者讲解疾病与手术的相关知识，减轻其焦虑。 【护理评价】：患者的焦虑情绪得到缓解。 术后护理 【护理诊断】 低效性呼吸型态与肺扩张能力下降、切口疼痛有关 【目标】：患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。 【护理措施】：a.绝对卧床休息，多取半坐卧位； b.中流量吸氧，遵医嘱予雾化吸入，协助翻身拍背排痰，保持呼吸道通畅； c.密切观察生命体征，面色、呼吸音等； d．指导肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，促进肺复张。 【护理评价】：患者呼吸功能正常，无气促、发绀、呼吸困难。 【护理诊断】 疼痛与胸部伤口及胸腔置管有关 【目标】：患者疼痛得到缓解，自述疼痛减轻。 【护理措施】： a.咳嗽或活动时用手轻按住引流处伤口，避免刺激引起伤口疼痛； b.分散患者注意力：看电视、看书、听音乐、聊天、深呼吸等； c.肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时遵医嘱给予止痛剂。【护理评价】：患者自述疼痛减轻。 【护理诊断】 有感染的危险与胸腔置管有关 【目标】：患者住院期间无感染发生。 【护理措施】：a.密切监测体温，及时查看血常规； b.严格无菌操作；
(完整word版)肺部感染性疾病习题+答案解析
肺炎练习题 1.引起肺炎的病原体主要是 A 细菌 B 病毒 C 支原体 D 真菌 E 立克次体 答案：A 解析：细菌性肺炎最常见。 2.院内感染所致肺炎中，主要病原体是 A 真菌 B 病毒 C 耐药金葡菌 D 需氧革兰阴性杆菌 E 肺炎球菌
答案：D 3.院外感染所致肺炎中，主要病原体是 A 肺炎克雷白杆菌 B 流感嗜血杆菌 C 金黄色葡萄球菌 D 肺炎球菌 E 支原体 答案：D 4.下列哪种肺炎可呈爆发性流行 A 肺炎球菌肺炎 B 肺炎支原体肺炎 C 肺炎克雷白杆菌肺炎 D 军团菌肺炎 E 金葡菌肺炎
答案：D 解析：非典型性肺炎：军团菌、支原体、衣原体感染。 5.肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是 A 热退停药 B 热退3天 C 热退5～7天 D 症状体征消失 E 胸片病变消散 答案：B 6.肺炎球菌的主要致病作用在于 A 产生毒素 B 产生溶血素 C 产生杀白细胞素 D 产生组织坏死物质 E 荚膜对组织的侵袭力 E
7.肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变 A 轻微肺纤维化 B 局限性肺气肿 C 局部机化性肺炎 D 小囊肿 E 完全吸收不留痕迹 E 8.下列哪项不是促进院内感染性肺炎发病增多的因素 A 抗肿瘤化疗 B 辅助呼吸 C 大量肾上腺皮质激素的应用 D 营养不良 E 三代头孢菌素的大量应用 答案：D 解析：化疗、糖皮质激素（治疗支扩最有效的药物、副作用大，有免疫抑制作用）的应用均能降低免疫力，辅助呼吸、气管插管等均能增加细菌接触和吸入机会，大量抗生素应用是细菌耐药因
素之一。 9.下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值 A 高热、咳铁锈色痰 B 白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 C 胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布 D 肺部湿性啰音 E 痰培养肺炎球菌阳性 E 10.哪种肺炎容易并发脓气胸 A 肺炎球菌肺炎 B 支原体肺炎 C 病毒性肺炎 D 克雷白杆菌肺炎 E 葡萄球菌肺炎 E 解析：金黄色葡萄球菌是最易使肺形成空洞的致病菌。 11.肺炎支原体肺炎的突出症状是什么
气胸的诊断和鉴别诊断
突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别。一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，X线检查可以作出鉴别。二、急性心肌梗塞病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。三、肺栓塞有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。四、肺大疱位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸部透视，可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区，在大疱的边缘看不到发线状气胸线，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显著改变。其他如消化性溃疡穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛，上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。
单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的临床经验
单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的临床经验 发表时间：2016-05-19T15:40:59.447Z 来源：《医师在线》2016年1月第1期作者：郝志鹏蔡奕欣付圣灵张霓 [导读] 华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科单孔胸腔镜手术治疗青年原发性自发性气胸疗效可靠，能促使患者快速康复。华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科湖北省武汉市 430030 摘要目的探讨单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的可行性及疗效。方法回顾性分析自2014年2月-2014 年11月间在我科行胸腔镜手术治疗的青年自发性气胸患者资料86例，其中单孔胸腔镜手术（单孔组）46例，三孔胸腔镜手术（三孔组）41例，对比分析两组临床资料及手术疗效。结果两组患者一般临床特征无差异，均无围手术期死亡及严重并发症病例。单孔组和三孔组的手术时间及术中出血量相比无差异；但单孔组术后胸管留置时间和住院时间均较三孔组更短（P＜0.05），单孔组术后24h疼痛较三孔组更轻（P＜0.05）；术后一年随访两组均无复发病例。结论单孔胸腔镜手术治疗青年原发性自发性气胸疗效可靠，能促使患者快速康复。 【关键词】电视胸腔镜手术；青年；自发性气胸； 微创外科技术的进步极大推动了电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科的应用，和传统开胸手术相比，VATS创伤更小、美观性更高，能缩短患者术后住院时间并提高生活质量。传统胸腔镜多采取三孔或四孔法手术，近年来单孔胸腔镜（uniportal-VATS）手术逐渐发展并得到大家重视。胸腔镜技术的成熟使其成为原发性自发性气胸的首选治疗措施，我科自2014年7月开展单孔胸腔镜手术，现对我们单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的经验进行总结，并与三孔胸腔镜(three portal VATS,3P-VATS) 治疗的患者临床资料对比分析，探讨单孔胸腔镜手术的临床应用价值。 一．资料与方法 1.一般资料 回顾性分析我科自2014年2月-2014 年11月间手术治疗的青年自发性气胸患者资料86例，入选患者年龄不超过40岁。单孔胸腔镜手术组（单孔组）45例，三孔胸腔镜手术组（三孔组）41例。单孔组男性41例，女性4例，年龄16~38岁（平均24.6±3.2岁），有吸烟史者21例；病变位于左侧者26例，右侧者19例；初发气胸8例，复发性气胸37例。三孔组男性38例，女性3例，年龄17~40岁（平均23.3±4.8岁），有吸烟史者19例；病变位于左侧者22例，右侧者19例；初发气胸6例，复发性气胸35例。两组患者一般临床资料对比无统计学差异（P＞0.05）。 2.方法 患者均侧卧位，双腔气管插管静脉吸入复合麻醉。单孔组于术侧第5肋间腋前线与腋中线之间作3cm切口进入胸腔，完全在腔镜操作下完成肺大疱切除和或缝扎及胸膜摩擦术。术毕于切口留置两根16F胸管引流。三孔组取腋中线第7肋间1.5cm切口为观察孔，腋前线第3肋间1.5cm切口及肩胛线第8肋间1.0cm切口为操作孔完成手术，术毕经观察孔及前侧操作孔各置16F胸管一根引流。 患者术后均使用舒芬太尼自主控制静脉镇痛泵。 按胸外科常规处理，术后48h停用镇痛泵，鼓励患者积极咳嗽及早期下床活动，胸管无漏气且引流量≤150ml，胸片提示肺复张良好即拔除胸管，术后一年随访是否复发。 统计两组患者的手术时间、术中出血、术后并发症、术后胸管引流时间及术后住院时间，以视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评估患者术后24h疼痛值。 1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；两组率比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。 二、结果 两组均无围手术期死亡病例及严重并发症发生，手术及术后临床资料见表1。单孔组手术时间及术中出血量和三孔组相似（P＞0.05），但单孔组术后胸管引流时间和住院时间均比三孔组显著缩短（P＜0.05），术后24h单孔组VAS显著低于三孔组，提示单孔胸腔镜手术更能缓解患者术后早期疼痛。术后一年随访，单孔组有2例失访，三孔组1例失访，两组随访病例中均无复发。 三、讨论 肺大疱破裂是导致青年原发性自发性气胸的主要原因，初次发作的自发性气胸可采取保守疗法如：胸腔穿刺或胸腔闭式引流术等，而对复发性自发性气胸或或初次发作保守治疗无效的患者，则需手术治疗[1]。通过VATS行肺大疱缝扎或切除病灶[2]，同时行胸膜摩擦以减少术后复发率是目前临床常用的外科手术方法。 VATS因其创伤小，不撑开肋间，术后患者恢复快等优点已逐渐成为治疗自发性气胸的首选治疗方法[3]。2003年Migliore[4]首次报道单孔胸腔镜技术，随着西班牙人Gonzalez完成单孔胸腔镜肺叶切除术，并逐渐规模化开展[5]，该术式引起国际广泛关注。和传统三孔胸腔镜相比，单孔术式切口更少，微创性更高。我们的临床经验表明，和传统三孔VATS相比，单孔VATS治疗青年原发性自发性气胸并未增加术后并发症风险，且术后随访一年两组均无复发病例，提示单孔术式能达到和三孔术式相同的治疗效果，而单孔VATS能够缩短术后胸管留置时间及住院时间，术后疼痛更轻，能够促使患者术后更快康复。 单孔胸腔镜术式仅一个切口，更能减少肋间神经受损的概率；术中不使用金属硬质troca避免了其对肋间神经及骨膜的创伤，这些因素的叠加减少了术后疼痛程度。疼痛的减轻更有助于患者配合行有效咳嗽及早期活动，促进肺复张及肺功能恢复，从而缩短胸管留置时间，促进患者快速康复并早期出院。 因此，单孔胸腔镜手术可用于青年原发性自发性气胸患者的外科治疗，其短期疗效与传统三孔VATS类似且安全性较高，更能促进患者术后快速康复。 参考文献 [1] 金璐明,黄宇清,陈应泰, et al. 首次发作自发性气胸青年患者治疗方法的选择[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 07(30): 385-387 393.
自发性气胸
自发性气胸 自发性气胸的概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的不含气体的潜在腔隙，当气体进入胸膜腔形成积气状态称为气胸。气胸发生时胸膜腔内压力升高，甚至由负压变为正压，压缩肺脏，影响心脏回心血流，进而造成不同程度的心肺功能障碍。 气胸根据发病原因可分为自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸。在没有外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜自发性破裂致使空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。自发性气胸根据有无肺部原发性疾病分为原发性和继发性两种。原发性自发性气胸被定义为无肺部基础疾病，但该类患者常存在常规检查不易发现的肺疾病。继发性自发性气胸合并如慢性阻塞性肺病、囊性肺纤维化、肺肿瘤性疾病、肺感染性疾病（如肺脓肿、肺结核）、哮喘等肺部基础疾病。 抬举重物、咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。航空、潜水作业，从高压环境突然进入低压环境时，也可发生气胸。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂还可形成自发性血气胸。 自发性气胸根据脏层胸膜破裂情况以及胸腔内压力的不同可以分为闭合性、交通性和张力性气胸。 ①闭合性（单纯性）气胸：胸膜破裂口较小，肺萎缩后裂口闭合，空气不再继续进入胸膜腔，故胸膜腔内压接近或略超过大气压，抽气后压力下降而不复升；②交通性（开放性）气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，呼吸时空气自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在0cmH2O上下波动，抽气后可呈负压，但数分钟后压力又恢复到抽气前水平； ③张力性（高压性）气胸：破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺受压，纵隔移位，影响心脏血液回流，胸膜腔内压在10～20cmH2O，抽气后可下降，但又迅速复升。张力性气胸是一种需要紧急诊断和处理并会危及生命的临床急症，常常需在无影像检查的情况下急诊穿刺排气或置管引流。原发性自发性气胸表现为张力性气胸比较罕见。临床所见的张力性气胸多合并有基础肺部疾病，需多学科通力合作处理。 诊断 根据临床表现、体征可初步作出气胸的诊断。X线或CT显示气胸线是确诊的依据。 一、临床表现
气胸很“凶”,青少年需谨防
气胸很“凶”，青少年需谨防 最近，常州新桥镇的一位青年遇到了一件“奇葩”的事情，他因为看搞笑综艺节目大笑不止，结果差点要了自己的命，原来，他的大笑导致剧烈咳嗽和打喷嚏，进而胸口发闷、右侧胸部有针刺样疼痛。他强忍一天后没有缓解，到医院一检查，发现右侧肺破了，再晚一点就诊，很可能有生命危险。 医生介绍这种情况被称作“自发性气胸”，多发于瘦弱的青少年，诱发疾病的原因一般是大笑、剧烈喷嚏、运动等导致肺泡内压过高而发生破裂，气体逸出肺组织而跑进胸腔。 大笑、打喷嚏诱发气胸 正值周末，中午时分，家住常州新桥镇的小何休息在家，最近比较火热的一档综艺节目吸引了他，明星卖命的演出引得他大笑不止，随之引发小何一阵剧烈咳嗽，还打了一阵喷嚏。 喷嚏之后，小何感觉胸口发闷，右侧胸部有针刺一样的感觉，伴有干咳，当时也没有在意，以为只是呛到了。休息一天后，小何感觉胸闷、胸痛加重，咳嗽也越来越频繁，于是就到附近的医院就诊。 经过检查，医生发现其“右侧自发性气胸，右侧肺压缩>95%”，属于急危重症了，如果不及时处理，很有可能会危及生命。 四院呼吸内科立即为小何进行了胸腔穿刺排气术，目前患者在接受进一步治疗中。 无独有偶，最近16岁的男孩小钱，怎么也没有想到，一个小小的喷嚏竟然也引发了自发性气胸，住进了医院的呼吸内科。 躺在病床上的小钱，看上去个子很高，但是很瘦弱，医生告诉记者，身体瘦弱的孩子，确实容易得气胸。 小钱一周前无意中打了个喷嚏，随后就感到胸闷、气急，在医院检查发现“左侧自发性气胸，肺压缩60%”。于是就住院进一步治疗，医生为小钱进行了胸腔穿刺术，抽出了400毫升气体。目前患者仍在住院治疗中。 医生告诉记者，人的胸膜腔是由两层膜构成的密闭不含空气的潜在性腔隙，自发性气胸是由于肺部病变导致肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的细微气肿泡破裂，空气溢入胸膜腔所致。 突然剧烈运动易得气胸 小何的主治医生告诉记者，“一旦气胸突然发作，肺压缩明显时，有效呼吸面积减少，就有可能出现气急，严重的会出现呼吸困难、紫绀，甚至会出现意识丧失，休克等症状，如果不及时治疗可危及生命。”记者随后走访了其它心胸医疗专家，专家说，不止是大笑和打喷嚏，青少年运动引发的气胸也很常见。
-自发性气胸病人护理常规
自发性气胸病人护理常规 是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。 1、护理评估和观察要点 1．1意识、面容、表情、营养状况及精神变化。 1．2口唇、指（跖端）皮肤颜色、呼吸频率、节律、深度、发绀状态、体位、血氧饱和度、动脉血气分析（必要时）、肺功能（必要时）及体温、脉搏、血压的情况。 1．3观察胸痛的性质、持续时间、有无休克发生。 1．4观察伤口有无出血、漏气、皮下血肿、感染。胸腔引流液的量、性质、颜色。 1．5日常活动的耐受水平 1．6皮肤完整性、出入量是否平衡。 1．7生命体征、有无感染的症状和体征。 2.护理问题 2．1低效性呼吸型态 2．2焦虑 2．3疼痛 2．4活动无耐力 2．5知识缺乏 3．护理措施 3．1执行呼吸系统疾病病人一般护理常规。
3．2保持室内空气清新、通风良好，温度、湿度适宜。 3．3半坐位或端坐位。 3．4高热量、高蛋白、高维生素饮食。 3．5观察意识及生命体征变化，胸痛的性质、持续时间、有无休克发生。 3．6协助医生进行胸腔穿刺抽气（执行胸腔穿刺护理常规）。 3．7胸腔闭式引流护理： 3.7.1严格无菌操作，引流瓶每日更换一次，注意连接管和接头处的消毒， 玻璃管应在水下2cm处，确保整套装置密闭。 3.7.2观察伤口有无出血、漏气、皮下血肿、感染，引流管是否通畅。 3.7.3鼓励病人每2小时进行一次深呼吸、咳嗽和吹气球练习，促进肺复张。避免剧烈咳嗽。 3.7.4意外情况的应急处理病人床旁备一止血钳，一旦引流瓶打破，迅速用止血钳夹闭引流管并及时更换引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，嘱病人呼气，迅速用凡士林纱布将伤口覆盖，并立即通知医生。 3.7.5拔管前先试行夹管24小时，如病人无呼吸困难且X线显示肺复张即可拔管。 3．8根据医嘱使用药物，观察药物作用及副作用。 3．9保持皮肤、口腔清洁。降温时及时更换衣物。 3．10给予病人关心，鼓励其积极配合治疗。 3．11健康教育注意保暖，防止感冒及上呼吸道感染，避免剧烈运动、咳嗽及用力排便和提过重物品。 4．健康指导要点
自发性气胸护理查房(完整版)
护理查房 主讲人: 龙丽时间：2015.4.30 参加人员： 查房内容: 自发性气胸护理查房 目的：通过此次查房了解自发性气胸相关护理知识。 病例介绍： 患者：贾弋，女，16岁，因“右侧胸痛伴胸闷5天”入院，急性起病，病程短，既往无特殊，患者5天前无明显诱因活动后感右侧胸部疼痛，伴有胸闷胸胀感，无晕厥，无发热，无咳嗽，无咯血，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，为进一步治疗，故今日入院检查，收入住院，拍胸片示“右侧气胸，肺压缩约15%左右”；发病以来，患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。初步诊断：自发性右侧气胸，处理给予：抗感染，对症治疗，卧床休息，观察病情变化 自发性气胸的相关知识 自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。 自发性气胸病因：胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔［-0.78～
-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。 自发性气胸临床表现：1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。 2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈 鼓音，语颤及呼吸音减弱。 辅助检查：1、X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。 2、其他检查：（1）血气分析，对肺压缩＞20%者可出现低氧血 症。（2）胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。（3）胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。 （4）血液学检查：无并发症时无阳性发现。 相关的护理问题。 1、气体交换受损与疼痛、肺萎陷有关 2、疼痛与手术有关 3、体温过高与肺或肺腔感染有关 4、潜在并发症肺或肺腔感染 针对需要手术的病人，术前术后的护理是不一样的，下面介绍一下需要手术病人术前，术后的护理措施 ：一、气体交换受损与肺萎陷有关
20例青少年自发性气胸的护理共5页
20例青少年自发性气胸的护理 自发性气胸发病主要是指由于各种肺部病变造成肺组织及脏层胸 膜发生破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡发生破裂造成肺及支气管中的空气进入胸膜腔所致。本病患者主要以年轻男性，有其他肺病史患者为主。一般患者多表现为呼吸困难，胸部感到尖锐性疼痛或刀割样痛、剧烈咳嗽等。本病属呼吸科危急重症之一，有一定死亡率。目前临床一般采用闭式胸腔引流进行治疗以达到减轻积气对肺及纵隔压迫，促进肺膨胀的目的。由于本病治疗后有一定复发率，因此患者预后的好坏与医生的技术及医护人员的护理质量有密不可分的关系。本实验为研究护理服务对自发性气胸患者需进行胸腔闭式引流患者的影响与意义，特选取20例本病患者临床资料进行分析。现将实验报道如下。 1 临床资料 选取2012年6月-2013年6月我科收治的20例青少年自发性气胸病人作为研究对象。包括男18例，女2例；年龄17-23岁，平均（20.2±3.1）岁。经胸部X线片及CT检查均为单侧气胸，肺部压缩为25%-85%而确诊。初次发生气胸18例，反复发生气胸2次以上2例；18例经胸腔闭式引流治愈，2例行肺大疱缝扎术治愈。 2 护理 2.1 密切观察生命体征变化如脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志等情况，发现异常及时报告医生采取相应措施。 2.2 吸氧吸氧有利于肺复张，鼻导管或面罩吸入40%的氧即可达到较好的效果。多数青少年病人都不懂得吸氧的重要性，认为自己不感到胸闷、
气促，就无需吸氧。此时应向其耐心解释，说明吸氧在加速肺复张、缩短病程中的重要性，让病人逐渐接受吸氧治疗[2]。吸氧时要加强巡视病房，防止家属随意调节氧气流量而发生意外。 2.3 排气的护理对于单纯性气胸，肺萎陷在20%以下者，胸膜腔内气体通过吸氧，卧床休息一般会逐渐吸收，无需特殊治疗。胸膜腔内气体较多者，如不愿接受胸腔闭式引流，可每日或隔日胸穿抽气1次。第一次抽气不超过800ml，抽气后观察24-48h，若抽气后病情未见好转或胸腔内气体明显增多，应立即施行胸腔闭式引流术。 2.4 胸腔闭式引流的护理 2.4.1 插管时应严格无菌操作，引流瓶内需注入0.9%氯化钠注射液500ml，液面应低于引流管腔出口平面60-100cm，以防液体倒流入胸膜腔；引流瓶的长玻璃管以浸入水面下3-4cm为宜，以防气体进入。 2.4.2 严格检查整个装置是否密封。引流管各衔接处，包括皮肤接口处，均要求密封，以免漏气及滑脱。仔细观察引流情况，留意是否存在引流管堵塞，液平面是否随呼吸上下波动情况，保持引流管通畅。 2.4.3 保持引流通畅：（1）嘱患者取半坐卧位并将床头向上抬起约30至45度。鼓励患者进行有效咳嗽，配合雾化吸入可促进支气管内分泌物及时排出。对治疗后引发肺部感染有预防作用，可促进肺部腹张。（2）指导患者学习腹式呼吸、腹式咳嗽及吹气球法等。吹气球过程中的呼气末正压环境可促进肺组织复张，恢复胸腔内负压。（3）防止引流管道受压、折曲、阻塞。如水封瓶内的水柱随呼吸动作上下波动，说明引流通畅。（4）更换引流瓶时需严格遵守无菌操作流程，避免引发感染。装置完成后确定
第二节 气胸
第二节气胸 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸(pneumothorax)。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分成原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起，医源性气胸由诊断和治疗操作所致。气胸是常见的内科急症，男性多于女性，原发性气胸的发病率男性为(18～28)/10万人口，女性为(1.2～6)/10万人口。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。本节主要叙述自发性气胸。 [病因和发病机制] 正常情况下胸膜腔内没有气体，这是因为毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，比大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内压均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：①肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合。②胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果。③胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至因正压对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，表现为肺容积缩小、肺活量减低、最大通气量降低的限制性通气功能障碍。由于肺容积缩小，初期血流量并不减少，产生通气/血流比例下降，导致动静脉分流，出现低氧血症。大量气胸时，由于失去负压吸引静脉血回心，甚至胸膜腔内正压对血
管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率加快、血压降低，甚至休克。张力性气胸可引起纵膈移位，致循环障碍，甚或窒息死亡。 原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可有胸膜下肺大疱(pleural bleb)，多在肺尖部，此种胸膜下肺大疱的原因尚不清楚，与吸烟、.身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。 继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱(emphysematous bulla)破裂。如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。月经性气胸仅在月经来潮前后24～72小时内发生，病理机制尚不清楚，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。妊娠期气胸可因每次妊娠而发生，可能跟激素变化和胸廓顺应性改变有关。 脏层胸膜破裂或胸脾粘连带撕裂，如其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，甚至大笑等，可能是促使气胸发生的诱因。 [临床类型] 根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型 (一)闭合性(单纯性)气胸 胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。
血气胸的观察要点及护理(内容清晰)
血气胸的观察要点及护理 气胸，指胸腔内仅含气体，血胸指胸腔内血液积存，血气胸为二者并存。 一、血气胸的分类 闭合性气胸：又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通， 空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。 开放性气胸：开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。 张力性气胸：又称高压性气胸，多见于胸壁闭合伤，空气经肺或支气管的破口进入胸膜腔，但由于伤处的活瓣作用，气体不能排出，当胸腔压力大于大气压，便 可产生张力性气胸。 血胸：利器或肋骨断端刺破胸壁血管、肺、心脏和大血管，引起胸膜腔积血。有效循环血量减少，心排量减少，产生失血性休克。胸腔内大量积血，压迫肺组织，致使 气体交换受阻。并可引起脓胸、凝固性血胸、纤维胸等，使得肺的呼吸运动受 限。 二、临床表现及辅助检查 闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０％，可无明显症状。肺压缩大于３０％，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于３０％，可无明显体征。肺压缩大于３０％，伤侧呼吸运动减弱，气管、心浊音界向健侧移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。 开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。体征：烦燥不安，紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。 血胸: 临床症状因人而异，少量血胸（500ml）以下，体质好，出血速度不快的，可无明显症状。大量出血（1000ml）以上，且出血速度较快的，可出现休克症状。上胸叩诊为鼓音，下胸叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失。 三、治疗原则 闭合性气胸:X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段。可判明积气量及肺萎缩程度。胸腔穿刺经锁骨中线第二肋做胸腔穿刺。治疗原则：少量的卧床休息，定期复查胸片。肺萎缩在30%以下，可做胸腔穿刺，近来更多临床医生主张早期放置胸腔闭式引流。肺萎缩在50%以上的或是双侧气