医疗文书范本
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
2009-05-12 14:37
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
1、无证行医的现场检查笔录样式
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被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：
检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分
检查地点：××市××路×号××
卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、未见有《医疗机构执业许可证》。
2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。
3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。
5、见有一个听诊器、一台血压计。
6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。
7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：………
8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。
9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以下空白
以上情况属实
被检查人签名：张三 卫生监督员签名
证件号
2002年12 月 13 日 年 月 日
2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式
被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：
检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分
检查地点：××市××路×号××
卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。
2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张 。见有妇科检查床1，妇科检查器械1包。
3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供《护士执业证书》，见有郑兰签字的注射单5张 。
4、检查室有1台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1 本，里面记录有：检查日期2002/02/12---2002/12/13，共收费13467元。见有B超人员张良签名出具的B超告报单3张，病人名字是-------B 超人员现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》 。
9、办公室抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以上情况属
实
被检查人签名：张三 卫生监督员签名
证件号
2002年12 月 13 日 年 月 日
3、无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式
被询问人 性别：年龄：岁，民族：，身份证编号工作单位：，住址：××市××路×号，与被调查人的关系：询问时间 2002 年 12 月 13 日 13 时 25 分至 14 时 10 分 询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：………
答：听清楚了。
问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。
答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678243，这家诊所是我开的。
问：这家诊所开多久？有没有《医疗机构执业许可证》？
答：我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。
问：这家诊所共有几个人在给人看病？
答：就我一个。
问：你有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》？哪个医学院校毕业的？
答：我没有《医师资格证书》和《医师执业证书》，我是祖传行医的。
问：这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的？他们分别被你诊断为什么并用什么药治疗？
答：是我看病的病人。李四是腹泻用庆大霉素治疗，王友是感冒用青霉素治疗。
问：这32张处方都是你开出的吗？日期对不对？共收了多少钱？有没有给病人开发票或收据？平时有没有记账。
答：是我开的处方，日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记张，就是这本，但没有给病人开过发票或收据。
以上笔录我看过属实！签名和日期
被询问人签名：张三 卫生监督员签名
4、患者、患者家属的询问笔录样式
告知：………
答：听清楚了。
问：请介绍你的个人情况及你来这家诊所的看病情况。
答：我叫李四，今年23岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678000，因为昨晚吃些土笋冻，今天肚子痛，就到这家老乡开的诊所来看病。
问：是谁给你看的病的？
答：是这个人，叫张三。
问：他说你得了什么病？花了多少钱？
答：他说我胃肠炎要用抗菌素治疗，钱用没算。
以上笔录我看过属实！签名和日期
5、 医疗机构主要负责人的询问笔录样式
告知：………答：听清楚了。
问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。
答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678243，是这家门诊部的负责人，就是《医疗机构执业许可证》上写的负责人。
问：B 超人员
郑良和妇科医师李红是你们何时开始聘用的？他们有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》。
答：是今年2月份聘用的，B 超人员郑良今年10月份才参加助理医师资格考试，成绩刚知道有通过分数线，妇科医师李红前天刚拿到《医师资格证书》，还没注册。
问：你们何时起开展B超诊断？何时起开展妇科诊疗活动的？
答：都是今年2月份开始的。
问：你们《医疗机构执业许可证》上的诊疗科目只有内科和外科，有没有去申请开设B 超和妇科项目？
答：想去申请，但医生资格条件不够，所以还没去申请。
问：这本由B超人员张良签名登记的B超检查登记本，上面记载的检查日期和收费情况，请你看一下有没有错。
答：我确认了，没错。
以上笔录我看过属实！签名和日期
卫生监督意见书
被监督人： 法定代表人/负责人：
地 址： 联系电话：
1、严格按照核准的诊疗科目开展诊疗活动。
2、严禁聘用（使用）非卫生技术人员从事诊疗活动。
3、规范书写医疗文书（处方、病历等），门诊日志的登记应规范、详细。
4、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的要求，建立和完善传染病登记报告制度，做好传染病、疑似传染病的登记报告。
5、按照《医院感染管理办法》的要求，严格执行消毒隔离技术规范，加强消毒药械、一次性医疗用品的使用和管理，做好个人的职业防护。
6、规范治疗室的设置，认真做好诊疗区域、物体表面和诊疗器械的清洁消毒。
7、购买、使用消毒剂必须严格按照《消毒管理办法》进行索证登记和正确使用。
8、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和集中处置。
9、不得非法取出宫内节育器,不得利用“B”超非法鉴定胎儿性别和开展非医学需要选择性别终止妊娠手术。
10、精神、麻醉药品采购、储存、使用必须符合相关规定。
11、生物制品必须实行专人专账管理，建立入库出库登记簿，详细记载品名、数量、批号、生产厂家、生产日期和失效期。
12、放射诊疗场所必须符合要求，未取得《放射诊疗许可证》不得开展放射诊疗活动。
根据《*********》，依据《********》（法律、法规、规章）予以：