外科学-甲状腺疾病

外科学-甲状腺疾病

第一节甲状腺的解剖概要

一、毗邻关系

侧叶下极多位于5~6气管软骨环之间，峡部多位于第2~4气管软骨环前方。

峡部时有锥状叶与舌骨相连，国人有锥状叶者约占70%。

甲状腺有内外两层被膜，内膜很薄、紧贴腺体，为甲状腺固有被膜；外膜为气管前筋膜的延续，将甲状腺固定于气管和环状软骨上。手术时应在两层

被膜之间进行，为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离。

二、甲状腺的血管和神经

正面观背面观血管神经

动脉

甲状腺上动脉：颈外动脉分支，喉上神经与之伴行，结扎时应紧贴上极，以免损伤喉上神经。

甲状腺下动脉：锁骨下动脉分支，喉返神经与之伴行，结扎时应远离下极，以免损伤喉返神经

甲状腺最下动脉：偶见，出现率约为10%，做低位气管切开手术时，注意勿要损伤此动脉。

静脉

甲状腺上、中静脉：汇入颈内静脉。

甲状腺下静脉：汇入无名静脉。

神经

喉上神经（迷走神经分支）：①内支（感觉支）：支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳；②外支（运动支）：支配环甲肌，损伤后音调低沉

喉返神经（迷走神经分支）：支配声带，单侧损伤→声音嘶哑；双侧损伤→

失音或窒息。

三、颈部淋巴结分区

Ⅰ区：颏下、颌下区。

Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组。

Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组。

Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组。

V 区：颈后三角淋巴结。

Ⅵ区：中央组（咽后淋巴结、环甲膜淋巴结、甲状腺周围淋巴结、气管周围淋巴结）。

Ⅶ区：胸骨上凹、前上纵膈淋巴结。

第二节单纯性甲状腺肿

一、病因

①碘缺乏：地方性甲状腺肿。

②需求量增加：生理性甲状腺肿，青春期、妊娠期、绝经期。

③合成分泌障碍。

二、临床表现

1）女性多见，一般无全身症状，甲状腺不同程度的肿大，可随吞咽上下活动。

2）弥漫性甲状腺肿：病程早期，弥漫性肿大，腺体光滑、柔软，可继发囊内出血。

3）结节性甲状腺肿：随后，肿大的腺体可扪及单个或多个结节，可继发甲亢，

也可恶变。

4）胸骨后甲状腺肿：病程长久，体型巨大，易压迫气管、食管，还可压迫颈

深部大静脉。

三、治疗

非手术治疗：

①生理性甲状腺肿：含碘食物。

②20岁以下的弥漫性甲状腺肿：甲状腺素、左甲状腺素。

手术治疗：

手术方式：甲状腺次全切除术。

手术指征：①压迫气管、食管、喉返神经；②巨大、影响生活学习；③继发性甲亢；④结节性甲状腺肿疑恶变者；⑤胸骨后甲状腺肿。

补充笔记：每10~20kg食盐中加碘化钾或碘化钠1.0g。

第三节甲亢的外科治疗

一、定义

甲亢：各种原因引起循环中甲状腺激素异常增多而出现以全身代谢亢进为主

要特征的疾病，称为甲亢。

二、分类

原发性甲亢：最常见，弥漫性两侧对称肿大，常伴眼球突出，多在20~40岁之间。

继发性甲亢：较少见，继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出，易发生心肌损害，多在40岁以上

高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节，无眼球突出。

三、临床表现

性情急躁易激动

失眠手颤易出汗

消瘦无力易疲劳

四、辅助检查

基础代谢率测定：

基础代谢率= 脉压 + 脉率 - 111

正常：±10% 轻度：+20~30% 中度：+30~60% 重度：＞+60% 摄碘率测定：

阳性标准：2小时内甲状腺摄取 I量超过人体总量的25%，或 24小时内超过50%

T3、T4测定：

甲亢时，T3可高于正常4倍左右，T4为正常的2倍左右，故T3测定更灵敏。

五、手术指征及手术禁忌症

手术指征：

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上原发性甲亢；

③腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；

④保守治疗无效者；

⑤妊娠早、中期的甲亢病人。

手术禁忌症：

①青少年病人；

②症状较轻者；

③年老或有严重器质性疾病不能耐受手术者；

④重度活动性GO（笔记补充）；

⑤妊娠T1和T3期，T1和T3期手术可致麻醉剂致畸和流产（笔记补充）。

六、手术

麻醉方式：全身麻醉

手术方式：甲状腺次全切除术

八九峡部背完整，上贴下离放引流。

切除80~90%的腺体+峡部，每侧腺体残留成人拇指末节大小，切除过少易复发，切除过多又易导致甲状腺功能低下，保留两叶腺体背面部分，有助于保护喉返神经和甲状旁腺。

注意事项：术后继续服用复方碘化钾溶液。

七、术前准备

一般准备：

精神紧张→给予镇静剂。

失眠→给予安眠药。

心率过快→给予利血平或普萘洛尔（心得安）。

心衰→给予洋地黄。

术前检查：

颈部X线：了解气管有无受压移位。

心电图：了解心脏功能。

喉镜检查：声带功能。

基础代谢率：甲亢程度。

药物准备：

硫脲类药物+碘剂：先用硫脲类药物控制甲亢症状，但硫脲类药物能使甲状腺

肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，因此服用硫脲类药物后需改服2周碘剂待甲状腺缩小变硬后手术。

单用碘剂：适应征：①症状不重、②继发性甲亢、③高功能腺瘤。碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；小剂量碘剂可作为碘原料，用于合成甲状腺素，使垂体促甲状腺素的分泌量减少，使因缺碘肿大的腺体缩小；大剂量碘剂可抑制甲状腺素的释放，暂时控制甲亢，促进甲状腺缩小变硬，血流量减少，利于手术，但不能抑制甲状腺素的合成，一旦停用碘剂，贮藏的甲状腺素大量释放，甲亢症状可重新出现，甚至更重，故不准备手术者不可用碘剂。

普萘洛尔：对于常规应用碘剂无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用普萘洛尔为β受体阻滞剂，可控制甲亢症状，且不引起腺体充血，剂量从

60mg/d开始，每6h服药一次，4~7天后心率将至正常便可手术，因其半衰期＜8h，故术前1~2h需再口服一次，术后继续服用4~7天即可（作用机制：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3转化）。

量化标准：

甲状腺症状基本控制后便可手术。

病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率＞90次/min、基础代谢率＜

+20%。

七、术后并发症

呼吸困难和窒息：

最严重的并发症，多见于术后48h内，不及时处理可危及生命。

常见原因：血肿压迫（最常见，颈部肿胀，面色青紫，切口可有渗血）、喉头水肿、气管塌陷（1~3h内发生）、双侧喉返神经损伤（拔

下气管后立即出现呼吸困难）。

术后近期出现呼吸困难，若有颈部肿胀，切口渗血，多为切口内出血所致，此时应及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿，若依旧无法改善，则行气管插管，插管失败则行床旁气管切开，情况好转后，再送入手术室做进一步检查、止血和其他处理。

神经损伤：

喉上神经：①内支（感觉支）：支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳；②外支（运动支）：支配环甲肌，损伤后音调低沉

喉返神经：支配声带，单侧损伤→声音嘶哑；双侧损伤→失音或窒息。

甲状旁腺功能减退：

因误伤甲状旁腺或其血供受累所致，血钙降至2.0mmol/L以下，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1~3天出现症状。

起初多数病人只有面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感（严重者可出现喉肌和膈肌痉挛，引起窒息死亡），2~3周后未受损的甲状旁腺代偿性增大或血供恢复，症状便可消失。

切除甲状腺时，注意保留背面的完整性，切除标本应注意检查有无误切，若有误切应设法移植到胸锁乳突肌中。

发生手足抽搐后，应限制肉类、乳制品和蛋类等食物（因含磷较高，影响钙的吸收）；发生抽搐时→立即静注10%的葡萄糖酸钙或氯化钙；症状较轻者→可口服葡萄糖酸钙或氯化钙；症状较重或长期不能恢复者→加服VitD3

以促进钙的吸收；口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）油剂可显著提高血中钙含量，降低神经系统应激性。

甲状腺危象：

由术前准备不充分所致，甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋的现象。

临床表现：高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/min）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵语、大汗、呕吐、水泄等。不及时处理可迅速发展为昏迷、虚脱、休克甚至死亡。

治疗：一般治疗（镇静、降温、充分供养、补充能量、维持水电解质及酸碱

平衡等）、碘剂（降低血液中的甲状腺素）、肾上腺素能阻滞剂、氢化可的松（拮抗过多的甲状腺素的反应）。

第四节甲状腺炎

一、亚急性甲状腺炎

别称：巨细胞性甲状腺炎。

诱因：上呼吸道感染。

病理：炎症，甲状腺滤泡破坏，继发巨细胞性肉芽肿。

表现：甲状腺突然肿胀、发硬、疼痛，并向患侧耳颞部放射，后期不甲减。（颈前肿块和甲状腺疼痛最常见原因）。

诊断：上呼吸道感染史+临床表现+分离现象（基础代谢率↑，血清T3、T4↑，摄碘率↓）。

治疗：泼尼松+甲状腺素。

二、桥本甲状腺炎

别称：慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

诱因：自身免疫性疾病。

病理：淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维化。

表现：弥漫性甲状腺肿、质硬、不痛、对称、后期甲减（甲减最常见原因）。

诊断：甲状腺肿大、基础代谢率低、摄碘率减少，血清中TPOAb和TgAb显著增加。

治疗：甲状腺素片、左甲状腺素。

第五节甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为滤泡状腺瘤（常见）和乳头状囊腺瘤。

一、临床表现

单发结节，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，大部分病人无任何症状。

乳头状囊腺瘤发生囊内出血时，肿瘤在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

二、鉴别诊断

结节性甲状腺肿：腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显；腺肿单发结节的包膜常不完整。

三、治疗

腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，应早期进行进行包括腺瘤的患侧腺叶或

部分切除。

注意事项：切除标本必须立即进行冷冻切片检查，以判断有无恶变。

第六节甲状腺癌

一、分类

乳头状癌：约占60%，好发于儿童和30~45岁女性，低度恶性，多中心病灶，约1/3累及双侧，淋巴结转移早，但预后好。

滤泡状癌：约占20%，好发于50岁左右中年人，中度恶性，有侵犯血管的倾

向，淋巴结转移仅占10%。

髓样癌：约占7%，任何年龄段均可发生，中等恶性，来源于滤泡旁降钙素分

泌细胞（C细胞），有颈淋巴结侵犯和血行转移（注意：髓样癌实际并非甲状腺癌）。

未分化癌：约占15%，好发于70岁左右老年人，高度恶性，侵犯周围组织，基

本无手术机会，预后很差。

二、临床表现

1）肿块：甲状腺内发现肿块是最常见的表现，随病程进展，可出现一系列压迫症状。2）淋巴结肿大：局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现。3）转移灶症状：晚期常转移到肺、骨等器官，有些病人甲状腺肿块不明显，而因转移灶就医。4）类癌综合症：髓

样癌除有颈部肿块外，因其能产生降钙素、前列腺素、5-羟色胺、肠血管活性肽等，病人可有腹泻、面部潮红、多汗等类癌综合征。

三、诊断

甲状腺肿块（质硬、固定、短期内迅速增大）+ 颈淋巴结肿大+ B 超（微小钙化）。

四、治疗

腺叶切除：无颈部放疗史、无远处转移、无甲状腺外侵犯、无其他不良病理类型、肿块直径<1cm。

全切除：有颈部放疗史、有远处转移、有甲状腺外侵犯、双侧癌结节、病理类型差、直径>4cm。

颈淋巴结清扫：无器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的II~VI区颈淋巴结清扫，理想手术方式因个人而定。（有远处转移者须行患侧淋巴结清扫）。

放射性核素治疗：甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄131I的功能，利用131I发射出的β射线来破坏残余的甲状腺组织和癌细胞。适用于分化型甲状腺癌、术后有甲状腺组织残留、摄碘率>1%。

内分泌治疗：次全切除或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲减和抑制TSH。

放疗：主要用于未分化型甲状腺癌。

手术方案对比

甲状腺腺瘤→患侧腺叶或部分切除

甲状腺乳头状癌→若肿瘤位于腺体内，颈淋巴结不肿大，行患侧腺体和峡部全切+对侧腺体大部分切除

甲状腺滤泡状癌→早期同乳头状癌，有转移者行全切除+内放疗

甲状腺髓样癌→积极手术切除+颈淋巴结清扫

甲状腺未分化癌→非手术治疗，外放疗

对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶+峡部切除，再作快速病理检查

第七节甲状腺结节的诊疗原则

一、诊断

病史：过去存在甲状腺结节，近期突然快速、无痛性增大，应考癌肿中可能。对于甲状腺结节，有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。

体检：

明显的孤立结节应引起重视，约4/5分化型甲状腺癌和2/3未分化癌表现为单一结节。

儿童出现的甲状腺结节恶性率为50%。

超声检查：

低回声肿物（实性肿物）+ 微小钙化+ 血供丰富，高度怀疑恶变。

核素显像：

功能越低下血供越丰富的结节恶性几率越大，但有无功能不作为良恶性鉴别的依据。

针吸涂片细胞学检查：

至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。

二、治疗

1）针吸涂片细胞学检查（+）→手术

2）针吸涂片细胞学检查（-）→核素扫描“热结节”→观察

3）针吸涂片细胞学检查（-）→核素扫描“冷结节”→TSH抑制治疗三个月→若结节增大→手术

4）若结节无变化→继续治疗三个月→无变化→手术（腺叶+峡部切除）

第八节原发性甲状旁腺功能亢进

一、PTH

甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），其主要靶器官为骨和肾。

PTH可使骨钙溶解，引起血钙↑、尿钙↑，同时又可抑制肾小管对磷的回收，导致尿磷↑、血磷↓。

PTH分泌与血钙呈负反馈调节，不受垂体控制。

二、病理及分型

病理：

腺瘤：约占80%，单发。

增生：约占12%。

腺癌：约占2%。

分型：

I 型（骨型）：最常见，骨痛、易骨折、骨膜下骨质吸收（多见于中指桡侧和锁骨外1/3处）。

II型（肾型）：肾结石。

III型（混合型）：

三、诊断

①血钙>3.0mmol/L

②血磷<0.65mmol/L

③PTH升高（最直接，最可靠）

④环腺苷酸显著增高

四、治疗手术切除+术后补钙