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辐射安全许可证变更申请表

辐射安全许可证变更申请表
辐射安全许可证变更申请表

辐射安全许可证变更申请表

(变更单位名称、地址、法定代表人)

申请文号:受理编号:批准文号:京环辐审[ ] 号

填表说明:

1.本表一式4份,格式与内容不得擅自更改。

2.“变更后的事项”未变更的填写“—”;单位盖章须盖变更后的单位公章。

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3.

辐射安全许可证所需材料

(二)许可证变更 辐射工作单位变更单位名称、地址和法定代表人的,应当自变更登记之日起20日内,向原发证机关申请办理许可证变更手续,并提交以下有关材料: 一、许可证变更申请红头文件; 二、《辐射安全许可证变更申请表》(在申报系统填报); 三、变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件,审验后留存复印件(加盖公章),变更单位名称的还需提交由工商部门出具的证明材料或其他有效证明材料; 四、年度医疗废物安全处置合同复印件; 五、辐射安全许可证正、副本。 四)许可证延续

核技术利用单位应在许可证有效期届满30日前(至少提前30日),向原发证机关提出延续申请,并提交下列材料: 一、许可证延续申请红头文件; 二、辐射安全许可证延续办理意见表(辖区环保部门盖章); 三、《辐射安全许可证延续申请表》(在申报系统填报); 四、监测报告:许可证有效期内最后一年的辐射工作场所辐射环境监测报告和放射工作人员个人剂量 监测报告各1套(复印件)。所提交的监测报告应由有资质的单位出具。 五、辖区环保部门近期关于辐射安全的监察记录; 六、许可证有效期内的辐射安全防护工作总结: 换证周期内辐射工作总结包含内容(包括辐射工作场所、射线装置、年工作量等方面)变化情况;核技术利用项目新建、改建、扩建情况;射线装置台账;单位内部辐射安全管理机构变化情况;辐射安全管理制度建立及责任落实情况;辐射日常管理情况;年度评估报告履行情况;辐射工作人员培训情况;辐射工作场所、人员受照检测情况;辐射工作档案建立管理情况;核技术利用辐射安全申报系统使用维护情况;

监管部门提出整改要求的落实情况;辐射安全防护仪器设备配备情况;辐射应急情况等。 七、有效期内所有辐射工作人员辐射安全与防护合格证; 八、辐射事故应急预案; 九、医疗废物安全处置合同复印件; 十、辐射安全许可证正、副本。

浙江省环保厅辐射安全许可证申请表.docx

受理编号: 受理日期:年月日 辐射安全许可证 申请表 申请文号: 申请单位(盖章)

申请日期 国家环境保护总局制

填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印(宋体小 4 号)或复印,并加盖申请单 位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 (一)申请活动种类分为生产、销售、使用。 (二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ 类射线装置。 (三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围 的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。 (四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所等级” 按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002 )确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性 同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况 申请单位名称 申请单位地址邮编 名称地址负责人 工作场所名称地址负责人 名称地址负责人法定代表人身份证号码 辐射安全与环境 负责人 保护管理机构 联系人联系电话 申请活动的种类 和范围 所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”) □1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复 印件; □2.经审批的环境影响评价文件; □3.已有或拟有放射源和射线装置明细表; □4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条 相应规定的证明材料; □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料: 。 所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。 法定代表人声明:本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449 号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成

安全生产许可证变更申请书

申请编号:受理编号: 申请日期:受理日期: 危险化学品生产企业 安全生产许可证 变更申请书 申请单位 经办人 联系电话 填写日期 福建省安全生产监督管理局制样

填写说明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写,本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。 “申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写: A危化安许证变更B字〔C〕D号 A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如:北京市为“京”,河北省为“冀”; B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字,属于“受理编号”则为“受”字; C—表示年份。如2012年受理,即填写“2012”; D—表示四位顺序号。 二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清晰、工整。 三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定,申请领取安全生产许可证的企业;“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。 四、本申请书表格的填写方法: ⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的,只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏; ⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的,除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外,还要填写“申请单位

上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏; 3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业(总部)等管理型企业,不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。 五、本申请书表格中“成立日期”栏,填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。 六、本申请书表格中“名称”栏,填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。 七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。 八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏,填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位(或者企业)的名称或者工商登记注册的单位名称。 九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”,应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名;“生产能力”,应填写该产品的设计生产量;“工艺系统”,应填写该产品的生产工艺、主要设备等。 十、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”,应填写生产该产品所需要的主要原料名称;“验收文号”,应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号;“投产日期”,应填写该产品的生产系统正式或预计投产的日期。 十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏,不能满足需要时,申请单位可自行设置续表,格式和内容要求应与本表一致。

辐射安全许可证办理指南

辐射安全许可证办理指南 一、办理依据 1.《中华人民共和国放射性污染防治法》; 2.《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》; 3.《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》。 二、办理对象 销售、使用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类放射源和生产、销售、使用Ⅱ、Ⅲ类射线装置,以及拥有乙级、丙级非密封放射性工作场所的单位。 三、办理程序 申请单位在取得辐射项目环评批文及参加工作人员上岗培训考试合格后,准备相关材料(参见材料清单),经区、市环保部门初审后,报市环保局政务大厅。由市级环保部门组织形式审查、现场核查,出具预审意见后报省环保局受理审批。 四、许可证申领条件 (一)使用放射性同位素或使用射线装置的辐射工作单位申请领取许可证,应当具备下列条件: 1.属受理范围的辐射工作单位法人或法人代表; 2.环境影响评价报告的批复文件; 3.使用Ⅱ类、Ⅲ类放射源,使用Ⅱ类射线装置,拥有乙级非密封放射性物质工作场所的单位,应当设有专门的辐射安全与环境保护管理机构,或至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作; 依据辐射安全关键岗位名录,应当设立辐射安全关键岗位的,该岗位应当由注册核安全工程师担任; 其他辐射工作单位应当有1名具有大专以上学历的技术人员专职或兼职负责辐射安全与环境保护管理工作;

4.辐射工作单位直接从事使用活动的工作人员和负责辐射安全防护的相关管理人员必须经辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核; 5.使用放射性同位素的单位应当有满足辐射防护和实体保护要求的放射源暂存库或设备; 6.放射性同位素与射线装置使用场所有防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射的安全措施; 7.配备与辐射类型和辐射水平相适应的防护用品和监测仪器,包括个人剂量报警仪、辐射监测仪等。使用非密封放射性物质的单位还应有表面污染监测仪; 8.有健全的操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、放射性同位素使用登记制度、人员培训计划、监测方案等; 9.有完善的辐射事故应急措施; 10.产生放射性废气、废液、固体废物的,还应具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力,或者可行的处理方案; 11.有废放射源的单位须提交废源存放及处理情况说明; 12.辐射工作安全责任书; 13.申请单位辐射工作场所平面位置图; 14.使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位,还应配备质量控制检测设备,制定相应的质量保证大纲和质量控制检测计划,至少有一名医用物理人员负责质量保证与质量控制检测工作。 (二)销售放射性同位素的辐射工作单位申请领取许可证,应当具备下列条件: 1.属受理范围的辐射工作单位法人或法人代表; 2.环境影响评价报告的批复文件; 3.设有专门的辐射安全与环境保护管理机构, 或至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作; 4.从事辐射工作的人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核; 5.需要暂存放射性同位素的,有满足辐射安全和防护、实体保卫要求的暂存库或设备;

1.a射线装置申领辐射安全许可证要求要点

射线装置使用单位申领辐射安全许可证须提交的材料清单 (按顺序将以下材料用A4纸打印装订成册,一式四份,加盖单位骑缝公章) 1.书面申请(书面申请为申请单位正式编号的红头文件,并加盖申请单位公章。 申请内容:办理《辐射安全许可证》的申请,要写明所用射线装置的类别、数量、用途等);Ⅲ类射线装置单位报送部门为临沂市环境保护局,Ⅱ类射线装置单位填写的报送部门为山东省环境保护厅。 2.辐射安全许可证申请表 3.(a)申请单位企业法人营业执照正、副本或者事业单位法人证书正、副 本复印件(b)机构代码证书复印件(c)法定代表人身份证原件复印件; 4.申请单位现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表(无放射源的要在 明细表里填写无) 5.申请单位设立专门的辐射安全与环境保护管理机构或指定专、兼职人员 负责辐射安全与环境保护管理工作的正式文件(红头) 6.申请单位指定专、兼职人员负责辐射安全与环境保护管理工作的,应提供专、兼职技术人员的学历证明材料(即毕业证复印件,Ⅲ类射线装置单位要有1名大专以上学历的技术人员,Ⅱ类射线装置单位要有1名本科以上学历的技术人员,并需用文件形式明确其管理职责、是专职或兼职) 7.申请单位从事辐射工作的管理人员和操作人员参加辐射安全与防护的证 明材料(即单位人员参加环保部门培训获得的各岗位培训合格证复印件)8.申请单位制定的与本单位辐射活动相适应的各项管理制度 (1.健全的设备操作规程(如X线机操作规程等)(2.岗位职责 (3.辐射防护和安全保卫制度(4.设备检修维护制度 (5.人员培训计划(没参加培训单位要写培训承诺书) (6.放射诊疗质量保证和质量控制检测计划(放射源为登记制度) (7.辐射监测方案(说明:另外射线装置使用场所有防止误操作、防 止工作人员和公众受到意外照射的安全措施,必须有放射性警示标志等)9.申请单位制定的与本单位辐射活动相适应的辐射事故应急预案(其中要 分析可能发生的辐射事故,并有事故发生后具体的报送程序和联系电话,比如要 写明“如发生辐射事故,应填写《辐射事故初始报告表》并于2小时内报送当地 环保部门、公安部门,发生超剂量照射的同时报卫生部门,并有当地三部门等单 位的联系电话”等)。

辐射安全许可证申领所需资料及申领条件

辐射安全许可证申领所需资料及申领条件 一、辐射安全许可证申领所需资料 (一)许可证初次申领 1.辐射安全许可证申请表(含台帐明细登记表),并经所在县(市、区)环保部门初审; 2.企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证复印件; 3.经审批的环境影响评价文件及批复文件; 4.单位成立辐射安全与环境保护管理机构的正式文件; 5.基本规章制度:操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、放射性同位素或射线装置使用登记、台帐管理制度; 6.人员培训计划、个人剂量和辐射环境监测方案; 7.辐射事故应急措施; 8.环境保护行政主管部门的其它相关要求。 (二)许可证变更 辐射工作单位变更单位名称、地址和法定代表人的,应当自变更登记之日起20日内,向原发证机关申请办理许可证变更手续,并提交以下有关材料: 1.许可证变更申请报告; 2.变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件; 3.相关部门出具的变更证明材料; 4.许可证正、副本。 原发证机关审查同意后,换发许可证。 (三)许可证重新申领 有下列情形之一的,重新申请领取许可证,所需材料与(一)初次申领时一致: 1.改变许可证许可的活动种类或范围的; 2.新建或改建、扩建生产、销售、使用设施或场所的。 (四)许可证延续 核技术利用单位应在许可证有效期届满30日前(至少提前30日),向原发证机关提出延续申请,并提交下列材料: 1.许可证延续申请表一式5份; 2.许可证有效期内最后一年的辐射工作场所辐射环境监测报告和放射工作人员个人剂量监测报告各1套(复印件)。所提交的监测报告应由有资质的单位出具。 3.许可证有效期内的辐射安全防护工作总结1份,由持证单位自行编制并对总结的真实性负责。总结内容应包括环保手续(包括年度评估报告)履行情况,所有核技术利用项目的辐射安全和防护设施的运行与维护,辐射安全和防护管理制度及措施的制定与落实,放射性同位素和射线装置、个人剂量、职业健康监护等档案的管理情况,放射工作人员配备及其教育培训情况,辐射事故、事件的应急管理,监管部门提出整改要求的落实情况,放射性废物处理、处置、安全防护仪器设备配备情况等内容。 4.原许可证正、副本。

《辐射安全许可证》办理指南

《辐射安全许可证》办理指南 一、法律依据 1.《中华人民共和国放射性污染防治法》 2.《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号) 3.《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》(原国家环境保护总局令第31号) 二、办证范围 1、工业企业:使用密度计、灰分仪、料位计、探伤机等含密封放射性同位素仪器设备,或非密封放射性同位素用于测井。 2、医疗行业:使用X光机、CT机、拍片机、血管造影仪、直线加速器等射线装置,或核医学科。 三、办证权限 1、省环保厅:办理含Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类放射性同位素仪器,及Ⅰ、Ⅱ类射线装置企业辐射安全许可。 2、市环保局:办理含Ⅴ类放射性同位素、及Ⅲ类射线装置企业辐射安全许可。 (放射性同位素分类参照《放射源分类办法》,射线装置分类参照《射线装置分类办法》。) 四、办证流程 1、核技术应用项目环境影响评价: ①Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射性同位素,及Ⅰ、Ⅱ类射线装置需委托有资质单位编制核技术应用项目环境影响报告表(或报告书),报市环保局预审后,上报省环保厅批复。 ②Ⅳ、Ⅴ类放射性同位素及Ⅲ类射线装置自行填写《核技术应用项目环境影

响登记表》(见附件1),报县区环保局预审后,上报市环保局批复。 2、辐射安全许可申请: ①网上申请:登录“全国核技术利用辐射安全许可申报系统,完成注册、辐射安全许可申请,打印《辐射安全许可申请表》。 ②纸质材料申请: 材料准备:(一式两份) ⑴辐射安全许可申请文件; ⑵《辐射安全许可证申请表》; ⑶经审批的环境影响评价文件; ⑷现有或拟用放射源和射线装置明细表; ⑸企业法人营业执照正、副本和事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证复印件; ⑹使用Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源,使用Ⅰ类、Ⅱ类射线装置的,设立专门辐射安全与环境保护管理机构的文件; ⑺辐射工作人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证; ⑻辐射相关管理制度; ⑼放射性同位素与射线装置台帐记录; ⑽放射性“三废”处理方案或处理设施、设备相关资料; ⑾辐射工作场所“三同时”验收证明文件。 注:申请资料说明: ⑴辐射安全许可申请文件 要求:申请的文件必须是红头文件、正文表达清晰、准确,并加盖单位公章的原件。 ⑵《辐射安全许可证申请表》 要求:按照填表说明填写,首页必须加盖本单位公章,辐射工作单位基本情况一表的最下方应由法定代表人亲笔签名,纸质文件与网上申报资料一致。

辐射安全许可辐射安全许可证申请表

辐射安全许可证 申请表 申请单位(盖章) 申请日期 江苏省环境保护厅制

填表说明 一、本表适用于向省、市级环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证,此表 一式伍份,省级环境保护行政主管部门留两份备案,许可证申请单位、市、县环境保护行政主管部门各留一份备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、申请单位应如实填写,内容准确完整。申请表及所附材料均使用A4规格纸 打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围 (一)申请活动种类分为生产、销售、使用。 (二)申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 (三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源,使用Ⅲ类射线装置。 (四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。 六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装 置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 七、报省环保行政主管部门审批的,送交所在地县(区)环保行政主管部门和 省辖市环保行政主管部门签署预审意见,预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的,送交所在地县(区)环保行政主管部门签署预审意见,预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。

辐射安全许可证规章制度

辐射岗位安全操作规程 1、对从事X射线人员必须经过环保防护培训,掌握 辐射防护知识。正确地使用X射线探伤机,做到持证上 岗。 2、工作人员必须严格遵守各项操作规程。 3、探伤工作时锁上防盗门,进入照射场贴片等工作 时须有人监护,工作完毕进入操作室时认真清点人数,确 认照射场无人后方能开机工作。 4、防止非透照人员进入照射场,操作人员应配带监 测报警仪,进行实时监控。同时开启排风扇,及时将废气 排出。 5、定期检查大门警示灯及换气扇是否完好,发现损坏及 时修理。 苏州日拓机械有限公司 二零一五年九月十五日 辐射防护管理人员岗位职责 1、辐射防护管理人员应熟悉国家辐射防护法规,标 准和规范。 2、负责对射线装置使用场所的辐射防护设施的管 理。 3、负责对辐射工作人员的辐射防护情况的检查与统一管 理。 4、宣传国家辐射防护法规、标准和防护科学知识。

5、负责对国家辐射防护法规和标准实施情况的监 督。 6、建立、健全本公司的辐射防护安全责任制。 7、对加强和完善管辖区内的辐射防护工作提出建 议。 8、组织制定本公司的辐射事故应急预案和措施。 苏州日拓机械有限公司 二零一五年九月十五日 辐射操作人员岗位职责 1、操作人员必须认真学习《中华人民共和国辐射 性污染防治法》、《辐射性同位素与射线装置安全防护条例》的规定,贯彻“预防为主,安全第一”的方针。 2、辐射操作人员必须经过专业培训持证上岗,严 禁无证操作。 3、必须严格遵守辐射各类规定制度。 4、操作人员在操作前、操作中、操作结束整个过

程中必须严格按照《辐射安全操作规程》的要求进行操 作。 5、操作人员必须熟练掌握各类设备安全防护装置 对发生意外要正确采用应急措施。 6、认真做好各类数据的记录。 苏州日拓机械有限公司 二零一五年九月十五日 辐射防护和安全保卫制度根据国务院颁发的《辐射性同位素与射线装置装置辐射防护条例》和卫生部《辐射工作卫生防护管理办法》的规定,为保障辐射工作人员和公众的健康与安全,促进辐射技术的发展,特制定本制度: 1、从事辐射工作的人员须经卫生部门辐射防护知识培 训合格,并取得《辐射工作人员证》方可上岗。 2、从事射线装置设备操作人员,必须熟悉掌握该装置 设备操作规程,并在操作前,佩戴个人监测剂量计,进行个人受照剂量监测。 3、从事射线工作的人员,应不断加强自身专业和防

新版辐射安全许可证申报材料模版.pdf

辐射安全许可证申报材料模版 (使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装置) 申报单位:XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX 申报日期:XXXXXX XXX 说明 此模版仅供使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装臵的辐射工作单位

在准备申报材料时作参考,但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。使用Ⅱ、Ⅲ类放射源和使用Ⅱ类射线装臵的单位,可参考部分内容。 请注意红色字体、符号和批注 目录

1.关于申请办理辐射安全许可证的报告(自治区环保局)……… 2.辐射安全许可证申请表…………………………………………… 3.企业法人营业执照或事业单位法人证书(正、副本复印件)… 4.法定代表人身份证复印件………………………………………… 5.经审批的环境影响评价文件……………………………………… 6.关于成立辐射安全管理领导小组的通知………………………… 7.培训计划及承诺…………………………………………………… 8.放射源辐射防护和安全保卫制度………………………………… 9.射线装臵辐射防护制度…………………………………………… 10.放射性同位素或射线装臵操作规程…………………………… 11.放射性同位素或射线装臵维修制度…………………………… 12.辐射工作人员岗位职责………………………………………… 13.个人剂量管理和健康管理规定………………………………… 14.放射诊断质量保证大纲或计划(医疗行业使用)………………… 15.辐射事故应急预案……………………………………………… 16.放射源或射线装臵台帐明细…………………………………… 关于申请办理辐射安全许可证的报告

辐射安全许可证办理指南

辐射安全许可证办理指 南 集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

《辐射安全许可证》办理指南 一、法律依据: 《中华人民共和国放射性污染防治法》第二十八条:生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位,应当按照国务院有关放射性同位素与射线装置放射防护的规定申请领取许可证,办理登记手续。 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条:生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位,应当事先向有审批权的环境保护主管部门提出许可申请,并提交符合第七条规定条件的证明材料。使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构,还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。 《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第二条:在中华人民共和国境内生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位(以下简称“辐射工作单位”),应当依照本办法的规定,取得辐射安全许可证。第四条:生产放射性同位素、销售和使用Ⅰ类放射源、销售和使用Ⅰ类射线装置的辐射工作单位的许可证,由国务院环境保护主管部门审批颁发。前款规定之外的辐射工作单位的许可证,由省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门(简称“省级环境保护主管部门”)审批颁发。 二、受理内容 受环境保护部委托审批内容 1.制备PET用放射性药物; 2.医疗使用Ⅰ类放射源; 天津市环境保护局审批内容 1.销售、使用Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ、Ⅴ类放射源; 2.生产、销售、使用Ⅱ类、Ⅲ类射线装置; 3.乙级、丙级非密封放射性同位素工作场所。 三、需提交的材料: (本材料一式二份,单位留存一份,提交一份及电子文件一份) 1.《辐射安全许可证申请表》(含现有放射源和射线装置明细表) 2.企业法人营业执照正、副本及复印件或事业单位法人证书正、副本及复印件和法定代表人身份证复印件 3.经审批的环境影响评价文件及其批复文件的复印件

辐射安全许可证申请表范例样本

受理编号: 受理日期: 年月日 辐射安全许可证 申请表 申请单位: XXXX医院( 盖章) 申请日期: 二〇〇九年十月 环境保护部制 填表说明 一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证, 此表一式两份, 由发证的环境保护主管部门保留备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、申请单位应如实填写, 内容完整, 涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打

印( 宋体小4号) 或复印, 并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围 ( 一) 申请活动种类分为生产、销售、使用; ( 二) 申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源; I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置; ( 三) 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合, 如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源, 使用Ⅲ类射线装置; ( 四) 特别的, 生产、使用非密封放射性物质的, 申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。 五、许可内容申请表中的”日等效最大操作量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871- ) 确定。 六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况

辐射安全许可内容申请 ( 一) 放射源 ( 本表按规划设计规模量填写)

辐射安全许可内容申请 ( 二) 非密封放射性物质( 本表按规划设计规模量填写)

辐射安全许可内容申请( 三) 射线装置 ( 本表按规划设计规模量填写)

(样本)XXX有限公司辐射安全许可证申请材料

辐射安全许可证 申 请 表 申请单位 XXX 有限公司(盖章) 申请日期20XX 年XX 月X 日 江苏省环境保护厅制

填表说明 一、本表适用于向省、省辖市环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证,此表一式伍份,省级环境保护行政主管部门留两份备案,许可证申请单位、市、县(市)环境保护行政主管部门各留一份备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、申请单位应如实填写,内容准确完整。申请表及所附材料均使用A4规格纸 打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围 (一)申请活动种类分为生产、销售、使用。 (二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源(医用)、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 (三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源,使用Ⅲ类射线装置。 (四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与 辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。 六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置 生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 七、报省环保行政主管部门审批的,送交所在地省辖市或县(市)环保行政主管 部门签署预审意见,预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的,送交所在地县(区)环保行政主管部门签署预审意

《辐射安全许可证申请表》(范例文件)

辐射安全许可证 申 请 表 申请文号:××× 申请单位 ××××××公司 (盖章) 申请日期 ××××年××月××日 国家环境保护总局制

填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 (一)申请活动种类分为生产、销售、使用。 (二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 (三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。 (四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况

辐射安全许可内容申请 (一)放射源 (本表按规划设计规模量填写)

辐射安全许可内容申请 (二)非密封放射性物质(本表按规划设计规模量填写)

辐射安全许可内容申请 (三)射线装置 (本表按规划设计规模量填写)

《辐射安全许可证》办理指南

《辐射安全许可证》办理指南 一、法律依据: 《中华人民共和国放射性污染防治法》第二十八条:生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位,应当按照国务院有关放射性同位素与射线装置放射防护的规定申请领取许可证,办理登记手续。 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条:生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位,应当事先向有审批权的环境保护主管部门提出许可申请,并提交符合第七条规定条件的证明材料。 使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构,还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。 《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第二条:在中华人民共和国境内生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位(以下简称“辐射工作单位”),应当依照本办法的规定,取得辐射安全许可证。第四条:生产放射性同位素、销售和使用Ⅰ类放射源、销售和使用Ⅰ类射线装置的辐射工作单位的许可证,由国务院环境保护主管部门审批颁发。前款规定之外的辐射工作单位的许可证,由省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门(简称“省级环境保护主管部门”)审批颁发。 二、受理内容 受环境保护部委托审批内容 1. 制备PET用放射性药物; 2. 医疗使用Ⅰ类放射源; 天津市环境保护局审批内容 1. 销售、使用Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ、Ⅴ类放射源; 2. 生产、销售、使用Ⅱ类、Ⅲ类射线装置; 3. 乙级、丙级非密封放射性同位素工作场所。 三、需提交的材料: (本材料一式二份,单位留存一份,提交一份及电子文件一份) 1.《辐射安全许可证申请表》(含现有放射源和射线装置明细表) 2.企业法人营业执照正、副本及复印件或事业单位法人证书正、副本及复印件和法定代表人身份证复印件 3.经审批的环境影响评价文件及其批复文件的复印件 4.放射源或非密封源回收证明材料(射线装置不需要) 5.单位对辐射安全管理负责人的确认文件 6.辐射安全与环境保护管理负责人学历证明复印件

辐射安全许可证申请表99384

辐射安全许可证 申请表 申请文号: 申请单位(盖章)

申请日期 国家环境保护总局制

填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 (一)申请活动种类分为生产、销售、使用。 (二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 (三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。 (四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》

(GB18871-2002)确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况 申请单位名称 申请单位地址邮编 工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人 法定代表人身份证号码 辐射安全与环境 保护管理机构 负责人 联系人联系电话 申请活动的 种类和范围 所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”) □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件; □2.经审批的环境影响评价文件; □3.已有或拟有放射源和射线装置明细表; □4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料; □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料: 。 所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。 法定代表人声明:本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字:日期:

辐射安全许可证申请材料及要求

辐射安全许可证申请材料及要求 1、材料必须包含: ⑴、以单位红头文件形式打印并加盖公章的书面申请(A4); ⑵、《辐射安全许可证申请表》; ⑶、申报单位营业执照正(副)本,机构代码证书、法人证书、法人身份证的复印件; ⑷、建设项目环境影响评价审批文件(涉及钢铁、电力、造纸、酿造、焦化、水泥等重污染行业的项目环评会同监督管理处共同审批); ⑸、设有专门辐射防护安全管理机构及至少一名本科以上学历的技术专职人员负责辐射安全环保管理工作; ⑹、有关安全防护管理规章制度 a 辐射防护安全责任书 b 核技术应用设备的操作规程(有可操作性) c 辐射防护制度(配备与辐射水平相适应的防护用品和仪器) d 应急措施(可操作性,包括事故放生后具体的报送程序) e 环境监测计划 ⑺、单位现存的和拟建增加的放射源和射线装置明细表 ⑻、现有放射源的必须附上编码卡的复印件 ⑼、产生放射性废气、废液、固体废物的还应具有处理能力科学性的处理方案或购销协议书。 2、注意事项 ⑴、辐射安全许可证申请材料装订成册(一式四份)须盖骑缝章; ⑵、填写《辐射安全许可证申请表》前请认真阅读填表说明,填写时应确保内容准确无误,本申请表涂改无效; ⑶、《辐射安全许可证申请表》封皮申请单位部分,应填写申请单位全称并加盖公章;

⑷、《辐射安全许可证申请表》辐射工作单位基本情况表中常见问题有: a 联系电话没有写明区号; b 申请活动的种类和范围没有按照填表说明准确填写,须写明放射源类别和种类而非放射源名称; c 法定代表人签字处,须有法人亲自签名,不能以个人印鉴替代。 ⑸、《辐射安全许可证申请表》辐射安全许可内容申请表中常见问题有 a 漏填表中所要求填写的内容; b 活动种类没有按照填表说明填写; c 所申请放射源名称、核素类别、总活度填写不清或是与已批复环评、所附《现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表》不一致; d 将活度不同的同种核素合并填写; e 没有填写与放射源相应的规划装置名称; f 所申请射线装置类别、装置数量与已批复环评、所附《现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表》不一致; ⑹、负责辐射安全环保管理工作的专职人员的本科以上学历证明复印件; ⑺、发放许可证过程中,填写“放射源批准总活度”和“放射装置射线装置数量”时,需对照申请表中申报项目和“现有和拟新增加放射源和射线装置明细表”。 ⑻、应急预案应体现报送制度:“发生辐射事故,应填报《辐射事故初始报告表》并于2小时内报送当地环保部门、公安部门,发生超剂量照射的同时报卫生部门。”

辐射安全许可证办理常见问题

辐射安全许可证办理常见问题 一、哪些单位要办理辐射安全许可证? 答:生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位 二、办理辐射安全许可证需要提供哪些资料? 答:需要提供的材料有: 1、申请书 2、辐射安全许可证申请表(下载) 3、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本(复印件) 4、法定代表人身份证(复印件) 5、环境影响评价初审意见和批准文件(复印件) 6、现有和拟购的放射源、射线装置明细表 7、1名辐射管理人员本科以上学历证书,使用Ⅲ类射线装置单位可提交大专学历证书(复印件) 8、辐射管理人员和操作人员辐射培训合格证(环保部门核发的,复印件) 9、近期个人剂量检测报告(复印件)(暂时未取得的,提交相关说明材料) 10、辐射事故应急措施 11、放射源、射线装置操作规程

12、辐射安全防护制度 13、放射源、放射性同位素、射线装置使用台账和维修管理制度 14、辐射工作安全责任书 15、项目场地、放射源或射线装置所在位置的平面图 16、环境辐射监测方案 17、放射源申报登记表(射线装置参照填写,下载) 18、项目所在行政区或县级市环保行政主管部门的初审意见。 *使用、销售放射源、放射性同位素单位按项目情况提交以下材料 19、放射源安全保卫制度 20、放射源、放射性同位素暂存库的说明材料 21、放射性同位素安装调试场所的辐射安全说明材料 22、贮存、运输放射性同位素包装容器的说明材料 23、放射性同位素使用登记制度 24、放射源、放射性同位素的保存方案 25、放射性废气、废液、固体废物处置方案 26、放射源废源回收方案或收贮协议(复印件) 三、辐射安全许可证的办理程序?

药品经营许可证变更申请表

《药品经营许可证》变更申请表 企业名称(公章):西安XX医药有限公司凤城一路店 隶属单位(公章):西安XX医药有限公司(无上级法人单位不填写) 申请日期:xxxx 年xx 月xx 日

变更承诺书 西安市食品药品监督管理局: 我(公司)根据经营需要,需变更以下内容(勾选):√企业名称□注册地址□仓库地址□增加仓库□撤销库房□法定代表人□企业负责人□质量负责人√驻店西药师□驻店中药师 □经营范围(具体勾选以下内容) 增加:□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素□中药饮片□中药材□生物制品(除疫苗)核减:□化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素□中药饮片□中药材□生物制品(除疫苗)现提出申请并承诺如下: 1.我(公司)承诺拟变更的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定; 2. 我(公司)及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》(2015年修订)第75条、第82条规定的情形; 3.我(公司)无违法违规遗留案件; 申请人(签字、公章): xxxx年xx月xx日

企业变更前基本情况 企业名称西安XX医药有限公司凤城一路店建立日期2009年注册地址西安市未央区凤城一路18号 仓库地址无经营方式√连锁□零售 经营范围 √化学药制剂√中成药√生化药品√抗生素 □中药饮片□中药材√生物制品(除疫苗)□仅限乙类非处方药 法定代表人/ 执业药师 □是 □否 执业类别/ 技术职称 / 企业负责人张XX 执业药师 √是 □否 执业类别/ 技术职称 西药 质量负责人李XX 执业药师 □是 √否 执业类别/ 技术职称 药师 联系人马XX 电话131xxxxxxxx 邮政编码710000 人员情况职工 总数 从事质量管 理、验收、 养护人员总 数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师药士其它8 5 1 0 0 1 2 0 1 仓库面积(平方米)总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库容积 验收养护室面积 (只适用连锁总部)/ / / / / 经营场所及办公、辅助用房面积100平方米药品经营许可证编号陕DB029XXXX GSP认证证书编号SN01-XX-XXXXXXXXX GSP认证现场检查时间 变更内容

辐射安全许可证申请指南完整版

申请《辐射安全许可证》指南 按照《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》的规定,凡是在中华人民共和国境内生产、销售、使用放射性同位素与射线装臵的单位都必须取得“辐射安全许可证”。 一、管辖范围 一个单位生产、销售、使用多类放射源、射线装臵或者非密封放射性物质的,只需要办理一个许可证。也就是说辐射工作单位要按照使用最高类别的放射源或射线装臵向相对应的机关申请许可证。 (一)国家环境保护部 1.负责颁发生产放射性同位素、销售和使用Ⅰ类放射源、销售和使用Ⅰ类射线装臵的“辐射安全许可证”; 2.负责放射性同位素进口和出口的审批。 (二)省级环保局 1.负责颁发销售和使用Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类、销售和使用Ⅱ类、Ⅲ类射线装臵的“辐射安全许可证”。 2.负责转让放射性同位素、放射性同位素到外省、自治区、直辖市流动使用、放射性同位素野外示踪实验的审批(跨省的由总局审批)。 二、取得许可证的条件 (一)经审批的环境影响评价文件 辐射工作单位在申请领取许可证前,必须组织编制或者填报环境影响评价文件,并按照《中华人民共和国环境影响评价法》规定的程序报省级环境保护主管部门审批。 环境影响评价文件的分级: 1.环境影响报告书 由有环境影响评价资质的单位编制。编制范围: A.生产放射性同位素的(制备PET用放射性药物的除外); B.使用Ⅰ类放射源的; C.销售(含建造)、使用Ⅰ类射线装臵的。 2.环境影响报告表

由有环境影响评价资质的单位编制。编制范围: A.制备PET用放射性药物的; B.销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的; C.医疗使用Ⅰ类放射源的; D.使用Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的; E.生产、销售、使用Ⅱ类射线装臵的。 3.环境影响评价登记表 由辐射源单位填报。填报范围: A.销售、使用Ⅴ类放射源的; B.生产、销售、使用Ⅲ射线装臵的。 (二)辐射安全许可证申请表; (三)企业法人营业执照正、副本或者事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件,审验后留存复印件; (四)辐射安全与环境保护管理机构及人员 1.生产放射性同位素的单位必须设臵专门的辐射安全与环境保护管理机构;具有高级职称的专业技术人员不少于1名; 2.销售放射性同位素,使用Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源,生产、销售射线装臵的单位应设有专门的辐射安全与环境保护管理机构,或者至少有1名具有本科以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作; 3.其他辐射工作单位应当有1名具有大专以上学历的技术人员专职或兼职负责辐射安全与环境保护管理工作; 4.从事辐射工作的人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关法规的培训和考核。 (五)监测仪器设备 配备与辐射类型和辐射水平相适应的防护用品和监测仪器,包括个人剂量报警、辐射监测等仪器。使用非密封放射性物质的单位还应当有表面污染监测仪,且仪器的数量要满足使用的要求。 (六)工作场所 应具有与设计规模相适应,满足辐射安全和防护及实体保卫要求的工作场所或放射性物质暂存库或设备。要有明显的、有中文警示说明的放射性标志。

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