病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题

一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)

2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)

3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分)

4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因。(1分)

2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)

3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)

4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:

三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)

2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)

3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)

4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

四、简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)

2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分)

3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分)

4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

五、简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分)

2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分)

3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分)

4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

六、简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因。(1分)

2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)

3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)

4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)

5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

七、简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)

2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)

3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)

4．伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)

5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

八、简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题

纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分)

2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)

3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分)

4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)

5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)

(三)问诊技巧得分（(2分)）：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

九、简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉等因素。(1分)

2．咯血特征、量、次数、颜色。(2分)

3．脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。(2分)

4．伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。(2分)

5．发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。(2分)

(三)问诊技巧得分（(2分)）：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十、简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1分)

2．腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2分)

3．下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2分)

4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。(3分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十一、简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1分)

2．消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分)

3．皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分)

4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。(3分) 5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因。(1分)

2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)

3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)

4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十三、简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：激动，劳累等。(1分)

2．心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何? (3分)

3．本次发作与上述症状有何异同。(1分)

4．伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十四、简要病史：女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。(1分)

2．体温多少度?是否持续发热?热型？有无寒战?(2分)

3．全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。(2分) 4．伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(2分)

5．发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清。(1分)

十五、简要病史：男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：昏迷发生前病人情况，有无自杀倾向。(2分)

2．发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者。(3分) 3．昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。(2分)

4．发病以来的一般情况。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和吸毒史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十六、简要病史：男性，20岁，大便带鲜血1月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：饮食因素等。(1分)

2．便血情况：量、次数、性质，颜色等。(3分)

3．有无大便习惯改变。(2分)

4．伴随症状，有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无肛肠病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十七、简要病史：女性，14岁，双膝关节游走性疼痛1个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。(2分)

2．关节疼痛的性质和特点：是否为游走性大关节红、肿、痛，小关节有无肿痛和晨僵。(2分) 3．关节外表现：包括有无发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑等。(3分) 4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十八、简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：饮食因素。(1分)

2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分)

3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分)

4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

十九、简要病史：男性，65岁，突然昏迷伴恶心呕吐4小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：发病前是否述及头痛、心悸等，发病前有无情绪激动。(1分)

2．昏迷起病方式，昏迷前症状如肢体运动障碍等。(2分)

3．是否为喷射状呕吐，呕吐物的量，是否与胃液相混，是否为咖啡样。(2分)

4．伴随症状：有无抽搐、二便失禁和咬破舌等。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，烟酒嗜好，家族史等。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十、简要病史：男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因，有否足癣、皮肤破损等。(1分)

2．下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。(2分)

3．发热情况:具体体温，有无寒战等。(2分)

4．伴随症状:有无全身中毒症状等。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十一、简要病史：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．受伤部位、受伤方式、刀器情况。(2分)

2．伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿。(2分)

3．呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?(1分)

4．伴随症状:胸痛及程度，有无心慌、紫绀。有否合并其它部位损伤表现，如腹痛、腹胀。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十二、简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴血尿4小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因:是否有剧烈运动。(1分)

2．疼痛放射部位，强度(绞痛、隐痛、钝痛)，是否放射；持续性还是阵发性，持续时间，加重及缓解因素。(2分)

3．尿的颜色、量。(2分)

4．伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿中断、发热、呕吐。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无高尿酸病史等病史，平素有无排尿困难(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十三、简要病史：女性，42岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便3年，加重1月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因，是否有饮食不当及服药、饮酒史。(1分)

2．腹痛性质和特点，与排便的相关性。(2分)

3．大便的性状、量和次数。(2分)

4．伴随症状：有无发热、盗汗、里急后重、恶心及呕吐，有无反酸烧心等。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，体重变化，小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．其他病史：有无溃疡病、结核病、菌痢、阿米巴痢疾、克罗恩病等相关病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十四、简要病史：男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：是否有剧烈运动。(1分)

2．胸痛放射部位、持续时间、加重及缓解因素。(3分)

3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)

4．伴随症状：有无心慌、冷汗，皮肤苍白、呼吸困难、头晕，有无神志改变。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病病史及吸烟、饮酒情况，有无相关疾病家族史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十五、简要病史：女性，66岁，咳嗽、咳痰、气喘加重3天。神志不清1天，即往有慢喘支20年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：有无呼吸道感染，使用镇静剂等。(1分)

2．咳嗽的性质，声调，痰的性状，有无痰中带血，喘息的特点。(2分)

3．意识障碍的程度，出现的时间，有无抽搐。(2分)

4．伴随症状：发病前有无发热，恶心、呕吐等。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，睡眠大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、糖尿病病史，有无其它肺病及肝病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十六、简要病史：患者，男性，24岁，发热伴鼻塞1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、饮酒、季节关系等等。(1分)

2．发热的程度、热型、有无寒战、大汗等症状、发热的诱因。(2分)

3．鼻塞的性质，有无鼻分泌物。(2分)

4．伴随症状：有无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、喷嚏等。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)其它相关病史：共3分

1．有无药物过敏史，手术史。(1分)

2．耳鼻喉科相关疾病病史等。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十七、简要病史：患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15年，黑便1天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。(1分)

2．腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。(2分)

3．大便的色泽、量、性状、次数等。(2分)

4．有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症状。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效。(2分)

(二)其它相关病史：共3分

1．有无药物过敏史，手术史。(1分)

2．是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否有服非甾体类消炎药史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十八、简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分)

2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分)

3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分)

4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二十九、简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：饮食习惯，居住地区等。(1分)

2．大便性状，大便色泽及便血量。(2分)

3．排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。(2分)

4．伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

三十、简要病史：女性，55岁，发热、右上腹疼痛2天，加重伴面色苍白3小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因:饮食因素等。(1分)

2．发热特点：热型，体温多少度，是否持续发热，有无寒战。(2分)

3．腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式，加重后的特点，有无烦燥。(2分)

4．伴随症状：有无黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿、胸痛及呼及困难。(2分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，是否测量过血压，血压值多少，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肝胆疾病、胃肠疾病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

三十一、简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病机制，受伤的细节，包括受力方向、体位。(2分)

2．受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质。(2分)

3．受伤后的生命体征：包括血压、脉搏等。(2分)

4．伴随症状：有无胸痛及呼及困难，其它合并伤的表现。(1分)

5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种处理效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

病史采集、病例分析——题目

题组A 姓名专业 病史采集 简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。 患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。

题组B 姓名专业 病史采集 简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。 2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。 胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。 胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。

病史采集例题(试题与答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

体格检查与病史采集

病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,

这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

模拟试题：病史采集例题1-29

模拟试题：病史采集例题一 简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 模拟试题：病史采集例题二 简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)

病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题

的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。

神经系统疾病的病史采集与体格检

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调

E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )

临床类病史采集、病例分析试题答题纸及答题要点

临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史

现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）

临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则

神经系统疾病的病史采集与体格检查

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 ［学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1.Ｋｅrniｇ征 2.运动性失语 3．ｗeber试验 ４.Honer征 二、选择题 Ａ1型题 1.用针划过患者足部外踝足背边处,出现拇趾背屈、此反射为( ) Ａ．Bａbiｎski征 B.Oｐｐenhｅiｍ征 Ｃ．Ｇｏrdon征 D．Ｃhａddock征 E.Ｓchaeffeｒ征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ） A.T１2~Ｌ1 B.L１～L3 Ｃ.Ｌ2～Ｌ4 D.L3~Ｌ5 E.S l~S2 3.下列不属于自主神经检查的是( ) A.皮肤划纹试验 B.角膜反射 C．卧立位试验 Ｄ.眼心反射 E.竖毛试验 4．闭目难立(Rombeｒg）征阳性提示( ) Ａ.感觉性共济失调 B.基底节病变 Ｃ．小脑性共济失调 D.额叶性共济失调

E．前庭性共济失调 5.浅感觉检查不包括（) A.触觉 Ｂ.振动觉 C．热觉 D.痛觉 Ｅ．冷觉 A2型题 1.男,74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ） A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D.混合性失语 Ｅ.癔病性失语 2.女性,22岁,有癫痫病史,到医院就诊时显示注意力不集中,步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是３8mｇ/L,患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 Ｂ．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 Ｄ.视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （１－2题共用题干) 男,40岁,脑ＭRI示右侧内囊区小片脑梗死,现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高,左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力,左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) Ａ.１级 B.２级 C．５级 D．4级 E．3级 2.患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ） A.锥体系病变时的肌张力增高 B.小脑病变时的肌张力增高 C.多发性神经病时的肌张力增高 D.肌源性病变时的肌张力增高 Ｅ．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B１型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B.长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1.广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )

病史采集例题(试题及答案)教学内容

病史采集例题(试题及 答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)

2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目: 三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 四、简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。

病史采集例题

梗阻性黄疸(胰头癌) [简要病史]男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 ［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌) ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分 ②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分 左膝骨关节炎 [简要病史]女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 ［疾病诊断］左膝骨关节炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分 2、诊疗经过(3分) ①影像学检查和化验检查结果1分 ②全身或局部用药情况及效果1分 ③局部理疗情况1分 (二)、相关病史(3分) ①膝关节外伤史，手术史1分 ②结核病史1分 ③风湿或类风湿病史1 右膝化脓性关节炎 [简要病史]男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天 ［疾病诊断］右膝化脓性关节炎

［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无右膝外伤史2分 ②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分 ③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分 ④有无游走性关节疼痛1分 2、诊疗经过(3分) ①实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等1分 ②影像学检查：膝X线片1分 ③治疗经过，用药及疗效1分 (二)、相关病史(3分) ①结核病及接触史1分 ②风湿或类风湿病史1分 ③药物过敏史1分 梗阻性黄疸 [简要病史]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分 ③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分 ④食欲，体重和睡眠情况1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝胆系统疾病史1分 ②胃十二指肠病史1分 ③药物过敏史1分 备注：手术证实：壶腹周围癌 胆总管结石并发感染 简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。 ［疾病诊断］胆总管结石并发感染 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分

2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案

1号题 第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。（p16） 急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 页脚内容1

1、胃镜或钡餐造影 2、B超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI或胶体铋为基础加两种抗生素的三联治疗方案） 第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2号题 病史采集：发热，右颈部包块 病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位X线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎 页脚内容2

儿科病史采集和体格检查

儿科问诊 1、问诊的方法 ?问诊前的过渡性交谈。 ?问诊一般由主诉开始： 采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问 ?注意时间顺序： 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 ?问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。 ?避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性。 ?注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。 ?医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问 ?结束语 以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等） ?在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。 2、问诊的内容（注意标点） ①一般项目： 姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等 记录年龄时应填写实足年龄。（如生日为2005年9月23日，年龄？） 1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×） ②主诉： 1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。 2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。 【举例】 ?2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解 1-2次发热5天，咳嗽3天 ?—— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复 正常发热5天，咳嗽3天 ?——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现 发热，如此反复。3天前出现咳嗽。反复发热1月，咳嗽3天 ?——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽 咳嗽3天 a、面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用“发现面色苍白3天”

病史采集试题

病史采集试题 问诊题（每题20分） 一.患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。诊断：肺结核 要求：围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 （一）现病史（15分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（10分） ①体温多少，发热的热型，有无寒战 ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状 ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等 ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2．诊疗经过（5分） ①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何 ②有无药物治疗，治疗情况如何 （二）相关病史 1．有无药物过敏史（1分） 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等 二.男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。诊断：冠心病，心绞痛

要求：围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 （一）现病史（15分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（10分） ①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素 ②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系 ③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕 ④饮食、二便、睡眠、体重变化情况 2．诊疗经过（5分） ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②用过何种药物及其他治疗、效果如何 （二）相关病史（5分） 1．药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况 三.男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时。诊断：尿路结石 要求：围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 （一）现病史（15分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（10分） ①疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛?隐痛?顿

病史采集例题及解析

病史采集例题及解析（一） 简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案： 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： （一）现病史的采集：共10分 1.发病诱因：受凉、季节关系等等。（1分） 2.咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。（2分） 3.发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？（2分） 4.伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。（2分） 5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分） 6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分） （二）相关病史：共3分医`学教育网搜集整理 1.药物过敏史。（1分） 2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。（2分） （三）问诊技巧得分： 1.能围绕病情询问。（1分） 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分） 病史采集例题及解析（二） 简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案： 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： （一）现病史的采集：共10分医`学教育网搜集整理 1.发病诱因。（1分） 2.头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。（3分） 3.伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。（3分）

4.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分） 5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分） （二）相关病史：共3分 1.药物过敏史。（1分）医`学教育网搜集整理 2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。（2分） （三）问诊技巧得分： 1.能围绕病情询问。（1分） 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分） 病史采集例题及解析（三） 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案： 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： （一）现病史的采集：共10分医`学教育网搜集整理 1.发病诱因：同劳累的关系。（1分） 2.胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。（3分） 3.胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。（2分） 4.伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。（2分） 5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分） 6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分） （二）相关病史：共3分 1.药物过敏史。（1分）医`学教育网搜集整理 2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。（2分） （三）问诊技巧得分： 1.能围绕病情询问。（1分） 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分） 病史采集例题及解析（四）

儿科病史采集和体格检查

儿科病史采集和体格检查 单位： 摘要：儿科病史采集和体格检查 ` 关键词：儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，仔细全面地采集病史、规范进行体格检查和正规书写病历对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要的基础。病历记录则是最重要的医疗证据。 一、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括： 1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／一或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度 2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。 3?现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 4?个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 (1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期儿科学产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。 (2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。 (3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。 5．既往史包括以往疾病史和预防接种史。 (1)既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。 (2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。 6．家族史家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 7．传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。

病史采集例题

病史采集例题 点击数:121 更新时间:2006-6-14 16:10:48 热 (供参考) 简要病史:患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分: (一)现病史的采集:共10分 1(发病诱因:受凉、季节关系等等。(1分) 2(咯血的特点:咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3(发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4(伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5(发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6(诊疗经过:是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史:共3分 1(药物过敏史。(1分) 2(与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分: 1(能围绕病情询问。(1分) 2(条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 简要病史:男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分: (一)现病史的采集:共10分 1(发病诱因。(1分) 2(头晕、头痛:性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3(伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4(发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5(诊疗经过:是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史:共3分 1(药物过敏史。(1分) 2(与该病有关的其他病史:有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分: 1(能围绕病情询问。(1分) 2(条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目: 简要病史:男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分: (一)现病史的采集:共10分 1(发病诱因:同劳累的关系。(1分)

神经系统疾病的病史采集与体格检查(doc 9页)

神经系统疾病的病史采集与体格检查(doc 9页)

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber试验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征

D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，

现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸

病史采集试题、答案及评分标准

病史采集试题、答案及评分标准 评分标准：统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，后面就不重复了。 （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热情况、具体体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛的特点，如围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）

试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的容。 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分） 试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的容 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊容（13分） （一）现病史（10分）