四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准

一）病案首页（总计10分）

1、首页空白。单项否决（丙级病历）

2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分

3、入院诊断填写错误或漏填5分

4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）

5、主次诊断选择错误3分

6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项

7、出院诊断名称填写不全 2分/项

8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）

进行正确分类 2分/项

9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项

10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项

11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分

12、药物过敏空白或填写有错误2分

13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分

14、HCV-Ab填写错误或漏填2分

15、HIV-Ab填写错误或漏填5分

16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分

18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分

19、输血反应填写错误或漏填 2分

20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分

21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分

22、麻醉方式错填或漏填2分

23、切口愈合错填或漏填1分/项

24、手术操作名称错填5分/项

25、手术操作名称漏填2分/项

26、手术时间错填或漏填1分/项

27、基本项目空白或填写不全3分/项

28、医院感染错填或未填5分

29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分

30、首页无主治医师签名2分

31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项

32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）

1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）

2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在

24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

级病历）

4、无主诉 5分

5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项

6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力

的患者填写未病史陈述者1分

7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述

不清或起病时间与主诉不一致、发病

原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项

8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分

9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录

以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项

10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项

15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有

鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项

16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项

17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项

18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项

19、无入院初步诊断5分

20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项

21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项

22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗

漏2分/项

23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分

24、入院记录无书写医师签名5分

25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师

书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）

1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）

2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人

抢救记录单项否决（乙级病历）

3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别

诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）

4、入院48小时内无主治医师首次查房记录

（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）

5、诊疗计划不全面、不具体3分

6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项

7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向

患者及其近亲属告知4分/项

8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项

9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项

10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项

11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析

及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项

13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项

14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项

15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项

16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师

或科主任查房记录单项否决（乙级病历）

17、病危患者病情变化未按要求随时记录

（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）

18、病重患者至少每2天记录一次2分/项

19、抢救记录无标题2分/项

20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）

21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救

时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的

医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项

22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分

23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、

无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录

无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）

25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）

26、交（接）班记录未按规定书写2分/项

27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或

无转入、转出记录单项否决（乙级病历）

28、无阶段小结5分/项

29、阶段小节未按规定书写2分/项

30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项

31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项

32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）

33、输血病人无输血记录3分/项

34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）

35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项

36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及

患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签

字2分

38、无出院前一天记录2分

39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院

医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）

（四）手术相关记录（总计10分）

1、手术无术前小结5分/次

2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）

3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）

4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）

5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分

6、无术前第一手术者查看病人的记录5分

7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分

8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分

9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）

10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项

11、无手术记录单项否决（丙级病历）

12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项

13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）

14、手术记录无第一手术者签名5分

15、无术后首次病程记录 5分

16、术后三天无连续病程记录3分

17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分

18、无按规定手术应经过审批或授权的记录

（按重大手术审批制度、新手术准入制度、

手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）

（五）上级医师查房记录（总计10分）

1、入院48小时以上无副主任（主任）医师

以上的医师首次查房记录5分

2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征

及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分

3、入院一周内无副主任（主任）医师以上

的医师查房记录3分

4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分

5、上级医师查房意见记录不全2分/项

6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分

7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分

8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分

9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分

（六）出院记录（总计10分）

1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）

2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）

3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）

4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入

院死亡记录单项否决（丙级病历）

5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及

性别错误单项否决（乙级病历）

6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分

7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项

8、无入院主诉3分

9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分

10、无入院诊断2分

11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项

12、无主要诊治经过4分

13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称

写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项

14、无治疗效果及病情转归2分

15、无出院时病人的症状和体征2分

16、无出院诊断5分

17、出院诊断填写错误3分

18、无出院医嘱3分

19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、

给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后

24小时内完成的单项否决（乙级病历）

21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分

（七）辅助检查记录（总计5分）

1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）

2、凡做病检者无病理报告5分

3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项

4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项

5、无输血前相关检查结果1分/项

6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项

7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）

1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）

2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）

3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）

4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项

5、病历中有错别字1分/项

6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项

7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项

8、医学术语不规范 2分/项

9、药物名称、剂量书写错误5分/项

10、医嘱书写漏项或涂改3分/项

11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在

本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）

12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项

13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项

14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项

15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决

（乙级病历）

16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）

17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）

有关病历质量评分标准的说明

一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《四川省住院病历评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否

决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录质量评分标准另行规定。

四川省住院病历质量评分标准

附1：四川省住院病历评分标准

入院记 录

入院次数，按再次入院记录要 院求书写。 记11、表格式入院记录内容必 录须完整，不得遗漏。 1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间（8 小时）内完成首 特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录单项否决（乙级病历） 及诊疗计划。2、未能在规定时间（6 小时）内及时完 2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历） 录病情发展和变化（主要症3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、 状和体征）的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历） 理措施及治疗效果等。危急4、入院48 小时内无主治医师首次查房记 重病人随时记录，一般病人录（单独写一行“主治医师查房录” ）单项否决（乙级病历） 每天或隔日记录一次；病情5、诊疗计划不全面、不具体3分 稳定慢性病人每周记录2 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时 次。凡下病危通知病人，每完成病程记录5分/项 日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或 病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项 录。8、病程记录中对病情变化无分析判断或 3、病程记录及时记录各种无具体处理意见3分/项 检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项 病治意见。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及 4、重要治疗的名称、方法、分析3分/项 疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结果 程25 改及其理由要有记录。异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项 5、有创检查与治疗应有本12、重要操作未记录或记录不规范、不完 人或家属签字。各种诊疗操 善 3分/项 记分作经过（胸腔穿刺、腹腔穿13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进 刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、行说明5分/项 心包穿刺、肾穿刺、床旁静14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床 录脉切开等）和重要操作后病应用指南》2分/项 人情况（注：胃镜、纤支镜、15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项 胆道镜、直肠镜、膀胱镜、16、病危、病重、疑难病人无主任或副主 肝穿刺等），均应有记录。任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历） 6、入院三天内应有上级医1 7、病危患者病情变化未按要求随时记录 生意见，病程记录要及时反（每天至少一次，时间具体到小时、分 钟）单项否决（乙级病历） 映上级医师查房和会诊医18、病重患者至少每2 天记录一次2分/项 师的意见，包括对病情的分19、抢救记录无标题2分/项 析，对诊断治疗及预后的具20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）体意见），能反映三级医师21、抢救记录记述不清（病情变化情况、 查房意见。抢救时间及措施）或无上级医师意见及参 7、长期住院病人每月应写加抢救的医务人员姓名及专业技术职务5分/项 一次阶段小结。22、死亡病人无死亡病例讨论记录5分 8、治疗用药或手术适应症23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上 选择合理。人员主持、无参加人员姓名、专业技术职

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历一

四川省医学科学院·四川省人民医院 儿科住院病历（一） 楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号 姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地 户口/居住地址监护人姓名联系电话 病史提供者可靠程度（可靠一般差） 入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分 记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分 病史 主诉： 现病史： 个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填） 出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康 喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类 生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育 月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：

出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况： 预防接种史： 卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详） 既往史： 健康状况：重要患病史： 传染病史：药物及其它过敏史： 系统性疾病简要回顾： 家族史： 父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况 父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员： 四川省医学科学院·四川省人民医院 儿科住院病历（二） 楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号 体格检查 一般检查： 体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它 发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

2018版安徽省病案质量评定标准

《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 （三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 （四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。

二、病案质量评定标准及细则 （一）、门（急）诊病历质量评定标准

备注： 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 .

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准, 试行, 病历号: 科室: 病人姓名: 床位号: 病历得分: 等级: 评阅者: 住院病历书写评估标准 缺陷内容扣分标准 1.医疗信息未填写,指缺首页, 单项否决病 2. 传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3 案 3. 血型书写错误单项否决首 4. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项3 页 5. 无科主任、主, 副, 任,或病房主管医师, 签字3 10 6. 医院感染未填2 分 7. 药物不良反应未填写2 8. 非标准化书写, 指上述未涉及的缺项等情况, 1/ 项 9. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记单项否决录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 10. 入院记录未在24 小时内完成3 11. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要不规范扣1分?不简明扣1分?不能 反 反映疾病特征性表现映疾病特征性表现扣2 分现病史描述有缺陷?参考中医十问内容?着重?起病重大缺陷3 入 情况与患病时间?主要症状?病因诱因?病情演变?分?一般缺陷12.现病院伴随症状? 治疗经过等六个方面进行判断。1 分史5 分记 录主诉与现病史不符2 20 13. 无既往史/家族史/个人史/输血史1/ 项分14. 体格检查记录有缺陷?遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴3 性体征, 或缺中医舌苔、脉象描述。 15. 无专科检查3

16. 专科查体记录有缺陷2 17. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断2 18. 非标准化书写1/ 项 19. 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病3 辨证依据之一者 20. 首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成单项否决 21. 患者入院48 小时内无主治医师首次查房记录3 22. 变更管床医师未在接班后24 小时内完成交接班记录或无交接3 班记录病 23. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3 程 24. 对危重症者不按规定书写病程记录4 记 25 无科主任或主, 副主, 任医师查房记无查房单项否决。缺签名4 分录录或无查房医 师审核签名50 26. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决分 27. 无特殊检查、治疗同意书, 含自费应用的贵重药品、医用材料单项否决设备、假体, 28. 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字,拒签应注明, 单项否决 29. 中等以上的手术无术前讨论记录或无讨论单项否决?缺主持人签名扣4分 缺主持人签名 for the national strategy of developing the West, Yibin city as "Yangtze towns" and Southern towns, have become areas of Sichuan, Yunnan and Guizhou provinces central city location advantages, will take Chengdu, Chengdu, Chongqing, Chongqing's 30. 新开展的手术及大型手术无科主任单项否决或授权的上级医师签名确认 31. 手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/ 家属、医师签字单项否决拒签应注明, 32. 无麻醉记录单项否决

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准 一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

山东省病历质量评价标准

精心整理 附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝误 2.病历内容客观，不得矛盾。 病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误不整洁等 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 检查要求 扣分标准 扣分 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项 书写形式不符合要求 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 0.5（1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1/ （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 0.5

四川省病案首页标准样本及项目填写说明(2014)

住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业

江苏省住院病历质量评定标准(2016版)

江苏省住院病历质量评定标准（2016 版） 科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生： 扣项目缺陷内容扣分标准扣分理由 分 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重 要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写 不完整 1 处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、 有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/ 项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷基 本规则（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院 记录、首次病程录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、 出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/ 项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31 条内容）2/ 项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/ 项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/ 项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病 历打印的纸质病历手工签名 2/ 次（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要 诊断遗漏或填写有缺陷 2/ 项（13）出院主要诊断选择错误 5 病 案首页（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填 2 （15）手术操作名称填写不规范或漏填3/ 项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、 缺编码员签名 2/ 项（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、 伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/ 项 住院病病 史 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器 1/ 项历疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史 等） （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗 漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/ 项体（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 1/ 4

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

住院病历质量评定标准-病历书写规范

住院病历质量评定标准（总分100分） 项目要求标准 分 扣分标准 首页及眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明 几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明 几时几分扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断症状不用诊断 名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状 例外） 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾，个人史，婚 姻、月经、生育史，家族史齐全。 传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2 分 不能反映主要病症及其发展变 化过程扣5分 现病史只罗列过去的治疗或检 查过程扣3分 病史叙述混乱、颠倒、层次不 清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣 1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般 阳性体征扣1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与 诊断有关的阳性体征扣3分

病程 录首次病程录按时完成（时间记至 时分），重点记录主要临床症状和 体征，初步诊断和诊断依据，以 及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的情况 疑难危重病倒有讨论记录和上级 医师查房分析意见 病危病人随时记，重病人每天记， 一般病人1～3天记一次，慢性病 人最长5天记录一次；手术病人有 术后记录，术后连续记3天 住院1～2个月有病情阶段小结 能反映治疗方案的变更及疗效的 确定 15 无首次病程录扣6分，未按时完 成扣2分，未注明时分扣1分， 遗漏主要临床症状和体征，初 步诊断和诊断依据，以及初步 诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况 扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上 级医师查房分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次 扣1分，手术病人无术后记录扣 3分，术后未连续记3天每次扣1 分（扣至10分为止） 无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定 无记录扣3分 诊断确切，依据充分、合理，主次排 列有序，诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不 合理扣5分，主次排列颠倒扣2 分，诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5 分 治疗合理、正确、及时10 治疗方案不合理、不正确、不 及时各扣5分 其他记录在院病历及死亡病案内应附有门 诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 8 无门诊病历扣3分 无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分

病历质量评定标准十八项重度缺陷

病历质量评定标准之十八项重度缺陷 (1)字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。 (2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 (3)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。 ( 4)缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。 ( 5)诊断不确切，依据不充分。 ( 6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48 小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 ( 7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 ( 8)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 ( 9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 ( 10)缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。 ( 11)缺手术安全核查记录。 ( 12)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。 ( 13)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 ( 14)死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 ( 15)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)签名。 ( 16)缺术中扩大手术范围的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人)签名。( 17)非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。 ( 18)缺出院(死亡)记录。

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准（总分100分,） 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分 分值 一、 书写 基本 要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分￥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分￥处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5￥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分￥处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分￥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分￥处 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准

分值 扣分 分值 入院记录 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1. 一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范

住院病历质量考核标准

住院病历质量考核标准 项目基本要求缺陷内容扣分标准 一、病案首页准确填写首页各项，不能空 项。 *1.首页医疗信息未填写乙级 *2.传染病漏报乙级 3.缺科主任或副主任以上人员签名 3 4.缺主治医师签名 2 5.缺住院医师签名 2 6.门（急）诊诊断未填写 1 7.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 8.入院诊断未填写 2 9.入院诊断填写有缺陷0.5 10.出院诊断未填写或有自创诊断 2 11.出院主要诊断填写错误 3 12.出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项 13.院内感染栏未填写 2 14.手术操作名称栏未填写 2 15.手术操作名称填写有缺陷0.5/项 16.有病理报告，病理诊断未填写 1 17.病理诊断填写有缺陷0.5 18.药物过敏栏空白或填写有错误 2 19.除单列项目外有空项2/项 二、入院记录1.要求入院24h内完成由住院 医师完成的入院记录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状+（部位）+时 间，能导出第一诊断。 4.现病史必须与主诉相关、相 符；能反映本次疾病起始、演 变。诊疗过程要求重点突出， 层次分明，概念明确，运用术 语准确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经史、 婚育史、家族史齐全。 6.体格检查项目齐全，要求全 面、系统地进行记录。 7.有专科或重点检查。 *1.缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级 *2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、 多次入院记录 乙级 3.未按规定书写再次或多次入院记录 1 4.患者一般项目填写不全1/项 *5.缺主诉丙级 6.主诉描写有缺陷 3 7.主诉与现病史不符合 5 *8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患 者填写为病史陈述者 丙级 9.现病史发病诱因描述不清 1 10.现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 11.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 12.发病后诊治情况记述不清楚 1 13.症状描述不全 1 *14.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级 15.既往史、个人史、月经婚育史、家族史中与主 要诊断相关内容有重要缺陷 2/项 16.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往 史 5

江苏省住院病历质量评定标准(2016版)

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）

（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项 （72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅 自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权 委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、 未注明签字人与患者关系或条款内容等） 3/项 出院（ 死亡）记录（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相 符合 2 （74）缺出院（死亡）记录重度缺陷（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死 亡）记录不完整、不规范 5 其他 （76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可 另页） 2 （77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不 一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不 规范 2/项 （78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记 录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况 2/项 （79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序 有误、报告单张贴错误、漏页、缺页，打印模糊或不完 整等） 2/项 （80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合 规范者 酌情扣 1～5 1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）： （1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。 （2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。 3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

病历质量评价标准

每一份病历填写表1，全部检查后填写表2 表1 科室： ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级： 扣分项目扣分分值 表2 科室ID号病历书写者病历检查者分数病历等级

病历质量评价标准 科室：ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级：入院记录 25分 书写项目项目分 值检查要求扣分 分值 一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/ 项主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现 有症状的 1 现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与 体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的 疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及 不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似缺遗传史 1

门急诊病历质量评定标准

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 —、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：I、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 H、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。皿、死亡类指标：住院患者死亡率。 W、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2）手术患者手术后肺栓塞发生例数；3）手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4.手术患者手术后败血症发生率；