内科

消化科

?上消化道出血

定义:屈氏韧带以上的消化道，包括（食管、胃、十二指肠、肝胆脾胰疾病。）

＠下消化道出血

常见病因

溃疡性结肠炎

息肉直肠癌痔疮

老年人（缺血性肠炎、新生物、痔疮）?常见病因

消化性疾病

食管-胃底静脉曲张破裂

急性胃粘膜病变

胃癌

检查：胃镜肠镜

?表现

?胃溃疡饱痛：胃粘膜较厚，有胃酸分泌也不痛，痛是有食物摩擦掉而痛。

?十二指肠溃疡饥饿痛：十二指肠粘膜较薄，无食物时，胃酸分泌，刺激痛，进食，一些糖粉含水中和胃酸后就不痛。

?溃疡：胃镜→中央白苔，周边水肿

?痔：一般有红细胞，OB(+),如果没有红细胞，只有OB(+),说明红细胞被破坏，出血位置较高。

续表现

?胆囊炎：应右躺，（因为胆囊颈在左边，左躺石头卡在胆囊颈，引起胆囊收缩就痛）名为夜间痛，为迷走神经兴奋引起。

?做胃、肠镜前要做心电图，要评价心功能（心梗、心肌缺血、心室肥大等），老年人反应差，更容易做。

?诊断急性胃炎：一般有诱因（①药物：NSAID、激素、抗肿瘤）②大量饮酒

③应激

诊断及鉴别诊断

?诊断：依据患者症状、体征、既往病史和辅助检查（胃肠镜）即可诊断。

?鉴别诊断：

?①功能性消化不良②胃癌③胃泌素瘤

?溃疡性疾病（特殊型）：

?1、复合溃疡2、幽门管溃疡3、球后溃疡

4、巨大溃疡

5、老年消化性溃疡

6、无症状性溃疡

消化系统其它疾病

1、食管反流病

概念：胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。

机制：①抗反流屏障结构与功能异常②食管清除作用降低③食管粘膜屏障功能降低。症状：①食管症状和②食管外症状①a烧心和反流最常见典型症状b疼痛（胸部疼痛）酷似心绞痛（剧烈刺痛）②a咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘b严重时吸入肺炎，咽有阻塞感，但无吞咽困难，癔球症。

并发症：①上消化道出血②食管狭窄③Barrett食管其腺癌发生率较常人高10-20倍

检查：①胃镜②24小时食管PH监测③食管X线钡餐4食管测压

诊断：①有反流症状（烧心）②胃镜下发现反流行食管炎③食管过酸反流的客观证据。鉴别诊断：1、真菌性食管炎2、药物性食管炎3、食管癌4、消化性溃疡5、胆道疾病治疗：控制症状，治愈食管炎，减少复发，防并发症。1、促胃肠动力药：多藩立酮片，莫沙必利，依托必利，作用改善食管功能（蠕动），促进胃排空。2、抑制酸药：PPI治疗：拉唑类药物，埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、番托拉唑、雷贝拉唑，疗程4-8周。H2受体拮抗剂(雷尼替丁）抗酸药：用于十二指肠溃疡3、维持治疗4、

抗反流手术治疗4、治疗并发症5、患者教育。

食管癌

?概念：发生于食管上皮恶性肿瘤，典型临床表现：有进行性吞咽

困难。

?病因：与职业、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性有一定关

系。①化学因素亚硝胺（酸菜）②生物因素：真菌③缺乏维生素及微量元素铁、氟、锌维生素A、维生素B2、维生素c，其余烟酒、热食、热饮口腔不洁等。

?早期：充血型、糜烂型、斑块型和乳头型。

?中晚期：髓质型、伞性、溃疡型、缩窄型和未定型。

?早期症状：胸骨后不适，灼烧感、针刺样、牵拉样痛，哽咽感。

?中期症状：进行性吞咽困难、食物反流、咽下疼痛。体征：消瘦、

贫血、营养不良、失水、恶病质等。

?检查：1、胃镜2、食管钡餐碘造影3、胸部CT4、EUS

?治疗：手术、防疗、化疗、内镜处理。

?具体方案：手术治疗最有效，重建“人工食道”输送食物。

患者-处理

?同型半胱氨酸低：补叶酸片、维生素B6.

?低血压状态：要补液、升压预防休克

?小三阳乙肝：要坑病毒治疗

?痛风关节炎：急性期一般不降尿酸，症状缓解后才降尿酸治疗。

?发热：a.布洛芬（对乙酰氨基酚--有胃肠道反应，且持续时间短）b.赖氨匹林（阿

司匹林）--对凝血功能影响c.补液（葡萄糖注射液及氯化钠注射液）d.抗生素（青霉素及头孢）e.激素（糖皮质激素）f.柴胡注射液h.复方氨林巴比妥注射液

?心率过速：a.ptt40ml+青罗帕酮（心律平）70mg---复率后立即停用（无复率）

b.5％ptt100ml+胺碘酮注射液0.15g/支

c.5％ptt100ml+胺碘酮0.3g 20ml/h

?止血：a.酚磺乙胺注射液0.5支+氨甲苯酸注射液100mg/支+卡络磺钠氯化钠注射

液b.nacl 静注10ml+白眉蛇毒血凝酶2U/支c.100ml nacl（33ml冰盐水tid）+去甲肾上腺素注射液

?祛痰：100ml nacl+盐酸氨溴索15mg*2支

?头晕：改善循环用盐酸氟桂利嗪

?止痛：洛芬待因缓释片+布洛芬缓释片

?高血脂：降脂治疗，口服药有阿托伐他汀（高胆固醇血症）QN、氨氯吡格雷片

（抗血小板防斑块血栓形成）

续处理

?护肝：复方牛胎肝提取物sig 2粒tid+多烯磷脂酰胆碱胶囊1粒tid

?止吐：用甲氨氯普胺

?调胃肠道：桉柠蒎肠溶软胶囊1粒tid+复方乳酸杆菌片1粒tid

?抗过敏：口服药，a.扑尔敏（马来酸氨苯那敏片）+酮替芬片输液治疗b.nacl

250ml+地米10mg+西咪替丁0.4g c.ptt 100ml+葡萄糖酸钙20ml

?H 受阻：苯海拉明20mg im 非那根（异丙嗪）25 mg im

?血小板≤20 可输血小板治疗→≤30要禁肌注

?抗过敏：口服药→马来酸氯苯那敏片（扑尔敏）→酮替芬片→异丙嗪注射液

25mg IM

?灌肠：nacl 90ml+甘油60ml+硫酸镁30ml

?西地兰用药;一般与5％葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg合用

?脑梗死治疗原则：1、改善循环（泰嘉、大面积梗死用速碧林）2、营养脑细胞

（胞磷胆碱钠片、珍肽、舒血宝、丹参）3、补充血容量（脱水、脑灌注）4、控制血压（一般不降压）5、防血管痉挛（尼莫同）6、降脂（辛伐他汀）。

?脑出血的治疗原则：1、脱水2、营养脑细胞3、控制血压（低压、略高）。

治疗

?脑血栓???脑梗死

?1、一般治疗

? a.血压①急性期（1周）血压升高一般不用处理，如高血压脑病、蛛网膜下腔出血、

主动脉夹层、心衰、肾衰。②收缩压≧220mmhg或舒张压≧120mmhhg 平均动脉压≧130mmhg的1周后应平稳血压

? b.血糖：≧11.1mmol/L立即胰岛素治疗将血糖控制在8.3mmol/L以下。

? c.吸氧和通气支持

? d.脑水肿①20％甘露醇（使脑细胞水肿到血管）②速尿（呋塞米用于心肾功能不

全者）

? e.感染（肺炎、尿路感染）

?f上消化道出血：应激性溃疡①常规应用静脉抗溃疡药②出血了、要止血、洗胃等。

?g.发热：以物理降温为主。

?h深静脉血栓形成：预防药物性治疗，低分子肝素4000IU皮下注射。

?j.水电解质平衡：纠正低钾、低高钠血症

?k.心脏损害

?l.癫痫：对症支持治疗。

→治疗

?2、特殊治疗：

? a.溶栓（动静脉滴）

? b.抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）★

? c.抗凝治疗：（肝素、低分子肝素、华法林）★

? d.脑保护治疗

? f.血管内治疗

?g.外科治疗

?脑栓塞：

?1、治疗同前

?2、原发病治疗→感染性栓塞→用抗生素，禁用溶栓与抗凝治疗?→脂肪栓塞→肝素、5％nahco3及脂溶剂

?→心律失常→纠正(钠通道阻滞剂）

?→空气栓塞→高压氨

?3、抗凝治疗（最重要的）★

神经内科

?共济失调：指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯

干、四肢和咽喉肌时引起身体平衡、姿势步态及言语障碍。

?共济失调试验：1、指鼻试验：①反应小脑半球病变：指鼻不准、动作迟缓、震颤、

过指。②感觉性共济失调；闭眼是发生障碍

?2、反击征：阳性时反应小脑病变

?3、跟→膝盖→肛试验阳性：同上1

?4、轮替试验

?5、起坐试验

?6、闭目难立征①闭目时出现摇摆甚至跌倒→关节位置失深感觉障碍②后索病变：睁

眼稳，闭眼不稳③小脑或前庭病变（睁闭眼均不稳，闭眼无明显）＠小脑蚓部病变→向前后倾倒?小脑半球/前庭（向病侧倾倒）

?脑膜刺激征：脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高。

?主要症状：1、颈强直2、Brudzinski（布鲁津斯基征）髂、膝部屈曲3、Kernig征

（克匿格征）≤135度角

?病理反射（≤1.5岁）：指椎体束病损，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用。

?1、Babinski征（巴彬斯基征）→Oppenhenim征（奥本海姆征）→Gordon征（戈登

征）→拇指背伸，余四指呈扇形张开Hoffmann征→四指掌屈

神经内科

?眩晕：→分特异性和非特异性

?1、特异性分中枢性和周围性。周围性有①耳石症②梅尼埃病③前庭神经原炎。

?2、非特异性有a.上感（发热）b.贫血c.睡眠不足d.神经病（恐惧、焦虑、抑郁症）

f.颈肌疲劳

g.脑动脉硬化。

?3、症状：→A中枢性：a.症状轻，持续时间长b.倾倒方向不定，与头位无关c.无明

显听觉损伤d.少有或不明显f.有脑神经损害、瘫痪、抽搐。

?→B.周围性a.发作性，症状重、持续时间短b.与头位有关c.伴耳鸣、听力减退d.有

恶心、呕吐、出汗、面色苍白等f.无脑功能损害。

?4、常见病：→中枢性①椎-基底动脉供血不足②颈椎病③小脑肿瘤等

?→周围性（良性发作性位置性眩晕）①咽鼓管阻塞、外耳道耵聍②梅尼埃病③迷路

炎、中耳炎、前庭神经原炎等

?梅尼埃综合征：发作性脑晕、恶心、呕吐（TIA），但每次发作持续时间往往超过

24小时，伴耳鸣、耳堵塞感、反复发作后听力减退症状、除眼球震颤外，无其他神经症状。

内科用药

?1、β-内酰胺类

? a.革兰阳性及阴性菌通杀→（梅毒、螺旋杆菌、破伤风杆菌）①西林为人工合成：

G+为主②美洛西林钠舒巴坦钠：G+为主，对“青霉素”耐药，可用。适用于小孩，孕妇（安全）

? b.头孢类：1代：先锋2代：头孢呋辛→G+ 3代：头孢他啶、曲松4代：头孢克

肟→G+-

? c.碳青霉素类：泰能（亚胺培南）G+、G-通杀，且力度强，不能杀厌氧、结核、

病毒、真菌。

?2、大环内酯类：G+为主，抑菌非杀菌，需连用其他抗生素

? a.红霉素：G+，对“青霉素”过敏用，可用抗白喉

? b.阿奇霉素：年轻人发烧、可口服，儿科常用抗肺炎支原体感染。

?3、喹诺酮类：（沙星）G-为主，G+、G-通杀，18岁以下不用，孕妇慎用。

? a.依诺沙星：G+，通肠、胆通、泌尿系。

? b.左氧氟沙星：肺部感染。

?4、氨基糖苷类：G-（副作用大）

? a.链霉素

? b.庆大霉素

→内科用药

?5、林可霉素类：

? a.克林霉素：G+，厌氧菌、骨组织中浓度高

?6、磺胺类：（肾毒性大）

?7、糖肽类：只抗G+，对G-无用。

? a.万古霉素类（去甲万古霉素、替秀拉宁、利夸唑胺）

?甲硝唑：抗厌氧菌（肠炎、阑尾炎、肺脓肿）

?抗真菌类：黏稠拉丝、康唑类

?G+：院外、年轻、小孩（一般球菌感染）

?G-：院内，老人（一般杆菌感染）

?H2受体拮抗剂：法莫替丁20mgBID 尼扎替丁150mgBID 雷尼替丁150mgBID

?PPI：奥美拉唑10/20mgBID 埃索美拉唑20/40mgQD 兰索拉唑30mgQD 雷贝拉唑

20mgQD 番托拉唑20mgBID(H+-K+-ATP酶失去活性，抑酸作用很强，可使胃内达无酸水平。但抑酸的时间会长（可达72小时）。

?铋剂：三钾二枸橼酸铋、氢氧化铝、果胶铋、次碳酸铋等。

阶段小结（学医心得）

?1、仔细观察患者每个细微动作，不要全信患者所说。

?2、不要盲目同别人的诊断，不要随便相信有权威的人的诊断，他们也有错的可能。

?3、问诊要学会排除诊断，鉴别诊断。

?4、要下一个诊断，必须要有足够依据，不能模糊不清，做医生就如一个审判官。

?5、问诊后，要学会分析概括病例特点→以便下诊断

?6、查房时，要观察及询问患者病情发展，评估昨日用的药是否有效。

?7、要尽量记住每次查房时病人状态，不适，便于第二天看药效。

?8、看完医嘱后，尽量懂每个药的药理机制★，以便日后更好，更灵活针对病人出

现症状用药，发挥各种药的功能。

?9、对患者发病、症状都要考虑其发病机制，已针对发病机制用药。

?10、做任何处理都要给病人解释，体现为病人着想的理念。

?11、不能全信检查报告，要自己亲眼全看，要看出报告的人。

?12、不要什么都会诊，一开始不会就会诊，会诊多了，应从会诊学东西。

?13、每个病人都自己的特征，要学会用药。

?14、诊断疾病：学会用交集法（找共同点）。

?15、查房时患者病情没有好转：要多往这些方面想①用药时间够吗？②用药（不

足，批号）③诊断正确？

→学医心得

?16、尽量掌握每个病的发病机制，用药理机制，万变不离其中。

?17、对每个病都应知：①诊断及其依据②鉴别诊断依据③处理原则（4）

处理每个出现的一些变化。

?18、诊断疾病的过程中：要用一个疾病解释多个症状，特别是同一系统

的(采用一元论）。

?19、问病史时自己慢也得问→对自己与别人的差距（要理解）。

?20、用自己的方法记忆，灵活记忆，回忆法记忆（晚上闭眼时多在脑海

里放放电影）。

?21、病史是材料（诊断的依据），所以很重要，要认真核实病人所说的

话，将病人的话转变医学用语，而不是他说什么就什么。

?22、学会建立一个构架（临床表现、诊断、特殊的情况、及处理），一

点一点积累把构架完善。

?23、不断完善自己的基础知识及专业水平，让看过的病人都成为你的粉

丝！！

?24、慢慢培养见一病人学一病的习惯，不断积累！！

常见病

?贫血貌：眼睑，口唇及甲床苍白。

?处理：①止血防出血纠正贫血治疗②必要时输血治疗（去白细胞悬浮红细胞）③一

般输1U单位的血，可以提高5-10g/L血红蛋白。

?肠鸣音分级：a.正常4-6次/分钟b.活跃7-10次/分钟c.亢进≧10次/分钟d.消失，听

诊大于3分钟没听到。（听诊部位脐周围）

?高血压病3级处理原则：a.测血压b.有气促、头晕、胸闷者要吸氧（1-2L/min）c.

行动不便或烦躁不安的要防跌倒、留陪人d.饮食（流质饮食）e.调控血压、营养支持、护肠胃、利尿（有下肢水肿者）、补液等f.止咳化痰、抗感染等对症支持治疗g.维持内环境稳定。

?急性左心衰处理原则：端坐呼吸并吸氧（高流量5L/min），打五针：a.利尿（呋

塞米）b.强心（地高辛，西地兰0.25-0.5mg4小时用一次）c.扩血管（用硝普钠）

d.氨茶碱（防心源性肺水肿的形成）f.镇静（用吗啡）1、一般处理：a.饮食（低

盐、低酯、流质饮食）b.重症监护告病重c.血压监控2、药物治疗：a.防血栓形成? b.应用降压药（高血压者）。

?胰腺炎：1、中上腹痛、压痛、可有反跳痛，最重要检查淀粉酶大于正常值的3倍

或以上者2、肠鸣音减弱3处理：缓解痛，减轻患者痛苦，消炎，手术治疗。

?小肠出血者有柏油样便。

?常用抑制胃酸分泌药物：有H2RA和PPI及胃粘膜修复和止血铋剂。

胃炎（慢性、急性）

?急性：糜烂性胃炎、出血性胃炎、胃粘膜病变型。

?病因：应激、长期服用非甾体类药物者、酒精、创伤及其他物理因素、十二指肠

胃反流、胃黏膜血液循环障碍。

?症状：腹痛（剑突下疼痛明显）、胀满感、恶心、呕吐、无胃口，重者可有呕血、

黑便，脱水，酸中毒，休克。

?确诊依靠胃镜检发现胃内糜烂及出血灶。

?治疗：去除病因，积极治疗原发病和创伤，纠正其引起的病理生理紊乱，使用抑

制胃酸分泌的药物，H2受体拮抗剂，PPI治疗，止血治疗。

?慢性胃炎：因十二指肠-胃反流、幽门螺旋杆菌感染等病因。有胃窦炎、胃体炎、

全胃炎。病理：炎症、化生、萎缩、异性增生。

?症状：上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐等。

?确诊胃镜检查及Hp的检测、血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及血维生素B12水平

测定（正常人空腹血维生素B12值为300-900ng/L。

?治疗：胃三联（1种PPI+2种抗生素或1种铋剂+2种抗生素）抗生素（克拉霉素、

羟氨芐青霉素、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、痢特灵、四环素）

?对症治疗，癌前病变手术治疗，患者教育（注意饮食）。

?预后非萎缩性的良好，化生的很难逆转，重者会癌变。