创伤性休克的护理

休克病人的护理

学习内容：

1. 休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗

2. 休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施

学习目标：

1、掌握休克的定义。

2、了解休克的病因和分类。

3、分析理解休克时的微循环变化。

4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。

5、掌握休克病人的护理措施。

学习重点:

1、休克时的微循环变化。

2、休克病人各期的临床表现。

3、休克的处理原则。

4、血管活性药物的使用原则。

5、休克病人的护理措施。

教学内容:

〔休克概念〕

休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。

多种病因→有效循环血量锐减→微循环灌流不足→（机体失去代偿）组织缺血缺氧→主要脏器损害。组织损伤→多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。

休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减

所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。

效循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。

[休克病因与分类]

引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。

（一）低血容量休克

1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。

2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。

3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。

4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。

（二）感染性休克（又称中毒性休克）

由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。

（三）心源性休克

由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。

（四）神经源性休克

由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。

（五）过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。

外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。

[休克病理生理]

虽然休克发生的原因可以不同，发展过程也不太一样，但微循环的变化基本一致。微循环变化通常分为三个阶段：

1．微循环收缩期（痉挛）休克早期全身的小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前扩约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，口径明显缩小。

微循环血管持续痉挛的始动因素是交感肾上腺髓质系统兴奋。休克时儿茶酚胺大量释放，刺激a受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛。脑和心的微血管a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。(选择性收缩外周(皮肤/骨骼肌)和内脏(肝/脾/胃肠)的小血管→循环血量重新分布→心脑等重要器官有效灌注增加)

代偿意义缺血性缺氧期为代偿期， 3个方面：

①自身输血：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脏的储血库收缩，可以迅速而短暂地增加回心血量，减少血管床容量，以利于动脉血压的维持。

②自身输液：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管中流体静压下降，组织液返流入血增多。

③微循环反应的不均一性导致血液重新分布保证了心、脑主要生命器官的血液供应，具有重要的代偿意义。由于不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管a受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚，而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变。

由于血液的重新分布，心脑灌流可以正常，神志一般清楚。

该期为休克的可逆期，应尽早消除休克动因，控制病变发展，及时补充血容量，恢复循环血量，防止向休克期发展。

2．微循环扩张期表示已进入休克抑制期。大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。

微循环淤滞的机制主要与下列因素有关：

①长期缺血和缺氧引起组织氧分压下降，CO2和乳酸堆积，发生酸中毒。酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；

②缺血、缺氧使扩血管活性物质（组胺、激肽、腺苷、K+等）增多。

④血液流变学的改变：休克期白细胞在粘附分子作用下，滚动、贴壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力，此外还有血液浓缩、血浆粘度增大，血细胞压积增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循环血流变慢，血液淤滞，甚至血流停止。

3．微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克发展到出现弥散性血管内凝血，表示进入了微循环衰竭期，病情严重。弥散性血管内凝血消耗了各种凝血因子，且激活了纤维蛋白溶解系统，结果出现严重出血倾向。以上是休克失代偿期的微循环变化。此期如继续发展，各重要器官组织可发生广泛的缺氧和坏死而无法挽救。

休克一旦并发了DIC，将使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响。

重要器官功能衰竭是休克晚期难治的又一重要原因。随着休克的发展，组织缺氧愈来愈重，酸性代谢产物生成增多，导致局部酸中毒，加重细胞损伤。休随着血流动力学障碍和细胞损伤越来越重，各重要器官（包括心、脑、肝、肺、肾）功能代谢障碍越来越重，甚至发生不可逆损伤，休克愈来愈难治。

脑功能障碍在休克早期，由于血液的重分布和脑血流的自身调节，保证了脑的血液供应，因而除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显的脑功能障碍的表现。但动脉血压低于7kPa 或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。

在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。

以上内脏器官继发生损害，心，肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更应重视。

[休克临床表现]

由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。

临床表现

神志皮肤粘膜血压脉搏呼吸尿量

休克早期清楚伴烦

躁激动

开始苍白

发凉

变化不大

脉压缩小

稍快<100

有力

深快正常

休克期尚清楚表

情淡漠

苍白，发冷肢

端厥冷

收90-70

脉压小

100～120细

弱

急促尿少

休克晚期模糊甚至

昏迷

显著苍白肢

端青紫

厥冷到膝肘

收<20mmHg或

测不到

速而细弱、

摸不清

急促尿少或

无尿

*中、重度休克应放留置导尿管

（一）意识混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。

（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩，陷，重者硬如索状。

（三）血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而脉压差小（2．7Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。

(四)脉搏细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。

（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。

（六）尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害。

对休克严重程度的临床估计，还可用：一看：二摸：三测压：四尿量：

交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→血压不下降，脉压缩小。脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。

[休克实验室检查]

（一）常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。

（二）特殊检查:

1. 中心静脉压监测:

中心静脉压代表右心房或胸腔内上、下腔静脉内的压力，正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP 变化可反应血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH20）则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。

2. 肺毛细血管楔压:

肺毛细血管楔压（PCWP）：是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，正常值为6～15 mmHg。PCWP变化可反映肺静脉、左心房及右心室压力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超过2.0（15 mmHg）提示肺循环阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示发生了肺水肿。

[休克防治要点]

休克病人病情危急，严重威胁病人的生命，医护人员应救死扶伤，分秒必争，抢救中，时间就是生命。

一、恢复有效循环血量补充血容量：（因各类休克都有一个共同点）是抗休克的根本措施，是第一措施。适用于各类休克。补充血容量越早效果越好，休克后的并发症越少。及时补充血容量，对时间较短的休克均可很快纠正，不需用其他药物。补液时应注意：

1 迅速建立静脉通路：关键性措施

2 合理补液

先晶后胶、先快后慢。

BP结合CVP指导补液（休克扩容时常以中心静脉压作为调整输液量的指标）

用药时注意浓度、速度及配伍禁忌

中心静脉压与补液的关系

CVP BP 原因处理原则

低低高高高正常低

正常

低

正常

正常

低

血容量严重不足

血容量不足

心功能不全/血容量相对过多

容量血管过度收缩

血容量不足/心功能不全

心功能不全或血容量不足

充分补液

适当补液

强心药、纠酸、舒张血管

舒张血管

舒张血管

*补液试验后给药

补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10min内静脉输入，如果血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，则示心功能不全。

4 记录24h出入量以供参考

5 密观病情变化，随时调整输液量及速度

二、积极处理原发病（病因治疗）

外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。

三、纠正酸碱平衡失调

休克早期，由于机体代偿机制可不出现代谢紊乱，随着休克的进展，微循环灌流严重不足，组织无氧代谢产生较多的酸性物质，而发生代谢性酸中毒。常用的药物：5%的碳酸氢钠，（但在休克早期常因过度换气而发生呼吸性碱中毒，故早期不宜使用）

四、血管活性药物主要包括1.2.3.通常使用1.

根据病情可应用血管活性药物，缓解周围血管舒缩功能的紊乱，以维持脏器的血液灌注。必要时，使用强心剂。

1.血管扩张药：解除微血管的收缩，改善微循环。但必须在补充血容量的基础上使用。

2.血管收缩药：能升高血压，但加重组织缺氧，一般不应用。

3.强心剂

五、其他药物

1.改善微循环对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。必要时，使用抗纤维蛋白溶解药、抗血小板粘附聚集药等。

2.应用抗菌药物感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染；低血容量性休克，病人机体抵抗力降低，加之留置各种导管，使感染的危险性增加，也应使用抗菌药预防感染。

3.应用糖皮质激素适用于严重休克，特别是感染性休克。其主要作用如下：①抑制炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综合征，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；③扩张痉挛收缩的血管、增强心肌收缩力；④提高机体对细菌内毒素的耐受力。

创伤性休克的护理

[休克护理评估]

一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。

感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。

二、身体状况：表（临床表现）通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、CVP

三、心理和社会支持状况

[休克护理诊断]

1.体液不足：与大量失血、失液有关。

2.心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。

3.组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。

4.气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。

5.有感染的危险：与免疫力降低有关。

6.体温过高：与细菌感染有关。

7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。

[休克护理措施]

病情观察；在临床护理中，对休克病人的观察和护理尤为重要。休克病人病情危重，死亡率高，在临床中必须准确地观察病情，及时报告医生处理，正确及时的治疗和恰当的精心护理，能降低病人死亡率和早日让病人慷复。

严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记出入量。对生命体征的观察，应每15-30min测量一次。

尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量＞30ml／h，表现病情好转，如果尿量明显减少(＜20ml／h)或无尿，表示病情加重。

2. 生活护理

（1）一般护理：

a安全护理：

b保持呼吸道通畅：应及时清除呼吸道分泌物。必要时可作气管插管或气管切开。

C病房环境安静，必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。

d注意保暖，但不局部加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量不足时由于交感神经兴奋病人四肢皮肤冰冷、潮湿、苍白或发花。此时不应给病人盖电热毯或用暖水袋保暖，原因是这样会造成皮肤四肢血管扩张，血液流向外周，中心循环血容量减少，脑和心脏的供血减少。另一方面，提高局部代谢，加重缺氧。

2）休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，以增加回心血量和减轻呼吸的负担

3）吸氧予以间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。

3.用药护理血管活性药物的应用

a应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。

b使用时从低浓度、慢滴速开始。

c严防药物外渗。

D BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。

e血容量补足情况下方可使用扩血管药物。

4.预防感染：

a 严格无菌操作

b遵医嘱全身应用有效抗生素

c 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入

d做好皮肤护理，预防压疮

e 作好一切管道护理，防止逆行感染

5.对症护理

a高热病人应给予物理降温，因体温每升高1℃，身体代谢增加70%。

b昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。

c止痛；剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；此外，疼痛也是病人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药。

6.心理护理

病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识。因此医护人员要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成各项抢救工作，给病人和家属以安全感，使病人情绪稳定。

创伤性休克的急救护理

创伤性休克的急救护理 一、急救措施 1、立即控制创伤所致的大出血 （1）加压包扎止血：用消毒敷料或消毒棉垫折叠成比伤口稍大的垫，填塞入伤口内，再用绷带或三角巾加压包扎，松紧度以能达到伤口止血但不影响其远端血运为宜，同时应抬高损伤部位的肢体以减轻出血量。 （2）气压止血带止血：用于四肢较大血管出血，加压包扎的方法不能止血时。将上肢抬高2小时，使血液回流。局部垫上松软敷料或毛巾布料，其上止血带环绕肢体缠扎两周勒紧，以不出血为止；但要及时记录开始扎上止血带的时间，每隔30-60分钟松开5分钟，以防肢体缺血性坏死。 2、快速补充血容量：迅速建立两条静脉通路，选择上肢静脉或深静脉臵管，确保液体快速进入体内。重度休克时应在10-30分钟内输入2000ml液体以扩容，一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡液等，以增加心输出量和回心血量，然后输入胶体液，如全血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。 3、立即采血、配血，通知血库备血。在抗休克的同时迅速做好术前准备。 4、休克卧位：头及躯干抬高20。-30。，下肢抬高15。-20。，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心

血量及改善脑血流。 5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，给予高流量吸氧，每分钟4-6L/min，给氧浓度40-50%，出现呼吸窘迫综合征时需做好机械通气的准备。 6、严密心电监护：每15-30分钟测各项生命体征一次，随时调整补液速度及氧流量以防发生肺水肿及氧中毒。 7、留臵导尿，妥善固定，准确记录出入量。 8、妥善固定骨折部位：避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤，适当镇痛，减轻患者的疼痛，以利于防止休克、便于患者的搬运。 9、血管活性药物的应用：为提升血压、改善微循环应用。先从低浓度、慢速度开始，每5-10分钟测一次血压。血压平稳后每15-30分钟测一次，按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。 二、严密观察病情 1、神志、表情与瞳孔的观察：神志和表情反映脑组织的血液灌流情况和缺氧程度及大脑皮质功能状态，是判断休克分期的首要临床指征，休克早期，患者神志清楚、紧张、兴奋或烦躁、焦虑，瞳孔无明显改变。随着休克加重，表现为表情淡漠，精神萎靡，意识模糊，甚至昏迷，双侧瞳孔也可出现放大、对光反射迟钝或消失。根据神志、表情与瞳孔

-休克护理常规及健康教育

休克护理常规及健康教育 【概述】 休克是由于各种原因引起的机体有效循环血量锐减、组织灌注不足，以致细胞代谢障碍、重要器官受损的综合征。根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。低血容量性休克分为创伤性和失血性休克两类。 【临床表现】 临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下： 1. 休克早期：是机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精 神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。2. 休克期：机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感 觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减少或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。 3. 休克晚期：病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不

规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。 【评估要点】 1. 休克的原因与分类。 2. 生命体征：血压与脉压、体温脉搏、呼吸型态，意识状态。 3. 尿量、尿比重，皮肤粘膜颜色及温度。 4. 实验室检查结果：血常规，血气分析，电解质测定，中心静脉压，心排量。 5. 药物效果及副作用。 【护理诊断】 1. 体液不足：与大量失血失液有关。 2. 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。 3. 体温异常：与感染、组织灌注不足有关。 4. 有感染的危险:与免疫力低、抵抗力下降，侵入性治疗有关。 5. 有皮肤完整性受损的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。 【护理措施】 1. 执行危重症疾病一般护理常规。

创伤性休克病人的急救与护理

创伤性休克病人的急救与护理 创伤性休克(trauma“cshock)是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管—神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。创伤性休克均有较严重的外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。稍有延误即可危及生命。因此在抢救的过程中，要有高度的负责精神，分秒必争，迅速制定抢救措施，全力以赴进行抢救。 1.现场紧急处理 1.1 维持生命体征的稳定：抢救顺序应以先处理致命损伤，抢救生命放在第一位。维持心肺脑基本功能，预防多脏器功能衰竭。如心跳呼吸骤停，要立即进行有效的心肺复苏，早期除颤，提供有效呼吸，维持循环功能。 1.2 体位安置：对轻症或中重度病人在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外)。 1.3开放气道，加强呼吸道护理：胸部创伤后窒息是现场和转送途中伤员死亡的主要原因，因此，早期紧急人工气道建立是解除窒息的关键一步，对呼吸心跳骤停、呼吸衰竭的患者首先气管插管畅通气道;对颈椎骨折头不能后仰者，应行气管切开术,对无法插管口咽部梗阻者可行环甲膜切开穿刺术。 1.4控制出血：在创伤中因大出血引起休克占首位一般可用敷料加压包扎止血，有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血，如以上方法有困难者可上止血带，每隔30 min松解1次，每次松带约3min，以免肢体坏死，止血带累积使用时间不超过4 h。有骨折者给予简单而有效的固定，以减少骨折断端活动，。 1.5 迅速补充血容量是抢救外伤性休克的重要措施，创伤性休克的病人是创伤与失血并存，迅速建立两条静脉通路，尽量选用粗而直的上肢静脉，以套管针注射，并妥善固定，确保液体快速进入体内。在快速补液过程中应注意观察有无胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰，慎防由于快速输液、输血所致急性肺水肿。缺氧高流量给氧，以补充血容量不足而致缺氧。 1.6复合伤的观察与处理对脑、胸、腹复合伤者除生命体征的观察外,还要了解胸、腹情况。开放性胸腹伤病情较易观察;而闭合性胸腹伤应掌握以下几个方面:①多合并其他部位损伤;②受累脏器主要为挫裂伤,内出血及伤情进展观察较困难,影像学诊断有较大帮助;③多有胸部多根肋骨骨折或肺挫伤,伤后多合

创伤性休克病人的急救与护理

创伤性休克病人得急救与护理 创伤性休克(trauma“cshock)就是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管—神经反射引起得一系列变化，就是严重创伤得常见并发症。创伤性休克均有较严重得外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。稍有延误即可危及生命。因此在抢救得过程中，要有高度得负责精神，分秒必争，迅速制定抢救措施，全力以赴进行抢救。 1、现场紧急处理 1、1 维持生命体征得稳定：抢救顺序应以先处理致命损伤，抢救生命放在第一位。维持心肺脑基本功能，预防多脏器功能衰竭。如心跳呼吸骤停，要立即进行有效得心肺复苏，早期除颤，提供有效呼吸，维持循环功能。 1、2 体位安置：对轻症或中重度病人在不影响急救处理得情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外)。 1、3开放气道，加强呼吸道护理：胸部创伤后窒息就是现场与转送途中伤员死亡得主要原因，因此，早期紧急人工气道建立就是解除窒息得关键一步，对呼吸心跳骤停、呼吸衰竭得患者首先气管插管畅通气道;对颈椎骨折头不能后仰者，应行气管切开术,对无法插管口咽部梗阻者可行环甲膜切开穿刺术。 1、4控制出血：在创伤中因大出血引起休克占首位一般可用敷料加压包扎止血，有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血，如以上方法有困难者可上止血带，每隔30 min松解1次，每次松带约3min，以免肢体坏死，止血带累积使用时间不超过4 h。有骨折者给予简单而有效得固定，以减少骨折断端活动，。 1、5 迅速补充血容量就是抢救外伤性休克得重要措施，创伤性休克得病人就是创伤与失血并存，迅速建立两条静脉通路，尽量选用粗而直得上肢静脉，以套管针注射，并妥善固定，确保液体快速进入体内。在快速补液过程中应注意观察有无胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰，慎防由于快速输液、输血所致急性肺水肿。缺氧高流量给氧，以补充血容量不足而致缺氧。 1、6复合伤得观察与处理对脑、胸、腹复合伤者除生命体征得观察外,还要了解胸、腹情况。开放性胸腹伤病情较易观察;而闭合性胸腹伤应掌握以下几个方面:①多合并其她部位损伤;②受累脏器主要为挫裂伤,内出血及伤情进展观察较困难,影像学诊断有较大帮助;③多有胸部多根肋骨骨折或肺挫伤,伤后多

创伤性休克患者的急救护理教案

“创伤性休克患者的急救护理”教案 授课教材《急救护理》主编：谭进出版社：高等教育出版社 课题创伤性休克患者的急救护理授课 专业 护理 授课班级授课 类型 授课 课时 1学时 教学要求 教学 目的 1、知识目标：掌握创伤性休克患者输液、给氧等6种常用急救技能 2、能力目标：人际沟通能力，团队协作能力，分析问题、解决问题的能力得到提高 3、情感目标：启发学生职业意识，培养良好的职业态度 教学 重点 1、技能的临床应用 2、职业能力的提高 教学 难点 1、如何提升学生技能的临床应用能力 2、如何提高学生的职业能力 教学 方法 教法：任务驱动法、模拟教学法 学法：体验式学习法、问题解决式学习法 教学 用具 ECS高端模拟人；录播回放系统；急救药品、用物等 理论 复习 1、如何对休克患者进行评估？ 2、创伤性休克病人的护理措施有哪些？操作要点是什么？ 教 学 设 计 设计“车祸伤员急救”的工作任务，以任务贯穿整个教学过程。教学全程根据教学场所的转换分为三个场景，每个场景包含若干模拟情景，每个模拟情境中都暗 含若干小任务，每个任务的完成都指向教学目标的实现。学生通过不断的分析问题、解决问题，逐步完成每一项任务，成就感逐步加强，最终达到教学目标。 应用高科技教学设备（ECS）设置高度仿真的教学场景，激发学生学习兴趣，以学生为主体，以学定教，使学生拥有学习的主动权，学生通过自主探索和相互合 作，“激兴趣、增知识、强技能、升情感”，培养学生勇于进取、不怕挫折的自学能 力。 教 学 过 程 整节课45分钟，以“激趣、质疑、活动、巩固”为教学模式分为6个步骤：第一步：引入任务时间安排：3分钟 第二步：小组讨论时间安排：5分钟 第三步：护理处置时间安排：20分钟 第四步：录播回放时间安排：10分钟 第五步：过程评价时间安排：5分钟 第六步：强化巩固时间安排：2分钟 “创伤性休克患者的急救护理”（副页）

创伤性休克的观察及护理

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 创伤性休克的观察及护理 创伤性休克的观察及护理梁玉珍(辽宁省盘锦市中心医院骨三科 124010) 【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2019)12-0328-02 【摘要】目的探讨创伤性休克的观察重点及科学的护理方法。 方法 2019年6月2019年6月我科收治的21例创伤性休克病人观察护理进行回归分析。 结果 21例患者2人抢救无效死亡。 一人并发急性肾功能衰竭转入上一级医院。 其余 18 人康复出院。 结论通过规范的护理能有效的降低病人的死亡率及并发症的发生。 【关键词】创伤性休克病情观察护理创伤性休克是由于剧烈的暴力打击，重要脏器损伤，大出血使有效循环血量锐减以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成。 2019 年 6 月-2019 年 6，月我科收治的 21 例病人包括 5 名多发刀砍伤病人，十名多发骨折，6 名骨盆骨折的病人。 其中 15 名病人神志淡漠、精神萎靡，应答反应迟钝。 血压下降，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速。 6 名病人神志不清，周身粘膜青紫，四肢厥冷，呼吸浅表。 对收治的病人我科医护人员给予了积极的治疗与护理措施，取得 1 / 5

了良好的临床效果，现报道如下。 1.立即将病人平卧。 或仰卧中凹位(下肢和躯干分别抬高 20-30deg;)，以增加回心血量和改善脑供血，并有利于循环和呼吸功能的维持，防止膈肌和腹腔脏器上移。 2.保持呼吸道通畅。 吸氧 6-8 升每分钟。 以减轻组织缺氧。 必要时配合医生气管插管、气管切开。 3.建立两条静脉通道(采用静脉留置针)。 同时抽血做交叉配血实验。 对于周围静脉穿刺困难的病人采取了颈外静脉穿刺抽血或股动脉抽血。 必要时配合医生静脉剖开。 注意化验标本采取的准确性。 快速输入生理盐水、平衡盐重度休克在 10-30 分钟输入 2019 毫升扩容。 随即输入血浆增量剂。 如羟乙基淀粉(706 代血浆)。 以加速恢复组织灌流，然后根据需要输入全血或血浆。 晶体、胶体比例为 3： 1 或 4：

创伤性休克的护理

休克病人的护理 学习内容： 1. 休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗 2. 休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施 学习目标： 1、掌握休克的定义。 2、了解休克的病因和分类。 3、分析理解休克时的微循环变化。 4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。 5、掌握休克病人的护理措施。 学习重点: 1、休克时的微循环变化。 2、休克病人各期的临床表现。 3、休克的处理原则。 4、血管活性药物的使用原则。 5、休克病人的护理措施。 教学内容: 〔休克概念〕 休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。 多种病因→有效循环血量锐减→微循环灌流不足→（机体失去代偿）组织缺血缺氧→主要脏器损害。组织损伤→多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。

休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减 所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。 效循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。 [休克病因与分类] 引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。 （一）低血容量休克 1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。 4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。 （二）感染性休克（又称中毒性休克） 由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。 （三）心源性休克 由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。 （四）神经源性休克 由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。 （五）过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。 外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。 [休克病理生理]

创伤性休克应急演练

创伤性/失血性休克应急演练 （骨盆骨折） 时间：2018年一季度 目的：通过实战演练，提高医护人员对创伤性休克患者的应急处理能力，加强创伤性休克患者的安全管理。 时间：2018年3月 地点：抢救室 演练模式：模拟演练 物品准备：心电监护仪、心电图、吸氧装置、输液装置（治疗盘、浅静脉留置针、采血器）注射泵、输液泵、除颤仪、气管 插管用品、呼吸机、导尿包、备皮装置、腰部固定带 技术应用：生命体征的监测、浅静脉置管/深静脉置管、静脉输液、动脉、静脉采血、心电监护、心电图机的使用、吸氧， 导尿术。紧急状态下的口头医嘱执行、医护患三方的有效 沟通。 一、演练组织 指挥：刘主任 负责人：肖护士长 参加人员：值班医生、二线医生、主班护士A，组长1，组长2，责任护士A、B，值班

患者：模型 观摩人员：科室全体医生，护士，实习生 二、人员分工 1.值班医生负责接诊、评估、处理抢救病人 2.二线医生负责协调、指挥抢救 3.组长1和责任护士A负责治疗 4.组长2 协调人员、设备和外联 3. 责任护士B负责巡回，记录抢救用药等情况 4. 护工A、助护A为外联人员，负责血标本运送，急救物品的运 输 5. 主班护士A为通讯员，负责接收血液检查结果、危急值的接 收 三、演练流程 主班护士A接到急诊科电话，有一位重症患者需入住我科（确认性别、年龄、受伤部位、生命体征、静脉通路数量、是否抽血），请科室做好接诊准备，立即通知科室主任、护士长、值班医生以及当班组长1和2，责任护士A、B 做好准备工作； ↓ 组长1和责任护士A在电梯口做好迎接及抢救准备，组

长2和责任护士B，立即打开抢救室，检查抢救室心电监护、除颤仪、心电图机、吸痰、吸氧等装置并接通电源打开机器（如发现机器故障，立即启用B角：普外科电话2801，3分钟内务必将仪器带回），准备抢救车、复苏球囊、导尿包、急救药品箱、抢救药品、抽血管以及胸外按压用木板垫于床底、 ↓ 患者出电梯口，值班医生与组长1，责任护士A共同迎接，值班医师评估患者呼吸心跳骤停，组长1大声呼叫患者，无应答，检查颈动脉无搏动，责任护士A立即予以胸外按压， ↓ 将病人运送至抢救室，转床至抢救床，提前将腰部固定带放置于骨盆位置，转床后立即利用腰部固定带固定骨盆，值班医生指挥抢救，组长1连接心电监护吸氧（氧流量4-6L），记录首次生命体征，并负责静脉采血、开通静脉输液（建立2条静脉通路，一条用于抢救药物输入，一条用于静脉采血完成后抢救药物输入，如静脉通道建立困难，立即请麻醉科配合进行大隐静脉切开及深静脉置管，联系电话6XXXX），（采血完毕，组长2跟进血液检查开具情况，并立即安排送血，通知主班人员跟进各项血液检查结果，交叉配血结果反馈后，立即安排

创伤性休克护理测试题

休克病人护理（护师测试题）姓名______________ 一、名词解释休克： 二、填空题 1. 引发休克的病因都有一个共同特点即：______________。 2. 休克扩容时常以作为调整输液量的指标___________。 3. 治疗休克的第一措施是 __________。 三、单选题 1. 有效循环血量是指（） A 维持正常代谢所需的血量 B 全身总血容量 C 单位时间内通过心血管系统循环的血量 D 微循环中的血量 2. 休克早期血压的变化特点是（）A 收缩压、舒张压均下降 B 收缩压、舒张压均升高 C 收缩压、舒张压均无明显变化 D 收缩压下降、舒张压正常 3.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正（）A 20ml/h B 30ml/h C 40ml/h D 50ml/h 4.由于大量失液而致休克的病人最为主要的护理诊断/护理问题是（） A 体液不足 B焦虑 C 有感染的危险 D 气体交换受损 5.休克病人的护理措施，下列哪项错误（） A 使用血管活性药物时应从低浓度慢速开始 B 输液时严防液体外渗 C 体温下降时需提高室温至30oC以上 D 使用强心药物时应进行心电监测 6.男性，40岁，感染性休克，正在快速输液，监测到中心静脉压18cmH2O，血压80/60mmHg，尿量20ml/h。应如何处理（） A按原速度输液，加利尿剂 B减慢输液速度 C加快输液速度 D减慢输液速度，给强心剂 7.男，20岁，半个小时前车祸导致脾破裂。神志尚清，腹部压痛明显，有肌紧张，面色苍白、四肢湿冷，脉搏120次/分，血压70/40mmHg，尿量减少。 （1）目前考虑病人的情况是（） A失血性休克 B创伤性休克 C心源性休克 D神经源性休克 （2）为迅速扩容，接诊后应立即静脉输给（） A血浆 B全血 C生理盐水 D右旋糖酐 8．下列关于休克护理，不妥的是（） A．仰卧中凹位 B．常规吸氧 C．保暖，给热水袋D．观察每小时尿量 E．每1 5分钟测血压脉搏一次

创伤性休克护理常规之欧阳家百创编

主讲人: 时间： 欧阳家百（2021.03.07） 参加人员： 创伤性休克的护理 一、定义 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。 二、临床表现 1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%） ①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2、休克期 ①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。④表浅静脉塌

陷、毛细血管充盈迟缓。⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。 3、休克晚期 ①神志不清。②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。 三、观察要点 1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。 2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。 3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量稳定在30ml／h以上，提示休克好转。 4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。 5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。 6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理

创伤性休克的抢救措施

创伤性休克的抢救措施 2、体位安置：对轻症或中重度病人在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀 疑颈椎损伤者除外)。 4、控制出血：在创伤中因大出血引起休克占首位一般可用敷料 加压包扎止血，有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血， 如以上方法有困难者可上止血带，每隔30min松解1次，每次松带 约3min，以免肢体坏死，止血带累积使用时间不超过4h。有骨折者 给予简单而有效的固定，以减少骨折断端活动，。 6、复合伤的观察与处理对脑、胸、腹复合伤者除生命体征的观 察外,还要了解胸、腹情况。开放性胸腹伤病情较易观察;而闭合性 胸腹伤应掌握以下几个方面:①多合并其他部位损伤;②受累脏器主 要为挫裂伤,内出血及伤情进展观察较困难,影像学诊断有较大帮 助;③多有胸部多根肋骨骨折或肺挫伤,伤后多合并呼吸困难;因此, 在休克复苏的同时要充分给氧,保持呼吸道通畅。④在抗休克治疗同时,应积极做好术前准备,争取手术时间。 2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静 脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时 迅速做好术前准备。 4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速;必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施。 6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或 四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施;对四肢闭合性骨折

创伤性休克的急救护理体会 崔 颖

创伤性休克的急救护理体会崔颖 摘要】目的：总结创伤性休克院前急救护理经验，提高创伤休克治疗的有效率。方法：回顾性分析2013年6月～2014年20月我急救中心救治68例创伤性休克 患者的临床资料，有效的院前急救护理，包括火速到达急救现场，评估伤情，现 场急救，院后直接具体晚上的护理等。结果：3例现场抢救无效死亡，1例转送 途中失血过多，呼吸循环衰竭死亡，其余64例患者抢救成功，有效率94.12%。 结论：及时有效的院前急救护理，为患者的治疗赢取了时间，从而减低创伤性休 克患者的致残率和病死率。 【关键词】创伤性；休克；急救；护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0106-01 创伤性休克患者伤势严重，病情变化快，常伴有严重合并症，死亡率极高， 创伤后1h为黄金抢救时间，据统计休克1 h内得到及时抢救者死亡率为10%，超 过8 h死亡率上升至75%。因此，迅速、准确、高效的院前急救护理是挽救患者 生命，减少并发症的关键。护理人员在抢救创伤性休克伤员中正确的病情判断,有 效的紧急处理、严密的病情监护、体贴入微的心理护理起着重要作用。 1 资料与方法本组患者68例，其中男性59例，女性9例；年龄8～65岁， 平均(38.4±4.2)岁。致伤原因：交通事故伤34 例，刀刺伤9例，高空坠落伤5例，挤压伤8 例，爆炸伤 4 例，其他 8例。致伤部位：胸部损伤17例，腹部损伤14例，颅脑损伤 10例，颅脑并胸部损伤11例，多发伤合并骨折5例，胸腹联合伤 4例，其它伤7例。本组68例患者都处于不同程度的休克期，中重度休克42例。 2 结果所有患者经有效的院前急救护理，3例现场抢救无效死亡，1例转送途 中失血过多，呼吸循环衰竭死亡，其余64例患者安全送入医院，有效率94.12%。 3 急救与护理措施3.1 院前处理现场救护人员首先简要地询问受伤的原因、 时间、部位、受伤后的症状;看伤员的表情、受伤部位、出血情况、损伤范围;检 查伤员的脉搏、呼吸、血压、反射等情况,根据先急后缓,先重后轻的原则进行救护。 3.1.1 解除气道梗阻保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持:创伤性休克的病人大 多有严重脑外伤、广泛的肋骨骨折或血气胸、内脏出血,因血块、痰、呕吐物误吸 所致的呼吸道阻塞,短时间内即有死亡的危险。应及时地消除呼吸道血块、异物或 分泌物,保持呼吸道通畅,病人头部稍后仰并偏向一侧,同时给予氧气吸入,吸入深度 不宜超过40%,流量2-4升/分。 3.1.2 控制出血在事故性创伤中因伤口较大出血引起的休克位居榜首，故而，抢救创伤性休克的紧急措施是控制出血。在急救处理中，当遇到有活动性伤口时，应用血管钳或结扎止血。如果伤口比较严重时，应立即用止血带进行止血。不过 用止血带的时候，15分钟之内要松解一次且累积使用时间不能过长，预防肢体组 织坏死。 3.1.3 固定如果现伤者由于肋骨骨折而导致胸壁软化，急症护士应该用肋骨 背心或两指宽的胶布条作环状固定，防止胸壁的上下浮动而造成伤口的进一步恶化。当发现伤员有活动性骨折时，应给予固定，以防止骨块的活动损伤血管神经，从而减轻疼痛，这样将有助于阻止休克的发生或加重。 3.1.4 止痛伤者由于伤口撕裂而引起的疼痛会刺激人的大脑，产生较多的激 素进而导致休克，它仅次于流血引起的休克，在急救过程中止痛十分必要。但是 当病人血液循环恢复后，还是用同样的方案，会导致药物过量，严重的会造成呼

创伤护理常规

急性创伤得护理常规 1按一般外科护理常规,昏迷患者执行昏迷护理常规、 2 根据病情适当休息或绝对卧床休息,昏迷,狂躁者由专人护理,必要时采取保护措施, 避免发生意外、 ３饮食:根据病情给予流质,半流质,重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体、 4 立即协助医生进行抢救,保护气道、对于开放性伤口给予包扎止血,如有骨折应进行夹板固定、充分暴露患者,检查有无其她出血及骨折。 5 严密观察创伤患者得病情变化: (1)正确判断伤情,严密观察患者得意识情况,瞳孔与生命体征,重症患者专人护理,并做好护理 记录。 (2)保持气道通畅与充分给氧,优先处理危及生命得合并伤、 (3)察患者出血及骨折部位,检查纱布敷料就是否干燥,有无再次出血。检查夹板固定部位皮肤 温度,末梢血运就是否正常。 (４)椎脊柱骨折患者,应注意保护患者气道,减少不必要得搬运,做好轴线翻身工作,保护好患者受压部位皮肤。 6 对昏迷,惊厥及重症患者,加强口腔护理及会阴护理,定时翻身,保持床单位得清洁干燥。 7 备好各种抢救设备及药品,如气管切开,气管插管,电除颤、 ８对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道,协助做好检查及护送入手术室,并做好交接、 ９根据患者伤情做好心理护理,对于因骨折需长期卧床得患者做好精神安慰,减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。 健康指导 1 做好患者及家属得思想工作,解除顾虑,建立信心、 2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。 3 指导患者进行腹部按摩,减轻便秘。 4 指导需要长期卧床得患者防止褥疮发生。 急性颅脑损伤得护理常规 1 按一般外科护理常规,昏迷患者执行昏迷护理常规、 ２根据病情绝对卧床休息,昏迷,狂躁者由专人护理,必要时采取保护措施,加床护栏,必要时时可用约束带进行约束,避免发生意外、 3 饮食:根据病情给予流质,半流质,重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。 4立即协助医生进行抢救,保护气道、对于开放性伤口给予包扎止血,充分暴露患者,检查有无其她出血及损伤。 ５正确判断伤情,严密观察患者得意识情况,瞳孔与生命体征,重症患者专人护理,并做好 护理记录。 6保持气道通畅与充分给氧,及时处理患者得呕吐物,做好口腔护理。 ７对于开放性颅脑损伤患者应积极配合医生做好清创缝合,争取在6小时内进行。 8根据病情及医嘱做好留置导尿,正确记录患者尿色尿量,定期更换尿管及尿袋。 9对昏迷,惊厥及重症患者,加强口腔护理及会阴护理,定时翻身,保持床单位得清洁干燥。 1０备好各种抢救设备及药品,如气管切开,气管插管,电除颤。 1１对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道,协助做好检查及护送入手术室,并做好交接、

创伤性休克的急救护理体会 崔 颖

创伤性休克的急救护理体会崔颖 发表时间：2015-09-09T11:43:24.527Z 来源：《医师在线》2015年6月第12期供稿作者：崔颖[导读] 齐齐哈尔市急救中心护理人员在抢救创伤性休克伤员中正确的病情判断,有效的紧急处理、严密的病情监护、体贴入微的心理护理起着重要作用。崔颖（齐齐哈尔市急救中心 161000）【摘要】目的：总结创伤性休克院前急救护理经验，提高创伤休克治疗的有效率。方法：回顾性分析2013年6月～2014年20月我急救中心救治68例创伤性休克患者的临床资料，有效的院前急救护理，包括火速到达急救现场，评估伤情，现场急救，院后直接具体晚上的护理等。结果：3例现场抢救无效死亡，1例转送途中失血过多，呼吸循环衰竭死亡，其余64例患者抢救成功，有效率94.12%。结论：及时有 效的院前急救护理，为患者的治疗赢取了时间，从而减低创伤性休克患者的致残率和病死率。 【关键词】创伤性；休克；急救；护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0106-01 创伤性休克患者伤势严重，病情变化快，常伴有严重合并症，死亡率极高，创伤后1h为黄金抢救时间，据统计休克1 h内得到及时抢救者死亡率为10%，超过8 h死亡率上升至75%。因此，迅速、准确、高效的院前急救护理是挽救患者生命，减少并发症的关键。护理人员在抢救创伤性休克伤员中正确的病情判断,有效的紧急处理、严密的病情监护、体贴入微的心理护理起着重要作用。 1 资料与方法本组患者68例，其中男性59例，女性9例；年龄8～65岁，平均(38.4±4.2)岁。致伤原因：交通事故伤34 例，刀刺伤 9例，高空坠落伤5例，挤压伤8 例，爆炸伤 4 例，其他 8例。致伤部位：胸部损伤17例，腹部损伤14例，颅脑损伤 10例，颅脑并胸部损伤11例，多发伤合并骨折5例，胸腹联合伤4例，其它伤7例。本组68例患者都处于不同程度的休克期，中重度休克42例。 2 结果所有患者经有效的院前急救护理，3例现场抢救无效死亡，1例转送途中失血过多，呼吸循环衰竭死亡，其余64例患者安全送入医院，有效率94.12%。 3 急救与护理措施3.1 院前处理现场救护人员首先简要地询问受伤的原因、时间、部位、受伤后的症状;看伤员的表情、受伤部位、出血情况、损伤范围;检查伤员的脉搏、呼吸、血压、反射等情况,根据先急后缓,先重后轻的原则进行救护。 3.1.1 解除气道梗阻保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持:创伤性休克的病人大多有严重脑外伤、广泛的肋骨骨折或血气胸、内脏出血,因血块、痰、呕吐物误吸所致的呼吸道阻塞,短时间内即有死亡的危险。应及时地消除呼吸道血块、异物或分泌物,保持呼吸道通畅,病人头部稍后仰并偏向一侧,同时给予氧气吸入,吸入深度不宜超过40%,流量2-4升/分。 3.1.2 控制出血在事故性创伤中因伤口较大出血引起的休克位居榜首，故而，抢救创伤性休克的紧急措施是控制出血。在急救处理中，当遇到有活动性伤口时，应用血管钳或结扎止血。如果伤口比较严重时，应立即用止血带进行止血。不过用止血带的时候，15分钟之内要松解一次且累积使用时间不能过长，预防肢体组织坏死。 3.1.3 固定如果现伤者由于肋骨骨折而导致胸壁软化，急症护士应该用肋骨背心或两指宽的胶布条作环状固定，防止胸壁的上下浮动而造成伤口的进一步恶化。当发现伤员有活动性骨折时，应给予固定，以防止骨块的活动损伤血管神经，从而减轻疼痛，这样将有助于阻止休克的发生或加重。 3.1.4 止痛伤者由于伤口撕裂而引起的疼痛会刺激人的大脑，产生较多的激素进而导致休克，它仅次于流血引起的休克，在急救过程中止痛十分必要。但是当病人血液循环恢复后，还是用同样的方案，会导致药物过量，严重的会造成呼吸困难。对于呼吸障碍的伤员我们禁止给予注射吗啡。 3.2 院后处理3.2.1 迅速补充血容量抢救创伤性休克的首要措施是大量输血、输液。输液的部位要选择表浅、较粗的静脉，如上肢肘部正中静脉，下肢的大隐静脉切开。为保证液体的输入量，一般需同时开放两条静脉，如锁骨下静脉，可供输血及测中心静脉压使用；肢体的静脉供输液和静脉加药用。需快速输液时，可采取加压输入，每小时可输入500～1 500 ml液体，大量输液时，应监测中心静脉压(正常为8～12cm H2O)若结果＞15～20cm H2O，表示心功能不佳并有发生肺水肿的危险，应及时报告医生；若结果＜5 cm H2O说明液体量仍不足，应继续加快输液速度。 3.2.2 及时改善缺氧状态首先给予氧气吸入，以浓度40%，流量2～4 L/min为宜。如患者出现呼吸障碍应立即使用呼吸机，达到加压给氧和辅助呼吸的目的。 3.2.3 积极排除一切导致休克的因素①患者由于疼痛的刺激可使肾上腺素分泌增加，交感神经兴奋，血管收缩，毛细血管血流量减少，致休克加重。因此必须采取有效的止痛措施。剧烈疼痛时可给肌内注射吗啡5～10 mg或度冷丁50～100 mg。但此类药物有缩小瞳孔、抑制呼吸等作用，对颅脑损伤和胸部创伤合并呼吸困难者都应禁用。②对表浅的小动脉、小静脉出血，应及时给予止血。患者如为大面积软组织碾挫伤创面出血时，可用无菌棉垫给予加压包扎，并抬高四肢，深部较大的动静脉出血时，可采用大止钳关闭出血点，但需注意切勿伤及神经。 3.2.4 严密监护病情变化①由于休克早期脑组织缺氧尚不明显，脑组织细胞仍处于兴奋状态，故患者表现为烦躁不安。休克中、晚期，因脑组织缺氧，脑细胞由兴奋转为抑制，故患者表现为意识淡漠或昏迷。在此过程中，需细致观察患者的病情变化，设专人护理，必要时加床挡，以防意外。 4 讨论创伤性出血性休克患者迅速处理好活动性出血伤口是早期急救的重要手段，在急救过程中采取边诊断边救治，再诊断再救治，遵循优先处理致命伤的原则。创伤性休克多因大出血、休克而死亡，数分钟至数小时内为第2高峰，也是抢救的“黄金时机”。休克治疗和进行各项生命体征的监护，是整个急救过程中的中心环节。 参考文献[1] 彭先美，黄雪梅，纪建波.创伤性休克的院前急救与护理体会[J].全科护理，2011，12(2)：42.[2] 杨娟. 脊柱创伤院外急救护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6( 8) ：759-761.[3] 陈宏娣. 创伤性休克的急救护理[J]. 医学理论与实践，2013，26( 14) ：1926-1927.__

创伤性休克的护理

休克病人的护理 学习容： 1. 休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗 2. 休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施 学习目标： 1、掌握休克的定义。 2、了解休克的病因和分类。 3、分析理解休克时的微循环变化。 4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。 5、掌握休克病人的护理措施。 学习重点: 1、休克时的微循环变化。 2、休克病人各期的临床表现。 3、休克的处理原则。 4、血管活性药物的使用原则。 5、休克病人的护理措施。 教学容: 〔休克概念〕 休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧

及全身主要脏器损害的危急的综合症。 多种病因→有效循环血量锐减→微循环灌流不足→（机体失去代偿）组织缺血缺氧→主要脏器损害。组织损伤→多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。 休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减 所谓有效循环血量，是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。 效循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。 [休克病因与分类] 引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。 （一）低血容量休克 1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。 4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。 （二）感染性休克（又称中毒性休克）

创伤性休克护理常规

主讲人 参加人员： 创伤性休克的护理 一、定义 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。 二、临床表现 1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20% ①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110 次/分）。② 血压则可正常或稍低，收缩压》80mmH g脉压缩小v 20mmHg③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2、休克期 ①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次/ 分）。③血压下降，收缩压（60-80mmH?，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量v 20ml / h。④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。⑤估计失血量为总血容量的 20%-40% 3、休克晚期 ①神志不清。②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难，甚至出 现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显v 60mmH或测不到；无尿。③皮肤、黏膜

出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼 吸状况，提示有ARDS 三、观察要点 1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。 2、密切观察P、R、Spo2、BR脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸〉30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。 3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25ml/h，表明血容 量不足；尿量稳定在30ml/ h以上，提示休克好转。 4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。 5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。 6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监 护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理承受能力，了解其不良情绪反应的原因。 7、有无并发症发生和基础疾病。 8、实验室指标和特殊检查：如血气分析，血流动力学检测：CVP PCWP 9、补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应。 五、护理措施 1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生 命体征进行监护，保持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升