骶髂部肿瘤引起的坐骨神经痛(附29例分析)

?论　著?

骶髂部肿瘤引起的坐骨神经痛(附29例分析)

尚希福　戴戎　朱六龙

摘　要　目的:找出引起坐骨神经痛的骶髂部肿瘤的临床特点,为其早期诊断和防止误诊提供参考。方法:回顾性分析骶髂部肿瘤引起的坐骨神经痛的特点。结果:29例有坐骨神经痛的骶髂部肿瘤病人,19例首诊被误诊腰椎间盘突出症(误诊率为68.7%),这些病人的坐骨神经痛的特点是起病隐匿,进行性加重,不因体位改变而改变,持续时间长,2～31月(平均6.9月),23例病人有明显的夜间痛,多数症状体征不符(25/29),骶髂部有明显压痛。结论:对于起病隐匿,疼痛时间长、进行性加重且有夜间痛,症状体征不符的坐骨神经痛病人,如果骶髂部有压痛,应注意排除该部位肿瘤。对于坐骨神经痛的病人不能忽视骨盆环的检查。

关键词　坐骨神经痛;　腰椎间盘突出症;　骶髂关节;　肿瘤

中图分类号　R738.1 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2001)01-0005-03

S acroiliac Tumors as a C ause of Sciatica ∥S HA N G Xi 2f u ,DA I Ke 2rong ,ZHU L iu 2long.Depart ment of Orthopaedics ,The N inth People ’s Hospital ,the Second Military Medical U niversity.S hanghai 200011.

Abstract Objective :To find out some clinical characteristic of sacroiliac tumors with sciatica and toprovide a guideline for early diagnosis and prevention of misdiagnosis.Method :To retros pectively analyse the clinical features of 29cases of sacroiliac tu 2mors with sciatica.Result :19cases were misdiagnosed as lumbar disc herniation (LDH )at first.Onset of the sciatica was insidi 2ous ,pain was constant ,progressive and unres ponsive to the position change ;23cases of the patients had severe nocturnal pain and the symptoms did not compatible with clinical signs in most cases (25/29),there remained obvious tenderness around the scaroil 2iac joints.Conclusion :Sciatica began insidiously and persisted for a long time and aggravated with time ,nocturnal pain existed ,especially symptomds did not compatible with clinical signs ,suspicion should be paid to the diagnosis of LDH ,local tenderness around the sacroiliac joint ,together with above features ,suggested the diagnosis of sacroiliac tumors.Attention should be paid to the examination of the pelvis in the patients with LDH.

K ey w ords Sciatica ;　Lumbar disc herniation ;　Sacroiliac joint ;　Tumor

作者单位:上海第二医科大学第九人民医院骨科,上海　200011作者简介:尚希福(19632),男,安徽阜阳人,副主任医师,医学博士。研

究方向:关节病(人工关节)和骨肿瘤。电话:(021)63138341×

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腰椎间盘突出症是坐骨神经痛的主要原因。但一些骶髂部肿瘤,除腰骶部疼痛外,往往伴有放射性的下肢疼痛,常易被误诊为腰椎间盘突出症。本文报告的29例骶髂部肿瘤病人均有“坐骨神经痛”,其中19例首诊时被误诊为腰椎间盘突出症。我们对其症状进行回顾性分析,以发现一些与腰椎间盘突出症的不同点。1　材料和方法

病例来源于1980～1999年8月作者所在单位。

共收治骶髂部肿瘤病人53例,其中29例病人有“坐骨神经痛”。从一般资料、疼痛特点、持续时间、体征和辅助检查等进行分析。2　结　果

一般资料:男性19例,女性10例;年龄18～67岁,平均43.6岁。骶骨肿瘤17例,其中骶骨骨巨细胞瘤5例、恶性神经鞘膜瘤4例、骨肉瘤3例、脊索瘤3例、转移性肿瘤2例。髂骨肿瘤10例,其中软骨肉

瘤3例、转移性肿瘤3例、骨肉瘤2例、Ewing 肉瘤1例、坐骨大孔部恶性淋巴瘤1例。另2例为骶髂关节肿瘤,滑膜肉瘤和血管内皮细胞瘤各1例。所有病人均经手术或活检病理证实。4例病人进行了不必要的脊柱手术,因症状不缓解,进一步检查后发现。

体征　感觉改变的体节分布和肌肉萎缩与坐骨神经分布不符合者25例,基本符合者3例,符合者1例。

起病均为隐匿发生,疼痛病程最少2月且与外伤无关。大部分病人疼痛开始为间歇性发生。23例恶性病变患者疼痛持续性进行性加重,不因体位和卧床而减轻或有改变,并有严重的夜间疼痛,保守治疗仅暂时症状改善或根本没有改变。23例病人直腿提高试验阳性。疼痛持续时间为2～31月,平均为6.9月。

3　讨　论

不论是原发或是转移性骨关节肿瘤,其临床症状主要是疼痛、肿块和骨折,或者合并存在。骶髂部肿瘤,由于其解剖位置较深,除疼痛外,其他表现往往不明显或缺乏,特别是早期病人。本文29例病人有“坐骨神经痛”,占本组病例的54.7%。首诊19例被误诊为腰椎间盘突出症,误诊率达68.7%。并有4例因误诊腰椎间盘突出症,进行了不必要的手术治疗,因症状不缓解且持续加重,进一步检查才得以确诊。早期正确的诊断能使病变得以早期治疗,除了促进症状的缓解、避免更进一步的神经损害和不必要的脊柱手术外,还能增加病人的生存机会。Sim1报道了38例脊柱骨盆和下肢的骨肿瘤,其症状类似于椎间盘突出症,虽然仅7例病人属脊柱病变,却有22例病人进行了椎板切除术。本文所涉及的讨论范围不是治疗方法,而是有关临床症状在诊断中的作用。

症状和体征是否符合:坐骨神经起自L4、L5、S1、S2和S3神经根,通过坐骨大孔出骨盆到股后方,在股后方下1/3分成腓总神经和胫神经。坐骨神经痛是沿坐骨神经通道或其分支的疼痛,分根性和干性。最常见的是根性痛,原因多为椎间盘突出或椎管狭窄。病人特征性的主诉是疼痛沿股后向下放射到小腿、小腿后部和足部,可伴有麻木,没有或有不同程度的肌肉萎缩。病人的感觉改变和肌肉萎缩常与受压迫的神经根分布范围一致。腰椎活动和椎管内压改变均可引起或加重坐骨神经痛。椎管外压迫即骨盆和股部坐骨神经通路上的压迫所引起的干性神经痛不常见,因症状与根性痛非常相似而使诊断困难2。腰椎活动和椎管内压改变对其影响不明显。

骶髂部肿瘤引起的坐骨神经痛属干性,是肿瘤直接侵犯或压迫坐骨神经干所引起。29例病人中,仅10例因骶髂部疼痛剧烈或有潜在的肿瘤病史(甲状腺癌、乳腺癌、肺癌和直肠癌),引导医生寻找导致坐骨神经痛的原因,才得到正确诊断。本组“坐骨神经疼痛”临床症状和体征基本符合者4例。其余的25例病人不符合,这些病人中,唯一的病史特点或线索是疼痛的性质。疼痛特点是不超过膝关节,无明显定位体征,特别是无感觉异常平面和感觉改变不按体节分布。虽然在本组大多数病人直腿抬高试验阳性,但仅仅抬高试验阳性并不能作为诊断腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛的依据。大部分病人(26例)主诉骶髂部疼痛,但在19例误诊病例中却没有引起相应重视。如果坐骨神经痛的病人指出椎管外特定部位的痛点,作为一个引导追查椎管外病因的线索,可能有助于疾病的早期正确诊断。需要提出的是腰椎间盘突出症的明显压痛点在脊柱,而骶髂部肿瘤的压痛点在骶髂关节及其周围。本组19例被误诊的病人,开始均没有作相应部位的检查,从而忽视了重要的体征。

病史的重要性:本组病人10例首诊得到正确诊断者,5例病人有肿瘤病史。因此,坐骨神经痛病人,如果有恶性肿瘤(如乳腺癌、甲状腺癌、肺癌等)病史,即使影像学检查提示椎间盘突出,在作出诊断之前,仍应进行全面体检,直至排除肿瘤转移为止。

疼痛的时间和特征:腰骶部肿瘤引起的疼痛,随肿瘤的存在而存在,在肿瘤得到控制之前疼痛不会消失并呈进行性加重趋势。本组病人起病隐匿,疼痛持续无间断期,进行性加重,不因体位变化而改变。19例病人出现严重的夜间痛,常常不能入睡。疼痛持续时间为2～31月,平均为6.9月。而腰椎间盘突出症引起的腰腿痛,随着炎症的消退、突出物突出程度的减轻,疼痛也会相应减轻,直至消失。再者,疼痛的程度与腰椎的姿势和腰椎的活动有关,并且不会出现典型的夜间痛。有报道腰椎间盘突出症发病4周内, 70%的病人疼痛明显减轻,60%的病人可以恢复工作3。对于病程超过4～6周者,更应怀疑椎间盘突出的诊断4。

辅助检查:病史和体检对坐骨神经痛正确诊断的重要性不能低估,同时不能忽视辅助检查的全面和正规。如果辅助检查不能解释临床检查和主诉,则一定存在检查的不够或遗漏,并说明诊断有问题。在作出正确诊断以前的普通平片,没有能够诊断的原因是不够细心和检查范围不够。如没有包括骶髂关节及骨盆环。另外,肠道气体和粪便的影像也容易造成此区域的肿瘤漏诊。Thompson等5对骨盆环肿瘤包括骶骨肿瘤的普通平片回顾性分析发现,所有肿瘤应均能得到诊断。因此他们建议对有坐骨神经痛的病人均应拍摄骶骨的平片,以防止漏诊。如果对骨病变有怀

疑,要行CT 扫描检查。如果病人在检查时怀疑非椎管内原因的坐骨神经疼痛,特别是有肿瘤病史者,最好行MRI 检查或同位素扫描。及时找出病变的部位和决定病变性质,病人就可避免不必要的脊柱手术和缩短病人的确诊时间,提高肿瘤的治愈率。

总结:骶髂部肿瘤常因“坐骨神经症状”而被误诊为腰椎间盘突出症。但在发病、疼痛性质、持续时间、症状和体征符合程度上明显不同于腰椎间盘突出症。建议对所有腰椎间盘突出症患者,尤其是老年患者,注意骨盆环的检查。

参考文献:

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(收稿:2000208207)

?个案报告?

腰椎间盘术后并发硬膜内骨块1例

江　华　苏家庆　杨军丽3　周叶金　刘海燕

中图分类号　R681.53 文献标识码　C 文章编号　1005-8478(2001)01-0007-01

作者单位:安徽省合肥市第一人民医院骨二科,

合肥市淮河路390号　230061

3河南省鹤壁矿务局总医院神经科　458000

图1　本例患者CT 片

女性,48岁,以腰椎间盘术后14年,腰骶部疼痛伴右下肢无力半月于1998年7月30日入院。患者14年前因L 4～5椎间盘突出于我院骨科行L 4～5全椎板切除,髓核摘除术。半月前突发腰骶部疼痛,伴右下肢无力,足下垂。查:下腰椎各椎间隙压痛,伴右下肢放射,右侧

Laseque sign 40°

(+),右小腿后外侧,右足背及其外缘感觉减退,右侧AJ (-)。CT :L 4～5椎板再生,椎间盘突出并右侧隐窝狭窄,L 5S 1水平硬膜内有4.0×

5.0mm 2卵园形高密度影(考虑为碘油)〔图1〕。MRI :L 3～4、L 4～5椎间盘突出,L 5S 1水平近后方硬膜处有一卵园形低信号

影(T2加权),考虑为骨化块。

1998年8月14日,在硬外麻醉下行L 3～4右侧“开窗”,L 5

全椎板切除,髓核摘除术。探查L 5S 1节段硬膜,见中央有骨性

突起,其上缘L 5水平有5.0×10.0mm 2硬膜瘢痕疙瘩,纵行切开硬膜,见L 4～5以下马尾神经粘连成块,排列不清,平L 5S 1间隙马尾中央有一5.0×4.0×5.0mm 3骨块。与神经粘连,小心剥离后摘除此骨块送病理。病理报告:板层骨组织。3月后复查:病人右足下垂有改善,右　背伸肌力已达Ⅲ级。

讨论:硬膜内骨块迄今未见有报道。本例病人10余年前行全椎板切除手术,由于手术技术粗糙,造成硬膜破裂,使得咬除的骨块遗留入硬膜内,手术中所见硬膜瘢痕即可能为原来的破裂口,由于重力作用,骨块下降至L 5S 1水平后与马尾神经粘连,引起足下垂等神经症状。本例教训在于:(1)在腰椎手术日益普及,手术技术日臻完善的今天,手术操作一定要精细,不能马虎大意,以免后患。(2)如不小心致硬膜破裂,要注意预防异物进入硬膜内。(3)在诊断设备更为先进的今天,术前诊断一定要准确,如本例术前CT 检查考虑为碘油残留,经

MRI 证实为骨化块,符合手术所见,手术摘除骨化块后为病人

恢复创造了条件。

(收稿:2000209212)