神经内科入院记录
南阳南石医院住院病历
入院记录
科别：神经内科二病区床号：10 住院号：68441
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神经内科二病区住院病历（第9次）
──────────────────────────────────────────────入院情况：一般过敏史：无
──────────────────────────────────────────────姓名：吕文珍性别：女年龄：75岁出生地：河南省南阳市
职业：退休婚姻：丧偶民族：汉族入院时间：2016年06月28日22时27分
现在住址：卧龙区安皋镇211号病史采集时间：2016年06月28日22时36分
联系人姓名：周海飞与患者关系：子记录时间：2016年06月28日23时27分
联系人电话：151******** 患者电话：无病史叙述者：患者本人及家属
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主诉：突发头晕伴双下肢无力1小时。
现病史：1小时前患者在家洗碗时突然出现头晕、双下肢无力，持物正常，站立及行走困难，无头痛、恶心、呕吐，无视物重影及旋转感，无四肢麻木及肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁，今为求治疗来我院，查头颅CT示：未见明显异常，以"急性脑梗塞"收住入院。自发病来，患者神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
"短暂性脑缺血发作"病史5年余，在我院多次治疗，仍伴头懵；
"冠心病、心绞痛"5年余，有"心肌梗塞"病史，1年前，在我院心内科因"心绞痛"住院治疗，近期心脏情况可，未服药治疗；
既往史：既往"双眼白内障"病史7年，否认"高血压病、糖尿病"等慢性病史，否认"肝炎""结核"等慢性传染病史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍。无长期外地居留史。无疫水、疫区接触史，无有毒、有害物质接触史。右利手，无烟酒及其他不良嗜好，无冶游史。
婚育史：22岁结婚，爱人死于"脑血管病"。育有3子。
月经史：初潮年龄14岁，每次行经5-7天，月经周期25-30天，末次月经时间45岁，无痛经史，白带正常。
家族史：父死因不详，母死于"脑血管病"；有1哥，体健；3子，均体健。否认家族遗传性疾病及传染病病史。
以上信息及病史情况属实，请患者或患者家属签字确认。
患者或家属签字确认：
体格检查
T:36.3℃ P:54次/分 R：18次/分 BP:120/70mmHg
发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音；气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，节律规整，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,叩诊心界无扩大，心率54次/分，心音有力，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹部平软，腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性。膀胱无充盈，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。
专科情况
一般情况
意识：清楚。言语：清晰。利手：右
精神状态：情感反应正常，无妄想、幻觉，自知力正常。
智能：远记忆力正常，近记忆力正常，计算力正常，理解判断力正常；人物定向力正常，地点定向力正常，时间定向力正常。
颅神经
I：嗅觉未查。
II：双眼视力粗测正常，双眼视野粗测正常；眼底视乳头淡红，边界清，生理凹陷存在，A:V=1:3，动脉反光增强。视网膜无出血、渗出。
III、IV、VI:眼裂等大。眼球居中，双眼球各方向活动充分。双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm, 直接、间接对光反射均灵敏。调节、辐辏反射存在。
V：面部痛觉障碍部位：无。咬肌有力，颞肌有力，张口正常，下颌无偏斜，左右直接、间接角膜反射均灵敏，下颌反射未引出。
VII: 额纹左右对称，双眼闭合有力，双侧鼻唇沟无变浅，示齿口角无偏斜，鼓腮无漏气。 VIII:听力正常，Weber试验、Rinne试验未查，眼球无震颤。
IX,X:饮水无呛咳，吞咽无困难。悬雍垂居中，双侧咽反射存在。
XI:胸锁乳突肌（转颈）左侧:正常，右侧:正常，斜方肌（耸肩）双侧:正常。
XII:伸舌居中，舌肌无萎缩，无肌束颤动。
运动系统
步态：肌容积正常，无肌束颤动。四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻试验稳、准，双侧轮替运动稳、准，双侧跟膝胫试验不合作，Romberg征不合作。
感觉系统
痛温觉障碍部位：无，触觉：正常，双侧运动觉、位置觉、震动觉正常；实体觉、两点辨别觉、皮肤定位觉正常。
浅反射：腹壁上、中、下反射正常。
深反射：肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜左侧正常，右侧正常，跟腱、膝腱反射左侧正常，右侧正常。
霍夫曼征、奥本海姆征、夏达克征均为阴性，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征:颈软，Brudzinski征、Kernig征阴性。
植物神经系统
皮肤无潮红，毛发分布无异常，泌汗无增多。
辅助检查
16排颅脑CT示：未见明显异常（2016.06.28本院）；
随机血糖7.1mmo/L（2016.06.28本院）。
初步诊断：
1、急性脑梗塞；
2、冠心病心绞痛型心肌梗死型（陈旧性）。
住院医师：
主任医师：