院感监测报告单

祥云九州医院院内感染监测报告单

科室

采样日期

采样部门

采样人

送检人

检测部门

检测试剂自配9CM琼脂平板

检测方法37摄氏度培养24小时

注：依据中华人民共和国《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）采样、检测、计算、报告。菌落计算公试：空气细菌总数（cfu/m3）=50000*N/AT，物表细菌总数（cfu/m2）=N*10/100，医务人员手细菌总数（cfu/m3）=N*10，消毒液细菌总数=N*10无菌包直接报菌落数。（）科（）室，取空气（）个点，9CM平板（）个，物表（）个点，9CM平板（）个，医务人员的手（）支，9CM平板（）个，无菌包（）个，取9CM平板（）个，消毒液（）桶，取9CM平板（）个。送检验科微生物室培养。

取样物种样本

编号

培养结果计算结果医院消毒卫生标准菌落数

（个）

平均菌落

数（个）

细菌总数细菌总数

空气（cfu/m3）（cfu/m3）

物体

表面（cfu/cm2）（cfu/cm2）

医务

人员

手

（cfu/cm2）（cfu/cm2）

消毒

液

（cfu/cm2）（cfu/cm2）

无菌

包

（cfu/cm2）（cfu/cm2）

注：此报告仅对本次样本负责。

此报告一式二份，一份存院感办，另一份发各科室护理部保存。

检验日期：年月日报告日期：年月日检验者：审核者：报告者：

科室院感监控自查总结

2０1５年第一季度科室院感监控自查总结２015年2月,院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查,检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下： 存在问题 １、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。 2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求,未单独包装. 3、标准预防方面：牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。 4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。 二、改进措施 1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量得督查、落实，严格执行各项规章制度,做好每项记录得登记工作; 2、对科室存在得问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行得改进措施,对发现得问题积极整改,确保工作整改到位. ３、护士长要加强对护士得监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱得环节要加强督查得力度，制定切实可行得改进措施.确保各项工作落实整改到位。 三、追踪:上述存在问题已整改落实。

２0１5年第二季度科室院感监控自查总结 ２015年６月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下: 一、存在问题 1、无菌原则:、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。 2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。 3、标准预防方面：针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。 4、医疗废物方面:肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置,废物交接未及时登记,垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范 二、改进措施 1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理,各科室加强对感染管理知识得培训学习，做到人人掌握,确保各项工作落实到位.； 2、对科室存在得问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行得改进措施，对发现得问题积极整改跟进,各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患,提出防范措施，确保医疗安全. 3、护士长要加强对护士得监管,对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱得环节要加强督查得力度,防止类似情况再次发生。 三、追踪:经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。 2０1５、6、15 ２0１５年第三季度科室院感监控自查总结 2０15年9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查.现将本季度情况总结如下： 二、存在问题 1、无菌原则:五官科无菌槽无标启用日期,妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期.门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期. 2、消毒隔离方面：内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装,肛肠科肛窥槽、敷料槽超过２4小时未更换，干燥泡筒启用后

医院感染监测制度全

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标：

A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件； B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

医院感染指标

医院感染指标 The manuscript was revised on the evening of 2021

附件6 医院感染管理质量控制指标 （2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 计算公式： 医院感染发病（例次）率= ×100% 意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。 计算公式： 医院感染现患（例次）率= ×100%

意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 计算公式： 医院感染病例漏报率= ×100% 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。 计算公式： 多重耐药菌感染发现率= ×100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。

医院感染控制监测指标

医院感染控制监测指标 一、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1～3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时

进行监测。 2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病微生物。 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。

三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。 2、医院感染漏报率≤10％。 3、无菌手术切口感率≤0.5％。 4、医疗器械消毒灭菌合格率100％ （四）压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

院感监测指标

医院感染控制监测指标 一、 卫生学监测标准 1、 各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 环 境 类 别 范围标准 标准 空气 物体表面 （cfu/cm2） 医务人员手 （cfu/cm2）Ⅰ 类 无 ≤4cfu/15min· 皿 ≤5≤5 Ⅱ 类 普通手术室、供应室无菌区、 产房、人流室 ≤4cfu/5min· 皿 ≤5≤5 Ⅲ 类 妇产科检查室、注射室、换药 室、治疗室、供应室清洁区、 急诊抢救室、化验室、各普通 病房 ≤4cfu/5min· 皿 ≤10≤10 Ⅳ 类 传染科及病房－≤15≤15 2、医疗用品卫生标准 凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/镜，不得检出致病微生物。 接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。

3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 使用中的消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 二、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测。新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次。 方法：开启紫外线灯5min后将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案的一面朝上，照射1min，紫外线照射后观察指示卡的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。 物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。 参考值：照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99.9％。 三、医院感染病例监测指标 1、医院感染率≤10％。

15年院感质量控制指标

附件6 医院感染管理质量控制指标 （2015年版） 一、医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 计算公式：医院感染发病（例次）率二X100% 意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例 次）率和年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例 次）数占同期住院患者总数的比例。 计算公式：医院感染现患（例次）率二X100% 准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率

定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 计算公式：医院感染病例漏报率二X100% 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细 菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA ）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE ）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。 计算公式：多重耐药菌感染发现率二X100% 五、多重耐药菌感染检出率 定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。 计算公式：多重耐药菌感染检出率二X100% 意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种

科室每月院感自查记录

输血科医院感染控制质量标准检查时间： 项目检查标准 科室 1、"有科室医院感染管理小组并履行相应职责。 管理 2、"科室有院感质量控制自查，每月有院感质量分析，有持续改进措施，有记录 3、科室人员参加医院感染培训，掌握相关医院感染知识 4、新上岗人员进行岗前培训，有记录 个人 1、"工作人员做好个人防护： 穿好工作服，必要时戴口 防护罩，手套，穿隔离衣或戴面罩。 2、工作人员掌握七步洗手法，外出前洗手或手消毒。 3、禁止在工作区域吸烟、进食、处理隐形眼镜、化妆、储存食物。 4、接触血（体）液操作时按照标准预防执行。 生物 1、"实验室入口“生物危险”标志清楚，禁止非工作人 安全员进入实验室，参观实验室等特殊情况须经实验室

负责人批准后方可进入。 2、制定严格的病原微生物安全保障制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责， 对病原微生物菌（毒）株和样本应有专用的冰箱加 锁单独保存。 3、在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检测时应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体 表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况 向上报告。 消毒 1、"有特殊区域（血库冰箱）医院感染控制措施 隔离 2、"工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程 3、微量采血应一人一针一管一片 4、检验后的报告单集中打印。 5、承担医院感染的各项检测（消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中的消毒剂等） 环境 1、"每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有卫生记录 2、三区用物分开使用，抹布、拖把分区、分别浸泡，

固定放置，标识清楚。 医疗 1、"科室产生的医疗废物分类收集，盛装规范，标记清 废物楚，专用垃圾箱运送，交接登记完整。 管理 2、"盛血（体）液标本的容器妥善保管、运送，内容物 不得外溢，不得随意丢失。 3、对各种器具应及时消毒、清洗；残留血标本先进行 高压灭菌后，按医疗废物处理，并做好登记。5810得分 扣分分值考核细则 未做到不得分一项不符合扣1分一项不符合扣2分未做到不得分一项不符合扣1分未做到不得分一项不符合扣2分，未做到不得分一项不符合扣2分，未做到不得分无措施不得分一项不符合扣2分未做到不得分一项不符合扣1分一项不符合扣2分一项不符合扣2分55

医院感染监测制度

医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。 3、暴发级别定义与报告程序：

（1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标： A、10例以上医院感染暴发事件；

院感检测指标和分级防护制度

医院感染监测部分指标 医院感染监测部分指标：医院医院感染发病率≤8％，清洁手术切口感染率≤0.5%，医院感染现患率≤10%，现患调查实查率≥96%，医疗器械清洗、消毒、灭菌合格率100%，1.手消毒效果监测：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm22.物体表面消毒效果监测：I、II类区域：细菌总数≤5cfu/ m3III、IV类区域：细菌总数≤5cfu/ m33.空气消毒效果监测：洁净区域：细菌总数≤4cfu/ 30min·平皿II类区域：细菌总数≤4cfu/ 15min·平皿III、IV类区域：细菌总数≤4cfu/5min·平皿4.消毒液的监测：灭菌用消毒液的菌落总数应为0cfu/ ml 皮肤粘膜消毒液菌落总数应为≤10cfu/ ml消毒用消毒液的菌落总数应为≤100cfu/ ml5.内镜的监测：消毒后内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/镜，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。6.血液透析液的监测：透析用水细菌菌落总数≤200cfu/ml透析液细菌菌落总数≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。7.压力蒸汽灭菌效果监测：物理监测：每次化学监测：每包生物监测：每包 B—D试验：每日 分级防护管理制度 1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容： 1.1 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。 1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立刻报告医院感染管理办公室。 1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 ... 1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容： 1.1 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。 1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立刻报告医院感染管理办公室。 1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 3. 医院感染实行分级防护的原则

最新医院感染监测全套管理制度

最新医院感染监测全套管理制度

（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医 院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高 发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供 科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发 现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感 染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。 发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的 病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药 的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病 例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关 信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调 查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立 即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应 及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织 专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：

(仅供参考)院感监测项目参考值

微生物学监测正常参考值 医院感染管理的基础工作离不开医疗环境的卫生和安全,对各类环境物表进行监测是院感管理不可或缺的环节之一，为便于大家查询，特总结归纳微生物学监测相关指标的正常参考值如下： 空气监测 1、层流洁净空气监测卫生学（粒子数）标准： 洁净度5 级：相当于原100级。环境空气中大于等于0.5μm的微粒数大于350粒/m3（0.35粒/L）到小于等于3500粒/m3（3.5粒/L）；大于等于5μm的微粒数为0粒/L。 洁净度6 级：相当于原1000级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于3500粒/m3（3.5粒/L）到小于等于35200粒/m 3（35.2粒/L）；大于等于5μm的微粒数小于等于293粒/m3（0.3 粒/L）。洁净度7级：相当于原10000级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于35200 粒/m3（35.2粒/L）到小于等于352000粒/m3（352粒/L）；大于等于5μm 的微粒数大于293粒/m 3（0.3 粒/L）到小于等于2930粒/m 3（3粒/L）。 洁净度8 级：相当于原100000级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于352000 粒/m3（352 粒/L）到小于等于3520000粒/m3（3520 粒/L）；大于等于5μm 的微粒数大于2930 粒/m3 （3 粒/L）到小于等于29300粒/m3（29 粒/L）。 洁净度8.5级：相当于原30万级。环境空气中大于等于0.5μm 的微粒数大于3520000 粒/m3（3520 粒/L）到小于等于11120000粒/m3（11200 粒/L）；大于等于5μm 的微粒数大于29300 粒/m3（29 粒/L）到小于等于92500粒/m3（92 粒/L）。 2、层流洁净手术室空气监测卫生学（细菌数）标准：

2015年版医院感染管理质量控制指标

2015 年版医院感染管理质量控制指标 在数据收集统计及上报中如何使用2015 年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院 编者按2015 年国家卫计委发布13 项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解 读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多 提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅 是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。 1 医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是 指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感 染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医 院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年 发病（例次）率。解读一）数据上报分为两个类， 感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两 者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计 方法的可靠性。二）要进行月发病（例次）率和年发 病（例次）率。便于统计分析。三）同时要进行临床

科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵 向的分析。 2 医院感染现患（例次）率定义：确定 时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住 院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定 时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现 状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提 供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和 现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数 据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查 看。3 医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报 告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比 例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染 病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可 能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48 小时内未上报视为迟报，超过48 小时但未超过72小时视为漏报， 这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做 到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE ）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 行统计分析，可以得出基本接近的结果。 4 多重耐药菌

2017院感监测计划

2017年医院感染监测计划 为加强医院感染管理，给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生，根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定，按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际，制定2017年院感监测工作计划。 一、监测内容与项目 （一）医院感染监测管理 1?医院感染病例发现、登记报告的监控管理。 2?加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。 3?病历监测 ⑴开展前瞻性监测 定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况。 ⑵回顾性调查 每月初对上个月死亡病例或住院日期大于20天的病例进行查阅，防止漏报。 （二）消毒灭菌效果监测 :L?使用中消毒液（产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、 五官科、口腔科、外科换药室等）;监测项目:污染菌量及有效浓度。 2?凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。消毒后 的各种物品应每季度进行检测,细菌总数不高T 20cfu/g,不得 检岀致病微生物。凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。灭菌后的各种物品应每个月进行检测,不得检出

任何致病微生物。 3 ?紫外线灯:紫外线辐射强度。 （三）环境卫生学监测 1?空气监测（手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、外科换药室、内科治疗室、急诊抢救室、换药室、门诊注射室等。监测项目:细菌菌落总数。 2?物体表而（手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科 治疗室工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救床、换药室工作台、门诊注射室工作台等。监测项目: 细菌菌落总数及致病菌（沙门氏菌）。 3.医护人员手微生物污染监测。 （四）于卫生监测 通过对各科室的乎卫生用品领取量、乎卫生依从率、T 卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对于?卫生进行评价。 （五）细菌耐药性监测 1?常规药敏结果监测。 2?耐药流行病学分析。 （六）侵袭性操作监测 重点关注留置各种管道、于术后患者等易感的重点人群。 严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管 及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规 程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中 无菌技术执行情况。院感专职人员定期查阅病历,了解患者是

国家卫计委-医院感染管理质量控制指标(2015年版)

国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 【计算公式】 医院感染发病（例次）率= (医院感染新发病例（例次）数)/同期住院患者总数×100% 【意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。 【计算公式】 医院感染现患（例次）率= (确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数)/同期住院患者总数×100% 【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 【计算公式】 医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100% 【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不

动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。 【计算公式】 多重耐药菌感染发现率= (多重耐药菌感染患者数（例次数）)/同期住院患者总数×100% 【意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。 五、多重耐药菌感染检出率 【定义】多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。 【计算公式】 多重耐药菌感染检出率= 多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数 ×100% 【意义】反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。 六、医务人员手卫生依从率 【定义】受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。 【计算公式】 医务人员手卫生依从率= 受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数×100% 【意义】描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。 七、住院患者抗菌药物使用率 【定义】住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。 【计算公式】 住院患者抗菌药物使用率= (住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数)/(同期住院患者总数)×100% 【意义】反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。 八、抗菌药物治疗前病原学送检率

医院感染综合监测方案

医院感染全面综合性监测方案 一、监测目的 1、了解全院医院感染发病情况和医院感染相关信息。 2、为医院的感染预防工作提供思路。 3、评价预防控制效果，有效降低医院感染率。 二、监测对象 2016年全部住院病人。全院7个临床科室，所有医院的医务人员、后勤人员、食堂人员、保洁人员，不包括患者家属及外来的临时访问人员。 三、监测方法 全面综合性监测，是对全院所有病人的医院感染及其相关因素进行综合性监测。 四、监测实施 1.采取主动监测方式，由病房的医护人员去发现和报告医院感染病例及相关事件。临床医生及时将诊断为医院感染的病例填写《医院感染病例报告卡》报医院感染管理科，由医院感染专职人员进行核实确认。 2.感染部位的确定参照卫生部（医发[2001]2号）医院感染诊断标准（试行） 3.以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查感染病例，重点查阅各种病人的病历和护理记录，注意其是否有医院感染的指征如发

热、WBC增多、使用抗菌素菌药物等，各种病原学、影像学如CT扫描、X线、超声波以及血清学、组织病理学检查等均可作为诊断医院感染的参考依据；必要时检查病人以确定是否存在感染。不清楚的病历可以和管床医生进行沟通，必要时可进行科室讨论。 五、监测相关定义 1.诊断标准：《医院感染诊断标准》（卫生部2001年） 2.医院感染监测：是指长期地、系统地、连续地观察、收集和分析医院感染在一定的人群中的发生和分布及影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关单位和个人,为医院感染的预防控制和宏观管理提供科学依据。 六、监测数据统计 1.某一时期医院感染发生率（我院的小于8%） 医院感染发生率（%）=医院感染病例数/医院出院病例数×100% 医院感染例次发生率（%）=医院感染例次病例数/医院出院病例数×100% 2.某一时期医院感染部位构成 3. 医院感染高危科室分布及原因（某一个时期科室的感染率） 科室感染发生率（%）=科室感染病例数/科室出院病例数×100% 4.危险因素分析 5.统计本月或本季度的药敏送检率，不同种类病原菌的构成比。 6. 数据的整理、分析、比较及反馈 （1）专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。

临床医技科室院感管理指标

临床医技科室院感管理指标 一．感染管理重点科室 包括以下科室：重症医学科、手术室、消毒供应中心、内镜室、产房、人流室、检验科、口腔科门诊。 （一）重症医学科 1.呼吸机相关肺炎、中心静脉插管相关血流感染、导尿管插管相关尿路感染目标性监测率100% 2.环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测合格率100%。 3.医院感染漏报率≤10%。（每月） 4.院感现患率调查实查率≥96%（每年） 5.多重耐药菌感染控制措施落实率≥95%（每月） 5.六步洗手法正确率≥100%（每月）、手卫生依从性逐步提高（每月） 7.科室感染管理记录完成率100% 8.院感控制检查合格率≥95%（总分100分，合格为85分） 9.可疑医院感染流行暴发状况能及时识别、报告和处理率100%，责任性医院感染暴发事件0 （二）手术室 1.手术切口感染目标性监测100%。 2.环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测合格率100%。 3.器械送消毒供应中心集中处置率100% 4.六步洗手法正确率≥100%（每月）、手卫生依从性逐步提高（每

月） 5.科室感染管理记录完成率100% 6.院感控制检查合格率≥95%（总分100分，合格为85分） 7.可疑医院感染流行暴发状况能及时识别、报告和处理率100%，责任性医院感染暴发事件0 （三）消毒供应中心 1.消毒灭菌合格率100%。 2.医疗器械集中清洗、消毒、灭菌率100% 3.环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测合格率100%。 4.无菌物品追溯率100%。 5.六步洗手法正确率≥100%（每月）、手卫生依从性逐步提高（每月） 6.科室感染管理记录完成率100% 7.院感控制检查合格率≥95%（总分100分，合格为85分） 8.可疑医院感染流行暴发状况能及时识别、报告和处理率100%，责任性医院感染暴发事件0 （四）内镜室 1.清洗消毒合格率100%。 2.环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测合格率100%。 3.六步洗手法正确率≥100%（每月）、手卫生依从性逐步提高（每月） 4.科室感染管理记录完成率100%

2015年版医院感染管理质量控制指标

2015年版医院感染管理质量控制指标 在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床

科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

医院感染控制质量监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标 一、解读 根据卫生部《医院感染监测规范（ＷＳ/Ｔ 312-2009）》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。 医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。 按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。 【监测指标】 （一）呼吸机相关肺炎发病率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰） 对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染

的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： 呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（‰）=---------------------------×1000 所有患者使用呼吸机的总日数（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由： 由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。 留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。 分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。

感染十三项填报指标

附件1 医院感染管理质量控制指标填报说明 一、医院感染发病（例次）率（月报告） 定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 计算公式：医院感染发病（例次）率=医院感染新发病例（例次）数/同期住院患者总数×100%。 意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 说明： 1、报告周期：以月为统计时段，每月报告一次。 2、分子：确定时段发生的医院感染的患者人数（例次）之和；分母：确定时段曾住院的患者总人数，即同期出院人数+确定时段末在院人数。时段内一个患者两次入院，患者数计为2。 3、患者医院感染例次的感染时间应在患者住院期间；

对于患者在医院内感染，出院后发病的感染例次，感染时间应为患者出院时间。 4、手术部位感染统计比较特殊，统计时按照对应的手术例次的手术日期，保证手术例次和手术感染一致。出院后30天内（无植入物手术）或出院后1年内（有植入物手术）发生的手术部位感染，感染时间应为对应的手术例次的手术日期。 二、医院感染病例漏报率（月报告） 定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 计算公式： 医院感染病例漏报率=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%。 意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 说明： 1.报告周期：以月为统计时段，每月报告一次。 2.分子：确定时段临床医生应报告但未上报确认的医院感染病例数；临床医师的医院感染病例的上报截止时间为患者出院时间，上报时间为患者出院之后的，则算漏报，分子记为1；以医院感染例次的医院感染日期作为归属统计时段的标准。