消化科抗生素使用规范

消化科抗生素临床应用规范与指南

第一部分临床应用抗生素的基本原则

抗生素临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗生素；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

一、治疗性应用抗生素的基本原则

(一)细菌性感染的抗生素应用

根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素；由真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素。如果缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗生素。

(二)根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素

抗生素应用的原则是根据病原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程度而定，即根据细菌的药物敏感(药敏)试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗生素治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养加药敏试验，以尽早明确病原微生物和药敏结果。危重患者在未获知病原微生物及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者应调整给药方案。

(三)根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素

各种抗生素的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，其临床适应证也不同。临床医师应根据各种抗生素的特点，按临床适应证正确选用抗生素。

(四)综合确定抗生素的应用方案

根据病原微生物种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗生素治疗方案。

1．抗生素选择：根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。

2．给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到部位的感染时。抗生素剂量宜较大，即治疗剂量范围的高限。

3．给药途径：(1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2)抗生素的局部应用宜尽量避免，黏膜局部应用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此，治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗生素。某些部位如阴道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的抗生素作为局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药和不易导致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

4．给药次数：为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原微生物，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等B 内酰胺类、红霉素等大环内酯类、氯林可霉素等消除半衰期短者，应1d多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可ld给药1次(重症感染者除外)。

5．疗程：抗生素疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72—96h，特殊情况特殊处理，如肝脓肿等疾病需较长的疗程(6-8周)方能彻底治愈，并防止复发。

6．抗生素的联合应用：单一药物可有效治疗的感染。不需联合用药，仅在下列情况时可联合用药。(1)病原微生物尚未查明的重症感染。(2)单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原微生物感染。(3)单一抗生素不能有效控制的重症感染。(4)联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗生素联合应用，如青霉素类、头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增加。(5)对有肝、肾功能不全的患者，应用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、主要副反应等，严格抗生素的使用适应证。

第二部分消化科常见感染及抗生素应用

一、幽门螺杆菌感染

1.幽门螺杆菌根除治疗适应证

1.1 消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合、显著

降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种

慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。

1.2 胃黏膜相关淋巴组织(mueosal—associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80％以上Hp阳性的早期(病变局限于黏膜和黏膜F 层)、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低=2。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案。

1.3 Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性非溃疡性消化不良(non—ulcer dyspepsia，NUD)或功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)，这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异(症状、病程)，但在临床实践中，常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为根除指征。根除Hp可使1／2～1／5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。

1.4 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：最终有<1％的Hp感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩(化生性萎缩)，异型增生多伴有萎缩和(或)肠化生。反复糜烂后可发生萎缩、肠化。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。

1.5 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变(异型增生)内镜下切除者根除

Hp预防胃癌也是有益的。

1.6 长期服用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移．胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Sp感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。

1.7胃癌家族史：除少数(约1％～3％)遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而

提高预防效果。

1.8 计划长期服用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti—inflammatory drugs，NSAID)：Hp感染和服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)是消化性溃疡发病的2个独立危险因素。Hp感染与服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)者发生胃十二指肠

溃疡的风险增加相关；在长期服用NSAID和(包括低剂量阿司匹林)前，根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十_二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已接受长期NSAID治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，除根除Hp外，还需要持续PPI 维持。

1.9 其他：有更多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50％以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。随机对照研究证实。根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多项病例报道称根除Hp对Menetrier病治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。

1．lO 个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄<45岁，无报警症状(包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等)者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤、掩盖病情和药物不良反应等。

2.根除方案

2.1 根除方案组成：推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法(剂量及用法见表2)。抗菌药物组成方案有4种：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素十甲硝唑或呋喃唑酮。这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：①均有相对较高的根除率；②任何一种方案治疗失败后，不行药物敏感试验，也可再选择另一方案治疗。方案③和④疗效稳定，廉价，但潜在的不良反应率可能稍高；方案①不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案②费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。青霉素过敏者的推荐方案为：①克拉霉

素+左氧氟沙星；②克拉霉索+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素十甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含阿莫西林的方案(见表2)。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。

2.2 一线和二线治疗方案问题：上述4种方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点。难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗(initial therapy)。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗(rescue therapy)。

2.3 根除治疗的疗程：鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效。推荐的疗程为10d或14d，放弃7d。

2.4 2次治疗失败后的再治疗：如果经过上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险一获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎(严重全胃炎、以胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等)或胃癌家族史者．根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上二精心设计，如有条件．可进行药物敏感试验，但作用可能有限。

二、急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的10％-25％，病程中容易出现全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome．SIRS)而导致继发的多器官功能障碍multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和(或)胰腺坏死，病死率约为17％(8％

-39％)，急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)中有33％(16％-47％)会发生感染性坏死，而中后期死亡病例的40％-80％与胰腺或胰外器官感染有关，因此临床上普遍预防性使用抗生素以期降低SAP感染并发症。

抗生素的选择临床上选择抗生素遵循覆盖SAP常见感染菌群和能穿透血一胰屏障在胰腺组组织保持较高浓度的原则．有研究证实胰腺及胰周组织常见的致病菌依次是大肠杆菌(27％-35％)，肠球菌(24％．26％)，金黄色葡萄球菌(14％一16％)，表皮葡萄球菌(15％)，克雷白杆菌(15%)，铜绿假单孢菌(7％一11%)，链球菌(4％-7％)。而抗生素在胰腺的浓度则受抗生素成分、胰腺的解剖和生理、胰腺内pH值和离子浓度、胰酶和激素的调节、胰腺病理改变和感染等因素影响。氨苄西林已被实验证实不能很好的穿透血一胰屏障。而环丙沙星、氧氟沙星、亚胺培南和甲硝唑则具有较好的穿透力。尽管如此，在已发表的临床试验中，可能改善SAP患者预后的仅有碳青酶烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南等，而氟喹诺酮或头孢类抗生素联合甲硝唑没有有效作用。意大利最近的一次治疗AP的多中心调查显示：最常使用的预防胰腺坏死感染的抗生素是亚胺培南。

预防性抗生素应用的时机和疗程合理有效地应用预防性抗生素治疗SAP的重要环节包括给药时机和疗程．根据目前现有证据，我们认为较为明确的胰腺一胰周感染的危险因素是胰坏死的面积>30％或胆源性SAP。因此，早期行增强CT 检查对尽早明确胰腺坏死面积以及是否合并胆系结石有积极的意义。一般应在入院3d 内完成CT评估。争取早期对具有感染高危因素的患者即开始应用经验性预防性抗生素干预。之后，有条件应在CT或B超介导下细针穿刺胰腺病灶作细菌培养明确有无感染及感染细菌。24％ANP患者感染并发症发生在第l周，71％发生在第3周以后。而早期胰腺及胰周组织的感染是导致SAP患者死亡最重要的独立因素之一。在SAP在发病1-3 wk内是预防性使用抗生素的最佳时机．病情的严重程度是决定初始治疗的重要因素，在有感染征象的时候尽早使用抗生素可能对SAP患者更有益。多个指南和会议比较一致的意见是预防性应用抗生素10-14d是合理

的。国内的研究认为使用抗生素21d后耐药菌和真菌感染率明显上升，且抗生素应用时间延长对败血症发生率和死亡率并无明显影响．因此一般考虑预防性抗生素应用时间不应超过21d。

三、炎症性肠病

炎症性肠病(IBD)主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，是一种慢性难治性肠道炎症性疾病，其发病机制至今尚不明确。虽然日前尚末发现特异性细菌与IBD的发病相关，但随着现代微生物学的发展以及肠道细菌与IBD研究的进展。发现肠道细菌可能是参与IBD始动和持续的因素I。此外，IBD的好发部位结肠、直肠、回肠等是肠道接触细菌最多的部位。由此可见，肠道微生物群在IBD 的发病中起有重要作用。其可能机制为肠道细菌及其产物刺激肠黏膜免疫系统．诱发具有IBD遗传易感性人群肠黏膜免疫系统功能紊乱。导致对正常肠道菌群的暴露增加，或是破坏了肠道正常菌群的免疫耐受，从而产生异常的免疫反应，导致IBD发病。因此。以抗生素处理肠道菌群可能对IBD有一定治疗作用。

1.抗生素在CD中的应用

1．1抗生索治疗活动期CD

①利福昔明：利福昔明是一种利福霉素的衍生物。抗菌活性较广。最大的特点是口服不易被吸收，在肠道内的浓度极高。目前其作为一种相对较新的IBD治疗药物受到广泛研究。研究表明利福昔明可改善CD患者的临床症状，并有可能用于CD的诱导和维持缓解。此外，有研究先以利福昔明诱导CD患者的缓解．然后使用益生菌维持治疗，即“ecologic niche”治疗．结果显示利福昔明作为益生菌治疗CD的辅助治疗有一定效果。

②甲硝唑：甲硝唑是一种硝基咪唑类抗生素，对革兰阳性和阴性的厌氧菌，包括脆弱类杆菌均有强力的杀菌作用。疗程平均为6个月，OR>1提示抗生素疗效优于安慰剂。然而，甲硝唑的不良反应发生率较高．如恶心、呕吐、食欲小振、金属异味感、继发性多发性神经系统病变等，且最佳剂量和疗程亦不明确，因此日前不推荐甲硝唑作为治疗CI)的一线药物，仅可用于有皮质激素禁忌证或不能耐受、不愿意应用皮质激素的结肠型或同结肠型CD患者。

③环丙沙星：环丙沙星是一种喹诺酮类抗生素，抗菌谱较广。主要针对肠道革兰阴性和需氧的革兰阳性菌。研究表明提示广谱抗生素可改善CD患者的临床结

局，但仍需行进一步研究。与甲硝唑相比，环丙沙星毒性反应低，更易耐受。

④联合治疗：在CD的治疗中，无论是多种抗生素联合使用，还是抗生素与一些经典的传统治疗手段联用，其临床机制和安全性尚缺乏足够的多中心随机双盲临床对照试验证实。因此．对于如何联用抗生素及其剂量和疗程等问题，尚需进一步探讨和研究。

1.2 抗生素治疗CD肛周病变：肛周病变是CD患者较常见的临床表现之一．联合药物治疗和外科手术通常是其首选的治疗方法。研究表明环丙沙星治疗CD患者肛周瘘的缓解率和临床应答率均较高，一些非对照研究较支持抗生素治疗CD肛周病变。Bemstein等发现每天甲硝唑20 mg／kg对治疗CD肛周病变有效．其中83％的患者症状达到改善或完全治愈。Turunen等亦发现以环丙沙星(1000—1500 mg ／d)治疗难治性肛周病变3～12个月后．病变活动性改善。然而，一旦环丙沙星和甲硝唑的剂量减少或终止用药．可导致CD肛周病变频繁复发。因此，抗生素可有效治疗急性发作期CD肛周病变．但因其不良反应，不推荐抗生素作为一种理想的长期治疗方法。此外，对于复杂或顽固性病例应选择与免疫抑制剂或(和)英夫利昔单抗联合治疗。

1.3 抗生素治疗CD术后复发：部分CD患者最终需接受手术切除治疗，而超过80％的患者术后内镜下或临床上可有复发表现。研究显示甲硝唑联合硫唑嘌呤较单独甲硝唑更有效降低CD患者的术后复发率。Prantera等亦指出联用甲硝唑和硫唑嘌呤可通过免疫抑制来发挥降低细菌负荷的作用．从而减少CD高危患者术后的复发。Rutgeerts等评估了奥硝唑预防CD回结肠切除术后临床复发的效果，结果发现奥硝唑可有效预防CD患者回结肠切除术后的复发。

2.抗生素在UC中的应用

2.1 抗生素治疗活动期UC：目前抗生素并未普遍用于UC的治疗中。多数临床对照研究显示，抗生素可能对重度活动性或暴发性UC，尤其是已合并脓毒性并发症的UC或中毒性巨结肠患者有治疗价值，但对不合并感染的轻、中度UC患者的治疗价值有限。

2．2 抗生素治疗囊袋炎：部分UC患者最终需接受全结肠切除术。囊袋炎是术后最常见的并发症之一。其发病机制可能是肠道菌群过度生长导致的炎症反应。目前抗生素已成为囊袋炎的主要治疗方法。其中甲硝唑和环丙沙星为治疗活

动性囊袋炎的一线药物吲。但甲硝唑的不良反应率较高，部分患者明显发生恶心、呕吐、腹部不适、头痛、皮疹等症状。有研究123l发现环丙沙星治疗急性囊袋炎的疗效较甲硝唑更显著，且毒性更低，不良反应发生少，更易耐受。说明环丙沙星治疗急性囊袋炎的疗效优于甲硝唑。囊袋炎复发率较高，对反复复发的难治性囊袋炎需行长期抗生素维持治疗。此外，联用抗生素亦可治疗慢性难治性囊袋炎。

四、伪膜性肠炎

伪膜性肠炎（pseudomembranous enteritis, PME）是一种主要发生于结肠黏膜的急性渗出坏死性炎症，因受累黏膜表面常有伪膜形成而得名。常发生于应用抗生素和腹部手术的病人，主要表现为腹泻、腹痛、腹胀、发热，可并发低蛋白血症、中毒性休克，甚至死亡。现已证实绝大多数病人是由难辨梭状芽胞杆菌（clostridium difficile, Cd）感染引起，并将其列入医院内感染性疾病。

1. 一般治疗

（1）停用相关抗生素一旦确诊，应立即停用原有的抗生素。对于因原发病必须继续使用者，可改用针对性强的窄谱抗生素，如甲硝唑、万古霉素、磺胺或磺胺增效剂，也可用庆大霉素等氨基糖甙族抗生素。轻症PME 属于自限性疾病，停用相关的抗生素后多能自愈。

（2）床旁隔离粪便可污染周围环境，引起医院内感染，因此对患者应给予床旁隔离。医护人员接触患者时应戴手套以免引起院内交叉感染。

（3）支持治疗重症病例应积极对症处理，如纠正水、电解质紊乱，补充血浆蛋白质等。短期应用肾上腺皮质类固醇可减轻中毒症状。解痉药不利于毒素排出且有诱发中毒性巨结肠的可能，因此尽量避免应用。

2. 抗生素的应用

（1）万古霉素（Vancomycin）是治疗本病的首选药物。成人剂量为

125~250mg，口服每日4 次，儿童500mg/1.73m2，口服，每6 小时1 次。此剂量下粪便中药物浓度是杀死Cd 需要浓度的几百倍。几乎所有患者在服用后24~48 小时内症状改善，如腹泻停止，患者粪便中毒素消失，1 周后全部症状和结肠病变征象消失。疗程1~2 周。该药口服后很少吸收，因此无全身反应。无需肠道外给药。因为肠道外给药可致肠内容物药物浓度很低达不到杀灭Cd 作用。万古霉素治疗失败病例是很少见的，还未有万古霉素对Cd 产生耐药性的报道。但有时

在用万古霉素治疗过程中，粪便仍能培养出Cd，这是由于粪便中有活力的孢子存在。现在有人担心广泛或反复口服万古霉素总有一天会导致Cd 对万古霉素耐药，尤其变为万古霉素耐药性肠球菌属。基于这种理由有人推荐用甲硝唑作为治疗Cd 性腹泻的首选药物，而口服万古霉素治疗Cd 性腹泻仅用于在甲硝唑治疗不能耐受者或对甲硝唑治疗失败者或严重急症患者。

（2）甲硝唑（Metronidazole）成人可口服400mg，每8 小时1 次，持续7~14 天。儿童因无满意剂量标准，一般不用甲硝唑。不能耐受口服治疗者可静脉给药，每次0.5g，每日2 次。甲硝唑与万古霉素一样对Cd 有强效的抑制作用。但与万古霉素不同的是口服后，甲硝唑在上消化道大部分被完全吸收，健康受检者粪便中仅有很少量被检出。在PME 患者中，甲硝唑到达肠腔是通过血液渗透到炎性结肠黏膜。甲硝唑药源广泛，其不良反应较少，价格仅为万古霉素的十分之一。

（3）杆菌肽（Bacitracin）成人口服每次2.5 万u，每日4 次，7~10 天，有效率达78%。杆菌肽是另一类抗生素此药特性同万古霉素，很少从肠道吸收。对大多数革兰阳性球菌有效。因价格昂贵，限制了其临床使用。

（4）替考拉宁（Teicoplanin, Targocid）为新型糖甙类抗生素，其抗菌谱、抗菌活性与万古霉素相似；本品对耐Methicillin 金黄色葡萄球菌和其他革兰阳性菌都敏感，对梭状芽胞菌属有高效；在欧洲已成功地用于治疗艰难梭状芽胞杆菌所致PME，剂量100mg，每日2次口服；疗效可与万古霉素500mg 每日4 次媲美，不良反应发生率低于万古霉素。

五、细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿是发生于肝脏的一种继发性感染，在临床上并不少见，有时还是致命的．近一个世纪以来，由于原发疾病的有效控制，抗生素的应用，影象检查的发展以及治疗方法上的进步，肝脓肿无论是在病因、病程及预后上都有了很大的变化。肝脏接受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，又是腹部较易受伤的实质性脏器，因而受细菌感染机会较高．引发肝脓肿的细菌来源大致可分为以下几条途径：①由胆道疾病所引发；②门脉途径的感染③直接坏死继发感染或直接扩散引发的感染④肝脏的开放或闭合性损伤⑤肝动脉途径的感染，全身性的菌血症、败血症和脓毒血肿症可经肝动脉途径感染肝脏产生肝脓肿⑥隐原性脓肿。引发肝脓肿的主要病原菌是大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、链球菌、金黄色

葡萄球菌、厌氧菌和真菌等，约有20％的病例是几种细菌的混合性感染，有的高达44．4％。

治疗：1.支持疗法肝脓肿的患者由于病程长期高热消耗、厌食等因素，多数存在严重营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿和电解质紊乱等，应及时给予纠正．足够的热量及多种维生素供给是必要的，同时注意补充清蛋白、氨基酸及微量元素．严重贫血者注意多次少量输入新鲜血．2. 抗生素治疗抗生素的应用应做到早期、大剂量．在未明确病原菌的前提下，可根据感染源的分析，选用相应的抗生素，头孢二代类抗生素和抗厌氧菌药物一般是首选药物．在有了细菌培养和药物敏感性测定结果后，应根据此结果来选择抗生素．常用于对抗厌氧菌的药物有甲硝唑、替硝唑及氯林可霉素等．抗生素的应用途径除了静脉注射外，近来常与其他外科性疗法相配合，如经导管注入脓腔并作脓腔冲洗等．如发现有真菌感染，应使用抗真菌的药物．抗生素能阻抑脓肿的形成和发展，但并不能代替必要的外科手术．3.经皮穿刺引流术目前认为经皮肝脓肿穿刺抽脓或置管引流术加早期抗生素是治疗肝脓肿的主要选择．经皮肝脓肿穿刺引流技术的发展得益于近20多年来B超和CT的广泛应用，清晰的影象技术使肝脓肿得以精确定位，并使其与周围脏器的关系得到明确，在B超或Cr定位下行经皮肝脓肿穿刺引流，可保证较高的成功率、较低的并发症和死亡率．大多数单发脓肿、多发性脓肿中较大的脓肿(经过仔细选择)适宜于穿刺引流，成功率在80％以上．甚至有人认为不管脓肿的大小和数目如何，经皮穿刺均作为一线手段．由胆道梗阻而发生的多发性肝脓肿，可通过经皮胆道穿刺引流来处理．对较大的脓肿，置管引流比单纯穿刺抽脓效果要好，置入的导管种类可根据脓液的性质、部位来决定．

第三部分消化科内镜预防性应用抗生素

一、消化内镜检查和感染并发症的风险

预防性应用抗生素的目的是减少发生严重的感染并发症．然而可能永远都不会有这方面的随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。能从文献中得到的是已报道的与日常内窥镜操作有关的感染并发症的数量和菌血症的发生率。

尽管每年有大量的内窥镜检查，但操作后并发细菌性心内膜炎的报道非常少。15例并发心内膜炎的患者中有4例与引起菌血症的高风险操作有关，如食管扩张、食管硬化剂注射治疗，剩余11例发生在胃镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。

其他与食管硬化疗法和扩张治疗有关的罕见感染并发症包括细菌性腹膜炎、中枢神经系统感染和肾周脓肿。

高风险操作是指菌血症发生率高的操作。尽管菌血症有可能发生而且被认为是感染性心内膜炎潜在的危险因素，临床上严重感染罕见．食管狭窄扩张治疗和曲张静脉硬化治疗的菌血症发生率最高。原先估计食管扩张和硬化治疗的菌血症发生率分别是45％和31％，是分别综合了四项研究的59例和61例病例的结果．血培养分离出的病原菌主要是口腔共生菌，如草绿色链球菌．然而一项针对探条扩张术的研究表明菌血症似乎源于扩张器上的病原菌而非口腔共生菌。因为各种研究的方法不同，菌血症真实的发生率可能被高估了。

最近有3项前瞻性研究可能更准确评估了食管探条扩张术后菌血症的发生率，即12—22％。在第1项研究中，103例无心瓣膜病的患者在食管狭窄扩张前后做了血培养，对照组为50例接受内镜检查但未扩张的患者，菌血症的发生率分别是2l％和2％。24例血培养阳性的标本中19例分离出草绿色链球菌，其中又有2例(10％)菌血症持续近30 min。没有感染并发症的发生。第2项研究包括86例患者共完成了100次扩张，22％术后血培养阳性，其中恶性狭窄菌血症的发生率高于良性狭窄，多次扩张高于单次扩张。血培养得到的病原菌并非来源于扩张器．亦无感染并发症的发生。第3项研究目的是调查口服抗生素洗液的疗效。59例良恶性食管狭窄扩张后菌血症总的发生率是12％。分离到的细菌都是口腔共生菌．无感染并发症发生。

食管曲张静脉套扎术(EVL)因为疗效好、并发症少通常可替代食管硬化治疗。6项关于EVL的研究报道该操作菌血症的发生率为1—25％，平均8.8%。对通常被认为是低风险的内窥镜操作也作了菌血症发生率的评估．胃镜(取或未取活检)菌血症发生率为0一8％，平均4.4％，通常持续时间短(不到30 min)，不会发生任何感染并发症．两项研究报道可曲式乙状结肠镜菌血症发生率很低，分别为0和1％。结肠镜相关的菌血症发生率是0一25％，平均为4.4％。

迄今无研究证实预防性应用抗生素能有效减少内窥镜操作过程中感染并发症的发生。另外，接受内窥镜操作的患者预防性应用抗生素也并不总能成功地防止发生感染性心内膜炎。一项病例对照研究还提示预防性应用抗生素可能并不影响操作后心内膜炎的发生率。其他研究则表明现有预防方案的依从性差。

预防性应用抗生素以防止心内膜炎的发生应用于有感染高风险的患者(表1)．不主张在消化内镜操作过程中无选择地应用抗生素，因为其增加了不必要的费用和潜在的不良反应。

二、消化内镜预防性应用抗生素的共识

1.预防感染性心内膜炎

1.1 发生感染性心内膜炎高风险的心脏病变 (1)心脏瓣膜修补，包括生物瓣膜和同种移植瓣膜；(2)既往有细菌|生心内膜炎病史；(3)手术重建肺体分流；

(4)复杂的紫绀型先天性心脏疾病(如单心室、大动脉错位、Fallot四联征)．

1.2 与普通人群相比，不会增加感染性心内膜炎风险的心脏病变 (1)冠状动脉搭桥术；(2)安装有心脏起搏器或植入式除颤器；(3)二尖瓣脱垂或既往有风湿热病史但无瓣膜功能不全或反流；(4)单纯原发孔房间隔缺损；(5)房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；(6)生理性、功能性或无病理意义的心脏杂音；(7)有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。

1.3 与普通人群相比，增加感染性心内膜炎的风险但程度低于高风险的心脏病变 (1)其他多数先天性心脏畸形(除上述列举之外)；(2)获得性瓣膜功能不全(如风湿性心脏病)；(3)肥厚性心肌病；(4)二尖瓣脱垂伴瓣膜反流和／或叶瓣增厚．

1.4 建议(1)对于多数内窥镜操作，如上消化道内镜、乙状结肠镜、结肠镜，无论是否做黏膜活检、息肉切除和／或非曲张静脉止血：与普通人群相比有中度风险以及无风险的患者不主张预防性应用抗生素，例如对于二尖瓣脱垂患者无论是否伴有反流在接受上述操作时无须预防性应用抗生素；有不充分的依据推荐对于高风险患者应常规预防性应用抗生素．内镜医生应根据具体病例分析决定．(2)增加一过f生菌血症机会的内窥镜操作包括食管狭窄的扩张、曲张静脉硬化治疗以及对明确有或可能有阻塞的胆管行逆行胆管造影：高风险患者主张预防性应用抗生素；无风险的心脏病患者不主张应用，然而所有明确有或怀疑有胆管阻塞的患者接受ERCP操作前，主张预防性应用抗生素；有不充分的依据推荐中等风险的心脏病患者常规预防性应用抗生素。内镜医师应根据具体情况分析决定。

1.5方案 (1)标准常规预防方案：操作前1 h口服阿莫西林

2.0 g(成人)或50 mg，kg(儿童)。不能口服者的替代方案为操作前30 min内氨苄青霉素2.0 g静推／肌注(成人)或50 mg/kg静推／肌注(儿童)。(2)青霉素过敏者：操作前1 h口服氯林可霉素600 mg(成人)或20 mg/Kg(儿童)。替代方案：操作前1 h口服先锋霉素IV或头孢羟氨苄2．0 g(成人)或50 mg/kg(儿童)；阿奇霉素或克拉霉素操作前1 h 口服500 mg(成人)或15 mg／kg(儿童)。(3)青霉素过敏但无法口服的患者：操作前30 min内氯林可霉素600 mg静推(成人)或20 mg／kg静推(儿童)。替代方案：操作前30 min内先锋霉素V 1.0 g静推／肌注(成人)或25 mg／kg静推／肌注(儿童)。万古霉素1.0 g静推(成人)或1 0—20 mg／kg(儿童)。

2.人造血管移植术后患者人造血管的移植材料感染有着可怕的发病率和死亡率，但移植物感染的风险随时间的推移会下降。肾下动脉聚脂纤维移植术后的狗接种金黄色葡萄球菌，术后l mo内的狗全部获得感染，术后1 a狗感染数目明显减少。单次初始剂量的抗生素显著降低了感染率。当全部的假内膜被覆盖后就不会发生感染，因此有理由推测假内膜覆盖在l a内完成。建议：人造血管移植术后1 a内的患者接受食管狭窄扩张、曲张静脉硬化治疗或在明确有或怀疑有胆管阻塞情况下行逆行胆管造影时，应预防性使用抗生素。对于其他内镜操作，常规应用抗生素的依据尚不充分。内镜医生应根据具体情况分析决定。

3.安装了人造关节或整形假体的患者内镜操作后医源性人造关节感染极其罕见．与内镜操作(Nd：YAG激光治疗已失去手术机会的食管癌)相关的感染并发症(化脓性膝关节炎)仅见1例报道。在感染性疾病培训基金的项目主管问进行一次调查，询问他们关于带有整形假体的患者接受消化内镜操作时是否需要预防性应用抗生素的意见。然而针对假体安装6 mo内患者接受结肠息肉电切术时是否应使用抗生素意见都有分歧。建议：有尚不充分的依据主张带有人造关节或整形假体患者接受消化道内镜操作时应预防性使用抗生素。

4.伴胆管阻塞、胰腺假性囊肿或需行细针抽吸术(FNA)的胰腺囊性病灶患者胆管炎和败血症是已知的逆行胰胆管造影(ERCP)的并发症，发生率接近3．0％。胆管阻塞和不恰当的引流会增加临床严重感染的风险。这类患者身上有许多病原菌都能导致感染。胆汁培养液的抗生素测试证实多数病原菌对氟喹诺酮类药物敏感门。一项近期的荟粹分析表明这类患者预防性应用抗生素有减少菌血症发生的趋势。然而败血症的发生率无显著差异。最近另一具有决定性意义的分析表明预防性使用抗生素能降低胆管炎的发生率并减少患者费用。与上述发现一致，尽管似乎对胆管引流不畅(如胆石症、恶性肿瘤等)的患者预防性应用抗生素是有意义的，许多临床随机对照试验的结果相互矛盾．

4．1假性囊肿逆行胰管造影、可能还有超声内镜引导的FNA都会造成假性囊肿的感然。明确的治疗措施是减压和引流。尚没有随机对照研究比较预防性应用抗生素和安慰剂的疗效。然而考虑到感染的风险，预防性应用抗生素显然是慎重的。

4．2 EUS引导的实性或囊性病灶的FNA一项评价EUS引导下的占位陛病灶FNA

疗效的研究中没发现发生临床有意义的菌血症。随机对照研究尚未明确EUS引导下胰腺囊肿FNA中预防性应用抗生素的意义．一项分组分析表明胰腺囊肿FNA发生感染并发症的风险是14％。建议：所有明确有或怀疑有胆管阻塞的患者、胰腺假性囊肿的患者在行ERCP检查前应预防性应用抗生素，并同时对阻塞的胆管或囊肿行恰当的引流．内镜下胰腺假性囊肿的透壁引流同样可能会导致腔内感染．另外，EUS引导下的胰腺囊性病灶的FNA也有这种可能性。尽管尚未被随机对照研究所证实，仍主张在引流假性囊肿或类似的胰腺病灶前预防性使用抗生素．推荐使用抗菌谱覆盖胆道细菌菌落如肠革兰氏阴性菌，肠球菌和假单孢杆菌的抗生素。实性占位性病灶行FNA不需要预防性应用抗生素。

5．内镜下经皮放置胃管多项前瞻性随机对照研究表明在经皮胃切开置管前30 min预防性使用抗生素能显著减少胃周伤口的感染。然而也有一些随机研究得

到相反的结果。最近对7项研究(其中3项未采用盲法)的荟粹分析证实接受抗生素预防的患者其胃周伤口感染率显著低于未使用者(分别是6.4％、24％)。建议：所有接受内镜下经皮置胃管术的患者均应预防性使用抗生素以预防软组织感染。应在操作前30 min胃肠外给予先锋霉素V或抗菌谱相同的其他抗生素。如患者已使用了等效抗生素，那么不需要另外预防性应用抗生素。

6．肝硬化、腹水及免疫功能受损患者除个案报道和回顾性研究之外，几乎没有资料可用来明确肝硬化、腹水和免疫功能受损患者常规内镜操作前是否需预防性应用抗生素。

6．1 注射硬化剂硬化治疗菌血症的发生率接近50％。临床试验中接近5％患者有明显发热和／或细菌性腹膜炎。已报道的其他并发症还包括中枢神经系统的感染和肺部浸润．一项研究报道胃曲张静脉的硬化治疗菌血症发生率接近32％，其中大约1／3患者有发热，50％的患者接受了抗生素治疗。一些随机对照研究支持硬化治疗前使用抗生素，然而研究者未采用安慰剂对照的盲法研究．有一随机试验表明预防性应用头孢氨噻患者硬化治疗后腹膜炎的发生率减低。

6.2 内镜下曲张静脉套扎治疗据报道套扎后菌血症的发生率近25％，腹膜炎的发生率不到5％。尚无这方面随机双盲安慰剂对照的有关预防性应用抗生素的临床研究。

6.3消化道出血肝硬化因消化道出血而收治入院者感染(尤其是细菌性腹膜

炎)的风险大大增加。目前消化道出血被认为是肝硬化患者发生感染的独立的危险因子。抗生素的使用能减少感染并发症并降低死亡率。

6.4狭窄扩张在免疫功能正常患者中的情况前面已经讨论过了，免疫功能受损患者食管扩张导致临床有意义菌血症的比率有待明确。

建议：肝硬化及其他免疫功能受损患者易因一过性菌血症而发生感染，接受侵人性操作时风险更高。内镜医师应根据具体病例分析决定在进行高风险操作如食管硬化治疗和狭窄扩张时是否使用抗生素。但所有消化道出血的肝硬化患者均应预防性使用抗生素。

对于其他内镜操作包括预防性曲张静脉套扎术，不主张常规使用抗生素．然而亦应根据具体情况来分析决定。肝硬化腹水患者有发生感染的较高的潜在风险。移植患者大量使用非甾体药物也增加了感染易感性，抗生素的选择应根据特定的情况分析决定。

总之，高风险心脏疾病患者接受一过性菌血症发生率高的内窥镜操作时主张预防性应用抗生素以防止发生感染性心内膜炎（专家意见)。人造血管移植术后1 a内的患者在接受高风险内镜操作时应预防性使用抗生素（专家意见)。安装了人造关节或整形假体的患者接受任何内镜操作时预防应用抗生素的意义还不明确或未达成共识(专家意见)。所有明确或怀疑有胆管阻塞患者以及胰腺假性囊肿患者在接受ERCP检查前应使用抗生素并辅以恰当的对阻塞胆管(前瞻性对照临床研究)或囊肿的引流(专家意见)．EUS引导下胰腺囊性病灶细针抽吸术前主张预防性应用抗生素，对胰腺实性病灶则不需要(专家意见)．所有接受内镜下经皮置胃管术的患者应预防性使用抗生素以限制软组织感染的风险(前瞻性对照临床研)。所有消化道出血的肝硬化患者应预防性使用抗生素以降低感染并发症及死亡率(前瞻性对照临床研究)。

参考文献:

1.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华消化杂志 2012:32(10):655-661

2. 何小平，江学良，李兆申. 消化内镜预防性使用抗生素指南世界华人消化杂 2004：12(1 1)：2707—2712

3.夏庆，黄伟，杨晓楠.重症急性胰腺炎预防性使用抗生素的认识和评价世界华人消化杂志2008；16(13)：1446-1451

抗生素的使用规范(呼吸科)

呼吸内科是应用抗生素相对较多的科室,如何规范极其重要。关注其发展是当务之急. 1 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 1.1 β-内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。 1.1.1 青霉素类包括不耐酶青霉素类（青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片）、耐酶青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素）、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林）、广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G - 杆菌类（美西林、替莫西林）等。 1.1.1.1 青霉素G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。 1.1.1.2 双氯青霉素对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G + 球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 1.1.1.3 阿莫西林抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类对G + 球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G - 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 1.1.1.5 抗G - 杆菌类只用于抗G - 杆菌，对G + 球菌及假单胞菌无效。 1.1.2 头孢菌素类此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 1.1. 2.1 第一代头孢菌素包括头孢噻吩\氨苄\唑林\拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对Gˉ 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林\拉定较常用。 1.1. 2.2 第二代头孢菌素包括头孢呋辛\克罗\孟多\替安\美唑\西丁等。对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对Gˉ杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛\孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对β-内酰胺酶稳定。 1.1. 2.3 第三代头孢菌素包括头孢他定\三嗪\噻肟\哌酮\地嗪\甲肟\克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对Gˉ杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对β-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。 1.1. 2.4 第四代头孢菌素包括头孢匹罗\吡肟\唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对Gˉ杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的Gˉ杆菌的作用优于[/I]头孢他定。头孢吡肟对G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。 1.1.3 新型β-内酰胺类包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能[/I]（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广[/I]，对Gˉ杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的[/B]抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素[/B]。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数Gˉ杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G+球菌及厌氧菌无效，对β-内酰胺酶稳定。 1.1.4 β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类组成的复合制剂β-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的β-内

2019年抗菌药物规范使用管理制度

抗菌药物规范使用管理制度 一、基本原则 1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应 和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案。感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥用。抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位，尽量选用有效、价廉、毒性小的药物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的发生。 2.有样必采: 在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本，做病原学及药敏试验，力求做到“有样必采” 。并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案。 3.分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应 分为一、二、三线，并实施分线分级管理。 4.审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有 微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必须有科主任及医务科审批。 5.记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录，记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等，必须有合理的病情分析。 6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程，一般感染的不超过 5 天，超过5 天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体

分析记录 7.换药有理：抗菌药物的更换，一般感染患者用药72 小时（重症感染48 小时）后，可根据临床反应或临床微生物学检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。 8.联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌 药物不能控制的严重、混合或难治性感染，以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生，可采用联合用药。 9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原则上 不使用抗菌药物。 10.预防用药：严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案，不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。 11.越级用药：以下紧急或危重情况，可越级使用抗菌药物：（1）感染病情严重者，包括：①败血症、脓毒血症（Sepsis ）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥ 重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。（2）、免疫功能低下患者发生感染，包括：

2016抗菌药物规范化使用及管理培训试题及答案

某某医院 “抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”试题 姓名：科室：分数： 一、单项选择题（每题2分，共20题40分） 1、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项不正确（）。 A．病毒性感染者不用 B．尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物C．联合使用必须有严格指征 D．发热原因不明者应使用抗菌药物2、药学专业技术人员调剂处方时必须做到（）。 A．三查七对 B．三查十对 C．四查七对D．四查十对3、MRSA菌株是指金黄色葡萄球菌对下列哪一种抗菌药耐： （）。 A 万古霉素 B 甲氧西林 C 利福平 D 氯霉素 4、清洁手术预防用药一般不超过（） A 48小时 B 24小时 C 术后1周 D 用至患者出院 5、在骨组织中浓度高的药物为：（）。 A 克林霉素 B 亚胺培南地塞米松 C 庆大霉素 D 青霉素 6、对大多数厌氧菌有良好抗菌作用的药物是( )。 A: 头孢唑啉 B 庆大霉素 C 青霉素G D 甲硝唑 E 链霉素 7、门诊患者抗菌药物处方比例不超过（）。 A．20% B．30% C．40% D．50%

8、抗菌药分三级管理是为了 ( )。 A 规范抗菌药按一、二、三线使用 B 按感染病情轻重分别用药 C 抗菌药合理临床使用的管理 D 患者需要 9、预防用药用于何种情况可能有效( )。 A 用于预防任何细菌感染 B 长期用药预防 C 晚期肿瘤患者 D 风湿热复发 10、有些抗生素应用之后，即使抗生素浓度降低到低于MIC，也能抑制细菌的繁殖。这种现象称为抗生素的（）。 A 协同作用 B 后效应 C 增强作用 D 拮抗作用 11、引起医院内感染的致病菌主要是（）。 A 革兰阳性菌 B 革兰阴性菌 C 真菌 D 支原体 12、厌氧菌感染不可以选（）。 A 亚胺培南 B 头孢西丁 C 甲硝唑 D 克林霉素 13、大肠埃希菌所致尿路感染治疗不宜选用（）。 A 阿奇霉素 B SMZ/TMP C 氨苄西林/舒巴坦 D 环丙沙星 14、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是：（）。 A 氟喹诺酮类 B 氨基糖苷类 C β-内酰胺类 D 氯霉素类 15、预防用抗菌药物缺乏指征（无效果，并易导致耐药菌感染）的是（）。 A．留置导尿管、建立人工气道的患者 B．昏迷、休克、心力衰竭患者 C．普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病

抗生素使用规范

抗生素使用规范 临床合理使用抗生素应在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的。使用中应采取相应措施以防止各种副作用的发生。 为有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，特制定本管理规范，以加强抗生素之合理使用。 一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。 二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面的监测结果选用抗生素。长期发热原因不明者不可任意使用抗生素。 三、尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用较多发生过敏及导致耐药菌株的早发，特别如青霉素类、头孢类、氨基甙类等。 四、抗生素的联合应用必须有严格、明确的依据，应能达到协同的治疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目的。如单一抗生素不能控制的或诊断明了的严重感染(败血症、细菌性心内膜炎、化脑)，混合感染，难治性感染等。除特殊需要外，应以二联为宜。不得堆积用药。 五、对一般感染，在抗生素使用后体温正常、症状消失后 72-96小时，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。 六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 七、抗生素的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应症，使抗生素准确有效地发挥疗效。 八、严格控制抗生素的“保险性”预防用药。 九、为预防过敏反应的发生，另外，青霉素类、头孢类应严格按药品规定要求做皮内过敏试验。

十、对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其它特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。 十一、对抗生素的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作用、耐药性的统计，用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。 武汉太康医院

医院抗生素使用规范

医院抗生素使用规范 1.合理应用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效， 这就是合理使用抗生素的基本原则。 正常情况下，大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。合理使用抗生素需具体病人具体分 析，制定出个体化治疗方案。没有一个固定方案可在不同情况下套用。合理选用与合理用药是 合理使用抗生素的两个至关重要的问题。 2. 抗生素的临床选择 2.1 首先要掌握抗生素的抗菌谱：各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。 2.2 根据致病菌的敏感度选择抗生素：如根据其药敏试验情况：肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青霉素耐药率较高，分别为89.3%、86.7%和76.2%；对氧氟沙星、泰能、普舒敏感率最高，均为100％；其次是头孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均为96.8%。金黄色葡萄球菌对

交沙霉素、青霉素、复方新诺明、红霉素耐药率较高，分别为87.5%，86.7%，86.7%，84.7%；对万古霉素敏感率为100%，对丁胺卡那的敏感率为81.8%。铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素Ⅴ号耐药率均为100%，其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率，分别为91.2%、87.5%；对环丙沙星、普舒的敏感率最高，均为100%，对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率，分别为93.5%、88.9%、83.9%。 以上调查为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据。 2.3 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。头孢噻污等。 2.4 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素。 2.4.1 吸收过程口服吸收完全的抗生素有氯霉素、、克林霉素、、头孢唑啉、头孢立新、阿莫西林、利福平等；青霉素类易被胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古 霉素，口服吸收甚少。近年一些新的长效口服抗生素如新型头孢霉素（Cefprozil、Cefpodoxime、Carbaceplem）、新大环内酯类（Clarithromycin、Azithromycin）；还有第4代喹诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市。 2.4.2 分布不同的抗菌药物其分布特点亦不同，氯洁霉素、克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高

抗生素使用规范管理

抗生素使用规范管理 抗生素自问世以来，它在人类预防和治疗疾病的过程中扮演着十分重要的角色，也是临床使用最多的药物，尤其在感染性疾病的防治中发挥了重要的作用。但由于目前抗生素的种类繁多，给临床医生选用药物时带来了一定的困难，不合理用药现象显得较为普通。这样，不仅给病人经济上造成了一定的浪费，而且其药物不良反应也会对病人的身心造成损害，更为重要的是使细菌的耐药菌株增多，最终导致治疗失败。 世界卫生组织资料显示，我国住院患者抗生素的实际使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%这一国际水平，而在英美发达国家的使用率仅为22%-25%。另计不完全统计，目前我国使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗生素，而且我国住院患者抗生素的费用占总费用的50%以上，远高于国外的水品（15%-30%）。 我院100份住院病历抗菌药物合理使用调查分析中使用抗菌药物87例,使用率87%,其中一联用药25.28%,二联用药54.04%,三联用药20.68% 我国不良反应监测中心记录显示，药物不良反应1/3是由抗生素引起的，抗生素不良反应病例报告数占了所有中西药不良反应病例报告总数的近50%，其数量和严重程度都排在各类药品之首。特别是近年来抗生素使用不当引发的耐药病原菌种类及由此诱发的各种院内严重感染逐年上升。 长期以来，中国是世界上抗生素滥用情况最严重的国家之一，虽然出台过一些相关政策，但效果依旧不显著。近年来，频见报道抗生素引发的不良反应，给抗生素使用的整体环境敲了警钟。究竟该如何解决滥用抗生素引发的危机，是个值得充分关注的问题。而医院对抗生素使用的规范管理无疑是关键所在。 抗生素药物不合理使用的主要表现在以下几个方面： 1、用药不对症，无指征用药。抗生素适用于细菌引起的感染，对无菌性炎 症等无效，因此，抗生素的选择要严格掌握适应症，对发热原因不明、 感冒及病毒性疾病的患者不宜使用抗生素。如目前上呼吸道感染疾病 90%为病毒所致，而在我院治疗该类疾病时，抗生素的使用率几乎高达 95%以上。另外，抗生素加抗病毒药应用于感冒发热已成为常规，而没有 对发热病人采取各项检查以确定病因是病毒性感染还是细菌性感染，从 而有针对性地用药。见 2、大量使用强效、广谱抗生素，片面追求经济效益。有的医师对抗生素的 认识存在误区，认为越广谱的抗生素越好，甚至认为哪种抗生素药物是 新药、价格高的就是疗效好的药，而没有意识到在选择抗生素时，应根 据病情轻重、抗菌谱等多种因素来选择抗生素。主要表现为用药起点高，未能按照抗生素分线管理来使用药物，有时轻、中度感染就直接使用二、三线药物。如门诊经常有病人因饮食卫生而致腹泻、伴有腹痛，无其他 症状，医师在喹喏酮药物的选择上，经常选择依诺沙星、培氟沙星注射 液静滴，其实可首选价格相对低廉的氟哌酸或环丙沙星注射液。轻易使 用广谱高效抗生素，很容易破坏人体内的正常菌落，导致二重感染及其 他不良反应，给以后的治疗带来困难。 3、不合理联用，容易引起不良反应。由于医院条件的限制，难以及时进行 细菌培养和药敏试验，因此，医生以期达到良好效果常常采取多种抗生 素联合使用，但也存在一些不合理现象。如在病历中经常可见到克林霉

抗菌药物使用管理制度文件.doc

抗菌药物使用管理制度 为了加强抗生素使用管理，降低感染发生率，减少耐药性细菌的产生，促进抗生素的合理应用。特作以下规定： 一、成立合理使用抗生素管理小组，成员由临床科室主任，医务科主任、药剂科主任、检验科主任等参加。 二、该小组负责拟订抗生素使用规定，组织药剂科和检验部门定期检查，根据药房反馈信息，调研和分析全院抗生素使用情况，并对存在问题提出改进措施。 三、检验科对各科送检的培养标本按要求做细菌培养、 鉴定，并分科登记检验结果，定期上报（每季度一次）主要 病原菌及其它真菌、病毒等感染情况，为临床合理使用抗生素提供信息。 四、药房应建立各类抗生素的出入消耗登记制度，将临床使用抗生素存在的问题及时反馈给合理使用抗生素管理 小组。 五、各科主任应督促检查各级医师使用抗生素，应严格掌握抗生素使用的适应症和给药途径，遵照有效少量的原 则，消除重复用药现象。住院总医师必须熟悉管理办法及使 用规则，协助科主任做好此项工作，护士要了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。 六、药事管理委员会制定并监督实施抗生素分线分级使

用规范。确定医院内抗生素的一、二、三线用药；一线药物 （窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗 菌药物）、二线药物（抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明 显或价格较贵的抗菌药物）、三线抗菌药物（疗效独特但毒 性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐 药即会产生严重后果的抗菌药物，严格控制使用），并对每线抗菌药物的使用权限作出相应规定，越线使用需经上级医生授权。一线用药需住院医师资格以上处方方可使用；二线用药应采取一定程度的限制措施，如规定处方量，规定临床选用的适应症，需经上一级医师（一般指主治医师以上）同意等并由临床药房监督；三线用药需具有副高以上职称医师 方可使用。 抗生素合理使用的原则及参考规则 为保障患者能得到最佳疗效和最小毒、副反应的抗生素 治疗，同时减少耐药性细菌而降低医院感染的发生率，特制 定以下原则及相关规则： 一、合理使用抗生素的原则 1、有效控制感染，争取最佳疗效； 2、预防和减少抗生素的毒副作用； 3、注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株； 4、密切注意病人体内正常菌群失调； 5、根据药敏试验，严格选药和给药途径，防止浪费。

抗生素使用规范

抗生素使用规范 为有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，临床合理使用抗生素应在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的，使用中应采取相应措施以防止各种副作用的发生。特制定本管理规范，以加强抗生素之合理使用。 一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。 二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面的监测结果选用抗生素。长期发热原因不明者不可任意使用抗生素。 三、尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用较多发生过敏及导致耐药菌株的早发，特别如青霉素类、头孢类、氨基甙类等。 四、抗生素的联合应用必须有严格、明确的依据，应能达到协同的治疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目的。如单一抗生素不能控制的或诊断明了的严重感染(败血症、细菌性心内膜炎、化脑)，混合感染，难治性感染等。除特殊需要外，应以二联为宜。不得堆积用药。 五、对一般感染，在抗生素使用后体温正常、症状消失后 72-96小时，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。 六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 七、抗生素的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应症，使抗生素准确有效地发挥疗效。

八、严格控制抗生素的“保险性”预防用药。 九、为预防过敏反应的发生，另外，青霉素类、头孢类应严格按药品规定要求做皮内过敏试验，皮试阳性者禁止使用。 十、对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其它特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。十一、对抗生素的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作用、耐药性的统计，用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。

抗生素使用规范

抗生素使用规范 Jenny was compiled in January 2021

抗生素使用规范临床合理使用抗生素应在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的。使用中应采取相应措施以防止各种副作用的发生。 为有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，特制定本管理规范，以加强抗生素之合理使用。 一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。 二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面的监测结果选用抗生素。长期发热原因不明者不可任意使用抗生素。 三、尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用较多发生过敏及导致耐药菌株的早发，特别如青霉素类、头孢类、氨基甙类等。 四、抗生素的联合应用必须有严格、明确的依据，应能达到协同的治疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目的。如单一抗生素不能控制的或诊断明了的严重感染(败血症、细菌性心内膜炎、化脑)，混合感染，难治性感染等。除特殊需要外，应以二联为宜。不得堆积用药。 五、对一般感染，在抗生素使用后体温正常、症状消失后 72-96小时，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。 六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 七、抗生素的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应症，使抗生素准确有效地发挥疗效。

八、严格控制抗生素的“保险性”预防用药。 九、为预防过敏反应的发生，另外，青霉素类、头孢类应严格按药品规定要求做皮内过敏试验。 十、对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其它特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。 十一、对抗生素的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作用、耐药性的统计，用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。 武汉太康医院 ?

预防性使用抗生素指南

外科围手术期抗菌药物预防应用规范 1?围手术期预防用抗菌药物的目的 围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。 应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 2?围手术期预防用抗菌药物范围 清洁手术 2.1.1清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。 2.1.2仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物： （1）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。 （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 （3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置 （4）年龄大于70岁。 （5）糖尿病控制不佳。 （6）恶性肿瘤放、化疗中。 （7）免疫缺陷或营养不良。 清洁-污染手术、污染手术 清洁-污染手术，可以根据实际情况用药，污染手术需要预防性应用抗菌药物。术前已经存在细菌性感染的手术 术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 3.围手术期预防用抗菌药物的基本原则 种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。 剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100?150ml （成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。 给药时间：应在切皮前小时（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期）给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。 给药地点：手术室 4.围手术期预防应用抗菌药物选药依据 针对手术部位正常菌群的成员

既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性。 参考抗菌药物药效及药代动力学参数。 对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件）选用抗菌药物。 5.各类手术预防应用抗菌药物的选择基本原则如下： 颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般骨科手术、剖宫产手术（给药时间应在结扎脐带后）应选用第一代头抱菌素。 周围血管外科手术、胃十二指肠手术、心脏大血管手术：应选用第一、二代头抱菌素。 颅脑手术、胸外科手术（食管、肺）、应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）：应选用第一、二代头抱菌素；头抱曲松。 经口咽部粘膜切口的大手术：应选用第一代头抱菌素，可加用甲硝唑。 阑尾手术：应选用第二代头抱菌素或头抱噻肟；可加用甲硝唑。 结、直肠手术：应选用第二代头抱菌素或头抱曲松或头抱噻肟；可加用甲硝唑。 肝胆系统手术：应选用第二代头抱菌素，有反复感染史者可选头抱曲松或头抱哌酮或头抱哌酮/舒巴坦 泌尿外科手术：应选用第一、二代头抱菌素，环丙沙星。 妇科手术：应选用第一、二代头抱菌素或头抱曲松或头抱噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑。 6.应重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制 I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。 I类切口手术常用预防抗菌药物为头抱唑啉或头抱拉定。 I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量： 头抱唑啉1-2g ;头抱呋辛1.5g ； 头抱曲松1-2g ;甲硝唑0.5g。

消化科抗生素使用规范

消化科抗生素临床应用规范与指南 第一部分临床应用抗生素的基本原则 抗生素临床应用是否正确、合理,基于以下两方面：(1)有无指征应用抗生素；（2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 一、治疗性应用抗生素的基本原则 （一)细菌性感染的抗生素应用 根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素;由真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素.如果缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗生素. (二）根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素 抗生素应用的原则是根据病原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程度而定，即根据细菌的药物敏感(药敏）试验的结果而定.因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗生素治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养加药敏试验，以尽早明确病原微生物和药敏结果.危重患者在未获知病原微生物及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗，获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者应调整给药方案. （三)根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素 各种抗生素的药效学(抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，其临床适应证也不同。临床医师应根据各种抗生素的特点，按临床适应证正确选用抗生素。 （四)综合确定抗生素的应用方案 根据病原微生物种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗生素治疗方案。 1．抗生素选择：根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。 2．给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到部位的感染时.抗生素剂量宜较大，即治疗剂量范围的高限。

抗生素使用规范试题

1.全球因感染造成的死亡病例中，呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占85％以上，引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近（ D） A 50% B 70% C 80% D 100% 2.由于青霉素G、红霉素的广泛应用，肺炎链球菌对青霉素耐药的比例是（A） A 从1995年的5%增加到2004年的35% B 从1995年的35％减少到2004年的5% C 从1995年到2004年一直是35% D 从1995年到2004年一直是5% 3.在医院内感染中，术后伤口感染的主要致病菌不包括：（B） A 肠球菌 B 凝固酶阴性葡萄球菌 C 金黄色葡萄球菌 D 铜绿假单孢菌 4.引起医院内感染的致病菌主要是：（B） A 革兰阳性菌 B 革兰阴性菌 C 真菌 D 支原体 5.在细菌所引起的医院内感染中，以（ C）感染在我国最常见。 A 尿路感染 B 术后伤口感染 C 肺部感染 D 皮肤感染 6. 不属于院内获得性肺炎常用的经验性治疗方案的是：（D ） A 半合成青霉素+氨基糖苷类 B 克林霉素+氨基糖苷类 C 头孢菌素+氨基糖苷类 D 头孢菌素+磺胺类 7.近年来医院内感染中嗜麦芽窄食单胞菌等革兰阴性细菌和厌氧菌如难辩梭状芽胞杆菌的分离率显著增加，这些细菌常常对多种抗生素耐药，耐药株分离率按高低顺序依次为: （A） A ICU→普通临床科室→门诊 B ICU→门诊→普通临床科室 C 门诊→ICU→普通临床科室 D 普通临床科室→门诊→ICU 8. （C）是最易引起绿脓杆菌发生耐药的抗生素。 A 头孢拉定 B 环丙沙星 C 亚胺培南 D 哌拉西林

9.对产生超广谱β–内酰胺酶的细菌感染的患者进行治疗时宜首选（A）类抗生素。 A 碳青霉烯类 B 氯霉素类 C 大环内酯类 D 氨基糖苷类 10.多重耐药鲍曼不动杆菌的代码是（D）？ A MRSA B VRSA C VRE D MDR-AB 11.MRSA肺部感染者可与下列哪类病人同室安置？（ D ） A 使用呼吸机患者 B 气管切开患者 C 开放性创口患者 D MRSA尿路感染患者 12.完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，以下哪项是错误的？（D） A 及时脱去手套 B 及时脱去隔离衣 C 及时进行手卫生 D 以上都无必要 13.亚胺培南、美罗培南等青霉烯类抗菌药主要用于（ A ) A 革兰氏阴性产酶菌 B 革兰氏阳性产酶菌 C 真菌 D 支原体 14.什么是MDRO？（D） A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 B 耐万古霉素肠球菌 C 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 D 多重耐药菌 15.抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，不符合合理使用抗生素的原则的是：（ D） A 病毒性感染者不用 B 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗生素 C 合理使用必须有严格指征 D 发热原因不明者若无明显感染的征象可少量应用 16.万古霉素的抗菌特点没有下列哪项：（D ）

合理使用抗生素制度

合理使用抗生素制度 一,应严格掌握抗生素的适应证,禁忌证,以及药物的配伍禁忌,根据药物敏感实验,选择敏感的,毒副作用小的抗生素. 二,严格掌握与控制预防性抗生素的使用,在使用过程中,应注意监测其耐药性的变化,密切观察菌群失调的先兆. 三,尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性. 四,已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素. 五,发热原因不明者,在弄清病原学诊断前,不用抗生素,以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出.对于病情特别严重的细菌感染患者,在抽血送培养后,可试选抗生素,待细菌培养结果出来,再按药敏指导用药. 六,尽量避免皮肤,粘膜等局部应用抗生素.抗菌药物的局部应用,易造成耐药菌株的产生,引起皮肤的过敏反应,尤以青霉素类,头孢菌素类,氨基糖甙类等不宜使用.必要时,可用新霉素,杆菌肽,磺胺嘧啶银等. 七,联合使用抗菌素,必须有严格的指征.联合使用抗生素,应能达到协同或相加的作用,并达到减少药量,减少毒副作用,防止或延缓耐药菌株产生的目的.不可无根据地随意联合用药,特别是起无关作用和拮抗作用的.抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染(包括败血症,细菌性心内膜炎,化脓性脑膜炎等),混合感染,顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况.一般以二联为宜,β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用. 八,选用抗生素要严格掌握适应症. (一)应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素. (二)尽量能避免应用广谱抗生素,以防止引起宿主自身药群失调,而导致耐药菌株的产生. (三)对于感染特别严重者,可选按临床估计的病原菌选择抗生素. (四)对新生儿,老年人,孕妇及肝肾功能障碍者,应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案. 九,使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药.静脉滴注时,抗生素之间,抗生素和激素,维生素及血管活性药物之间,均可发生配伍禁忌或相互作用,使抗生素的活力受到影响,甚至产生毒性反应.抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度,毒副作用而定. 十,药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型.按规定对某些抗生素实行限制性使用,并根据本院常见病原菌的耐药谱,调整用药,以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生. 十一,严格控制抗生素的预防使用. (一)禁止无针对性地,以广谱抗生素作为预防感染的手段. (二)对无感染迹象的昏迷,非感染性休克,恶性肿瘤,脑血管意外,糖尿病及接受侵袭性操作者,不必预防性使用抗生素. (三)风湿性或先天性心脏病患者手术前后,可预防性使用抗生素,防止感染性心内膜炎的发生.流行性脑膜炎流行期间,为了减少带菌者,如果不能使用磺碳按类药物,可考虑应用抗生素. (四)外科手术的预防性用药. 抗生素的预防性应用,主要用于手术中组织损伤严重,手术时间及疑为受细菌污染的手术.患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者,手术前预防用药,可以提高抗生素在手术中的血药浓度,一旦有细菌侵入,可以得到有效控制. 十二,一般感染时,抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药,对于急性感染采用抗生素治疗的病人,用药后72小时临床疗效不显著者,应根据药敏结果选用其它敏感药物. 十三,为预防抗生素过敏反应的发生,在使用B-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类等抗生素前,要询问有无过敏史,并做皮内试验.氨基糖甙类除非有特殊指征,一般使用前不行皮内试验.

合理使用抗生素管理规定

合理使用抗生素管理规定 一、医院抗菌药物临床合理使用专家管理小组负责全院合理使用抗生素组织管理工作，各临床科室由科室院感管理小组负责。 二、根据本院细菌学监测和药敏试验结果，对某些抗生素实行限制性应用，定期对抗生素合理使用进行调查和分析。 三、对医务人员经常进行合理使用抗生素的教育，掌握抗生素的作用和国内外的动态。 四、病毒性疾病或估计为病毒性疾病，不使用抗生素。 五、疑为细菌感染的病人，争取早分离到病原菌，并常规做药敏试验，作为选择敏感抗生素的依据。 六、在使用抗生素过程中，应注意监测其耐药变化，密切注意菌群失调的先兆。 七、严格控制抗生素的预防性应用：禁止无针对性应用广谱抗生素作为预防感染的手段；无感染根据的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、免疫抑制治疗的病人（化疗、放疗）、糖尿病以及接受导尿病例，不应预防性使用抗生素。对无菌手术病人采取围手术期使用抗生素原则。 八、联合使用抗生素应有严格的指针。一般适用于单一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例，以两联为宜，联合使用抗生素应能达到协同或相加的疗效，减少药量、减少毒性、防止或延缓耐药菌株产生等目的。严格禁止无根据的随意联合用药。 九、药剂科每半年将临床使用抗生素的情况进行资料汇总，统计各种抗生素的消耗量和使用种类，并结合抗生素的临床应用进展，为临床医护人员提供信息资料。 十、医院感染管理委员会半年公布一次全院主要病原菌及其药敏试验的统计资料。合理使用抗生素与每季医疗质量检查挂钩，对不符合卫生部、卫生厅管理规范要求的扣除相应的质量管理分。 抗生素药物的合理应用 一、抗生素（Antibiotics）及分类 抗菌药物是广泛用于治疗各种微生物感染性疾病的药物。它在防治微生物感染性疾病方面起着重要的作用。感染性疾病的现代化治疗起始于1936年磺胺类药物的临床应用，而抗菌药物治疗的黄金时代是从1941年生产青霉素G开始，并从20世纪40年代开创了抗菌药物的新里程碑，随后即迅猛发展，不断出现各类新型的抗菌药物。 众多的抗菌药物为治疗感染性疾病提供了良好的条件，挽救了无数生命。近几十年来，抗菌药物的发展集中在：(1)改善药物的抗菌谱，拓宽或使之选择性更高；(2)增强药物的抗菌作用；(3)改善药物的药代动力学特性以利于临床应用；(4)降低对人体的副作用或毒性；(5)减少或改变病原体的抗药性。其中最后一个问题十分重要，因为它关系到如果不合理地使用抗菌药物，会产生更多的抗药性病原体，使我们的治疗用药的选择余地越来越小。如果一旦产生了抗药性的菌株，对感染的治疗就会变得十分困难。所以，合理地应用抗菌药物是当前抗感染治疗中急待解决的一项重要任务。 应用抗菌药物时需要从病人所感染的疾病的微生物种类、病人的机体状态以及药物的抗菌谱、选择性、抗菌作用和对机体的影响三个方面进行全面综合考虑后，选择最佳的抗菌药物和制订最佳治疗方案。如果忽略了任何一个方面而不合理的应用抗菌药物，除了会发生类似

抗生素使用规范

抗生素使用规范文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

抗生素使用规范临床合理使用抗生素应在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的。使用中应采取相应措施以防止各种副作用的发生。 为有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，特制定本管理规范，以加强抗生素之合理使用。 一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。 二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面的监测结果选用抗生素。长期发热原因不明者不可任意使用抗生素。 三、尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用较多发生过敏及导致耐药菌株的早发，特别如青霉素类、头孢类、氨基甙类等。 四、抗生素的联合应用必须有严格、明确的依据，应能达到协同的治疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目的。如单一抗生素不能控制的或诊断明了的严重感染(败血症、细菌性心内膜炎、化脑)，混合感染，难治性感染等。除特殊需要外，应以二联为宜。不得堆积用药。 五、对一般感染，在抗生素使用后体温正常、症状消失后 72-96小时，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。 六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 七、抗生素的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应症，使抗生素准确有效地发挥疗效。

八、严格控制抗生素的“保险性”预防用药。 九、为预防过敏反应的发生，另外，青霉素类、头孢类应严格按药品规定要求做皮内过敏试验。 十、对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其它特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。 十一、对抗生素的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作用、耐药性的统计，用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。 武汉太康医院 ?

医院抗生素的使用规范

眼科医院抗生素的使用规范 临床合理使用抗生素在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染的目的。使用中应采取相应措施以防止各种副作用的发生。 为有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院的感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，特制定本管理规范，以加强抗生素之合理使用。 一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。 二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面的监测 结果选用抗生素。长期发热原因不明者不可以任意使用抗生素。 三、尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗生素，因局部使用 较多发生过敏及导致耐菌株的早发，特别乳青霉素、头孢类、 氨基甙类。 四、抗生素的联合应用必须有严格的依据，应能达到协同的治 疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为 目的。如单一抗生素不能控制的或诊断明了的严重感染（败血 症、细菌性心内膜炎、化脑），混合感染，难治性感染等。除 特殊需要外，应以二联为宜。不得堆积用药。 五、对一般感染，在抗生素使用后体温正常、症状消失后72-96 小时，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。 六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 七、抗生素的使用应同药敏实验密切配合，严格掌握药物的适

应症，使抗生素准确有效发挥疗效。 八、严格控制抗生素的“保险性”预防用药。 九、为了防止过敏反应的发生，另外，青霉素、头孢类应严格 按药品规定要求做皮内过敏实验。 十、对老年人、孕妇、新生儿及肝肾功疾患者有其它特殊病种 者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。 十一、对抗生素的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作、耐药性的统计、用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者需要认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。

抗菌药物使用规范

抗菌药物使用规范 (一)合理使用抗菌药物的原则 1、选用抗菌药物应严格掌握适应症: (1)在使用抗菌药物前,应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验,并按药 敏试验结果,选择或修正原使用的抗菌药物。药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。 (2)病情急、危、重者或细菌培养失败者,可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。 (3)抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。 (4)一般情况下,尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物,以防止宿主自身菌群失调而 造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。 (5)使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗菌药物联用。 (6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者,应酌情选用抗菌药物及调整给药方案,并定期做好临床监测。 (7)抗菌药物的疗效因不同感染而异,一般宜继续应用至体温正常,症状消退后72—96小时,但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。 (8)急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显,在48—72小时内应考虑改用其他药物或调整剂量(血清杀菌效价有重要参考价值)。 (9)病毒性感染合并细菌感染时,可根据不同情况适当使用抗菌药物。 2、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。 3、发热原因不明者不用抗菌药物,以免导致临床表现不典型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染,虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物,否则均按最近药敏试验的情况指导用药。 4、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物,尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。 5、联合使用抗菌药物必须有明确的指征。联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。但不可无根据地随意联合用药,尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用,并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。 6、严格控制抗菌药物的预防性使用。 7、抗菌治疗的同时应重视综合治疗,特别是提高机体免疫力,不过份依赖抗菌药物。 8、注重研究药物经济学,努力降低药费支出,防止浪费。 (二)抗菌药物给药方案的制订和调整原则 1、抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况,不良反应及价格等因素综合考虑,并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药方案;有细菌培养和药物敏感试验结果的,则调整个体化给药方案。 2、对于轻中度感染,如选用口服药物有效,尽量不用注射剂;静脉用药除治疗需要外一般用点滴法;应严格按照规定进行抗菌药物的皮试,保证用药安全;更换药品要慎重,除特殊情况外,一般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。 3、对于严重特殊的细菌感染病人,除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外,还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测,以供临床用药参考。