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低年资护士应用电子病历系统跌倒软件的效果分析(新)

.管理.教育.低年资护士应用电子病历系统跌倒软件的效果分析

盛芝仁董玲娜周红娣陈冬萍柳春波胡建利

３１５０２０宁波大学医学院附属医院院长办公室(盛芝仁二周红娣),护理部(董玲娜二柳春波二

胡建利),骨科(陈冬萍)

通信作者:盛芝仁,Ｅｍａｉｌ:４９８７６９９９７＠ｑｑ.ｃｏｍ

ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４-２９０７.２０１６.２２.０３２

?摘要?目的探讨低年资护士运用宁波大学医学院附属医院开发的电子病历系统跌倒软件的实

践效果三方法采用回顾性研究的方法，对某院２０１４年和２０１５年度经护理电子病历系统上报的跌倒不

良事件进行回顾性分析，比较运用跌倒风险评估软件前后，与低年资护士相关的跌倒高危预报率二跌倒

发生率；采用修订的报告认知问卷和患者安全文化感知问卷，以探索本院跌倒软件的开发与实施，对临

床低年资护士的护理不良事件报告认知和患者安全态度的影响三结果低年资护士的跌倒高危预报率

为５４.９％，高于跌倒软件实施前(２５.９％)，差异有统计学意义(Ｐ<０.０１)；实施后与低年资护士相关的跌倒

发生率减少至４０％，差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)；低年资护士的护理不良事件报告认知明显改善，差异

有统计学意义(Ｐ<０.０５)；与实施前相比，低年资护士的患者安全文化感知总分及各维度得分均提高，差

异有统计学意义(Ｐ<０.０５)三结论电子病历系统跌倒软件的实践提高了低年资护士对跌倒不良事件发

生的防范能力，有利于加强其安全信念，保障护理安全三

?关键词?跌倒；低年资护士；电子病历系统；软件开发

基金项目:浙江省医药卫生重点支助计划项目(２０１３ＺＤＡ０２２)

Ｅｆｆｅｃｔｏｆｆａｌｌｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｏｆｔｗａｒｅｉｎｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｙｓｔｅｍｕｓｅｄｂｙｊｕｎｉｏｒｎｕｒｓｅｓ

ＳｈｅｎｇＺｈｉｒｅｎ，ＤｏｎｇＬｉｎｇｎａ，ＺｈｏｕＨｏｎｇｄｉ，ＣｈｅｎＤｏｎｇｐｉｎｇ，ＬｉｕＣｈｕｎｂｏ，ＨｕＪｉａｎｌｉ

Ｐｒｅｓｉｄｅｎｔ?ｓＯｆｆｉｃｅ，ｔｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＮｉｎｇｂｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎｉｎｇｂｏ３１５０２０，Ｃｈｉｎａ

(ＳｈｅｎｇＺＲ，ＺｈｏｕＨＤ)；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｕｒｓｉｎｇ，ｔｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＮｉｎｇｂｏ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎｉｎｇｂｏ３１５０２０，Ｃｈｉｎａ(ＤｏｎｇＬＮ，ＬｉｕＣＢ，ＨｕＪＬ)；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄ

ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＮｉｎｇｂｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎｉｎｇｂｏ３１５０２０，Ｃｈｉｎａ(ＣｈｅｎＤＰ)

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＳｈｅｎｇＺｈｉｒｅｎ，Ｅｍａｉｌ:４９８７６９９９７＠ｑｑ.ｃｏｍ

?Ａｂｓｔｒａｃｔ? ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｆａｌｌｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｏｆｔｗａｒｅｉｎｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄ

ｓｙｓｔｅｍｕｓｅｄｂｙｊｕｎｉｏｒｎｕｒｓｅｓ.ＭｅｔｈｏｄｓＢｙｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ，ｔｈｅｆａｌｌｅｖｅｎｔｓｒｅｐｏｒｔｅｄｂｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌ

ｒｅｃｏｒｄｓｙｓｔｅｍｂｅｔｗｅｅｎ２０１４ａｎｄ２０１５ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ.Ｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｒａｔｅｆｏｒｈｉｇｈｒｉｓｋｆａｌｌｓａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆ

ｆａｌｌｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｊｕｎｉｏｒｎｕｒｓｅｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｕｓｉｎｇｆａｌｌｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｏｆｔｗａｒｅ，ａｎｄｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆ

ｆａｌｌｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｏｆｔｗａｒｅｏｎｃｏｇｎｉｔｉｏｎａｎｄｓａｆｅｔｙａｔｔｉｔｕｄｅｏｆｊｕｎｉｏｒｎｕｒｓｅｓｗａｓａｎａｌｙｚｅｄｂｙｒｅｖｉｓｅｄｒｅｐｏｒｔ

ｃｏｇｎｉｔｉｖｅｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓａｆｅｔｙｃｕｌｔｕｒｅａｓｓｅｓｓｉｎｇｓｃａｌｅａｂｏｕｔｃｌｉｎｉｃａｌｎｕｒｓｅ.ＲｅｓｕｌｔｓＡｆｔｅｒｕｓｉｎｇｆａｌｌ

ｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｏｆｔｗａｒｅ，ｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｒａｔｅｆｏｒｈｉｇｈｒｉｓｋｆａｌｌｓｏｆｊｕｎｉｏｒｎｕｒｓｅｓｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｂｅｆｏｒｅ(５４.９％ｖｓ

２５.９％)，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０１).Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｆａｌｌｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｊｕｎｉｏｒ

ｎｕｒｓｅｓｒｅｄｕｃｅｄｔｏ４０％，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎｏｆｎｕｒｓｉｎｇ

ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｒｅｐｏｒｔｉｍｐｒｏｖｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ.Ｔｈｅｔｏｔａｌｓｃｏｒｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｆｅｔｙｃｕｌｔｕｒｅａｓｓｅｓｓｉｎｇｓｃａｌｅａｎｄｔｈｅｓｃｏｒｅｓ

ｏｆａｌｌｄｉｍｅｎｓｉｏｎｓｗｅｒｅｉｎｃｒｅａｓｅｄ.Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０５).ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＦａｌｌｒｉｓｋ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｏｆｔｗａｒｅｉｎｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｙｓｔｅｍｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｊｕｎｉｏｒｎｕｒｓｅｓ?ａｂｉｌｉｔｙｏｆｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ

ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｔｈｅｉｒｓｅｃｕｒｉｔｙｂｅｌｉｅｆｓ，ａｎｄｅｎｓｕｒｅｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｃａｒｅ.

?Ｋｅｙｗｏｒｄｓ? Ｆａｌｌ；Ｊｕｎｉｏｒｎｕｒｓｅ；Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄ；Ｓｏｆｔｗａｒｅ

Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ:ＫｅｙＳｕｐｐｏｒｔＰｒｏｇｒａｍｆｏｒＭｅｄｉｃａｌａｎｄＨｅａｌｔｈＣａｒｅｉｎＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ(２０１３ＺＤＡ０２２)

跌倒是老年住院患者时有发生的事件，住院患者受病情和治疗因素对机体功能以及身心状态的影响，加上被动适应陌生环境等因素的共同作用，其跌倒的发生率约为社区人群的３倍，大约４０％在医院发生的不良事件是由跌倒造成的[１]三很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标[２-４]三美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中指出，跌倒是护理质量的核心指标，也是护理的一项敏感性指标[５]三研究表明，不良事件相关的护士４６.２７％的护龄在５年以内，且资历也比较低(５２.５４％职称为护士)[６]三张小钗[７]的研究结果显示护龄?３年的护士发生

护理缺陷的相对风险度是护龄>３年护士的１７.７７９倍三所以，低年资护士的工作压力较大，是跌倒等护理不良事件发生的高危人群[８]三为有效预防跌倒事件的发生，宁波大学医学院附属医院专门开发了一款基于电子病历的跌倒软件，本文旨在探讨低年资护士运用该软件的实践效果三一二资料与方法

１.一般资料:宁波大学医学院附属医院为三级甲等综合性医院，共３１个临床护理单元，开放床位１０００余张三全院２０１４年１月２０１５年１２月共有护理人员６００余名，其中低年资护士(护龄在５年以内，职称为护师以下)１６７名三２０１４年１１２月(应用软件前)我院共收住６５岁及以上老年患者３８０６例，其中男性２３７１例，女性１４３５例，内科２７８３例，外科１９２３例，年龄６５~９７岁，平均(７４.３５?９.２４)岁；２０１５年１１２月(应用软件后)收住６５岁及以上老年患者４０１８例，其中男性２４６７例，女性１５５１例，内科２８９５例，外科１１２３例，年龄６５~９９岁，平均(７６.４６?８.３８)岁三应用前后患者在年龄二性别及疾病种类等方面比较，差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)，具有可比性三

２.开发与实施基于电子病历系统的跌倒软件:我院基于电子病历系统开发的跌倒软件，是根据Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表而设计，Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表由美国宾西法尼亚大学Ｍｏｒｓｅ等于１９８９年研制，是专门用于测量住院患者跌倒风险的量表三鉴于临床实践中发现的跌倒危险因素与Ｍｏｒｓｅ评估量表中所涉及因素存在差异，我院对量表进行了部分修订三本软件分５个功能板块，包括对患者的跌倒风险评估二相关危险因素健康宣教二跌倒环境因素管理二院内跌倒病例的实时报告二跌倒病例的查询与分析统计等三首先对住院患者进行跌倒风险初评，准确快速筛查出高危人群；对于跌倒高危患者进行红色显示，重点关注，同时对于不同的风险因素生成不同的相关危险因素的健康宣教单，打印交给患者或家属三当发生院内跌倒时，责任护士可以通过软件上报，并自动生成报表中，除患者基本信息外，包括了患者跌倒时情形二跌倒相关因素分析二跌倒后处置二转归(造成伤害情况)及跌倒小组成员对该跌倒事件的意见三另外，本软件将跌倒因素进行自动归类，患者跌倒的结局也纳入数据统计分析中，使得院内所有跌倒资料及时实现数字化三软件快速地统计住院患者跌倒例数二入院时高危跌倒例数及各种原因造成跌倒的比率，如因患者健康状况而造成跌倒的比率(分子为因患者健康状况而造成跌倒事件数二分母１为入院时评估属高风险患者例数，分母２为有记录的跌倒数)二因治疗药物麻醉反应而造成跌倒的比率(分子为因治疗药物麻醉反应而造成跌倒事件数二分母１为入院时评估属高风险患者例数，分母２为有记录的跌倒数)二因环境中危险因子而造成跌倒的比率(分子为因环境中危险因子而造成跌倒事件数二分母１为入院时评估属高风险患者例数，分母２为有记录的跌倒数)等，还能统计跌倒造成伤害比率(分子为跌倒造成伤害事件数二分母１为入院时评估属高风险患者例数，分母２为有记录的跌倒数)二跌倒伤害严重度１级比率(分子为有记录的跌倒伤害严重度１级事件数二分母１为入院时评估属高风险患者例数，分母２为有记录的跌倒伤害事件数)二跌倒伤害严重度

２级比率(分子为有记录的跌倒伤害严重度２级事件数二分母１为入院时评估属高风险患者例数，分母２为有记录的跌倒伤害事件数)二跌倒伤害严重度３级比率(分子为有记录的跌倒伤害严重度３级事件数二分母１为入院时评估属高风险患者例数，分母２为有记录的跌倒伤害事件数)三３.研究方法:(１)采用回顾性研究的方法，对我院２０１４年和２０１５年度经护理电子病历系统上报的不良事件进行回顾性分析，比较应用跌倒软件前后，与低年资护士相关的跌倒高危预报率二跌倒发生率三(２)采用报告认知问卷进行报告认知调查:该问卷由田欢欢[９]修订，其内容效度为０.９５６，Ｃｒｏｎｂａｃｈ?ｓα系数为０.７８６０三共发放１６５份，有效回收１５７份三(３)患者安全文化感知问卷:由陈方蕾[１０]汉化二修订，信效度均良好，Ｃｒｏｎｂａｃｈ?ｓα系数０.８９，包括２４个条目５个维度:团队氛围二对工作的满意度二对压力的认知二单位安全的氛围二对管理的感受，每个条目采用Ｌｉｋｅｒｔ５级评分，１是非常不同意，５是非常同意，得分越高，护士的患者安全文化感知越好三该问卷共发放１５８份，有效回收１４３份三４.统计学方法:采用进行ＳＰＳＳ１７.０软件进行数据统计分析三计数资料采用频数和百分比描述；计量资料采用均数?标准差(-ｘ?ｓ)描述，组间比较，计数资料采用χ２检验和Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法；正态分布资料采用两独立样本检验，非正态分布资料采用非参数检验三Ｐ<０.０５为差异有统计学意义三

二二结果

１.软件应用前后与低年资护士相关的跌倒高危预报率及跌倒发生率的比较:见表１三实施跌倒风险评估软件后，低年资护士跌倒高危预报率高于实施前，差异有统计学意义(Ｐ<０.０１)；与低年资护士相关的跌倒发生率降低，与实施前相比，差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)三

表１软件实施前后低年资护士的跌倒高危预报率

及跌倒发生率比较(例)

组别

跌倒高危预报

总例数低年资护士上报

跌倒发生

总例数与低年资护士相关实施前７８１５４７３０

实施后１０２５６２１７

χ２值１５.５１３５.４４２

Ｐ值<０.００１０.０２０２.软件应用前后低年资护士护理不良事件报告认知及患者安全文化感知情况比较:见表２二表３三跌倒风险评估软件在全院的运用，明显改善了低年资护士的护理不良事件报告认知，差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)；与实施前相比，低年资护士的患者安全文化感知总分及各维度得分均有明显提高，差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)三

讨论低年资护士运用基于电子病历系统跌倒软件的实践效果:高危预报是在跌倒高危评估风险?１５分时所采取

表２软件应用前后１６７名低年资护士的护理不良事件报告认知情况(人)

项目应用前应用后χ２值Ｐ值１.您所在的医院是否有护理不良事件报告系统?

是８９１３７３１.５２８<０.００１否７８３０

２.您所在的医院是否有护理不良事件报告的相关制度?

是１０１１４４２８.３２２<０.００１否６６２３

３.您是否接受过护理不良事件报告的相关培训?

是１２３１５１１５.９２８<０.００１否４４１６

４.您是否填写过护理不良事件报告表?

是５９９７１７.３６９<０.００１否１０８７０

５.您是否曾看过或听过同事报告护理不良事件?

是３４６１１０.７２４０.００１否１３３１０６

６.您是否指导如何或者在哪可以拿到护理不良事件报告表?

是９８１３６２０.６１１<０.００１否６９３１

７.如果填写了一份护理不良事件报告表，您是否知道应该上交哪个部门?

是１２２１５５２３.０３７<０.００１否４５１２

８.您是否了解?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度?的规定?

是８９１０７４.００１０.０４５否７８６０

注:各条目的缺失值在０.６％~１.３％

表３软件应用前后１６７名低年资护士的患者安全

文化感知得分的比较(分，-ｘ?ｓ)

维度应用前应用后ｔ值Ｐ值团队氛围３.９１?０.８５４.４７?０.７０－６.５７<０.００１对工作的满意２.９８?０.８８３.９５?０.９１－９.９０<０.００１对压力的认知２.７９?０.７４２.０２?０.９１８.４８<０.００１单位安全的氛围３.８８?０.９３４.４２?０.６５－６.１５<０.００１对管理的感受３.２１?０.９４３.８４?０.９９－５.９６<０.００１总分３.５０?０.５９３.８６?０.５５－２.４８９０.０１３

的三级报告二监控制度三本研究结果显示，应用跌倒软件后，低年资护士的跌倒高危预报率提高，差异有统计学意义(Ｐ<０.０１)，说明其对护理不良事件的报告意向有明显提升三低年资护士的专科知识薄弱，工作量相对较大，且工作内容多为护理操作三该跌倒软件中的跌倒危险因素全面，又呈现不同专科特点，有利于低年资护士更好地建立起跌倒风险评估系统，以高效地筛选出跌倒发生的高危人群，并能针对性地对患者和家属进行健康宣教及采取预防护理措施三同时，该软件包含跌倒环境因素管理系统，可提醒低年资护士对跌倒环境危险因素的评估和上报，并联系后勤部门及时处理，这有利于减少因环境因素引起的跌倒不良事件三此外，我院还成立了跌倒管理小组，每个护理单元均有相应的质控员三小组通过该软件对全院的跌倒高危患者进行动态监测，以及时进行现场追踪指导，这切实提高了低年资护士对高危跌倒患者评估的准确性，并促进相关预防措施的合格化，从而降低跌倒的发生率三结果显示，在运用该软件后，与低年资护士

相关的跌倒发生率下降明显，差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)三

该软件在国内跌倒管理中尚属先例，这不仅提高护理管理的

效益，也促进了专科护理的信息化发展三本研究结果说明通

过开发和实施跌倒软件，可以使低年资护士更明确跌倒管理

的关注点，切实提高其安全管理水平和对跌倒不良事件的防

范能力三

跌倒风险评估软件的运用加强患者安全文化建设:患者

安全问题已成为全球医疗卫生行业关注的焦点，美国医学研

究院指出建立安全文化是保证患者安全的主要措施之一三

患者安全文化概念由Ｓｉｎｇｅｒ等于２００３年首先提出，是指医

护人员或医疗机构以共同的信仰和价值为基础，将服务过程

中可能引起的患者伤害降到最低，其核心内涵可以理解为希

波克拉底誓言中的无损于患者为先(ｆｉｒｓｔｄｏｎｏｈａｒｍ) 即将安全提升到最优先地位三许多安全专家认为，文化因素和安全结果之间是有联系的，患者安全文化的改变能够改善患

者的预后[１]三长期以来，我国大部分医院对不良事件的处理仍沿袭以惩罚为主的传统管理模式三惩罚性文化是当今医疗机构内患者安全促进的最大障碍[１０]三积极的患者安全文化的重要标志是针对系统＋非惩罚性环境三护理管理部门应建立无责的二安全的二保密的二及时的不良事件报告系统，鼓励积极上报，并及时通报事件采取的措施，公开讨论错误和分享经验，以减少同类事件的发生，营造积极的医院患者安全文化，确保患者安全三本研究中的跌倒软件建立在非

惩罚性不良事件报告系统的基础上，其实施和运行提高了护

士呈报跌倒不良事件的积极性，研究结果显示，软件实施前

后低年资护士的护理不良事件报告认知得分差异有统计学

意义(Ｐ<０.０１)三研究表明，护士对护理不良事件的报告认知

是影响护士报告意向的主要因素之一[１１-１２]三报告意向是指促使护士完成一次护理不良事件的自我指令，是临床护士护

理不良事件报告行为的最主要预测因子[１３]，所以调查护士对护士不良事件的报告认知具有重要意义三此外，本研究有利于护理管理者构建支持性的护理实践环境，培养护士安全护理的信念和态度，以保障护理安全，进一步提高护士对患者安全文化的感知状况三研究结果显示，实施跌倒风险评估软件后，低年资护士的患者安全文化感知状况明显好转(Ｐ<０.０５)三

跌倒软件实践中遇到的问题及展望:我院在全面实施电

子病例系统的基础上，率先开发与应用跌倒软件，以进一步

提高护理人员的工作效率三通过该软件护理人员快速筛选

出各个专科的高危跌倒患者，并能根据病情变化，简便地进

行评估和查询跌倒评分三软件对跌倒高危患者进行红色显

示，同时可对于不同的风险因素自动相应危险因素的健康宣

教单，避免低年资护士死记硬背，也方便其采取最佳护理干

预，有效降低跌倒不良事件的发生率，减少医疗资源的浪费三

但是，该软件在具体护理实践中尚存在一些问题，如仍需根

据各个专科情况调整评价细则，以避免遗漏潜在跌倒患者，

希望在以后的研究中能总结出适合于某一类型或适应证的

患者的专属评估方案；其次，还需与信息科继续合作以改善

软件运行程序等三随着大数据时代的到来，发挥信息软件在

护理管理中的作用是必须的，跌倒软件的实践有利于专科护

理的信息化三

不良事件报告率低是目前国内外报告系统共存的问题，

这与护士的工作年限[１１]二护理不良事件报告认知[９]及患者安全文化感知状况[１０]等有关三研究显示工作１０年以上的护士是临床不良事件报告的主体，但低年资护士是护理不良事件发生的主体[１４]三本研究通过简便的软件技术改善护士对护理不良事件的报告认知状况，切实减少了不良事件的发生率，有望通过软件系统的完善，使院内所有跌倒资料均实现数字化，以进一步收集各种有关跌倒的数据，如将跌倒因素进行自动归类，并统计与跌倒结局的关系等三同时，借助电子信息软件，进一步完善护理安全管理系统和加强医院安全文化氛围，并通过客观评估工具来测量护理人员的安全信念和态度，保障护理安全三

利益冲突文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突

作者贡献声明试验设计为盛芝仁二陈冬萍二周红娣，数据收集为柳

春波二胡建利，数据整理分析为董玲娜，论文撰写与修订为盛芝仁

参考文献

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ＮａｔｉｏｎａｌＴａｉｗａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，２００５.

(收稿日期:２０１６-０３-０１)

(本文编辑:何成伟)

护理电子病历操作手册

电子病历护士工作站系统操作说明曼荼罗软件有限公司

目录一、体温单......................................................................................................................................... - 1 - 二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 - 三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -

一、体温单 1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。 2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。再点击体温单按钮，进入体温单界面。 3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。

电子病历在医院信息系统中的解决方案(电子病历的六大基本功能)

电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。一、病历信息采集功能电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。

嘉和电子病历系统临床路径使用手册

北京嘉和美康信息技术有限公司用户操作手册模板嘉和院内临床路径用户操作手册编号： JHMK-EP-TP-0E3 版本号： R2-1.0 编制：临床路径小组审核：批准：目录嘉和院内临床路径 (1) 用户操作手册 (1)

(1) 1 1. 文档介绍 (5) 1.1文档目的 (5) 1.2文档范围............................................... 错误！未定义书签。 1.3读者对象 (5) 1.4参考文档............................................... 错误！未定义书签。 1.5术语与缩写解释 (5) 2产品介绍 (5) 3产品面向的用户群体 (6) 4产品应当遵循的标准或规范 (6) 5产品的用途 (6) 5.1临床路径组织框架图 (6) 5.2路径管理业务流程图 (7) 5.3路径执行业务流程图 (8) 6字典管理 (8) 6.1诊断字典 (8) 6.2手术字典 (8) 6.3诊疗字典 (8) 6.4医嘱字典 (9) 6.5护理字典 (9) 6.6变异原因字典 (9) 7路径管理 (9) 7.1路径创建 (9) 7.1.1路径查询 (9) 7.1.2创建路径 (10) 7.1.3编辑路径 (10) 7.1.4删除路径 (11) 7.2路径制定 (11) 制定路径的版本信息，已制定的路径版本可进行查看信息、修改、删除、提交操作。 (11) 7.2.1路径的搜索功能 (12) 7.2.2新建版本信息功能 (12) 7.2.3引入卫生部模板功能 (12) 7.2.4复制现有版本功能 (13) 7.2.5自定义路径版本信息功能 (14) 7.2.6查看路径的版本信息功能 (14) 7.2.7分页功能 (15)

《电子病历管理办法》

**电子病历管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规

范》执行。第二章电子病历的基本要求第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维；（二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则；（三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求; （四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责

电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答

电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答程序问题 1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。处理：手工新增一条，如“15小时总结”。 2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。处理：电子办理一个，手工办理一个。 3、床位有时与实际不符，无法变更。处理：可自行解决 4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。 5、新生儿体温单出院的不能自动消失。处理：程序正在调整中 6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。处理：程序正在调整中 7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。错误如：宫缩持续时间：20 -30秒宫缩间歇时间：2 -3分正确如：宫缩持续时间：20-30秒间歇时间：2-3分处理：程序正在调整中 8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。处理：程序正在调整中 9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？处理：无法添加 10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。处理：程序正在调整中 11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。 12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。 13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。 14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。处理：进一步改进程序。 15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。处理：改进程序。

电子病历系统功能规范

电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提

高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)_百.

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 (试行以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。一、评价目的 (一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 (三为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 (一0级:未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。 (二1级:部门内初步数据采集。

1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等。 2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。 (三2级:部门内数据交换。 1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求: (1部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。 (2部门内有统一的医疗数据字典。 (四3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集 2 成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。 2.整体要求:

电子病历系统建设与方案与计划

岑巩县人民医院电子病历系统建设方案与计划第一章总则第一条目的为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。第二条适用范围与实施步骤本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责岑巩县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；三、指导协调电子病历的实施；四、监督、稽查电子病历的使用；五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职责一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。第五条实施原则参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。第二章电子病历实施的基本要求第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。第七条医疗机构的义务实施电子病历的科室应遵循以下义务：一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。第八条电子病历系统运行要求一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

护理电子文书书写规范

护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，

避免泄露。三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。 2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。四、护理电子病历中各类记录单使用规（一）体温单以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶

200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】特别推荐：电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor）无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会）北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）

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电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。一、开发医院管理系统的意义改善医院管理，支持医教研。我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊

电子病历-护士工作站

——电子病历之医院护士工作站合肥市南软信息技术有限公司 https://www.wendangku.net/doc/5113166051.html, 一、控制台修改密码：用户登录后，进入密码修改，按照输入原密码→输入输新密密码→确认密码（重新输入一次新密电码）的顺序，进行密码修改，修改后的密密码请妥善保管好。入院登记（必须具备入院登记的权限）：住院病员首先必须要完成入院登记，入院登记的方法二种：a）自门诊挂号记录里（即左侧的挂号记录）进行入院登记，此种情况主要在门诊就诊经治疗后需要住院的病员，b)直接进行入院登记，直接在信息框内输入各基本信息进行登记，门诊诊断是必填项。病区收住（必须具备病区收住的权限）：入院登记后在登记的相应病区，进行病区收住，即给该病员在系统按排床位。进入病区收住界面，所有已经登记但未收住的病员按照时间先后显示在左侧列表，选中需要收住的病员，此时病区收住按扭可用，点击此按扭显示所有该病区的空床位信息，已经在使用的床位不显示，选择床并选择主管医师后收住，收住成功后即可打印住院凭证。二、病员管理转科申请及转科接收：将本病区的病人转到别的科室的操作，首先必须要进行转科申请。选择转科申请选项，选中需要转科的病员，再选择要转入的科室，点击转科申请，直到提示成功。此时在对应的科室主窗体即有醒目的标题提醒，提示该科室准备接收需要转入的病员。操作：点击转科接收，待接收的病员信息呈现在左侧，选择要安置的床位，确定接收，成功后转出病员的科室此病员的信息不再显示，只在已经接收的科室显示。科内转床：是本病区内将病员从某一床位转入到另一个床位的操作，病员仍在本病区内，同时可进行主管医师的选择。转床结束后，其原占用的床信息为空，转入的床位信息显示被占用。病员出院：进入病员出院，显示所有本病区的在院病员，选择需要出院的记录，出院按扭变为可用，此时在系统里如果设置了绑定必须将病历必填项目完成，如果没有完成，则提示还有哪些项目在病历系统中没有完成，不能进行出院操作，否则不提示。出院操作成功后，在此界面不显示该病员的信息。出院病员召回：病员出院后如因某些原因需重新返回到病区继续住院，选中下方的出院未归档的病员信息，此时所有出院的病历未归档的病员信息全部显示在此。出院病员召回分为以下几种情况：a）出院未归档病员的召回：此时分二种情况1、出院未办理费用结算的病员召回，直接选中病员右击出院撤销→重新选择床位即可；2、出院后已经办理结算的病员，必须要先在HIS系统里完成费用结算撤销，然后才能进行出院撤销（此种情况是与HIS对接后） b）出院已归档病员的召回：此时在出院未归档病员已不可见该病员的信息，必须要在病案管理系统将该病员归档病历撤销归档后，在此才能进行下一步操作。（撤销归档在病案管理系统阐述）撤销归档后使该病员信息状态为出院未归档状态，然后再根据是否完成出院结算进行出院召回操作，操作同上。修改病员信息：可修改在院、已出院病员、门诊病员的基本信息，包括病员的姓名、性别、年龄等基本信息，但前提是必须是超级用户或者是具备有修改病员信息的权限。床位使用一览：以直观的方式显示病区床位使用情况，以红色字体突出显示该床没有被占用，以黑色字体显示，并文字【使用中】提示该床已经在使用。将光标在该标签移动，可显该病员的相关住院信息。

电子病历系统功能规范(2010试行)

电子病历系统功能规范（试行）卫医政发〔2010〕114号第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。

电子病历系统使用手册

附件一电子病历系统用户手册兴安盟医院计算机信息中心

目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)

2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)

护理电子病历

护理电子病历利与弊的探讨临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。 1 我院电子病历的发展我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。 2 电子病历的优点 2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。 2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。 2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。 2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。 2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。 2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。 3 电子病历的弊端 3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。 3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。 3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。 3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。 3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。因此，经常需保存手工的原始记录。