职工慢性病申请书

职工慢性病申请书

泽州县医疗保险所:

我叫王有庆,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解,未规范诊治。每年秋季复发,症状逐年加重。曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。2010年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗:

1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入

规格160u/支单价273.99

2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服

规格100mg/片X30/盒单价16,2

3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服

规格20mg/片X7/盒单价52.99

4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服

规格80mg/粒X12/盒单价23.7

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服

规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7

6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服

规格25mg/片X100/瓶单价1.44

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