索赔表格

CB27 索赔意向通知

（承包[ ]赔通号）

说明：本表填写一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB28 索赔申请报告

（承包[ ]赔报号）

说明：本表填写一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB030 计日工工程量签证单

（承包[ ]计日证号）

说明：本表填写一式份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作结算时使用。

保险理赔申请书范例

保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货

的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。

工程延期监理费索赔申请书

工程延期监理费索赔申请书 工程名称:枫香雅郡1#、3#、5#楼 施工单位:朝阳固美建筑安装有限责任公司 建设单位:朝阳市龙城区东三家城中村改造开发有限公司 监理单位:朝阳市建筑设计院工程建设监理有限公司 索赔项目如下: 一、建设单位通知塑钢窗施工单位于2015年5月18日前进场安装窗框,该单位迟迟不来安装,找各种理由推迟时间,经入厂确定塑钢窗框根本没有制作, 6月4日建设单位向其送达了《工作联系函》,通知其将1号楼塑钢窗制作、安装另委他方施工,此期间因窗框未安装致整体施工停工,延误工期15天。造成监理单位损失如下: 1、总监理工程师:5000元/月×0.5月=2500元 2、土建监理工程师:2000元/月×0.5月×2人=2000元 3、水暖监理工程师:2000元/月×0.5月=1000元 4、电气监理工程师:2000元/月×0.5月=1000元 5、监理公司总工:4000元/月×0.5月=2000元 6、公司办公室人员:2000元/月×0.5月×2人=2000元 索赔金额合计:10500.00元

二、建设单位通知塑钢窗施工单位在2015年10月10日前安装窗扇完毕(塑钢窗施工单位口头协议中承诺该日期前完成),经多次催促直至11月4日仍未完成,并且经入厂确定窗扇根本没有制作,万般无奈之下只得解除合同,另委他方施工。由于窗扇是在冬季安装,致使室内大部分电线管内水冻死无法穿线,重新换管。由此导致枫香雅郡3#、5#楼竣工验收延期15天,造成监理单位损失如下: 1、总监理工程师:5000元/月×0.5月=2500元 2、土建监理工程师:2000元/月×0.5月×2人=2000元 3、水暖监理工程师:2000元/月×0.5月=1000元 4、电气监理工程师:2000元/月×0.5月=1000元 5、监理公司总工:4000元/月×0.5月=2000元 6、公司办公室人员:2000元/月×0.5月×2人=2000元 索赔金额合计:10500.00元 由于枫香雅郡1#、3#、5#楼更换塑钢窗厂家,索赔金额共计:21000.00元。 索赔单位签收意见: (公章) 索赔单位负责人(签字): 2016年1月18日 辽NA1678

工程索赔模板

工程索赔费用报告书 一、索赔成立 1、与合同对照，事件已造成了承包人工程项目成本的额外支出或直接工期损失。 2、造成费用增加或工期损失的原因，按合同约定不属于承包人的行为责任或风险责任。 二、工程索赔的依据 窝工、倒运、 最终确 延期时间为54 实性、准确性和完整性负责；通用条款中3.4项因基础资料存在错误、遗漏导致承包人解释或推断失实的，由发包人承担责任。 四、索赔项目 索赔事件性质分以下几种：1、工期延长索赔，2、工程变更索赔，3、工程中断索赔，4、工期终止索赔，5、工程加速索赔，6、意外风险和不可预见因素索赔，7、其他原因索赔。 结合实际情况本项目主要存在工期延长和工程变更，其中工期延长索赔分以下几部分组成： 1、人工费：由于非施工单位责任导致的工效降低所增加的人工费用；法定的人工费增长以及

非施工单位责任工程延误导致的人员窝工费和工资上涨费。 2、施工机械费：因索赔事件发生，额外工作增加的机械使用费，工效降低以及机械停工、窝工的费用，现场使用机械均为租赁设备按照实际租金计算。 3、管理费：因索赔事件发生，额外增加的现场管理和公司管理费，按照合同约定的单位时间内现场管理率乘以延长工期计算。 4、利息：主要为履约保证金拖期付款利息。按照按中国人民银行规定的同期贷款利率计算。 5、措施费：包含环境保护、临时设施、安全、文明施工费用和大机进出场及安拆费。按照合 1 2 20t2台 3 4、利息 履约保证金115万元，按照现行中国人民银行规定的同期贷款利率5.6%计算。 1150000元×54÷30×5.6%=115920元 5、措施费 合同工期120天，现延期54天，投标措施费为381448.67元 工程延期管理增加费用：381448.67÷120×54=171652元 工程延期索赔合计：1227559元

保险索赔申请书

向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX 日二十四时止。 2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX 交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申

请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。 2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。 机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

保险公司索赔申请书

保险公司索赔申请书 对于投保者来说，买了保险发生事故，应该找保险公司索赔。但索赔当中的保险公司索赔申请书要要怎样写呢?下面是小编给大家整理的一些关于保险公司索赔申请书的模板，希望对大家有用。 保险公司索赔申请书篇一 申请人：XXXX有限公司住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失720xx元。 事实与理由： 20xx年xx月xx日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PD保险公司索赔申请书20XXXXXX0612。承保险种为机动车损

失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX 日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。 20xx年xx月xx日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX 的混凝土泵车送去检测。 20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致

误工费申请书

误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 13#水站消防施工中，由于业主要求施工方案，安全协议等手续，禁止我方进场施工造成 7月13日上午半天至14日下午半天误工，其中（技工2人、普工2人、管理人员1人）特 申请误工补偿，恳请贵公司项目部核实审批！ 一冶电装安装队 2012年7月16日 误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 因24、25号水站inba粒水泵房，调试出现故障，故，通知我方整改，由于整改内容不 明确，造成7月9、10、11、日三天整改查不出原因来，最终由设备故障导致我方误工，每 天7人，其中（技工4人、普工3人）特申请误工补偿，请贵公司核实审批！ 一冶电装安装队 2012年7月12日 误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 我方施工三炼钢2#变电所，8月17日—21日，4天由于导线管φ20、φ25两种规格无 货，无法施工，导致我方窝工。每天出勤7人，共中（技工3人、普工3人、管理人员1人） 特此申请窝工（误工）补偿，请贵公司核实审批！ 一冶电装安装队 2012年8月26日 误工补偿申请 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 硅钢2#水站至夕钢、硅钢变电所、外网施工除进变电所处，其余全部为10米以上高空 作业，特此申请给予高空作业危险超高施工增加费。 恳请贵公司按规范给予审核批复！ 一冶电装队 2012年7月26日 报告 武汉钢讯网络工程有限责任公司： 25号水站隧道消防施工中，我方已安装好模块箱mk200b/4d 4台，mk200/0b 1台，mk200/1a 1台，yk200/a 2台，后因消防管道施工受阻，甲方要求将模块箱下移让道，因此要求我方拆 除模块箱下移重新安装8台。另有2块疏散指示灯消防管道施工撞坏，我方拆除重新安装2 台。恳请贵公司核实增加此工作量。 一冶电装队 2012年6月6日篇二：误工申请赔偿 误工费赔偿申请 致：吉林省防汛机动抢险队白城市下游城区段治理工程一期项目部（甲方） 我方（乙方）已按甲方要求于2013年4月10日组织大部分工人（共计人）进场， 准备进行支模、浇筑混凝土，但我方按要求进场后由于你方无纺布没有进场造成我方无法支 模，无法进行施工，已造成我方误共计人，每天120元/人，截止4月15日共产生误工费元，伙食费元，合计费用人民币： 元￥：元我方依据双方签订合同和合同法，要求甲方按照我方实际发生费 用给予赔偿。 申请赔偿人（乙方）： 2012年4月15日篇三：误工索赔申请书(修改) 误工索赔申请书 尊敬的中建四局第三建筑工程有限公司 金域上郡花园项目部领导：

保险索赔申请书范文

保险索赔申请书范文 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名/编号：申请人联系电话： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免

保费类 申请理赔险种(所有保单)： 事故者姓名：身份证/护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法

医调查死因? 口是口否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院

工程索赔报告书实例

工程索赔报告书 （某某）工程索赔报告书 一、总论 前言：2006年4月，乙公司参与了由甲公司（下称贵司）投资建设的重庆某大学城市科技学院学生食堂及活动中心工程招投标，且我司获得中标，中标价为671.121万元，该工程设计为全框架四层现浇结构，建筑面积12302.84㎡。在施工合同尚没有签署时，贵司通知我司按照招投标相关内容进场施工，并要求加班加点，必须在2006年8月25前完成所有施工内容。按照贵司要求和监理工程师指示，迅速编制并向贵司递交了施工组织设计和施工进度计划，并专门成立了永川项目部，委派汪某为本项目总指挥，组建了以李某为现场负责人的项目部领导班子，抽调我司技术骨干和优质管理人员参与本项目的施工建设，从领导班子、技术和管理服务水平等方面得到根本保证。我司于2006年4月20日正式进场施工，按照设计施工内容和贵司要求周密部署，稳步整体推进，精心组织。为了满足施工现场材料的需要，我司不但投入了几百万的现金保障施工资金的需要，还在项目部下设立了材料采购组，保障施工材料的质量和施工需要数量，2006年5月上旬所有材料采购均已经签署合同，部分正在按照合同履行。2006年5月31日前，施工需要钢材、木材已经全部采购并运抵工地。进场施工前及施工过程中，在技术性民工很难招聘的情况下，承诺不低于重庆市2005年度平均工资待遇，且保证月月兑现和满足总工程量在12000方以上，且承担民工单边路费的许诺下，从1000里之外的奉节县选聘了几十名优质民工，同时在潼南、巴南等地招聘了部分民工，均签署了劳务合同书，至2006年5月31日，工地民工达126人，加上劳务班组负责人，共计130余人，实行三班倒轮休制，加班加点施工。为了改善施工工地管理人员及民工的生活环境和保障良好的休息，顺利完成施工任务，我司投资数万元搭建工棚，购买空调，创造良好的施工环境。2006年5月31日前，我司永川项目部承担的施工任务正在按照计划进行，施工现场如火如荼。

保险索赔申请书范文

保险索赔申请书文各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载， 索赔申请书 中国人民财产保险股份分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系： 代理人/编号：申请人联系： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/H I/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免保费类 申请理赔险种(所有保单)：

事故者：/护照： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因? 口是口否

如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规》的会议精神，本公司对之前未按行业规签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院 出院 意外事故必填：

保险索赔申请书

保险索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 PiccSz-iV-LPB-012版号：c 下表请下载打印填写，填写说明如下：1、2、3、4、5、6、7、8、9、只需填写标有红色“填写”的栏目，其余不用填写；被保险人：信用卡持卡人本人姓名；出险时间：疾病首次确诊时间；出险地点：疾病首次确诊医院； 报案人姓名及电话：与保险公司联系的人和电话；受伤人员名称：信用卡持卡人本人姓名；索赔事由（请叙述事故经过和情况）：如实填写；收款人：信用卡持卡人本人姓名；帐号：中信信用卡卡号；10、开户银行：办理信用卡的当地分行/支行，如不明确可拨打中信信用卡客服电话4008895558咨询； 11、手机号：希望与保险公司联系的人的手机号； 12、受益人（法定监护人）签章：信用卡持卡人的法定继承人使用签字笔签署。 篇二：保险索赔申请书 保险索赔申请书 请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。

篇三：保险索赔申请书 向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 20XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:Pdza20XXXXXXXXX047245和Pdaa20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖a/B/d11.保险期间均为20XX年X月XX日零时起至20XX年X月XX日二十四时止。 20XX年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的

【精选表格】费用索赔申请表

C3 费用索赔申请表 工程名称：商洛学院综合教学楼编号：001 致：商洛学院 根据商洛学院综合教学楼施工合同专用条款第8.1条的规定，由于接至施工现场的电压太低，无法满足施工所用打桩机启动的原因，我方要求向商洛学院（单位）索赔，金额（大写）：壹拾陆万伍仟零捌拾元整,请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 为了配合学院进行专家评审，我方于2015年5月7日晚将桩基施工机械托运到现场，5月8日、9日两天安装就绪，5月10日开始试运转时（5月10日即为工程开工日），发现学院接到工地的施工用电电压太低，桩基机械空载也启动不起，5月11日勉强配合完学院专家进校（专家进校第一天）;一直到2015年5月27日中午10:30点另外架设的电线才正式通电，在用电不能满足施工的情况下，我方与配合单位（桩基施工单位）为此段时间的机械台班及人员损失多次协商最终未达成共识，桩基单位于2015年5月27日上午将机械拖走，至此给我方造成很大的的经济损失和工期损失，在此情况下我方即再次寻找桩基合作单位，最终新合作单位于2015年5月31日二次进场。 索赔金额的计算 桩基机械台班损失：2015年5月10日—2015年5月27日共18天×6500元/天=117000.00元桩基工人误工工资：6人×18天×240元/天=25920.00元 机械现场看护工资：1人×18天×120元/天=2160.00元 桩基进出场费：20000.00元 共计：￥165080.00元 附：证明材料 桩基进场材料报审表 索赔单位 负责人 日期 2015年 6月 2日 本表一式三份 陕西省建设厅建制

陕西省建设监理协会承印

意外伤害索赔申请书

意外伤害索赔申请书 生活中，我们经常可以在新闻报道上看到因交通事故、食物中毒、失足落水等意外事件而造成的意外伤害。以下是带来意外伤害索赔申请书的相关内容，希望对你有帮助。 案件登录号： 申请事项 住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它() 被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________ 身份证号码____________________________单位名称职业 ____________________________ 事故经过 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________ 事故日期 ___________________________________________________________ __________________________

原因 ___________________________________________________________ ______________________________ 地点__________________________________ 现状__________________________________ 事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否 事故经过(申请人详细填 写)________________________________________________________ _____________________________________________ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否 事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否 若是，请具体说明： ___________________________________________________________ ________________________________________________ 申请人姓名_________________ 联系电话_________________ 与被保险人关系_________________ □配偶□本人□父母/子女□监护人

索赔申请书范本

索赔申请书范本 ________________： 本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为________________________________ 。××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊骨折，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。 申请人：________________________ 身份证号：________________________ ××××年××月××日 注意：本申请书需一式叁份 --------- （一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人身故前已领有本条第（二）款、第（三）款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。 （二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 1．被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项

残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 2．被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。 （三）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。 1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。 2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。 3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。 责任免除 第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任： （一）投保人、被保险人、受益人的故意行为； （二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； （四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

机动车辆保险索赔申请书

机动车辆保险索赔申请书 报案号码： 被保险人/索赔权益人 牌照号码车辆厂牌型号 交强险保单号码商业险保单号码 出险时间年月日时分出险地点省 出险原因出险驾驶员 出险经过及损失情况： 兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证，所填写的内容以及提供的索赔资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，承担由此产生的一切 法律责任。 本被保险人/索赔权益人确认：保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。 本次事故如属保险赔偿责任范围，请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人的银行账户中。对本被保险人 /索赔权益人不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项，中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人追索，在任何情况下，若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误，本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。 账户户名账户所属省份账户所属城市 开户银行___________________________ 银行账号 被保险人电话：手机□□□□□□□□□□□其他□□□□--□□□□□□□□ 索赔权益人电话：手机□□□□□□□□□□□其他□□□□--□□□□□□□□ 被保险人证件类型及号码： 索赔权益人证件类型及号码： 被保险人地址及邮编： 索赔权益人地址及邮编： 送交单证人姓名证件类型及号码 送交单证人电话：手机□□□□□□□□□□□其他□□□□--□□□□□□□□被保险人/索赔权益人签章： 年月日 服务热线：95500

工程索赔费用报告书范本

工程索赔费用报告 致牡丹江市城投置业有限公司： 由我中城建第六工程局集团有限公司承建的牡丹江市凤凰城（黄花棚户区改造项目）B区一标段8#、9#工程，于2013年9月举行开工典礼，我单位积极组织进场，投入大量机械设备和人员以确保施工工期。因贵公司在补办该项目前期手续时，由于项目建设中的农村集体用地变性手续未能及时办理完成，未及时取得施工许可证，然自2015年初接到政府通知，未取得施工许可证的在建工程一律暂停施工，因此我单位自2015年4月至2015年10月之间一直处于停工等待阶段，延期时间为183天。 根据现行法律法规、合同文件及工程惯例, 《合同法》第284条规定：“因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构建积压等损失和实际费用。” 按照合同法及我公司与贵公司签订的施工合同：“因发包人原因导致工期延期导致承包人经济损失的，由发包人承担责任”。此次停建期间导致我公司在人、材、机等多方面的经济损失和多项合同承担违约责任，故我公司向贵公司索赔要求包括如下： 1、大型施工机械停滞台班费：WT40塔吊2台 租赁费：6000元/台*月×2台×6月=72000.00元 2、管理费（项目经理、技术负责、施工员、安全员、质检员、资料员、预算员、材料员）

项目经理：18000元/月×6月=108000.00元 技术负责：15000元/月×6月=90000.00元 施工员： 12000元/月×6月=72000.00元 安全员： 6000元/月×6月=36000.00元 质检员： 6000元/月×6月=36000.00元 资料员： 6000元/月×6月=36000.00元 预算员： 8000元/月×6月=48000.00元 材料员： 6000元/月×6月==36000.00元 3、脚手架租赁费： 钢管：25000米×0.02元/米*天×183天=91500.00元 扣件：15000个×0.02元/个*天*183天=54900.00元 跳板：1000块×0.1元/块*天×183天=18300.00元 4、工程看护费：门卫、更夫2人 2000元/月*人×2人×6月=24000.00元 5、电费：现场维护及生活用电每月电费约4500元 4500元/月×6月=27000.00元 综上所述，1—5项索赔共计74.97万元，我公司在计算索赔时充分考虑了主客观因素，仅计算了我公司因此受到的直接损失，尚没有将间接损失计算在内（如投资资金利息、小型机械设备及模板方材等周转材料的闲置费用、信誉损失、利润损失等），我公司计算是实事求是的，本着既不夸大，也不添项，更不虚构的索赔态度向贵公司提出索赔内容，我公司的态度是诚恳的，数据是客观的，要求是合理

保险索赔申请书范文.doc

保险索赔申请书范文 代理人姓名编号申请人联系电话 申请类别(可多选)□医疗类(AMRHIHRPHI)□非医疗类□豁免保费类申请理赔险种(所有保单) 事故者姓名身份证护照号码 事故原因 意外适用 意外发生的日期及时间

意外发生的地点及经过 受伤部位及伤势 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门?口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址联系电话疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述 请如实填写以下诊疗经过

既往是否有相同住院病史?若有，请详述 本次住院过程中有无转院?若有，请详述 若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?口是口否 如是，请详述 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否

如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过 日期时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊

入院 出院 意外事故必填 事故者职业内容工作单位地址 事故者现住地址联系电话 标记为必填项目 被保险人是否曾在其他保险公司投保人寿保险?□是□否若是，请填写下列内容承保公司保单编号险种名称保险金额保险期限受益人

被保险人是否参加社会基本医疗保险?□是□否 本次理赔费用社会基本医疗保险是否已经结清?□是□否 索赔申请人姓名身份证号码电话 索赔申请资料提示 疾病身故意外身故残疾豁免保费重大疾病医疗注1，非身故的理赔申请书必须由被保险人作为受益人填写签字，未满18周岁的受益人由监护人代为填写签字。 注2，若受益人为未成年人，除提供未成年人户口本或出生证明外，还需提供监护人身份证明。 注3，身故、豁免保费、重大疾病理赔，受益人户籍及身份证明需提供原件。

保险索赔申请书范文

保险索赔申请书范文 向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZAxxXXXXXXX047245和

PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为xx年X月XX日零时起至xx年X月XX日二十四时止。 xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX 的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申 请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

工程索赔申请书

工程索赔申请书 工程名称：新建古恰中心小学教学楼工程 索赔单位大庆市第七建筑工程有限责任公司建设单位肇源县教育局 索赔的详细理由及经过： 我公司承建的，新建古恰中心小学教学楼工程，因甲方资金不到位，导致工程停工，具体造成损失工程量如下： 鉴于此我方深信，贵方会对我方所承受的额外开支予以合理的经济补偿！具体补偿细目如下。 1、工人窝工费：从2015年4月15日至2015年4月30日生活区入住等待工作的人数为25人， 管理人员5人。 工人：25人*15天*100元/天=37500元 管理人员：5人*15天*150元/天=11250元 2、劳务人员二次进退场路费：4000元。 劳务工人需要二次进场，因此这笔费用对我方来说是一项额外损失。所以应给予补偿。? 3、停工初期现场清理费?： 3000元 因工程是在其施工期间，各工种一律停止施工后，项目工地现场开始清理。主要包括封闭主要通道，保护部分已完工程，清理和集中施工材料和机具，清理施工区域内的所有建筑垃圾等。? 4、钢管、扣件租金增加费?： 2500元 5、塔吊的闲置费?： 2500元 6、工地留守看护人员管理费：1500元 7、临时设施的闲置费用?： 500元 工地食堂，宿舍、水电等临时设施的闲置费按每月1000元计算? 现对以上事项提出索赔。索赔合计：63750元。 索赔单位负责人（签字）：日期：年月日 工程索赔意向通知书于年月日收到项目管理机构签收人：日期：年月日

情况说明 工程名称：肥西严店乡2016-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理 施工单位合肥君子兰园林工程有限公司建设单位肥西县严店乡人民政府情况说明： 1、我公司承建肥西严店乡2016-2017年应急水利水毁修复堤防滑坡治理工程，应建设单位要求，我单位人员、机械以及相关材料于2017年1月15日进场施工，因政府与当地老百姓没有协调好，现场无施工作业面，导致工程停工，造成我单位很大的人工费、机械设备费的损失。 2、因为该项目是应急水利水毁修复，我单位本计划在汛期来临之前完成该项目，现在由于不具备施工条件造成工程停工。如果短期内再无法开工，我单位无法保证在汛期（每年约5月份）来临前完成该应急水利水毁修复项目。 施工单位（签字盖章）：日期：2017年 2 月 10 日建设单位（签字盖章）：日期：年月日

物流公司的索赔申请书

物流公司的索赔申请书 篇一：德邦物流索赔申请表 索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方托运单号 索赔公司名称起运城市目的城市 索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元 托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 丢失全部部分破损潮湿污染 在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物 索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书。 索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及 以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。 1.托运书

2.运单 3.签收单 4.货物价值证明文件 5.索赔人身份证复印件 以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。 本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。 本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章 索赔日期篇二：德邦物流索赔申请表 索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方托运单号 索赔公司名称起运城市目的城市 索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元 托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

中国人寿保险股份有限公司理赔申请书

3 理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 申请人信息 姓名性别与出险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他：证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业固定电话- 手机电子邮箱 联系地址省/直辖市市区/县 领款方式□银行转帐□现金开户银行 银行账号 . 姓名性别联系地址 证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过时间：年月日时地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。 出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）保险合同号码授权变更项目 1 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 3 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 4 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人 同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子 文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可 将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。 申请人签名：申请日期：年月日受理人签名：作业流水号：受理日期：年月日 下载文档可编辑