修复科病历书写要求和实用标准(整理自北医地材料)

文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）

一、病历书写总要求

1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页

1、、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）

3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称

（2）处置：治疗+（或）辅助检查

三、主诉

1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间

修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查

2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状

四、现病史

主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史，家族史，全身情况

正确记录患者述

无述时记录（一）

六、检查（修复科）

一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：

1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

2．正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；

（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；

（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙体缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；

（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况

二）还需检查记录以下情况：

1）正确记录牙合类型

正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。

2）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）

4）正确记录其他口外阳性所见，如口底深度、舌体大小和不良习惯等。

三）复诊时检查和记录容：

治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果；可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区，咬腮、咬舌等现象

七、诊断（I mp，I大写mp小写，PE检查，Rx 处方）诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断

三次就诊扔不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录（一般指***）。

修复科三种基本诊断：

1）牙位+牙体缺损

2）上或下颌+牙列缺损

3）上或下颌+牙列缺失

对于不良修复体，坚决避免诊断为“不良修复体”！以修复科三种基本诊断作为最终诊断！

八、处置：

一）设计方案

1）简明设计方案

A．主诉牙（主诉病）的治疗设计。

B．非主诉牙（非主诉病）的原则治疗指导。

设计方案与检查容、诊断要对应、一致！

错误情况举例：设计方案中有15拔除，检查容中却没有描述他该拔的指征或检查容，也无相应的15的诊断。

2）治疗设计合理，必要时附以图示。

3）要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依序记录治疗设计。

二）告知（所有操作之前）：

对每一位患者都要尽告知义务！包括对修复治疗程序、修复类型、材料选择、收费（费用多少，全自费）、效果、预后及风险等！

三）在告知之后、在所有操作之前签署知情同意书（学生的要有老师签字）

四）临床技术操作

（1）详细记录治疗过程，治疗操作，用药及手术（桩核预备记录预备牙根是否弯曲，根管数目，部位，预备所见）。（2）按照质量控制指标完成治疗过程。

（3）疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

（4）主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

五）临床用药（修复科除了局麻药外一律不开药）

详细记录用药情况，合理用药，正确用药！

出具正确药方，完全、正确填写药方容并签名、盖章！

书写方式：

阿替卡因肾上腺素注射液1.7ml×1支局麻用（每位患者的一处方最多只能开出2支麻药）一律为自费药；年龄一律写实际年龄38岁，禁止写“成”！处方上经治医师、指导医师签名字迹要清晰，老师必须盖章。九、签名：

经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

文件二、修复专业病历模板（整理自北医的材料）

1、牙体缺损修复病历模板：

1.1 初诊病历

主诉：要求修复左上后牙牙体缺损或左上后牙牙体缺损1月，要求冠修复

现病史：左上后牙在本院牙体治疗后3日要求修复，现改呀无冷热痛、咬合痛及其它不适反应，该牙既往无其它治疗和修复史。

既往史，家族史，全身情况；无特殊

检查：

26MD大面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬突，叩痛（—），松动（—）牙龈无红肿及明显退缩，根分歧无暴露，X线示根充可，无根尖病变，位置基本正常，咬合无明显异常，正常覆牙合覆盖。27MD中等面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬突，叩痛（—），松动（—），龈（—）根分歧无暴露。

25MD牙体正常，无充填体，，叩痛（—），松动（—），龈（—）根分歧无暴露，余牙牙龈无明显红肿，牙石少量

诊断:26牙体缺损

治疗设计：

1）26全冠修复

2）建议定期牙周洁治

处：今向患者详细介绍修复类型，程序、收费、修复效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字），患者理解同意并作出选择后开始修复。设计26铸造全冠，（活髓牙预备时要加“在阿替卡因局麻下”）牙体预备，排龈，取印模，灌模型，作临时冠，嘱注意事项，约日戴冠。

老师/学生

1.2 复诊病历

复诊：今日26戴冠，无不适；

查：26预备体完好，叩痛（—），松动（—）牙龈无红肿及退缩，全冠就位顺利、接触区略紧，咬合稍高，余同前；

余牙检查同上次处：26戴冠，接触区略紧，轻微调磨至合适，就位，探及边缘密合，无悬突及短缺，稳定，固位佳，咬合略高，调牙合至合适，修改外形，磨光，消毒预备牙，树脂水门汀粘固，戴走，嘱注意事项。若有不适，随诊。

老师/学生

2.牙列缺损修复病历模板

2.1 初诊病历

主诉：要求修复口（上颌或下颌等部位）缺失牙或口腔某部位缺失牙多长时间，要求修复

现病史：上颌多个牙先后缺失3月至4年。2年前曾在外院进行修复，线因余牙缺失，旧义齿松动，并伴有进食疼痛，不易咬碎食物等，要求重新修复。现患者自觉口余留牙无明显不是症状，自觉无明显松动及牙龈出血等症状。

既往史，家族史，全身情况：无特殊

检查：17 16 15 11 21 22 25 26缺失，剩余牙槽脊无明显吸收（丰满），无骨突及骨刺，缺牙区近远中间隙无减小，但上下垂直向间隙较小，对

中医科病历书写

入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村 年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查

口腔修复门诊病历书写改进及示范

口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,

直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。

口腔科门诊病历模板

浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋

口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，

有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：

口腔医学修复病例分析

病案一： 患者，男，33岁，干部。 主诉：右侧牙疼痛半月。 现病史：半月来右侧牙遇冷、热、酸疼痛，特别是冷刺激，疼痛明显即刻消失。在外院检查未找出明显诱因，遂来我院就诊。 解除刺激，疼痛 检查：右下 6°银汞充填。窝洞壁边缘有墨浸状改变，探诊时探针尖可进入。冷测验敏感，去除刺激，症状消失。热测验同对照牙。叩诊（一），去 除原充填物及腐质，窝洞底位于牙本质深层，未见穿髓孔。 X射线片检查：充填体与洞壁周围有X射线透射影。 问题：1诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、与牙髓充血的区别是什么？ 4、与慢性闭锁性牙髓炎的区别是什么？ 5、与牙髓坏死的区别是什么？ 6、其如何治疗？ 答：1诊断：右下6°继发龋（深龋）。 2.诊断依据 （1）右侧牙齿遇冷发生一过性疼痛。检查窝洞边缘发现颜色改变并有裂隙。冷测验敏感，解除刺激疼痛消失。 （2）X射线示充填体与洞壁周围有 X射线透射影。 3?鉴别诊断 （1）牙髓充血深龋是否伴有牙髓充血（表1 — 1）。 （2）慢性闭锁性牙髓炎（表1 — 2）。

右下6°去除原充填体，去净腐质，备工类洞型，垫底，永久充填。 病案二： 患者，女，35岁，农民。 主诉：左下后牙疼痛 1周。 现病史：1周来左下后牙遇冷、热、酸、甜刺激出现疼痛。无自发痛，常有食物嵌塞。 检查：左下7D深龋洞，探诊稍敏感，去净腐质未见穿髓孔。冷测验敏感，持续数秒钟。热测验反应同对照牙。叩诊(一)，松动(一)。龈远中暗红，乳 头圆钝。左下8近中阻生无对牙合 X射线片检查：左下 7D可见低密度透射影。左下 8近中阻生。问题：1、诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、与深龋的区别是什么？ 4、其如何治疗？ 答：1.诊断左下7D深龋伴牙髓充血。 2.诊断依据 (1)有对冷热刺激，特别是对冷刺激敏感的症状。 (2)检查时可见较深龋洞。 (3)临床检查有时不易发现，应拍X射线片检查。X射线示龋洞部位有 深近牙髓部位的 X射线透射影。 3?鉴别诊断与深龋相鉴别。 4.治疗 (1)左下7D去净腐质，备n类洞，ZOE安抚，2周后无症状进行永久充填。 (2)拔除左下& 病案三：

中医病历书写基本规范标准(资料整理)

中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求

口腔修复门诊病历书写改进及示范

口腔修复门诊病历书写改 进及示范 Last updated at 10:00 am on 25th December 2020

口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松

(2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备, 直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外

口腔医学修复病例分析报告

病案一: 患者，男，33岁，干部。 主诉：右侧牙疼痛半月。 现病史：半月来右侧牙遇冷、热、酸疼痛，特别是冷刺激，疼痛明显即刻消失。在外院检查未找出明显诱因，遂来我院就诊。 解除刺激，疼痛 检查：右下60银汞充填。窝洞壁边缘有墨浸状改变，探诊时探针尖可进入。冷测验敏感，去除刺激，症状消失。热测验同对照牙。叩诊(—)，去除原充填物及腐质，窝洞底位于牙本质深层，未见穿髓孔。 X射线片检查：充填体与洞壁周围有X射线透射影。 问题：1、诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、与牙髓充血的区别是什么？ 4、与慢性闭锁性牙髓炎的区别是什么？ 5、与牙髓坏死的区别是什么？ 6、其如何治疗? 答：1．诊断：右下60继发龋(深龋)。 2．诊断依据 (1)右侧牙齿遇冷发生一过性疼痛。检查窝洞边缘发现颜色改变并有裂隙。冷测验敏感，解除刺激疼痛消失。 (2)X射线示充填体与洞壁周围有X射线透射影。 3．鉴别诊断 (1)牙髓充血深龋是否伴有牙髓充血(表1—1)。 表1—1 深龋与深龋伴有牙髓充血的鉴别诊断

(3)牙髓坏死(表1—3) 4．治疗 右下60去除原充填体，去净腐质，备工类洞型，垫底，永久充填。 病案二： 患者，女，35岁，农民。 主诉：左下后牙疼痛1周。 现病史：1周来左下后牙遇冷、热、酸、甜刺激出现疼痛。无自发痛，常有食物嵌塞。 检查：左下7D深龋洞，探诊稍敏感，去净腐质未见穿髓孔。冷测验敏感，持续数秒钟。热测验反应同对照牙。叩诊(—)，松动(—)。龈远中暗红，乳头圆钝。左下8近中阻生无对牙合。 X射线片检查：左下7D可见低密度透射影。左下8近中阻生。 问题：1、诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、与深龋的区别是什么？ 4、其如何治疗? 答：1．诊断左下7D深龋伴牙髓充血。 2．诊断依据· (1)有对冷热刺激，特别是对冷刺激敏感的症状。 (2)检查时可见较深龋洞。 (3)临床检查有时不易发现，应拍X射线片检查。X射线示龋洞部位有深近牙髓部位的X射线透射影。 3．鉴别诊断与深龋相鉴别。 4．治疗 (1) 左下7D去净腐质，备Ⅱ类洞，ZOE安抚，2周后无症状进行永久充填。(2)拔除左下8。

中医院住院病历规范与范例完全版

XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准（试行） 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历

要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号

口腔门诊病历书写标准[指南]

口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:

1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病

口腔修复(医学高级)-案例分析题_7

口腔修复(医学高级)-案例分析题 1、患者，男，42岁，3个月前拔除上颌牙齿两枚，现要求修复。检查：左上45缺失，牙槽嵴平整；左上2松动Ⅲ度，下垂；左上1松动Ⅰ度，左上36无松动，无龋坏。根尖片显示左上2牙槽骨吸收达根长2/3，左上1牙槽骨吸收达根长1／3。对左上2应进行的处理是（） A.牙周治疗 B.牙周夹板固定 C.根管治疗 D.截冠以改善冠根比例 E.拔除 F.不作处理，观察 2、患者，男，42岁，3个月前拔除上颌牙齿两枚，现要求修复。检查：左上45缺失，牙槽嵴平整；左上2松动Ⅲ度，下垂；左上1松动Ⅰ度，左上36无松动，无龋坏。根尖片显示左上2牙槽骨吸收达根长2/3，左上1牙槽骨吸收达根长1／3。可采用的修复方法有（） A.可摘局部义齿 B.种植义齿 C.单端固定桥 D.双端固定桥

E.复合固定桥 F.半固定桥 3、患者，男，42岁，3个月前拔除上颌牙齿两枚，现要求修复。检查：左上45缺失，牙槽嵴平整；左上2松动Ⅲ度，下垂；左上1松动Ⅰ度，左上36无松动，无龋坏。根尖片显示左上2牙槽骨吸收达根长2/3，左上1牙槽骨吸收达根长1／3。如采用固定义齿修复，正确的设计是（） A.选择左上136为基牙 B.选择左上36为基牙 C.采用全冠固位体 D.左上6可采用嵌体固位体 E.采用不动连接体 F.左上3远中宜采用可动连接体 4、患者，男，30岁，因”关节弹响半年，食物嵌塞”就诊，缺牙两年余，已行胶托式RPD修复，义齿密合，固位、稳定可。口内检查，上下颌前牙切缘明显磨耗至约中1／3，后牙功能尖低平，非功能尖尖锐，垂直距离降低，开口弹响，开口度和开口型无明显异常，颞下颌关节薛氏位片示：髁突后移，左右侧无明显异常。患者出现颞下颌关节病症状和髁突后移的可能原因是（） A.确定垂直距离过低

新版中医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的

口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体 的 主诉：一定要有部位、症状、时间 现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等 既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊 全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊 家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊 诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先 治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去 处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写

签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动 X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中 诊断：右上4根尖囊肿 治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊 有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治 现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断 既往史：有牙痛史，否认重大疾患 检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 诊断：右上4慢性根尖囊肿 治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复

口腔修复学可摘局部义齿病例分析题(课堂讨论)

病例一 缺失，可摘局部义齿修复，上放置RPI卡环，上放置三臂卡固位体。1．间接固位体(支托)的最佳位置为 A．面近中B．舌隆突 C．舌隆突D．面近中 E．面近中 2．如果采用附加卡环做间接固位体，最好放置在 A．，卡臂尖向近中 B．，卡臂尖向近中 C．，卡臂尖向远中 D．，卡臂尖向近中 E．，卡臂尖向远中 答案：1.D 2.C 病例二 一患者，缺失。 1．其肯氏分类为 A．第一类第一亚类 B．第一类第二亚类 C．第二类第一亚类 D．第二类第二亚类 E．第三类第一亚类 2．义齿的支点线形式为 A．直线式B．斜线式C．横线式 D．纵线式E．平面式 答案：1.D 2.E 病例三 一患者缺失。铸造支架式义齿，RPI卡环，舌杆大连接体。义齿戴用一周后，主诉义齿压痛、基牙咬合痛。口腔内检查发现：舌系带根部小溃疡，叩痛(+)，义齿各部分密合，咬合高。

1．舌系带根部溃疡的原因是 A．义齿前后翘动B．义齿摘戴困难 C．义齿下沉D．舌杆位置过低 E．舌杆未缓冲 2．基牙疼痛的原因是 A．根尖周炎B．受力过大 C．牙周病D．牙本质过敏 E．咬合干扰 3．基牙疼痛的处理措施是 A．牙髓失活B．根管治疗 C．牙周治疗D．调 E．人工牙减径或减数 答案：1.D 2.B 3.E 病例四 一患者下颌左567右5678缺失，左下8 HE面2度龋、近中舌向倾斜、不松动，余留牙牙石2度，左侧下颌隆凸明显、倒凹大，舌侧前部牙槽骨为斜坡型，口底深，上颌牙完全正常。 76．患者在开始修复治疗前需进行哪些口腔处理 A．拔除左下8 B．拔除左下8，牙周洁治剩余牙 C．充填左下8合面龋坏，牙周洁治剩余牙 D．拔除左下8，牙周洁治剩余牙，手术去除左侧下颌隆凸 E．充填左下8合面龋坏，牙周洁治余留牙，手术去除左侧下颌隆凸 正确答案：76．E； 77．根据Kennedy分类法，此患者属 A．第一类 B．第一类一亚类 C．第一类二亚类 D．第二类 E．第二类一亚类 正确答案：77．E； 78．需要增加辅助固位卡环的最佳位置是 A．右下3 B．左下3 C．左下5 D．左下6

口腔科病历书写要求内容

口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过

1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及围，并测量其深度，以mm计算，盲袋有无分泌物。（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜

中医骨科常见骨折病历书写模板

骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。

口腔修复病例范文全口口腔病历范文

口腔修复病例范文全口口腔病历范文慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动 X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中 诊断：右上4根尖囊肿 治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。 三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治 现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断 既往史：有牙痛史，否认重大疾患 检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 诊断：右上4慢性根尖囊肿 治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复 右上5拔除后义齿修复

牙震荡 主诉上前牙因撞击疼痛1小时 现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊 既往史患者否认有牙痛史和其他疾患 检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽 诊断右上1牙震荡 治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗 我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你 慢性根尖囊肿

口腔科门诊病历书写

牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并

可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：