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脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。（2）中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。（6）广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：

（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。（2）发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

【注意事项】（1）本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。（2）下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护；对慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。③本品需臵于儿童不可触及处。一旦本疫苗出现雾状，请不要使用。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株（Sabin株）分别接种于人二倍体细胞，经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。疫苗为澄清无异物的橘红色液体。有效成分为：Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰质炎减毒活病毒。

【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。

【免疫程序和剂量】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

本品使用前应在室温下于10分钟内融化成液体；若发生变色禁止使用（详见【注意事项】）。

用法：本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的序贯接种；但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为3剂次（3月龄、4月龄和4周岁），间隔4~6周。

本品不同序贯接种（口服1剂或2剂本疫苗）的免疫原性结果可参见说明书。

用量：本品每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）。须使用本品所附的专用滴管。

【不良反应】

十分常见：发热、腹泻

常见：烦躁（易激惹、呕吐）

国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（V APP）。

本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）已知对该疫苗所含的任何组分，包括辅料及硝酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）妊娠期妇女。（5）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】（1）本品只供口服，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。（4）接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。（5）注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。（7）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少一个月以上。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

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黑龙江省疾病预防控制中心制

疫苗接种知情同意书类

卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）: 日期：年月日

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。接种者/医生（签名）：日期：年月日

脊髓灰质炎疫苗预防接种异常反应及处理原则

脊髓灰质炎疫苗预防接种异常反应及处理原则目的：探讨分析脊髓灰质炎疫苗的预防接种异常反应发生情况以及相应的处理原则。方法：选择我院计免科2012年1月至2015年1月期间进行脊髓灰质炎疫苗预防接种的80例患者，总结分析发生异常反应的情况，并探讨处理原则。结果：所有80例患者中，服用脊髓灰质炎疫苗后，无任何反应患儿70例，7例出现轻度发热、恶心、呕吐等症状，其中2例伴轻度腹泻，且大便色黄，持续2天后均缓解，推测可能与疫苗辅料（奶油、奶粉）相关，另有3例发生异常反应，包括1例过敏性皮疹、1例荨麻疹和1例过敏性紫癜。结论：脊髓灰质炎疫苗预防接种异常反应较少，但是仍有少量异常反应发生，应及时按照处理原则给予及时处理，避免严重事件发生。标签：脊髓灰质炎疫苗；预防接种；异常反应；处理原则脊髓灰质炎疫苗（Poliovaccines，OPV）又称小儿麻痹疫苗，为减毒灭活疫苗，专门用于对抗脊髓灰质炎，常见的四种剂型包括糖丸、液体、糖浆和胶囊，我国最主要通用类型为糖丸类[1]。由于本疫苗为口服疫苗，与注射类疫苗相比，副作用较低，避免了注射发生的局部皮疹、红肿等现象[2]。然而，仍会出现部分副反应，临床经验显示，服用后极少数患者可导致腹痛、呕吐、皮肤水包甚至是紫癜等严重副反应发生，因此在接种时应特别引起注意[3]。本文通过分析本院计免科近三年来脊髓灰质炎疫苗接种异常反应，旨在探讨处理原则，从而为脊髓灰质炎疫苗的接种提供参考，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择我院计免科2012年1月至2015年1月期间进行脊髓灰质炎疫苗预防接种的80例患者为研究对象，对其临床资料进行分析，其中男42例，女38例，年龄6个月～3岁。 1.2 方法采用回顾性分析的方法，对所有患者注射疫苗后反应进行分析，对异常反应的状况进行描述性总结和统计。 2 结果所有80例患者中，服用脊髓灰质炎疫苗后，无任何反应患儿70例，7例出现轻度发热、恶心、呕吐等症状，其中2例伴轻度腹泻，且大便色黄，持续2天后，均缓解，推测可能与疫苗辅料（奶油、奶粉）相关，另有3例发生异常反应（见表1）。

预防接种知情同意书(IPV)

各位家长：您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。接种脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）后，可刺激机体产生抗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型病毒导致的脊髓灰质炎。脊灰疫苗免疫程序是2月龄接种1剂灭活脊灰疫苗（IPV），3月龄、4月龄、4周岁各接种1剂二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）（脊灰疫苗转换初期的过渡期，如遇IPV供应不足，首剂可用bOPV替代，后续剂次需补种一剂IPV）。本次接种的脊灰疫苗是免费的。以下情况慎用： 1、患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。 2、正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱。 3、极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是有呼吸不成熟的既往史的，进行基础免疫时可能会有呼吸暂停的风险，应考虑进行48～72小时的呼吸监测。以下情况禁用： 1、对本品中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。 2、发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。可能发生的不良反应： 1、常见的不良反应： ①注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。 ②中度、一过性的发热。 2、非常罕见的不良反应：

①注射部位局部反应: -肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1～2天。 -淋巴结肿大。 ②疫苗任一组分引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。 ③可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。 ④可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。 ⑤接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。 ⑥广泛分布的皮疹。 ⑦极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。注意事项： 1、接种后应在现场观察至少30分钟。 2、本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，由专业人员决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医。具体情况可向接种单位咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。儿童姓名：，家长姓名：，日期：。询问记录（健康状况、接种禁忌等）：意见或建议：签字，日期。辽宁省卫生和计划生育委员会辽宁省疾病预防控制中心（注：本知情同意书需经家长、接种单位人员签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

肺炎疫苗(二类)接种知情同意书

肺炎疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通过呼吸道传播。典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时，病情大多危重，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为***元/支。产品商品名：优博23。本市统一产品编码******，统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。【推荐受种者】≥2岁人群，尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】一般接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。【接种剂量】每剂接种。【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病；孕妇避免接种；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐

脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书

脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【接种对象】》3月龄儿童。【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：性别：出生日期：年月日联系电话：详细住址：___________________________________________________ . 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。以下内容由预防接种工作人员填写：接种日期：年月日接种单位：告知人员签名：

麻腮风疫苗接种知情同意书

预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）家长您好：麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种麻腮风疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）血小板减少性紫癜。接种麻腮风疫苗应注意以下几点： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。接种医生意见或建议：医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。乡（镇）卫生院预防接种门诊（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员意见及签名 I级符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（） II级符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度 1.处理伤口 2.注射狂犬病人免疫球蛋白免 3、接种狂犬病疫苗同意（）不同意（） III 级符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染严重 1.处理伤口； 2.注射狂犬病人免疫球蛋白 3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》中规定:确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。判定为三级暴露者须注射狂犬病人免疫球蛋白，如果患方拒绝接受，一切后果由

2019年脊髓灰质炎疫苗“2+2”免疫程序接种方案

XX省2019年脊髓灰质炎疫苗“2+2”免疫程序接种方案根据全球及我国消灭脊灰进展，为巩固我省无脊灰状态，筑牢人群免疫屏障，结合世界卫生组织和中国疾病预防控制中心关于调整脊灰疫苗使用策略的建议，经研究，我省定于2019年12月1日起，实施脊灰疫苗“2+2”免疫程序，即“2剂三价脊灰灭活疫苗（IPV）+2剂二价口服脊灰减毒活疫苗（bOPV）”免疫接种程序。为保证该项工作顺利开展，特制定本方案。一、工作目的筑牢全省脊灰免疫屏障，保持全省无脊灰状态。二、工作指标以乡镇（街道）为单位，脊灰疫苗各剂次接种率保持在95%以上。三、工作内容（一）实施时间。自2019年12月1日起，实施脊灰疫苗“2+2”免疫程序。（二）接种对象与免疫程序。 1.2019年9月1日及以后出生的儿童，按照脊灰疫苗“2+2”免疫程序接种4剂次，即2月龄、3月龄分别接种1剂IPV，4月龄、4周岁分别接种1剂bOPV。

2.2019年9月1日以前出生儿童的接种原则。对于脊灰疫苗迟种、漏种儿童，补种相应剂次即可，无需重新开始全程接种。脊灰疫苗补种时两剂次间隔≥28天。（1）既往无脊灰疫苗免疫史或只接种1剂脊灰疫苗的儿童，按照脊灰疫苗“2+2”免疫程序接种。（2）已接种2剂及以上脊灰疫苗的儿童。 ①既往已有IPV或三价脊灰减毒活疫苗（tOPV）免疫史的儿童，使用bOPV接种即可，不再补种IPV。 ②既往仅有bOPV接种史的儿童尽快补种1剂IPV，与前1剂脊灰疫苗之间间隔≥28天。 3.以下适龄儿童提供相关诊疗记录或证明可全程免费接种4剂次IPV，即2月龄、3月龄、4月龄和4周岁分别接种1剂IPV：原发性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化疗的恶性肿瘤、近期接受造血干细胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫调节作用的药物（例如大剂量全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药物、TNF-α抑制剂、IL-1阻滞剂或其他免疫细胞靶向单克隆抗体治疗）、目前或近期曾接受免疫细胞靶向放射治疗。（三）接种方式。 IPV接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部，接种方式为肌肉注射，接种剂量0.5ml。bOPV接种方式为口服接种，接种剂量为每次2滴，约0.1ml。

疫苗接种知情同意书一类

实用标准文案卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）: 日期：年月日文档大全．实用标准文案预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,

乙肝接种知情同意书

乙肝疫苗预防接种知情同意书乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。一、接种禁忌症 1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。 4．对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。二、接种注意事项 1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。三、接种程序免疫程序为3针，分别在0、1、6月的接种。四、接种后可能出现的反应接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在1－2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。必要时应及时与接种单位联系。五、接种效果到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。家长可自恳选择接种。请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字疫苗生产企业名称疫苗批号儿童姓名所在村街家长签名日期接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院自费（）免费（）（注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)

关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1

十一类疫苗预防接种知情同意书家长姓名：儿童姓名：性别：出生年月：家庭住址：城关镇社区卫生服务中心 201 年度

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。每粒重1克。【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其它年龄组在需要时也可服用。【接种部位和途径】口服。【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。受种者在受种后应在现场留观30分钟。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

脊髓灰质炎疫苗补充免疫活动工作总结

脊髓灰质炎疫苗补充免疫活动工作总结篇一：XX年脊灰补充免疫第一轮活动总结 XX年147团第一轮脊灰疫苗补充免疫活动总结为巩固我团脊髓疫苗补充免疫成果，保护易感人群,保持无脊髓灰质炎状态，根据上级卫生部门的要求，我团于XX 年3月12日-16日在全团范围内开展了脊灰疫苗补充免疫活动,现总结如下: 一、领导重视，部门协作此次补充免疫活动，得到团主管领导的高度重视，3月7日成立脊髓灰质炎补充免疫活动领导小组，明确职责和分工，提高工作人员的责任心，保障脊灰疫苗补充免疫活动顺利进行。二、宣传培训情况 1、为了让所有的服苗对象都得到免疫接种，我中心利用一切可能的方式进行广泛的社会宣传和动员。在活动前五天，团广播电视台在黄金时段播放了本次补充免疫活动的目的和意义及目标儿童、接种时间和接种地点，动员适龄儿童家长积极配合、主动参与。并在疾控中心悬挂横幅2副，并在重点场所张贴接种通知40余张，通过大力宣传，基本做到了家喻户晓，人人皆知。 2、3月7日下午，在疾控中心会议室，对参与此次脊髓灰质炎补充免疫活动人员，进行了相关知识培训，首先由站

长讲对本次强化活动做宣传动员，并要求各卫生员一定要按照三不、四到位来做。三不：不留死角、不留空白、不留1 人。随后由免疫规划专干对参与此次补充免疫活动的人员进行了技术培训，主要内容为：（1）要利用多种宣传方式做到儿童家长知道本次接种的信息。（2）活动的组织安排、措施和时间进度要求；（3）各人员的职责、任务、程序、规范及责任区域；（4）补充免疫服苗的技术要求、目标儿童、服苗时间、地点；（5）脊灰疫苗不良反应、禁忌症和注意事项；（4）接种表填写要求及上报时间等。 3、在全团建立了1个固定点，1个临时接种点，20个流动接种点，使工作有条不紊的进行。三、工作开展情况 1、按照师市《XX年兵团脊髓灰质炎疫苗补充免疫活动实施方案》的要求,对活动实施的对象、时间、疫苗接种方式,人员培训、宣传发动等做了严格细致的要求。 2、切实加强活动的组织领导,成立了以团主管卫生的领导为组长，医院院长、疾控中心主任以及相关科室人员为成员的脊髓灰质炎补充免疫活动领导小组。 3、加强了对此次脊灰应急补充免疫活动的宣传摸底活动,保证补充免疫活动顺利开展。 4在开展活动的前三天，各单位卫生员对辖区内的住户进行入户摸底，第一轮摸底283人, 基本确保了不漏掉一名目标儿童。

预防接种知情同意书(脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸)

预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）各位家长：您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。以下情况不能服用脊灰疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。 2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。服用脊灰疫苗应该注意的事项：

1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 2、接种后应在现场观察至少30分钟。 3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。 5、疫苗有效期：—20℃以下有效期为24个月。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，日期：。接种医生意见或建议：医生签字，日期。疫苗生产企业。辽宁省卫生厅（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

狂犬疫苗接种种知情同意书

南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书尊敬的受种者/监护人：狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知：一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。二、伤口处理： 1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。 2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。 3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。 4 、严重咬伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。三、接种方法： 1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。 2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。四、接种反应：一般无反应，少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。五、接种禁忌治疗性接种：由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。六、注意事项：注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。七、特别声明： 1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用； 2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。

二类疫苗接种知情同意书

腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存）流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。【接种对象】1岁~15周岁儿童。【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：______ ; 性别：男出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________

疫苗知情同意书

冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象和免疫程序】 1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。【禁忌症】 ⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。 ⑵妊娠期妇女。 ⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 ⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 ⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 ⑵对适龄儿童免费接种。 ⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 ⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。 ⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 ⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 ⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，

疫苗知情同意书

上海财经大学接种第一类疫苗知情同意书根据上海市卫生局《关于实施本市扩大免疫规划的通知》（沪卫疾妇〔2008〕41号）的要求，结合我校实际情况，为了保护学生健康，预防和控制在校学生中发生计划免疫相应的传染病，本科新生入学时必须按时接种第一类疫苗。一、接种对象 2017级全体在校本科生。二、疫苗产品及接种程序麻疹类减毒活疫苗：上臂三角肌下缘皮下注射，注射1剂次，注射剂量0.5ml。三、禁忌症 1.接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者，应在治愈后补种。 2.患严重疾病、急性慢性感染、发热＞37.5℃者。 3.有严重心肝肾疾病和结核病者。有神经系统疾病者，如癫痫等。 4.有严重过敏性体质者。 5.准备妊娠者。四、接种时间、地点 2017年9月18日至9月22日，各学院具体接种时间详见“2017级本科新生第一类疫苗接种安排”。地点：校医疗健康服务中心（国定路777号）。咨询电话：65904083、65903682 五、注意事项接种前请每位同学仔细阅读《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》，接种当日请填好回执并携带校园卡及填好的回执来门诊部接种。（请勿空腹） ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 回执本人已认真阅读、理解《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》内容，确认无上述任何上海财经大学医疗健康服务中心

接种后注意事项及不良反应 1、疫苗接种后二周内禁止参加任何献血活动（包括成分献血）。 2、疫苗接种后应多休息、多饮开水，注意注射部位的清洁，预防感染。 3、各种疫苗都是由细菌、病毒或它们产生的毒素经加工制成的。尽管经杀灭或减毒处理，比较安全，但是仍然有一定的毒性，而且疫苗对人体来讲是一种异物，在使机体产生抵抗力的同时也可能引发机体的防御机制，出现种种症状和反应，可以是局部和全身反应。 4、局部反应：可能出现红、肿、痛、痒、发热现象，红肿范围在2.5厘米以内者为弱反应;2.5-5厘米为中反应；5厘米以上为强反应。强反应可出现局部淋巴结肿大，疼痛。局部反应较重时可用干净毛巾热敷，能促进吸收，如有硬结，1～2个月可自行吸收。这是机体对疫苗的一般反应，不超过2天可自行缓解，不需特别处理，必要时可对症治疗。极少见过敏性皮疹、血管性水肿、局部或全身荨麻疹。惊厥、抽搐等神经系统反应极为罕见。 5、极个别人会有全身反应，接种后出现发热、头痛、头晕、乏力症状，体温37.5℃以下为弱反应；37.5～38.5℃为中反应；38.6℃以上为强反应。可以持续发热数日或出现其他异常反应，这时应及时去医院或校门诊部就诊，以防延误病情。 6、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 7、预防接种证是个人接种史的有效证明，在入学及出国时需要验证，请妥善保管。

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称( “脊灰”)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症” 。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV )系采用脊髓灰质炎病毒I型(Mahoney株)、儿型(MEF-1株)、川型(Saukett株)分别接种于Vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的 3 价液体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于 2 月龄以上(含 2 月龄) 的婴幼儿。【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿 2 月龄时接种 1 剂次。【不良反应】常见的不良反应： ( 1 )注射部位局部反应：疼痛、红斑(皮肤发红) 、硬结。(2)中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应： ( 1)注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48 小时内出现，持续1~2 天；淋巴结肿大。 ( 2)疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。 ( 3)可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。( 4) 可能出现惊厥(伴或不伴发热) 。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常 (主要位于下肢) 。 ( 5)接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。( 6)广泛分布的皮疹。【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗： ( 1 )对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B 过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。(2)发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。【注意事项】( 1 )本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。( 2)下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护；对慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。③ 本品需臵于儿童不可触及处。一旦本疫苗出现雾状，请不要使用。【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日黑龙江省疾病预防控制中心制

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书类

脊髓灰质炎疫苗预防接种异常反应及处理原则

预防接种知情同意书(IPV)

肺炎疫苗(二类)接种知情同意书

脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书

麻腮风疫苗接种知情同意书

狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书

2019年脊髓灰质炎疫苗“2+2”免疫程序接种方案

疫苗接种知情同意书一类

乙肝接种知情同意书

关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1

脊髓灰质炎疫苗补充免疫活动工作总结

预防接种知情同意书(脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸)

狂犬疫苗接种种知情同意书

二类疫苗接种知情同意书

疫苗知情同意书

最新10接种脊髓灰质炎疫苗时汇总

疫苗知情同意书

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书