腰椎间盘突出症住院病历模板
2016-02-03-11 : 00 首次病程录
患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016
年02月03日上午10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不禾I」，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80 次/分
R19 次/分BP160/70mmHg ，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁
压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400, 右70。，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ）, 左跟腱腱反射
（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰
椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。
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中医诊断：腰痹
肝肾亏虚
辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证：临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合--------------------- 2 2 2 舌脉证属肝肾亏虚型：患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，
临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症
诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左40。，右70。，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。
3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT，可以鉴别。
诊疗计划：
1、推拿科护理常规;
2、二级护理；
3、卧硬板床休息；
4、进一步完善相关检查；
5、避风寒，慎劳累，畅情志；
6、治宜补养肝肾，舒经通络；
手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。
推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。
取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。
7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络:
方剂右归丸加减:
熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g
菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g
当归10g 制附子先煎4g 甘草4g
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上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。
签名：
2016-02-04-9 : 00随许红梅主治医师查房记录
今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患
者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰
--------------------------------------------- --------- ------- 膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射
（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一^足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。故中医诊断：
!
腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠
等，故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，
无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT
片，可以鉴别。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推
拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药
物应用，方剂右归丸加减:
熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g
i
菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g
当归10g 制附子先煎4g 甘草4g
水煎服，一日一剂，早晚分服（02月04日一02月05日）X2付。
签名：
—
2016-02-05-9 : 00
今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。转侧仍不利，俯仰仍
受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ）, 叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射
（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。现治宜继
----- --------- ----------------------------------------------- 行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法
等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：
2016-02-08-9 : 00随蒋平主任医师查房记录
今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者
现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休
!
息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，
腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示：L4-L5 椎间盘突
出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎
间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以
濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识
有：冯天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学
说”，宣蜇人的“软组织外科学”等理论。治疗上有冯天有“脊柱定
点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g 如下：
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熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g
菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g
牛膝20g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g
水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月08 日一02 月09 日）X2 付。
签名：
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2016-02-11-9 : 00
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今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（士），叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（士），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反
!
射（士），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、
灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：
2016-02-14-9 : 00
今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧仍不利，俯仰仍
宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、
灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：
2016-02-17-9 : 00
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今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧自如，俯仰仍受
限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（士），叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左600，右700，加强试验左（士），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射
（士），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：
2016-02-19-10 : 00
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患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016年02月03日10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。今日患者要求出院，予以办理。出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎劳累；2、加强腰背肌功能锻炼：3、门诊随访。
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签名：