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病历首程记录模版

首次病程记录科别：门诊号：住院号：病床号：××××－××－××03：00分

（一）病例特点：

（二）入院诊断、诊断依据、鉴别诊断.

首次病程记录科别：门诊号：住院号：病床号：（三）诊疗计划：

医师签名：

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板 XX省XXX医院入院记录姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性正常。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血，扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。

骨科病历书写范文Word 文档

1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。（4）测量：肢体：测量长度和周径。关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2）各部位的检查（1）肩部视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。触诊：肩三角位置、压痛、肿块。运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。（2）肘关节与上臂：视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。

肾内科完整病历

住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率 10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右 79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于

2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸 550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖

输血病历记录模板

都江堰市中医院输血病历病程记录模板（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）（输血后24 小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述： 2013 年1 月1 日22 ：30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22 ×109/L ，红细胞2.04 ×1012/L ，血红蛋白 66g/L ，红细胞压积0.192 ，血小板14×109/L 。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及 O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日19 ：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞 2.43 ×1012/L ，血红蛋白 75g/L ，红细胞压积 0.216 ，血小板24×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。果。医师签名 2013年1 月3 日输血后病程患者今日查血常规：红细胞2.75 ×1012/L ，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28 ，血小板38×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。医师签名

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11 ，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ，10:00 民族汉病情陈述者本人入院病历主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起, 多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400?500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 30?50ml ，冬季加重，偶发热时咯脓循环系：除前述病史外, 1976年起发现血压增高, 20.0 ?21.3/13.3 ?16.0kPa ，间歇服复过量情况。近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。于一月下旬再次岀现胸闷、气急、心悸加重, 夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30年系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听, 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日痰，无胸痛、咯血史。降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。夕卜伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休 10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日 100ml ，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。体格检查

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

各科病历书写范文

各科病历书写范文传染病科病历举例（一）入院记录刘光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。 3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚，妻3年前顺产一女，健。父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。体格检查体温37℃，脉搏54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体1o，肿大，咽粘膜未见明显

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10

内科病历范文入院记录

入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。体格检查 T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。入院诊断：

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通用病例模板（第二版）主诉：现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X ，足—早—流—存。婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，

呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显着肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。体格检查 T： P： R： BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘

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住院病历：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：市青原区河东乡入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

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病历记录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15 主诉：咳嗽、痰血2月余。现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

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入院记录姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：患者本人单位或住址：可靠程度：基本可靠主诉: 现病史: 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。系统回顾：（1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。（2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。（3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。（4）泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。（5）血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。（6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。（7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。（8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史:生于原籍，否认到过外地。否认到过疫区，否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。婚育史: 月经史: 家族史: 体格检查体温脉搏呼吸血压身高体重 BMI：一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容及恶液质。

皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡，无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中，口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。颈部：外形对称，颈部无抵抗、压痛、肿块，活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，（肝颈静脉回流征阴性）。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动两侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。肺脏：视诊：呼吸运动对称、肋间隙正常，节律规整。触诊：双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧肩胛线第10肋间。肺下界移动度6cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。触诊：心尖搏动在锁骨中线第5肋间，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离锁骨中线距正中线 9.0 厘米，心界不大。听诊：心率次/分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。

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内科完整病历范文内科完整病历范文入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

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入院记录姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体单位：无电话：身份证号码：住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人主诉：反复便血10年余。现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾：呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。生育史：育有一子。家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。体格检查

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