肝癌诊疗规范

原发性肝癌的规范化诊疗

2012-05-06 21:13 来源：中国临床医生作者：夏景林

原发性肝癌)rimary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我国每年死于肝癌约14万人，约占全世界肝癌死亡人数50%。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有3 -6个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。经过几十年的努力，尽管肝癌的诊疗水平有很大提高，但总体肝癌患者的5年生存率并无明显提高，仍然低于12%。如何提高肝癌患者的生存率仍然是广大肝肿瘤临床工作者的首要任务。

要提高肝癌患者的生存率离不开规范化的诊断和治疗。关于肝癌的规范化诊疗，国际上的一些组织和协会都会定期进行更新，主要包括：美国肝病研究学会（AASID）、美国国家综合癌症网络舛C—CN)、亚太肝脏研究学会（APASI）、英国胃肠病学会(3SG)、美国外科学院ACS）、巴塞罗那肝癌协作组(3CLC)。近年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织先后发布了翎干癌规范化诊疗2008版》、《肝癌规范化诊疗2009版>和《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，最近又出版了《肝癌规范化诊疗2011舨》。

面对这么多的指南、规范和共识，许多医师会感到茫然，要通读一遍都不容易，更谈不上理解、用好、用活。本文在学习相关诊疗规范的基础上结合笔者的临床经验，简要地谈谈对肝癌诊疗的认识，供肝肿瘤医师参考。由于原发性肝癌90%以上是肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma，HCC），本文中提及的肝癌特指HCC。

1、早期诊断是提高肝癌疗效的关键

肝癌的早期诊断并不困难，关键是要普及早期诊断的知识，让老百姓特别是肝癌高危人群具有普查意识。肝癌的高危人群包括：40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和或）HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史者。肝癌早期诊断的方法是：检查血清甲胎蛋白CVFP）和肝脏超声检查0S），每

半年1次。这里要特别强调的是每半年1次，不是普通的1年1次的体检，因为肝癌从癌变到发展为中晚期在10个月左右，1年1次会错过发现早期肝癌的机会。

2、肝癌诊断并不难，难在选择合适的诊断方法

病理学诊断仍然是肝癌诊断的金标准，但肝癌的临床诊断已得到国内、外的广泛认可，临床诊断确立后即可进行治疗而并不一定需要病理诊断。肝癌的临床诊断主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。同时满足以下条件中的①+②a两项或者①+②b+③3项时，可以确立HCC的临床诊断：①具有肝硬化以及HBV和戗）HCV感染[HBV和戗）HCV抗原阳性]的证据；②典型的HCC 影像学特征：同期多排CT扫描和／或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a．如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有1项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC;b．如果肝脏占位直径为1 -2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝痦的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性；③血清AFP≥400lxg/L 持续1个月或≥200lig/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

肝癌的诊断方法包括：B超、CT、MRI、PET-CT、肝动脉造影和活检。B超是最常用的检查，特点是简便、无创和价廉，随时可重复，但超声检查对技术和经验的要求最高。B超常用于普查；术前检查朗确肿瘤数目、部位、大小、与大血管的关系、有无肝门淋巴结转移、血管癌栓、腹水等）；术中发现和定位小肿瘤；射频微波等局部治疗时引导穿刺针。超声对鉴别液性或实质性占位十分方便；彩色超声和超声造影可以动态观察病灶的血流情况，有助于鉴别良恶性肿瘤。

CT是目前肝癌诊断最重要的影像检查之一，诊断肝癌必须要作增强CT，包括平扫期、动脉期、门脉期和延迟期4个时期。肝癌的典型表现为在动脉期呈显著强化(vash-in)和静脉期／延迟期造影剂的持续消退

~vash-out）。磁共振(VIRI)一般也需要增强，MRI的好处是无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、

多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以双包膜的显示和分辨率均优于CT 和US。缺点是不适合于体内有金属支架、起搏器等金属植入物者。CT和MRI，各有优点，很难说哪一种更好，最好是两者结合，全面评估。不同医院、不同医师掌握和熟悉的程度不同，对检查的质量和诊断的准确性会带来一定的影响。

正电子发射计算机断层成像PET-CT）的优点是形态和功能显像兼备，可了解治疗前后肿瘤大小和代谢变化；可以了解是否有远处转移。PET-CT的缺点是费用昂贵，诊断肝癌的敏感性和特异性不够高，且尚未普及，因而不作为肝癌诊断的常规检查，常用于肝移植前评估以排除远处转移。

到目前为止，肝动脉造影是最敏感的影像学检查，术中注入碘化油，3 -4周后做CT平扫卸碘油CT)可以发现CT或MRI不能显示的微小病灶8~Smm)，除极少部分少血供肿瘤外，均可检出。需要指出的是真正的少血供肝癌在临床上不到10%，且B超、CT、MRI显示的“少血供”不一定是真正的少血供，可能只是肿瘤处于超声检查难测血流的部位，也可能是CT或MRI增强时造影剂剂量、速度不够等原因没能显示血供情况。因而，对B超、CT、MRI显示的“少血供”肝癌仍可选用肝动脉造影。肝动脉造影同时即可对病灶进行化疗栓塞卿通常所说的介入治疗），因而，可以说介入不仅是肝癌的一种治疗手段，也是一种很好的诊断方法。肝动脉造影是一种创伤性检查，但十分安全，可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，即使对于影像学上表现为局限性可切除的肝癌，也有学者提倡术前行肝动脉造影，以明确是否有其他多发小病灶存在。

肝穿刺活检可以获得肝癌的病理诊断以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、指导治疗、判断预后都非常重要。肝穿刺活检总体来说是安全的，发生针道种植的比例约3.4%圈。但由于国际上对肝癌临床诊断的认可，且肝穿刺活检有一定的风险，因而临床应用不够普遍。

3、肝癌治疗方法多，关键是合理选择与联合应用

肝癌的治疗方法包括：手术切除、移植、局部治疗射频、瘤内酒精注射、微波、冷冻）、肝动脉化疗栓塞介入）、高功率超声聚焦超声刀）、放射治疗适形放疗、调强放疗、吖刀、射波刀、螺旋断层放疗系统等）、全身治疗化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗、靶向治疗、中医药）、治疗基础疾病肝硬化和肝炎）及各种并发症。

要合理选用各种治疗方法，一般来说要遵循和考虑以下几点原则：①安全、经济、有效的基本原则，这也是所有疾病治疗的最高原则。②肝癌治疗要考虑4个方面的因素：肿瘤数目、大小、位置、是否有血管侵犯、淋巴结转移或远处转移）；肝功能情况；全身情况及抗病毒治疗。③手术切除仍是肝癌治疗的首选方法，但临床上适合手术切除的患者只有20%左右。能手术切除的，特别是能达到根治性切除的，尽可能切除。姑息性的切除不一定能给生存带来好处。④介入治疗是肝癌应用最广的治疗，可以说是肝癌的基础治疗。⑤重视抗病毒治疗，病毒性肝炎是肝癌的基础病，文献报道对乙肝肝硬化者，核苷类抗病毒药位米夫定）可以减少肝癌的发生同。肝癌患者联合抗病毒治疗有可能减少治疗后复发而延长生存。⑥综合治疗永远是肝癌治疗的最佳方案，几种治疗方法联合应用疗效优于单一治疗，综合治疗的方案目前尚无统一的模式，值得探索。综合治疗方案的选择取决于医师的经验、疾病情况和患者经济条件等因素。下面对各种治疗逐一作简要介绍。

3.1手术肝功能和全身情况许可是手术的前提。①肿瘤大小上无严格限制，一般来说，最好是在直径lOcm 以下，因为直径>lOcm的肿瘤常合井多发卫星灶、或血管侵犯，手术常不彻底。②肿瘤的数目最好不要超过2个，有时可放宽到3个。若肿瘤数目4个或以上，一般不适合手术。因为4个以上的病灶常提示还有其他多发的小病灶存在，这种情况强力推荐作肝动脉造影和介入治疗。即便勉强切除，也多为姑息性，预后不佳。③有血管侵犯、淋巴结转移或远处转移一般不适合手术，此类手术多为姑息性，当然也有部分患者从姑息性手术中获益。④腹腔镜肝切除术：适用范围不广，适用于肿瘤位置较表浅、近肝边缘部位，一般为Ⅱ~Ⅵ肝段。具有创伤小、失血少、恢复快等优点。

3.2移植①米兰标准单个肿瘤直径≤5cm或少于3个且最大直径≤3cm）的HCC患者，是肝移植中较为严

格的标准，被国际上广泛采用。其优点是疗效肯定，5年生存率≥75%，复发率<10%，仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作。缺点是：米兰标准过于严格，部分肝移植能获益的患者被拒之门外；符合米兰标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者。②在米兰标准的基础上还有其他标准。美国加州大学旧金山分校(JCSF)标准单个肿瘤直径不超过6. Scm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4. 5cm，总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯）；匹兹堡Pittsburgh）改良TNM标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任1项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准）。③国内多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。④我国2011版肝癌诊疗指南倾向于推荐采用UCSF标准。

⑤各家标准对肿瘤大小和数目的要求不尽相同；但对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求是一致的。⑥肝移植术后仍要重视预防复发，可以进行适当的药物治疗包括抗病毒治疗以及化疗等），以减少和推迟肝癌复发，但尚缺乏充分的循证医学证据。

3.3 局部治疗射频、微波、冷冻、酒精注射）①这些局部治疗共同的特点都是通过超声等影像学工具，直接从体表插入射频、微波或冷冻针，利用温度或酒精来毁损肿瘤细胞；②它们较为严格的适应证是一致的，即：肿瘤数目≤3个；直径不超过3cm。当然也有用于稍大的肿瘤，但也有治疗不彻底的风险；③这些治疗对肿瘤位置有一定的限制，最好是肿瘤位于肝的深部。邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤易发生周围脏器损伤及诱发肝癌破裂筹并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发；也不适用于位于影像盲区的肝癌。

3.4介入①适用于多发肿瘤4个或以上）、伴有癌栓、卫星灶、包膜不全、或术后2个月AFP未转阴者。

②许多肝肿瘤医师认为介入治疗对肝功能损害大，但由于肝肿瘤血流量大于正常肝组织，通过减少化疗量、缓慢注射碘油等措施，几乎可以避免把药物注入正常肝组织内，而使绝大多数药物进入到肿瘤内，因而，笔者认为良好的介入对肝功能几乎没有影响，甚至有部分患者在介入后肝功能反而得到改善。③介入治疗安全性高、不良反应小，只要患者全身情况许可，肿瘤不处于最后阶段，预计生存时间在6个月以上者都可以考虑介入治疗。笔者自2003年起在扩大肝癌介入治疗适应证方面做了一些探索，对于部分肝功能失

代偿黄疸、腹水、转氨酶升高）、白细胞和血小板低下、伴有门脉、下腔、右心房癌栓者进行介入治疗，证明是安全有效的，有1例伴门脉癌栓者生存4年，另1例伴右心房癌栓者生存20个月。笔者提出：假如患者介入后生存时间小于6个月，而且死因是肝肿瘤，而不是其他的全身疾病，这样的介入治疗是无益的。

3.5放射治疗①放疗常用于：肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除；或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除；或患者拒绝手术。另外，对已发生远处转移的患者有时可行姑息治疗，以控制疼痛或缓解压迫等。②放疗包括三维适形放疗g DCRT)、调强适形放疗(MRT)和立体定向放疗SBRT)等。③较新的放疗设备包括：吖刀、射波刀6yberknife，又称赛博刀、电脑刀或网络刀）、螺旋断层放疗系统均属于立体定向放射治疗，是计算机技术、肿瘤实时追踪技术和放疗技术的完美结合。它们并不是一把有形的刀，是将放射能量聚焦产生类似手术刀的效果。它们在肝癌治疗上均有一定的疗效，但要避免盲目扩大适应证。

3.6 高功率超声聚焦（超声刀）一般适用于3cm以下的肿瘤，是将超声波聚焦产生热量来毁损肿瘤，因而对对肝功能影响小。局限是：在超声经过的部位不能有气体和肋骨阻挡。

3.7 糸统治疗①包括全身化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗、靶向治疗、中医药；②主要适用于：已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和／或下腔静脉者。以上患者要求肝功能基本正常或接近正常Child-PughA级或B级）；③对于严重肝功能不全Child-PughC级）的患者，对症支持治疗是惟一的选择；④现有证据表明，系统治疗优于支持对症治疗；可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状和提高生活质量，还可延长生存时间和有其他获益；⑤HCC是对含奥沙利铂OXA）等新型化疗方案具有一定敏感性的肿瘤；⑥亚砷酸注射液∈氧化二砷，As，O，）已获国家食品药品监督管理局SF-DA)批准增加晚期肝癌的适应证；⑦索拉非尼侈吉美）是获欧美和我国批准用于肝癌的第一个靶向药，其局限性在于：延长生存的时间仅为3个多月；不良反应较大；价格贵每个月约5万元人民币）；要求患者肝功能为Child-PughA 或相对较好的B级；⑧中医药有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存

期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段；⑨兔疫治疗如应用胸腺肽α1可以增强患者的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用。

3.8 治疗基础疾病奸硬化和肝炎）及各种并发症①对有乙型肝炎和／或丙型病毒性肝炎背景的HCC患者，应特别注意检查和监测病毒载量q-IBV-DNA／HCV-RNA），如肝炎病毒复制活跃，必须积极抗病毒治疗，可以选用核苷类似物、d干扰素及其长效制剂和胸腺肽al等。笔者的1项研究发现：对HBV-DNA＜104 copies／ml的患者，用拉米夫定或阿德福韦酯绍正）均可延长肝癌介入后患者的生存时间。但对于

HBV-DNA<104 copies／ml是否需要抗病毒治疗尚有待研究。②其他治疗包括：保护肝功能、利胆、改善营养状况、对于合并糖尿病的患者控制血糖、纠正贫血、纠正低蛋白血症、防治消化道出血等，这些治疗有助于保证抗肿瘤治疗的顺利实施及其治疗效果。

总之，在临床实践中，应全面、综合考虑肿瘤、肝功能、全身情况、病毒载量、本单位技术力量、患者意愿及经济情况等因素，选择合适的初始治疗。在肿瘤方面数目比大小更重要，肿瘤数目4个或以上一般就不选择手术或移植。一旦有淋巴结转移、血管侵犯或远处转移不考虑移植。

4、诊疗规范要遵循，临床创新不可无

诊疔规范是对各级医院的临床诊疗起规范指导作用；当然任何规范都不是机械的，也不是一成不变。医学的进步需要创新、创新就要打破规范、突破常规；创新和突破需要有较好的基础，应该鼓励临床工作者做一些超出诊疗常规的研究，这样医学才会发展，才能让更多的患者从中受益。

卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP 普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版) 1概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。 2筛查和诊断

2.1肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。 2.2肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1超声检查（Ultrasonography，US）： 超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段[4]（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约

原发性肝癌诊疗规范2020

原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。 2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现： ①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的

肝胆外科原发性肝癌诊疗常规

肝胆外科原发性肝癌诊疗常规 【病史采集】 1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。 2．乙型肝炎病毒感染病史。 3．有无肺、胃、脑转移症状。 【体格检查】 1．肝肿大或上腹部肿块。 2．有无肝硬化及门脉高压的体征。 3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。 4．有无其他脏器转移的体征。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定： 1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。 2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。 3）血清AFP > 400ng/ml；或> 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。

2．影像学定位检查： （1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。 （2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm 病变。 （3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。 （4）选择性肝动脉造影，对< 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。 （5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。 【诊断】 1．病理诊断： （1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 （2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。 2．临床诊断： 临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法> 400ng/ml者，或>200ng/ml 持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。 【鉴别诊断】 1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。 2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管

2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版） 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。 近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）

原发性肝癌诊疗规范2017年版

原发性肝癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。 二、筛查和诊断 (一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。 1

（二）肝癌的影像学检查： 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声检查（Ultrasonography, US）： 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。 3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结 2

肝癌诊治指南(试行)

肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》要点

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》要点 1 概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC 混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 2 筛查和诊断 2.1 肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血 清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进

行1次检查。 2.2 肝癌的影像学检查 2.2.1 超声检查（US）： 超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。 2.2.2 X线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）： 动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 2.2.3 数字减影血管造影（DSA）： DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。 2.2.4 核医学影像学检查： （1）正电子发射计算机断层成像（PET/CT），氟-18-脱氧葡萄糖

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的 出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1前言 原发性肝癌（PLC以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌 协会肝癌专业委员会（CSLC、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射 治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG治疗指南；④美国外科学院（ACS制定的共识。 肝细胞癌的分期

原发性肝癌诊疗规范(最全版)

原发性肝癌诊疗规范（最全版） 1 概述 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局于2017年6月主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。

本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。 2 筛查和诊断 2.1 肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查（ultrasonography，US）和血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检测进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。 2.2 肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1 US US因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，

肝癌诊疗规范

原发性肝癌的规范化诊疗 2012-05-06 21:13 来源：中国临床医生作者：夏景林 原发性肝癌)rimary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我国每年死于肝癌约14万人，约占全世界肝癌死亡人数50%。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有3 -6个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。经过几十年的努力，尽管肝癌的诊疗水平有很大提高，但总体肝癌患者的5年生存率并无明显提高，仍然低于12%。如何提高肝癌患者的生存率仍然是广大肝肿瘤临床工作者的首要任务。 要提高肝癌患者的生存率离不开规范化的诊断和治疗。关于肝癌的规范化诊疗，国际上的一些组织和协会都会定期进行更新，主要包括：美国肝病研究学会（AASID）、美国国家综合癌症网络舛C—CN)、亚太肝脏研究学会（APASI）、英国胃肠病学会(3SG)、美国外科学院ACS）、巴塞罗那肝癌协作组(3CLC)。近年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织先后发布了翎干癌规范化诊疗2008版》、《肝癌规范化诊疗2009版>和《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，最近又出版了《肝癌规范化诊疗2011舨》。 面对这么多的指南、规范和共识，许多医师会感到茫然，要通读一遍都不容易，更谈不上理解、用好、用活。本文在学习相关诊疗规范的基础上结合笔者的临床经验，简要地谈谈对肝癌诊疗的认识，供肝肿瘤医师参考。由于原发性肝癌90%以上是肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma，HCC），本文中提及的肝癌特指HCC。 1、早期诊断是提高肝癌疗效的关键 肝癌的早期诊断并不困难，关键是要普及早期诊断的知识，让老百姓特别是肝癌高危人群具有普查意识。肝癌的高危人群包括：40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和或）HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史者。肝癌早期诊断的方法是：检查血清甲胎蛋白CVFP）和肝脏超声检查0S），每

原发性肝癌规范化诊治专家共识【精编版】

原发性肝癌规范化诊治专家共识 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 一、前言 原发性肝癌(PLC，以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位;死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符

合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，

原发性肝癌诊疗规范2017

原发性肝癌诊疗规范2017

原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。

原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015） 2015-04-20 18:54来源：丁香园 字体大小 -|+ 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）和>1

2020中国肝癌诊疗规范更新要点

2020中国肝癌诊疗规范更新要点 我国是原发性肝癌的重灾区，每年新发肝癌人数占全球人数的一半以上。2020年1月，国家卫健委发布了《2019年版原发性肝癌诊疗规范》。为了促进“规范”在临床实践中的应用，发挥其提高医疗服务质量的重要作用，中国抗癌协会肝癌专业委员会携手中国健康促进与教育协会主办了“卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》在线教育项目”。希望以规范为指导原则，启动全国范围的规范推广行动，让医生真正体会到规范对临床实践的指导价值，让患者在规范的诊疗中获得更好的疗效。 为此，医脉通有幸采访到复旦大学附属中山医院孙惠川教授，就中国原发性肝癌诊疗现状以及新《规范》推广的活动及其亮点等内容进行分享。 《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》是继2017年版诊疗规范后的再一次更新，许多新理念被写入规范中。孙惠川教授介绍，中国是肝癌高发国家，新发病率及死亡人数占全球一半以上，许多患者初诊时已处晚期，要想从根本上改变肝癌的治疗现状，关键在于早期诊断、早期治疗。目前，复旦大学附属中山医院樊嘉院士团队发明了肝癌早期诊断试剂盒，并经多中心临床实验验证，获得国家监管部门批准进入临床应用。相信随着试剂盒的普及和临床医生经验的不断积累，我

国肝癌患者早期诊断率将有所提高，患者生存时间可进一步延长。现今，医疗科技不断发展，外科治疗方法及理念也不断更新。其中ALPPS 技术是肝癌领域近年来的革命性进展，它给晚期不可手术切除的巨大肝癌患者带来生存获益，中国专家积累了丰富经验并获国际认可。此外，在新《规范》中，系统治疗被重视。孙惠川教授指出，对于肝癌患者，可选择的药物不断增多，包括靶向药物及免疫检查点抑制剂等，其中阿替利珠单抗与贝伐珠单抗（“T+A”）免疫联合的治疗方案也被纳入新《规范》的附录中。 巡讲直播高效传递“规范”，为肝癌诊疗提供有力保障 为了快捷高效地传递“规范”，中国抗癌协会肝癌专业委员会携手中国健康促进与教育协会，主办了“卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》在线教育项目”。第一季在线教育课程已顺利举行，并获得了广泛好评。孙惠川教授介绍，第一季的巡讲中，共有8.6万人次的观众参与课程，覆盖了全国（包括香港地区）200多个城市，听众人数远超以往线下会议的人数，起到了很好的推广效果。 新《规范》巡讲第二季的第一场在线直播是5月15日，本季巡讲会在第一季的基础上增加更多的互动环节，并就某一话题的观念进行调研互动，听取大家的声音，同时还会尝试增加“规范与探索”栏目，邀请业界的肝癌诊疗多学科的专家们一起就目前肝癌诊疗的最新热点话题进行深入探讨，给广大医生最新的视角以及深入的解析。孙惠川教授强调，《规范巡讲》是战略步骤的第一步，希望今后能够开展更多

原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。 在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。 1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。 2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。 3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。 （二）体格检查 1．腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。 2．肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。

3．有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。 【辅助检查】 1．实验室检查： (1)甲胎蛋白测定(AFP)：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60^一70%，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。 (2)r谷氨酰转肽酶同功酶(GGT - Ⅱ)：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7%。 (3)岩藻糖苷酶(AFU)：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌，对肝癌阳性率较高，在AFP 阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8%。 (4)异常凝血酶原(DCP)：在川FP阴性肝癌，其阳性率为61.9%，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。 (5)5’核苷酸磷酸二脂酶同功酶V(5’-NPD-V)：800/肝

原发性肝癌诊疗规范(完整版)

原发性肝癌诊疗规范（完整版） 一、概述 原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。 常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一

次检查。 （二）临床表现 1.症状 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。 在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现: （1）肝区疼痛。（2）食欲减退。（3）消瘦，乏力。（4）发热。（5）肝外转移灶症状。（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。 2.体征

原发性肝癌诊疗规范标准

原发性肝癌诊疗规(年版) 一、概述 原发性肝癌( ，,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（）、肝胆管细胞癌()和肝细胞癌肝胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中占到以上，故本文所指的“肝癌”主要是指。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(，)和肝脏超声检查()。对于≥岁的男性或≥岁女性，具有和或感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔个月

进行一次检查。一般认为，是相对特异的肿瘤标志物，持续升高是发生的危险因素。新近，有些欧美学者认为的敏感性和特异度不高，版美国肝病研究学会()指南已不再将作为筛查指标，但是我国的大多与感染相关，与西方国家致病因素不同（多为、酒精和代性因素），结合国随机研究() 结果和实际情况，对的常规监测筛查指标中继续保留。 （二）临床表现。 .症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清普查发现，平均个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约个月, 其主要表现: （）肝区疼痛。右上腹疼痛最常见，为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰