妇幼保健机构等级评审申请书

妇幼保健机构等级评审

申请书申请单位：

法定代表人：

申请日期：

成都市卫生局

单位名称隶属关系

单位地址邮政编码

申请等级电话号码

联系人申报日期

负责人签名单位盖章

以下由评审委员会办公室填写：

是否符合评审条件：

是预定评审日期年月日

否不符合评审条件的原因：

1、资料不全

2、未达到“必备条件”所规定的要求

3、其它（写明）：

评审委员会办公室主任签名

评审委员会办公室盖章资料审查日期

A、基本情况

一、规模与建筑设施

编制总床位数张

实际开放床位数张

占地面积（m2）

建筑总面积（m2）

业务用房建筑面积（m2）

门诊建筑面积（m2）

住院建筑面积（m2）

保健业务用房建筑面积（m2）

辅助用房建筑面积（m2）

生活用房建筑面积（m2）

平均每床建筑面积（m2）

平均每床净使用面积（m2）

二、人员编配

1、全院职工总人数人。

2、专业技术人员数人。

3、卫生专业技术人员数人。

4、临床卫生技术人员数人。

其中：医师数人。

护士数人。

5、护理总人数人。

6、保健卫生技术人员数人。

7、医技及其他专业卫生技术人员数人。

8、非卫生专业技术人员数人。

8、.非专业技术人员数人。

9、保健院卫生专业技术人员职称情况：

医疗技术人员职称情况：

主任医师人；副主任医师人；

主治医师人；住院医师人。

护理人员职称情况：

护士人；护师人；主管护师人；

副主任护师人；主任护师人。

其他技术人员职称情况：

初级人；中级人；高级人。

10、床位与职工总人数之比

11、床位与医师之比

12、床位与护士总人数之比

三、教学任务：有（√）无（评审前三年）—————————————————————————————学校名称系人数

四、培训（评审前三年统计）

年份培训期数人数

五、科研任务：有（√）无（评审前三年）

序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位

六、领导班子

姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作

七、职能科室

科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限

八、一级科室

科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数

九、医疗设备

10万元以上医疗设备台。

其中：

1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备台。

2、50万元至100万元医疗设备台。

十、经济情况（评审前一个年度情况）：

1、年总收入元。

2、上级拨款元。

3、专项拨款元。

4、平均每床日费用元。

5、平均每门（急）诊人次费用元。

6、平均每位出院者住院医疗费元。

B、技术水平

各业务科室近3年开展的主要技术项目情况

序号科室名称已开展主要技术项目例数说明

C、主要统计资料

一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）

市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标：

1、婴儿、5岁以下儿童死亡率：

2、孕产妇死亡率：

3、出生缺陷发生率：

4、新生儿破伤风发生率：

5、婚前健康检查率：

6、孕产妇保健覆盖率：

7、高危孕产妇检出率及管理率：

8、新法接生率：

9、住院分娩率：

10、儿童系统管理覆盖率：

11、体弱儿童管理率：

12、母乳喂养率：

13、托幼机构卫生保健管理率：

二、院内的统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率：（≥95%）

2、手术前后诊断符合率：(≥95%)

3、临床诊断与病理诊断符合率：(≥90%)

4、危重病人病房抢救成功率(≥84%)

5、无菌手术切口甲级愈合率：(≥97%)

6、住院孕产妇死亡率：(≤0.02%)

7、新生儿死亡率：(≤0.5%)

8、围产儿死亡率：(≤1.5%)

9、处方合格率：（≥95%）

10、门诊病历书写合格率：（≥90%）

11、甲级病案率：（≥90%）

12、院内感染率：(≤8%)

13、无菌手术切口感染率：(≤0.5%)

14、医疗事故发生率：(0)

15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为：(100%)

16、年意外事故发生：(0) （含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）

17、病床使用率：（≥80%）

18、平均住院日天(≤20天)

19、病床周转次数：(≥17次/年)

20、完成指令性任务：(含抢救、援外、支边)(100%)

21、万元以上医疗保健设备完好率：（≥95%）

22、医务人员三基考核合格率：(100%)

23、急救药品完好率：(100%)

24、一人一针一管执行率：(100%)

D、自查情况

医院评审申请书(00001)

医院评审申请书

医院评审申请书 （2012版） 医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名： 医院类别： 医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系： 申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制

医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址：邮编：电话：电传: E-mail： ３.分支机构名称： 执业地址：邮编： 电话：电传: E-mail： ４.董事长姓名：电话：电传: ５.监事长姓名：电电 ６.院长姓名：电电 ７.业务副院长姓名：电电 ８.医务处主任姓名：电电 ９.护理部主任姓名：电电 １０.评审联络员姓名：电电按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月 日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审 前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6 月 院长（签名）：日期

一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4） 1.1落实医改措施情况(Y是，N否) 1.1.1 是否实行岗位设置聘用□ 1.1.2 是否实行绩效工资□ 1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□ 1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□ 1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□ 1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□ 1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□ 1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□ 支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□ 1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□ 1.1.16是否新农合定点医疗机构□ 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□ 1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□ 1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□ 1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□ 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□ 当年招生人数□□□其中：全科医师□□□ 当年在培人数□□□其中：全科医师□□□ 当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□ 1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)： 1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月 1.2.3试点内容： 1 是否建立医院理事会□ 2是否实行院长责任制□ 3是否实行院长年薪制□ 4是否推行成本核算与控制□ 5是否实行医院绩效考核□ 6是否实行外部审计制度□ 7是否实行总会计师制度□ 8是否改革人事管理制度□ 9是否实行人员绩效考核制度□ 10是否试行“临床路径”□ 11是否设立药事服务费□ 12是否实行药品购销差别定价□ 13是否参加医疗责任保险□ 14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□ 15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) □

医院评审申请书(填写)

医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 （试用版） 申请单位（盖章）： 医院法人： 医院类别： 执业许可证代码： 医院现有等级：级等 医院申请等级：级等 医院隶属关系： 申请日期：年月日 中华人民国卫生部监制

医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 日期：

填写说明 信息项目填写说明 医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标 注的级别，如三、二、一级。 医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标 注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定 等别，则填写：未确定。 医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。 医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部 属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生 局等。 申报日期提交申请资料日期。 医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、 中外合资（合作）e、其他。 医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学 任务。 医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。 执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请 标明具体时间。 编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套 文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数报告期医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床 是否被人占用，都应计算在。包括因故（如消毒、小修理等） 暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而 停用的病床及临时增设的病床。

国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》

三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版） 解读 一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？ 各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。 1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。 为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委

组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。 二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？ 三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。 （一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位，其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务。 （二）全面评价妇幼保健机构的职能任务。根据妇幼卫生工作方针，妇幼保健机构一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求，另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责。两方面职能的履行和评价是妇幼卫生工作方针的完整体现，缺一不可。在制订过程中，将辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进、医疗保健质量安全管理与持续改进作为重点章节，根据对妇幼保健机构职能任务的要求，对其两方面职能的评价标准进行了全面阐述。 （三）突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色。妇幼保健机构按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。突出以妇女

妇幼保健考核表

妇幼保健考核表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 2

附件2： xx县2012年妇幼保健综合考核标准组织考核单位：考核时间：年月日考核得分： 考核单位名称：考核类别：1.乡级自评□；2.县级考核□。 总分值（ 700 分） 考核单位考核 项目 目标任务考评内容考评方法评分细则分值 扣分原 因 实 得 分 妇幼保健机构分值300 分妇幼卫 生信息 管理 妇幼卫生信息管 理制度，信息收 集、上报、审核、 分析反馈及质量 控制工作机制 专人负责； 网络通畅，按时报表 现场查看无专人负责不得分。 报表不及时每次扣1分 5 质量控制（监测和/或 年报质量控制） 查阅工作记录及分析报告：抽取1个 乡镇卫生院，查阅相关资料；查阅信 息漏报调查方案。 未质控不得分，无质控报告扣5分， 质控不合要求扣1-3分，扣完为止 20 三网监测 全县活产数、孕产妇死亡、5岁以下 儿童死亡、出生缺陷；育龄妇女死亡 数等 未按要求做调查各扣4分，漏报一 例活产数扣0.5分；孕产妇死亡表 卡填写不全或错项扣1分/次；发现 1例孕产妇死亡漏报此项不得分; 20 公共卫 生服务 均等化 妇幼项 目 开展公共卫生服 务均等化服务妇 幼保健项目 制定全县实施方案，宣 传项目，并组织实施。 查阅方案 未制定不得分，运转流程不合理扣 4分。 8 了解宣传方式、查阅宣传材料 未开展宣传活动不得分，宣传形式 每种得2分，满分6分 6 培训、督导资料记录齐全 未进行培训和督导不得分，资料不 全扣8分。 16 孕产期 保健管 理 开展培训，规范手 册运转 开展孕产期保健相关 知识培训 查阅培训资料(包括通知、报到簿、日 程、讲课资料、班后问卷、照片等) 未培训不得分，培训资料少一项扣 2分，扣完为止。 10 3 / 14

二级医院评审申请书(yi)

医院等级评审申请书 申请单位（盖章）：荣县康联医院 医院法人：王江南 医院类别：综合医院 执业许可证代码： A1002 医院现有等级：一级甲等 医院申请等级：二级乙等 医院隶属关系：县级卫生计生部门 申请日期： 2016 年 11 月 22 日

医院评审申请 市卫生和计划委员会： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年月日

第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 一、依法执业 二、组织架构（附医院组织结构图） 三、坚持医院公益性 四、人力资源管理 五、信息化管理 六、财务与价格管理 七、科研与教学管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 十、党建与医院文化建设 十一、院务公开 十二、医德医风管理与行风建设 十三、近年来获得的荣誉

第三章、医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织体系 二、医疗管理制度 三、临床诊疗常规、技术操作规程 四、培训与考核 五、医师技术档案 六、医疗环节质量管理 七、医疗安全管理 八、医疗技术管理 九、门诊医疗质量管理 十、急诊医疗质量管理 十一、医疗质量督查与考评 第四章、护理质量管理与持续改进 十四、护理组织管理体系 十五、护理人力资源管理 十六、护理质量管理 十七、护理安全管理 十八、护理服务 十九、专科护理管理 二十、护理科研与教学管理 第五章、医院感染管理与持续改进 二十一、医院感染管理体系 二十二、医院感染管理规章制度 二十三、医院感染管理培训与考核 二十四、医院感染重点部门与重点环节管理 二十五、医院感染控制与质量评价 二十六、抗菌药物合理使用 第六章、医院药事管理 二十七、药事管理组织及制度建设 二十八、合理用药管理 二十九、药品质量控制 三十、药品安全性监测 三十一、临床药师工作 第七章、展望

三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)

三级和二级妇幼保健院 评审标准及实施细则（2016年版） 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？ 各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。 1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关

于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。 为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。 二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？ 三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。 （一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公

国家卫生部一级医院评审标准

国家卫生部一级医院评审标准 （2010-05-06） 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。 4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事地逐项填写、申报。 5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。 这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准 一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1、病床数不得少于20。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 1.。。每床建筑面积不少于45平方米。 1.4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1.5、卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不

级妇幼保健院评审标准

附件 1 三级妇幼保健院评审标准（2016年版） 为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。 本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。 本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 （一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 （二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。 （三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。 （四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 （一）功能任务和定位明确，保持适度规模。 （二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。 （三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。 （四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。

妇幼保健机构等级评审自查报告

妇幼保健院等级评审自查报告 根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下： 一、机构管理 1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真执行。

2、组织机构管理： （1）合理设臵组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。 （2）实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。 （3）制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和年度工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。 3、人力资源管理：我院制定有人力资源配臵方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。 4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。 5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研

南宁卫生系统妇幼保健工作考核细则.doc

2009年南宁市产科质量检查考核评分标准（100分）附件9-1：表 1 标得分项目考评内容准评分标准分一、孕期强化产检质量，规范使用 及填写《广西孕产妇保健手册》、《南宁市孕产妇5 查10名孕妇，一例未 立卡建册不得分；保健保健卡》、《孕产妇艾滋病监测登记本》、《产前筛查、诊断登记本》、《产科1例早孕初检未立卡不得分；（20分）门诊 登记本》，对每一例初检孕妇（早孕）即进行立卡、建册、高危初筛、卡/ 册一处未按要求填写或检查扣1分；艾滋病初筛，要求：孕产妇建册、 建卡率达100%（其中早孕建卡率：>90%），未开展艾滋病初筛扣1分； 立卡后按规范完善各项化验及辅助检查项目，孕妇艾滋病病毒抗体初筛 率立卡后未按规范化验及辅助检查，每缺一项扣0.5分达80%以上；开 展产前筛查及产前诊断。未开展产前筛查（地贫、DS、NTK NTD）每项 扣1分。高危妊娠管理：12 查《南宁市孕产妇保健卡》及《高危妊娠 登记本》，漏登1 设立高危门诊，健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠 首诊负责制，对孕人扣1分；登记本填写不全扣0.5分；1例未开展高危 初筛妇实行孕期全程高危初筛、复筛，完整填写《高危妊娠登记本》；按 要求扣2分；《高危孕妇个案表》未及时填写上报1例扣0.5分；填写 及时上报《高危孕妇个案表》，予以相应的专科治疗，实行追踪管理，查 高危妊娠孕妇卡/册发现因早期诊治不及时或未能及时发对合并症患者请 专科会诊，按分级管理规定及时转送高危孕产妇。现病情变化，以及处 置不当而导致严重并发症的，发现1例扣2分；转诊或会诊不及时延误 病情发生1例扣5分；（此项也可根据急救中心对出院病人的反馈意见

妇幼保健机构等级评审申请书

省妇幼保健机构等级评审申请书 申请单位：临湘市妇幼保健院执业许可证号：06811G1001 申请单位地址：临湘市向阳路42号申请日期：2016.7.20 申请等级：二级甲等 联系人：中亮 联系及传真：

（机构公章） 填写说明 一、申请书各项容：实事，表达明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写容不真实，则取消申请资格。 二、本申请书有关数据的统计围：第一至第十项基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院指标来源于院相关统计。 三、本申请书应附如下资料： 1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件； 2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件； 3、编办对机构编制的批文； 4、医政部门等级评审取得等级的批文； 5、院卫生技术人员列表（含、所在科室、工作年限、职称、学历、执业围等）。 6、评审专家组评审报告及评分表。 四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面打印，左侧装订，一式3份，并以光盘形式提交电子版。

一、规模与建筑设施 （一）床位 编制总床位数300 ，实际开放120 。 （二）建筑设施 1、保健院占地面积2287.06 （m2）。 2、保健院建筑总面积24984.23 （m2）。 （１）业务用房建筑面积23304.23（m2），其中保健业务用房建筑面积1643 （m2）。 ①门诊用房建筑面积1520.25 （m2）。 ②住院用房建筑面积10080 （m2）。 （2）辅助用房建筑面积1334.69 （m2）。 （3）生活用房建筑面积0 （m2）。 3、平均每床建筑面积83.28 （m2）。 4、每床净使用面积9.92 （m2）。 二、人员配置 （一）基本情况 1、全院职工总人数272 人。 2、专业技术人员数231 人。 3、卫生专业技术人员数225 人。 4、临床卫生技术人员数151 人， 其中：医师数49 人，护士数103 人。 5、护理总人数106 人。 6、保健卫生技术人员数67 人，其中：妇女保健人员39 人，儿童保健人员25 人。

医院评审申请书(二级医院)模板

精品资料 编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________

XX 市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据为准。 4 、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。

医院评审申请书 医院名称（签章）__ 医院地址 ____________________ __________________ 隶属关系_____ __________________ 邮政编码_____ 医院机构代码 ____________________ _ 执业许可证号 医院类别 ____________________ __ 医院性质 _________________ 医院原等级 ____________________ _ 初评时间_____ 调研评估时间 ____________________ _ 拟申报等次__ 医院电话 ____________________ ____ 传真_______ _______ E-mail__ 医院院长 ____________________ ____ 办公电话______________ 手机_ 根据〈〈XX省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）：申报日期： 联系人：联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理， 2 、不同意受理。 不同意受理的原因： 1 、资料不全；2、无自评报告或自评不合格； 3 、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到 3 年； 5 、材料不真实； 6 、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。 评审委员会办公室盖章：年月日

基层妇幼保健工作

篇一：《基层妇幼保健指导与督导工作制度》 基层妇幼保健指导与督导工作制度一?基层督导工作实行分片包干、分线负责制。市妇幼保健院按所辖乡镇数、人口数,由基层保健工作人员划定工作责任范围实行分片包干，按照妇保、儿保、信息等专业分线负责。基层督导时相关临床技术人员应参与基层保健工作。 二、督导时间要求。保健人员下基层人数不少于V3，每人每年不少于30天。三?督导人员要求。分片管理范围和分线工作岗位人员原则上不变,督导人员要熟练掌握基层妇幼保健管理常规和各项群体保健指标。因人员调动或工作需要时由保健科统一调配,并严格做好交接工作。四、基层督导工作实行分级管理,明确各自职责。基层保健科负责保健的重点工作、疑难问题和分片包干人员。分片包干人员负责一般性、日常性保健工作督导，主要对象是乡、镇、街道卫生院、社区服务中心及其妇幼专干。5、制定督导计划,明确督导目的与内容。开展基层保健工作督导前要有计划、有目的,督导过程中应讲究方法与效率,做好督导记录,督导后要写出督导报告,—式两份。一份留被督导单位,以便及时对工作的问题查漏补缺。一份带回存档。6、督导后的问题追踪管理。督导后及时进行评估，总结经验,找出差距,及时进行书面小结。7、资料的收集与存档。所有督导资料均应及时收集并进行整理归档。 篇二：《11、基层妇幼保健督导工作制度》

基层妇幼保健督导工作制度 1、基层督导工作实行分片包干、分线负责制。 县（市、区）妇幼保健院按所辖乡镇数、人口数,由基层保健工作人员划定工作责任范围实行分片包干,按照妇保、儿保、信息等专业分线负责,基层督导时相关临床技术人员应参与基层保健工作。 2、督导时间要求。 每月至少对分片包干乡、镇、街道的妇幼保健工作督导一次,下乡、村时间不少于10天。 3、督导人员要求， 分片管理范围和分线工作岗位人员原则上三年不变,督导人员要熟练掌握基层妇幼保健管理常规和各项群体保健指标。因人员调动或工作需要时由保健部统—调配,并严格做好交接工作。 4、基层督导工作实行分级管理,明确各自职责。 保健部成立督导组,负责保健的重点工作、疑难问题和分片包干人员。分片包干人员

妇幼保健人员年度考核个人工作总结(精选多篇)

妇幼保健人员年度考核个人工作总 结(精选多篇) 一年的时间很快过去了，在这一年中，在院领导班子及公共卫生科精心指导下，认真完成了各项工作任务，在思想觉悟方面有了更进一步的提高，现将本年度以来的工作情况总结如下： 一、在政治思想方面，坚持党的的路线方针政策，认真学习马列主义. 毛泽东思想.以“xxxx”重要思想为指导，坚持科学发展观，认真开展“创先争优”活动，积极参加各项活动。尊敬领导，团结同志，工作任劳任怨，在工作期间，积极围绕妇幼卫生工作方针，贯彻了以保健为中心，保健与临床相结合。面向群体、面向基层、以降消项目及住院分娩

为契机，全面贯彻“一法两纲”大力开展以产科质量为核心、重点抓好高危妊娠管理、产科质量、住院分娩、新生儿破伤风、艾滋病母婴传播等防治工作和母子平安的创建工作。 二、规范孕产妇系统管理工作，提高保健服务质量，我院建立了孕产妇保健手册，乡村医生工作手册，对辖区内的孕产妇进行摸底，按孕早、中、晚期、产褥期所规定的检查项目进行系统检查，监护和保健指导，及时发现高危情况，以确保母子安全，同时严格按照高危妊娠评分标准进行筛查与管理，今年我院无一例产妇死亡，出生新生儿88 人，住院分娩84 人，住院分娩率为96%，系统管理80 人，系统管理率91%，高危住院分娩为11 人，产后访视84 人，产后访视率为96%，无新生儿破伤风，有效的降低了孕产妇死亡率。 三、规范儿童系统管理，提高儿童保健服务质量，儿童保健按上级要求实行4.2.1 体检制，重点加强对0-3 岁儿

童系统管理，我乡共有7 岁以下儿童数647 人，管理人数619 人，管理率为96%，三岁以下儿童数283 人，管理人数263 人，管理率为93%，五岁以下儿童进行了营养评价，实查人数为320 人，全年无婴儿死亡率，五岁以下儿童死亡率为0。 四、加强妇幼项目工作管理。今年我乡‘降消’项目取得了可喜的成绩，1、项目管理规范，组织健全，2、领导指导监督有力，经常抓落实操作性强，单位精心组织责任到人，以考核为目标，3、宣传覆盖面广，贫困救助程序到位，做到家喻户晓，使住院分娩率大幅度地提高，有效的减少了可避免孕产妇的死亡。 五、加大健康教育工作力度，提高群众自我保健意识做好妇幼保健工作，在今后的工作中要把妇幼保健知识《母婴保健法》真正普及到广大人民群众中去，使他们知法、董法、守法、从而提高自我保健意识。自觉参与保健，另一

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保

我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组

妇幼保健院绩效考核方案

妇幼保健院绩效考核方案妇幼保健院绩效考核方案 为健全我院绩效管理体系，建立中层干部能上能下的竞争激励机制，强化岗位责任制，进一步提升中层干部的工作业绩，全面提高我院综合竞争力，根据国家和上级有关事业单位绩效考核工作要求，经院长办公会议研究决定，特制订中层干部（主任、副主任、护士长）绩效考核实施办法。 一、考核原则 坚持客观、公正、透明的原则，坚持干部个人绩效与科室整体业绩相结合的原则。 二、考核组织 为保证考核工作的公正性和公平性，达到持续改进工作质量和提高效率效能的目的，医院成立考核小组，成员如下：组长：*** 副组长：*** *** *** 下设办公室 办公室主任：*** 成员：*** *** ***。 考核小组职责： 1、负责全院绩效考核管理工作。

2、对中层干部因履行职责不到位等原因发生的重大事件作出处理决定。 3、接受申诉和复议。 4、逐步完善绩效考核标准体系。 5、研究绩效考核方面其它未尽事宜。 三、考核内容及标准 实行百分制考核（详见细则）。 中层干部考核的内容，按岗位说明书对团结协作、医疗安全、学科建设、科室业绩、表率作用、出勤情况、行业作风等项目进行考核，其中团结协作、医疗安全、学科建设为单项否决类，科室业绩考核得分须达到该项目分数（总分60分）的60%，即36分。 （一）考核方式 季度考核与任期（一年）考核相结合。 （二）考核程序 1、在中层干部述职基础上，考核办根据绩效考核细则，负责做好相应的考核工作。 2、在平时督查和考核中发现被考核科室或个人违反考核标准的现象后，应及时通知被考核科室负责人。

3、严重违纪违规及涉及考核标准外的违章行为，由院长指定考核办等相关职能科室组成调查小组调查取证，写出调查报告后，提请考核小组决定。 4、被考核者对处理结果不服的，可提出申诉，考核小组复议后再以书面形式告知当事科室负责人。 5、考核办每季度按时将考核结果反馈给院长，每年度对科室科主任、护士长绩效总体情况进行考核并予反馈。 四、考核结果的认定与处理 （一）考核结果的认定 1、考核总分＜60分或科室业绩考核＜36分或一票否决者，为考核不合格。 2、考核总分≥90分，且科室业绩考核≥36分为优秀； 3、考核60—89分，且科室业绩考核≥36分为合格。 （二）考核结果的处理 出现一票否决事件的即时解聘。 季度考核不合格者予以警告；任期（年度）考核不合格者解除聘任，取消下一轮竞聘资格。 任期考核优秀者续聘。 合格者重新竟聘。 五、考核要求

一级医院评审申请书

医院评审申请书（适用一级医院） 医院名称： 执业所在县(区)： 巴中市卫生局 二OO八年

巴中市医院评审申请书 一、医院名称：（中文） （英文） 二、医院等级：初次评定时间：复审时间： 三、医院机构代码：执业许可证号： 四、医院执业地址邮编： 电话：电传： E-mail： 五、院长姓名：电话：电传： E-mail： 六、业务副院长姓名：电话：电传： E-mail： 七、医务科主任姓名：电话：电传： E-mail： 八、护理部主任姓名：电话：电传： E-mail： 九、急诊科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十、外科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十一、内科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十二、评审负责人姓名：电话：电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）：日期：

附表：上年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级： 二、床位设置 （一）编制床位张，可开放床位张 1、普通床位张， 2、特殊床位张 3、特需服务床位张， 4、急诊留观床位张 5、干部保健床位张， 6、其他床位张（二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位：张三、人员配置 （一）员工总数名，床位与员工比例：1：。 1、在册职工名， 2、退休返聘职工名， 3、外聘卫技人员名 4、聘用制护士名， 5、聘用制工人名 （二）卫生技术人员名，占总人数 % 1、医师名，（未转正及未取得执业许可名） 2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名） 3、医技人员：（1）检验名（2）放射名 （3）药剂名（4）其他医技名 （三）其他专业技术人员名，名，名 （四）管理人员名 其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构 类别主任 医、护、 技师副主任 医、护、 技师 主治 医、护、 技师 医、 护、技 师 医、 护、技 士 合计数占卫技 人员总 数比重% 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员 总数比重% 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：