病例分析模板(22分)
病例分析模板
一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分）
（一）初步诊断：
1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键；
2、诊断多写不扣分。
（二）诊断依据：
1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断；
2、所有的诊断依据必须从原文摘出；
3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。
二、鉴别诊断：（四个原则）（4分）
1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断；
2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病；
3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意；
4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。
三、进一步检查：（三个原则）（3分）
1、确认用；
2、排除用；
3、治疗用。
主要内容为一般性检查和特异性的检查！
四、治疗原则：（5分）
1、一般支持治疗（0.5分）；
2、关键治疗。。。。。。。
3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。
1、一般治疗：如饮食、休息
2、对症治疗：
3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。
呼吸系统
（一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD
鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌
检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质
治疗：
1持续低流量吸氧：纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息
2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素
3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂
4可短期静脉糖皮质激素
（二）肺炎
（1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰
（2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效
（2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞
（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）
（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影
脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎
大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的
鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张
检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克）
治疗：
1对症治疗：
2抗感染治疗：
3营养支持治疗
4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克）
（三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘
哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解
鉴别：1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎
检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试
治疗：
1一般治疗：休息吸氧
2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素
3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素
4维持水电解质平衡及健康教育
5严重时，必要时，机械通气
6对症治疗：止咳、化痰
（四）青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核
鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染
检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉
治疗：
1隔离休息加强营养对症治疗
2肺结核治疗—早期适量联合规律全程
胸腔积液
老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液
鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液
检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗：
1休息、对症治疗营养支持
2抗结核化疗
3反复胸腔穿刺抽液
结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎
鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤
检查：1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养
治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液
结核＋心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝+心包叩击音+颈静脉怒张+肝大+水肿+ST弓背向下圧低——缩窄性心包炎鉴别：1肝硬化消化道症状2右心功能不全
检查：1超声心动图3X 线片
治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3争取早期心包剥离术
（五）胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折
胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+突发的胸痛+胸廓明显隆起+高压气体————张力性气胸
胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸
胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折
胸外伤+浮动胸壁+骨擦音+胸部挤压征阳性+反常呼吸音（运动）————多跟多处肋骨骨折（4—7肋）
通过时间鉴别气胸和血胸：时间短的一般为气胸，时间长的一般为血胸。
血胸、气胸：
鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛
检查：1胸片---胸部正侧位片2、胸部CT
治疗：
闭合的就不管了，
开放的变开放为闭合→张力的就穿刺放气！
肋骨骨折：
鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛
检查：1胸片---胸部正侧位片2、胸部CT
治疗：
1对症治疗：止咳、止痛
2局部制动——叠瓦状宽胶布外固定，布巾茜外固定牵引
副诊断
①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5）
②高血压（病史+＞140/90mmHg）
③休克（病史+＜90/60 mmHg）
④贫血（病史+Hb＜120/110g/L）
⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177
⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）
循环系统
（六）头晕心悸+血压>140/90mmHg ——高血压（注意写明分级和危险度）（诊断里要写清心脏在否扩大）
高血压诊断：年龄在18岁以上成人，采用标准测量方法，至少3次非同日血压达到或超过140/90mmHg ，或仅舒张压达到或超过90mmHg ，即可认为高血压，仅收缩压达到或超过140mmHg 称收缩期高血压。 高血压分级：
1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110 分级记忆：1459999,1679009！
1级加1也是中（例外）， 1级加2就是中，1级加3就是高；以较高的级别为准。 2级加1加2都是中，加了也白加，2级加3就是高。以较高的级别为准。 分层记忆：考试病例绝大部分是高危和极高危（有并发症和糖尿病） 左心功能不全=劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧
右心功能不全=颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿
主诊断鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 副诊断鉴别：3冠心病 4心脏瓣膜病 5肺部疾病 检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4眼底检查 5血浆肾素活性、血管醛固酮 治疗：
1一般治疗：休息 戒烟 限盐饮食
2加压药物：ACEI 、利尿剂、B 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持 3控制心衰：强心、利尿、扩血管
（七）冠心病 心梗诊断包括：心率失常（类型）+心衰（分级看罗音）+心衰定位 阵发性胸骨后痛——冠心病 打个帽子 （冠心病开头）
疼痛<30 分钟，硝酸甘油可缓解， ST 段水平下移，有明显诱因————心绞痛（3-5分钟/次） 疼痛>30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上。无明显诱因、大汗淋漓、濒死感————心梗 一）心绞痛根据发病情况分类
1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛）
(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月； (2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月；
(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；
同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对
硝酸甘油的用量也增加；
2、自发性心绞痛：暂时性的ST 段抬高（心电图特点），为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作；
3、梗死后心绞痛：在急性AMI 不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。
初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为不稳定型心绞痛；
劳累性心绞痛病程>1个月称为稳定型心绞痛。
附：1、心绞痛诊断模式如→冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 2、心绞痛发作常伴高血压，如有也要分级、分组。
鉴别：1心绞痛心肌梗死2急性心包炎3夹层动脉瘤
检查：1动态观察心电图2心肌酶3血气分析、凝血功能检查4肝肾功能血脂电解质5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影治疗：
1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理
2解除疼痛（吗啡）抗凝（阿司匹林）
3再灌注治疗：溶栓、介入治疗
4对症治疗：消除心律失常、控制休克纠正心衰
5心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧、他汀类调节血脂
鉴别：1支气管哮喘2肺栓塞3继发性高血压
检查：1心肌酶2检测心电图3肝肾功能、血脂电解质4病情恢复后眼底、X线胸片5、复查血糖（有糖尿病史）
治疗：
1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂
2强心（洋地黄）利尿剂（速尿静注）扩血管（硝普钠）
3氨茶碱静注缓解支气管痉挛
注：心梗（KILLIP 分级）和心衰（NYHA 分级）分级要牢记！
（九）休克诊断要分型
血压降低，脉搏增快，四肢发凉——休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断）
1、心源性休克=休克体征+左心衰
2、感染性休克=休克体征+感染
3、过敏性休克=休克体征+过敏物接触史+皮疹
4、失血性休克=休克体征（P↑、Bp↓、四肢湿冷、脉压变小）+出血
消化系统疾病
（十）胃炎
不洁饮食/NSAID（酒精、药物、应激）+上腹不适或隐痛+黑便、腹胀+除外其它典型腹部疾病———————急性胃炎
上腹不适+嗳气恶心—————————————————慢性胃炎
急性胃炎经常出现的诱因是酒精、药物、应激！
慢性胃炎的疼痛是无规律性，消化性溃疡的疼痛是有规律性。
（十一）消化性溃疡
周期性饱餐痛＋呕血黑便—————————————————————胃溃疡
周期性饥饿痛，（餐后4小时以上）夜间痛＋呕血黑便——————————十二指肠溃疡
鉴别：1慢性胃炎2慢性胆囊炎3胃癌4功能性消化不良
检查：1胃镜或钡餐造影检查2B超检查
治疗：
1一般治疗
2抑酸药物：质子泵抑制剂H2受体阻滞剂
3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗）
消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体
幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音
（十二）肛周疾病
内痔————————————————————无痛+鲜血便＋静脉样团块
外痣——————————————————肛周疼痛+鲜血便+痔核
鉴别：1直肠癌2肛门直肠良性肿瘤3直肠粘膜脱垂
检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物
治疗：
1一般治疗：增加纤维饮食
2止血治疗：鱼肝油酸钠注射
3手术治疗：痔单纯切除术
肛裂——————便时便后两次疼痛+肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）
鉴别：1直肠肛管疾病2直肠癌3炎症性肠病
检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物
治疗：
1非手术治疗：增加纤维饮食，排便后温水坐浴止血
2手术治疗：肛裂切除术，肛门括约肌切除术
肛周脓肿————————————肛周疼痛+局部刺激征+发热+波动感、跳痛、穿刺排脓；
鉴别：1坐骨肛管间隙脓肿2炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核）
检查：诊断性穿刺血常规WBC增高核左移
治疗：
1非手术治疗：抗感染治疗温水坐浴
2手术治疗：波动明显行切开引流
肛瘘————————————病因+切开排脓引起→挂线疗法
（十三）肝硬化
肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水（移动性浊音阳性））＋蜘蛛痣＋超声（肝脏缩小）————肝硬化（外号假小叶）食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史+中年患者
肝硬化两大临床表现：
肝功能减退（歌诀）：初（出血，贫血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐（雌激素）多
门脉高压症（歌诀）：大（脾肿大）S（腹水）重婚（侧支循环的形成）。
肝硬化腹水：
鉴别：1结核性腹膜炎2化脓性腹膜炎3肿瘤性腹膜炎
检查：1腹部超声2腹水细菌培养3血尿常规、肝肾功能、电解质4心肺功能
治疗：一般治疗：富含纤维素饮食及优质蛋白
腹水治疗：
1限水、限钠、利尿剂
2输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹水
3保肝治疗及对症治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血：
鉴别：1门脉高压性胃病合并出血2急性糜烂性出血性胃炎3消化性溃疡合并出血
检查：1肝炎标志物检查、血型、交叉配血、电解质2检测血常规、粪常规+隐血、肾功能变化
3待生命体征稳定后，可行胃镜检查4病情稳定后行B超、CT等检查。
治疗：
1一般治疗——休息、吸氧、禁食
2补液、输血、抗休克，维持电解质平衡
3药物止血——抑酸剂、生长抑素
4内镜止血——
5三腔二囊管止血、手术治疗。
（十四）胆石病、胆道感染（修改内容）
阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影+有或无黄疸—————胆石症
阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐+无黄疸—————————胆囊炎
Charcot (夏柯)三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）————急性胆管炎（胆总管结石→又称肝外胆管结石）Reynolds 五联征（三联征+血压下降+神经精神症状）——急性化脓性梗阻性胆管炎AOSC
急性胆囊炎：
鉴别：1急性胰腺炎2消化道穿孔3输尿管结石
检查：1腹部立位平片2血、尿淀粉酶测定3肝功能、必要时胰腺超声及CT
治疗：
1非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗
2手术治疗：胆囊切除术
3切开引流术
Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征
只要是病史中提及油腻食物，必考胆囊炎和胆囊结石→胆囊炎和胆囊结石的鉴别首选B超
附题目中有：
“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。
“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。
“腰背部放射”考虑胰腺炎
（十五）急性胰腺炎
诱因：暴饮暴食或慢性胆道病史或量饮酒+骤发剧烈上腹痛（弯腰抱膝位缓解，呕吐后不能缓解）
+后腰背部放射（带状反射）+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑＋淀粉酶↑———急性胰腺炎（重型，轻型）
急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测
急性胰腺炎（出血坏死型）=胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）＋血糖↑＋血压↓+意识改变+血钙↓
鉴别：1消化性溃疡2 胆囊炎胆石病3急性肠梗阻4急性心肌梗死
检查：1血/尿淀粉酶+CRP 2 B超或CT 3 血脂，肝肾功能，电解质
治疗：
1检测生命体征，水电解质平衡
2减少胰液分泌：禁食，生长抑素，胃肠减压
3中医治疗对症治疗抗炎（喹诺酮类）内科治疗无效手术
急性胰腺炎疼痛是弯腰抱膝位稍缓解！→急性胃炎疼痛是弯腰抱膝位加剧！
（十六）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔）
急腹症鉴别：1急性胃肠炎2消化道溃疡穿孔3 急性肠梗阻4泌尿系结石5胆囊炎、胆石症6急性胰腺炎
7急性阑尾炎、8急性细菌性痢疾、肠道肿瘤9其他妇科疾病—卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、急性盆腔炎、盆腔结核
（1）转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC↑、N↑———————————————急性阑尾炎
鉴别：1急性胃肠炎2消化道溃疡穿孔3 急性肠梗阻
检查：1尿、便常规2 B超X线平片
治疗：
1应用抗感染药物
2 手术治疗：行阑尾切除术
（2）痛，吐，胀，闭＋X线（香蕉/液平）——————————————————————————肠梗阻
病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位
手术→黏连性肠梗阻；肠鸣音亢进→机械性肠梗阻；呕吐物→低位、高位肠梗阻；
鉴别：1急性胃肠炎2 消化道穿孔3输尿管结石4肠道肿瘤
检查：1血、尿、便常规2 立位腹平片B超3肝肾功能
治疗：非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗维持水电解质平衡
手术治疗：保守治疗无效手术
（3）消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道溃疡穿孔→弥漫性腹膜炎
鉴别：1胆囊炎、胆石症2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻4 尿路结石
检查：1立位腹平片2 B超 3 血尿常规淀粉酶4必要时腹部穿刺
治疗：非手术治疗：禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗手术治疗：穿孔修补胃大部切除
（4）已婚妇女+停经史+阴道出血+HCG 阳性＋下腹剧痛（宫颈举痛）—————异位妊娠→左右输卵管妊娠破裂出血
鉴别：1急性阑尾炎、输卵管结石2急性肠炎、急性细菌性痢疾3其他妇科疾病—卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎
检查：1尿、便常规2后穹窿穿刺3腹腔镜检查
治疗：
1补液、输血，纠正休克
2急诊剖腹探查或腹腔镜探查——清理腹腔、行右侧输卵管切除。
（5）已婚妇女+人流史/剖宫产术/刮宫后+ 白带增多+下腹痛（宫颈举痛）+脓性分泌物——急性盆腔炎
鉴别：1急性阑尾炎2异位妊娠3卵巢囊肿蒂扭转、破裂4盆腔结核
检查：1C-反应蛋白加血沉2宫颈分泌物涂片及培养3子宫内膜病理
治疗：
1支持治疗
2抗生素联合治疗
3保守治疗无效，行手术治疗
4中医药治疗
阑尾炎分型→单纯性或坏疽性或穿孔性
（十七）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）
进食梗咽（早期），进行性吞咽困难（中晚期）————————食管癌
鉴别：1良性食管狭窄2贲门失弛缓症（鸟嘴征）
检查：1食管镜检查+活检2全身CT 有无转移
治疗：食管切除术、胃食管弓吻合
老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大——————————胃癌
鉴别：1消化道溃疡2 慢性胃炎3胃间质瘤
检查：1胃镜 2 CT 3胸片看肺部炎症或转移
老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+大便性状改变————————结肠癌
鉴别：1炎症性结肠病2肠结核3 阿米巴痢疾
检查：1纤维结肠镜2钡剂灌肠3腹部B超X线平片4 肿瘤标记物
治疗：
1病理诊断证实后行结肠癌根治术
2辅助化疗放疗中医药
右侧结肠癌→有肿块
左侧结肠癌→或浸润性→肠梗阻
青年或老年+脓血便+直肠刺激征（里急后重）——————————直肠癌
鉴别：1 内痔 2 直肠息肉3 慢性细菌性痢疾4 溃疡性结肠炎
检查：1 纤维结肠镜2 钡剂灌肠3腹部B 超CT 4 肿瘤标记物CEA
治疗：1 腹会阴联合直肠癌切除术 2 化疗放疗
消化系统肿瘤里一般都有一个贫血的诊断！
（十八）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）
腹部外伤史（左季肋部）+腹腔内出血（血压降低）＋全腹痛—————————————脾损伤
腹部外伤史（右季肋部）+血压下降+腹膜刺激征+右上腹腹痛（向右肩放射）＋移动性浊音+血红蛋白↓——肝破裂腹部/腰部外伤史+血尿————————————————————肾损伤
肾损伤加休克：
鉴别：1肝破裂2脾破裂
检查：1尿、血常规、血型交叉2床边肾脏B超3必要时，病情稳定后作肾的CT或泌尿系造影
治疗：
1一般治疗——绝对卧床休息，严密观察病情（生命体征）
2保守治疗——抗休克、抗感染、止血及对症处理
3手术治疗——手术探查（必要时）
4B超检测腰部肿块范围有无增大
鉴别主要看受伤的部位
实质脏器→内出血
空腔脏器→腹膜炎
肝破裂既有内出血的表现，也有腹膜炎的表现，这是唯一例外的。
鉴别：1其他腹内脏器损伤2单纯腹壁或胸壁挫伤不伴有脏器损伤3血胸
检查：1腹部B超或CT 2腹部平片3腹腔穿刺或灌洗4大剂量造影剂排泄尿路造影（肾外伤）
治疗：
1严密观察病情，检测生命体征和血红蛋白、红细胞压积等？
2输血输液纠正休克做好术前准备3急诊剖腹探查！
（十九）腹外疝
幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊+腹压增加＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）————————腹股沟斜疝
老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊—————————腹股沟直疝
40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻————————————股疝
腹股沟斜疝斜疝
鉴别：1 腹股沟斜疝直疝2 睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液 3 急性肠梗阻4腹股沟淋巴结肿大
检查：1X 线立位腹平片2三大常规、血生化、血气分析3B超或者CT
治疗：
1 抗生素术前准备
2 嵌顿疝应紧急手术——行嵌顿疝复位疝囊高位结扎术+修补术
2若有肠管坏死，应行坏死肠管切除，疝囊高位结扎
直疝：青年，球型，压内环不消失；
记忆：足球是直线踢的，所以是直疝；然后把球压入水里后，它还是会浮起来的，所以压内环不消失。
斜疝：老年，梨型，压内环消失；
记忆：梨是长在树枝末端，垂挂的，所以是斜的；然后把梨压入水里，它是浮不起来的，所以压内环消失。
股疝：妇女，嵌顿性疝；
记忆：妇女都是大屁股的，所以是股疝。
诊断首先分清是直疝、斜疝、股疝，其次是分清嵌顿→绞窄
传染病学
（二十）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎
发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
甲肝————发热＋黄疸＋HAV（＋）＋粪口传播→青少年发病，黄疸比较明显→HAV
乙肝————发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播→前期有乙肝接触史→HBV
鉴别诊断：
1鉴别黄疸型肝炎的类型2溶血性黄疸3肝外阻塞性黄疸4肝炎肝硬化、胆囊炎、胆石症、胆胰肿瘤（慢乙肝）
检查：1肝功、血胆红素测定2肝炎病毒学指标检查3腹部B超或CT 4上消化道造影（慢乙肝）
治疗：1一般治疗休息，多维生素，严禁喝酒等；2抗病毒治疗3保肝治疗4中医药治疗
（二十一）细菌性痢疾
不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重—————————细菌性痢疾
鉴别：1炎症性肠炎 2 急性阿米巴痢疾3急性出血坏死性肠炎4溃疡性结肠炎
检查：1大便细菌培养 2 血生化、血气分析 3 粪便找虫卵阿米巴滋养体4必要时行肠镜检查
治疗：1休息隔离2补液治疗3根据细菌药敏结果抗菌治疗4支持治疗及对症治疗
普通型菌痢→慢性菌痢→急性菌痢→中毒型菌痢→多发于儿童→便常规确诊→跟乙脑鉴别（脑膜刺激征）
鉴别诊断：
1、急性阿米巴痢疾→需与细菌性胃肠性食物中毒→其他病原菌引起的肠道感染→急性出血性坏死性肠炎鉴别；
2、中毒型菌痢休克型→需与感染性休克鉴别；
3、中毒型菌痢脑型→需与乙脑鉴别；
4、慢痢→需与结肠癌、直肠癌，溃结、血吸虫病等鉴别。
检查：1大便培养2大便找阿米巴支原体3纤维结肠镜检查4脑脊液检查
治疗：
1一般治疗消化道隔离2病原治疗3对症治疗
冶游史+HIV 阳性————————————————————艾滋病→助理不考
鉴别：1 恶性淋巴瘤 2 病毒性肝炎 3 结核病
检查：1 淋巴结活检 2 血清CD4、CD8 检测 3 必要时骨穿
治疗：1 对症治疗 2 抗HIV 治疗鸡尾酒治疗
泌尿系统疾病
（二十二）急、慢性肾小球肾炎
青年人+病前链球菌感染史+肾炎综合征+C3下降+ASO升高+血尿————急性肾小球肾炎
鉴别：1慢性肾炎急性发作期2急进性肾小球肾炎3 IgA肾病4肾病综合征5系统性疾病肾脏损伤
检查：1腹部B超2 抗核抗体谱、血脂检测3必要时肾穿活检424小时尿蛋白定量5肝功肾功、血清补体、抗链球“O”等；治疗：
1一般治疗：卧床休息低盐饮食2有反复发作的扁桃体3对症治疗：利尿消肿降血压4如进展为急性肾衰竭，应透析治疗
血尿+蛋白尿+水肿+高血压大于1年————————————慢性肾炎
诊断泌尿系疾病时，有血尿考虑肾炎，脓尿考虑感染，蛋白尿考虑肾病。
如果血尿和蛋白尿同时出现就看数值：
血尿↑→无低蛋白血症→肾炎；蛋白尿↑→有低蛋白血症→肾病
急性肾小球肾炎鉴别诊断还包括：1系膜毛细血管性肾炎2系膜增生性肾炎3狼疮性肾炎4过敏性紫癜肾炎
慢性肾小球肾炎
诊断：1、隐匿性肾小球肾炎2、急性肾小球肾炎3、原发性高血压肾损害
检查：1、24小时尿蛋白定量2、肝功、肾功、血清补体3、肾脏超声波4、必要时行肾穿刺活检
治疗：
1、限制蛋白质摄入量
2、控制高血压
3、避免使用肾毒性药物
4、严重肾衰，透析（延缓疾病的进展）
（二十三）泌尿系感染（修改内容）
女病人+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿( 白细胞管型)————————————急性肾盂肾炎
女病人+膀胱刺激征(无发热无肾区叩痛无白细胞管型可有脓尿) +耻骨弓上不适———急性膀胱炎
急性膀胱炎：鉴别：1急性肾盂肾炎2慢性肾盂肾炎急性发作3泌尿系结核4尿道综合征
检查：1尿细菌培养+药敏2肾脏B超3必要时肾小管检查4妇科检查5持续不愈者可做WP
治疗：1一般治疗2对症治疗3抗感染治疗，选择合理抗生素4妇科治疗5祛除诱因，防止复发，多饮水
尿路损伤史+反复膀胱刺激征+静脉肾盂造影+肾小管损害＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高——慢性肾盂肾炎急性发作急性肾盂肾炎：
鉴别诊断：1、鉴别上、下尿路感染2、泌尿系结核3、尿道综合征4、慢性肾小球肾炎、泌尿系肿瘤（慢性肾盂肾炎再加）检查：急性肾盂肾炎→1血常规、尿细菌培养+药敏2尿找结核菌、真菌等3肾脏B超及静脉肾盂造影4妇科检查
慢性肾盂肾炎→1 尿细菌培养+药敏2、肾功能3、泌尿系影像学检查，双肾、膀胱B超；
血液系统疾病
（二十四）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血）
女人月经过多/男人庤出血或消化道肿瘤+贫血+骨髓红系增生活跃（肝脾淋巴结不大）+小细胞低色素性贫血（细胞中央淡染区扩大）+血清铁↓——————————————————————————————缺铁性贫血
鉴别：1慢性病性贫血2海洋性贫血3铁粒幼细胞性贫血4消化道溃疡出血或其他胃病（消化道肿瘤所致）
检查：1骨髓检查及铁染色2血清铁、血清铁蛋白和总铁蛋白结合力4妇科检查（月经过多）或消化道影像学检查（癌）
治疗：
1去除诱因
2补充铁剂：口服硫酸亚铁、右旋糖酐铁
3必要时输浓缩红细胞
贫血+出血+感染+三系减少，增生衰竭+骨髓造血细胞低下（肝脾淋巴结不大）+巨核细胞↓+NAP↑———————再障
歌诀：大的幼儿坐小的地铁，正好站在我的面前。
大细胞性贫血是巨幼细胞性贫血（缺叶酸和VB12）；小细胞性贫血是缺铁性贫血（缺铁）；
正细胞性贫血是再生障碍性性贫血。出现一高二无三小就是再障（NAP高、无肝脾大、三系减少）
（二十五）白血病副诊断要写上：如贫血、肺炎、出血等
贫血+出血+感染+骨髓增生活跃（原始细胞大于30%）＋胸骨压痛+肝脾淋巴结肿大————急性白血病
鉴别：1白血病类型2再生障碍性贫血3骨髓增生异常综合征4血小板减少性紫癜
检查：1骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检2进行MIC分型检查3胸片、痰细菌学检查+药敏4腹部B超5肝肾功能检查治疗：
1 支持：对症治疗：止血抗感染
2 化疗：根据白血病类型选择合适的化疗方案
3 有条件者完全缓解后进行骨髓移植
贫血+出血+感染+脾大为主+骨髓增生活跃（以中晚幼粒细胞为主）————————慢性粒细胞白血病
内分泌疾病
（二十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤）
女性+高代谢（发热、多汗、手颤、心悸、易激动）+突眼+ 甲状腺肿大——甲亢
诊断：别忘了写Graves病甲亢性心脏病如有→房颤→甲亢危像→也要一并写上！
鉴别：1亚急性甲状腺炎2结节性甲状腺肿并发甲亢3围经期综合症
检查：1血T3、T4、TSH检查2吸131I率测定、甲状腺扫描3甲状腺B超
治疗：1一般性治疗：低盐低碘饮食2药物治疗：抗甲药物治疗3必要时手术治疗
（二十七）糖尿病三多一少
三多一少症状+血糖诊断标准（空腹>7.0,随机>11.1mmol/L）
鉴别：①型②型糖尿病2甲状腺功能亢进3肾型糖尿病（其他原因引起的续发性糖尿病）
检查：1尿糖、血糖（空腹、餐后）尿酮体检查2血T3、T4、TSH检查3眼底检查4肝肾功能、电解质、心功能检查
4胰岛素释放试验或C肽释放试验5血脂检查。
治疗：
1一般治疗：适当体育锻炼指导并发症防治
2饮食治疗：饮食控制、糖尿病饮食
3药物治疗：双胍类或胰岛素
青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病
中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（肥胖）
糖尿病病人昏迷的两种原因：
1、昏迷+（尿糖尿酮体强阳性）=糖尿病酮症酸中毒（用尿酮体强阳性来体现）=1 型糖尿病
2、昏迷+（尿糖尿酮体弱阳性）=高渗性非酮症性糖尿病昏迷（用高钠来体现）=2型糖尿病
风湿性疾病
（二十八）系统性红斑狼疮
多系统症状（关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+狼疮肾）+ANA阳性大小关节（指、掌、膝关节）双侧对称性，多关节———————————系统性红斑狼疮
诊断：加上狼疮性肾炎（尿蛋白（正常0~80mg/24h）免疫性血小板减少（血小板减少（正常100~300 ）
鉴别：1血小板减少紫癜2原发性肾小球肾炎3抗磷脂抗体综合征4风湿性关节炎5其他结缔组织病
检查：1抗双联DNA （dsDNA）抗体抗ENA抗体抗磷脂抗体 2 肾功能检查3必要时骨髓穿刺检查
治疗：
1一般治疗：休息避免日光照射
2糖皮质激素——血小板下降明显输血小板制剂
3免疫抑制剂
小关节（腕、掌指关节、近端指关节）双侧对称性——————类风湿关节炎（助理不考）
大关节（膝、髁、肩、肘）单发关节肿痛+RF 阳性————风湿性关节炎（助理不考）
脑血管系统
（二十九）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
老年+高血压病史+情绪激动+急性发作+意识障碍+定位体征————脑出血
鉴别：1脑梗死2脑血栓形成3脑栓塞4蛛网膜下腔出血
检查：1血生化、肝肾功能、电解质、血糖、血脂2脑脊液检查3病情稳定后复查CT
治疗：
1一般性治疗：卧床休息、镇静
2降血压治疗：以防再出血
3降低颅内压：静注甘露醇脱水
4严重时手术治疗引流
老年+高血压病史+激动或安静+急性发作+偏瘫+CT阴性+ TIA病史+病理征——————脑梗塞
脑血栓和脑栓塞怎么区别：本地人和外地人的区别
诱因CT
脑出血→活动起病→高密度
脑梗死→安静起病→低密度
脑血栓→安静起病→低密度
骨折与关节脱位
（三十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位
外伤史+骨折专有体征（骨擦音、骨擦感、局部畸形、反常活动）————四肢长管状骨骨折
外伤史+关节脱位专有体征（关节固定、关节盂空虚）————————————大关节脱位
右股骨颈骨折（外旋45°）
鉴别：1髋关节脱位2股骨转子间骨折（外旋90°）3股骨干骨折
检查：1X线片2如需手术，则查三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血型、心电图等。
治疗：
1牵引治疗——老年病人，不能耐受手术时可以选用
2内固定术——以防止并发症
3全髋置换术——如为股骨颈头下型骨折，则发生缺血坏死的可能性大，可以选用。
上肢骨折：
肱骨骨折→
肱骨髁上骨折→10岁以下小孩+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常
桡骨下端骨折→老年妇女+手部着地后+肿痛、压痛+畸形姿势（侧看“银叉”正看“枪刺”）
外科颈骨折→老年妇女
肱骨干骨折→青壮年→失血型休克
妈妈拉儿子=桡骨头半脱位
公共汽车＋官爷腿=股骨颈骨折（外展、外旋畸形）→老年人
公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位→后脱位→屈曲、内收、内旋畸形
肩关节前脱位→前脱位→杜加征阳性
股骨干骨折→青壮年受重创以后发生的骨折→失血型休克
胫腓骨骨折→小孩、
中毒
（三十一）一氧化碳中毒
煤气炉+ 口唇樱桃红+COHB 升高——————————————————————————————CO 中毒鉴别：1急性脑血管意外2安眠药有机磷中毒3肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒尿毒症
检查：1COHb测定2血气分析、血糖3脑CT、脑电图
治疗：
1保证呼吸道通畅吸氧高压氧舱治疗
2防治脑水肿改善脑组织代谢
3对症治疗、防治并发症
（三十二）有机磷中毒（修改内容）
（女性、床上、药瓶）有机磷接触史+大蒜味+M,N样症状（针尖样瞳孔）+胆碱酯酶活力+肌颤————有机磷中毒鉴别：1脑血管病2癫痫3心力衰竭4安眠药 5 中暑
检查：1胆碱酯酶活力2肝肾功能电解质3心电图、胸片
治疗：1脱离环境2维持生命体吸氧保持气道通常3解酒药：阿托品、解磷定氯磷定4必要时机械通气
儿科疾病
（三十三）小儿腹泻（6个月---2岁）→生理性腹泻（＜6个月）→菌痢（2—7岁）
6-24 月小儿+秋冬季+发热+黄色或蛋花汤样大—————————小儿腹泻（急性轮状病毒肠炎）
鉴别：1生理性腹泻2细菌性痢疾3坏死性肠炎4小肠吸收障碍的腹泻
检查：1大便常规2血常规、电解质、血气分析、3肝肾功能
治疗：
1纠正水电解质、酸碱平衡紊乱——快速扩容——小儿补液原则
2纠正酸中毒
3有尿后补钾见尿补钾见厥补钙先快后慢先晶后胶先盐后糖
4药物治疗——控制感染、微生态疗法等
5
1麻疹2合并肺炎
鉴别：1猩红热2水痘3风疹4幼儿急疹5药物疹检查：1血清麻疹抗体2病毒抗原检测或病毒分离3胸部X线（合并肺部感染）4心电图、心肌血生化治疗：
1对症治疗：降温、药物降温、物理降温
2皮疹出现后注意预防皮肤感染
3治疗并发症（一般肺炎）抗生素
4病原治疗及隔离观察
5一般治疗——休息、营养、多饮水
（三十五）软组织急性化脓性感染
发热+颈背部红肿热痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史————————痈
鉴别：1疖病2急性蜂窝织炎
检查：1血糖2血生化3脓液细菌涂片、培养+药敏
治疗：
1抗生素治疗
2必要时脓肿切开引流—
3控制血糖
外伤后+发热+局部红肿热痛+波动感(脓肿溃破)——————————急性蜂窝织炎
发热+下肢皮肤红疹,中间色淡，境界清楚+不化脓————————丹毒
指/趾头红肿热痛————————————————————————脓性指头炎
发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大压痛——急性淋巴管炎/淋巴结
（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）
青春期女性+单个乳腺无痛性肿块(活动度好、质硬)—乳腺纤维瘤→助理不考
哺乳期初产妇+乳房红肿热痛（浮动感）+腋窝淋巴结肿大+发热+WBC↑+中性粒细胞↑———急性乳腺炎鉴别：1 乳腺皮肤丹毒 2 乳房内积乳囊肿
检查：1 乳汁细菌培养（针吸穿刺）+药敏2 乳房B 超
治疗：
1 消除感染、排空乳汁
2 脓肿形成前抗生素
3 脓肿形成后切开引流（放射状切开）
中年妇女+与月经周期有关的疼痛+乳房肿块———乳腺囊性增生病
鉴别：1 急性乳腺炎2 乳腺癌
检查：1 钼靶X 线检查2 定期复查B 超
治疗：1 对症治疗 2 中药治疗3 定期复查
中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大————————乳房癌
鉴别：1 乳腺纤维瘤2 乳腺囊性增生病
检查：1 钼靶X 线检查2B 超检查3组织活检明确诊断
治疗：
1 乳腺癌改良根治术
2 术后化疗放疗内分泌治疗免疫治疗
老年护理学病例分析
老年护理学病例分析 Prepared on 22 November 2020
病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在L。此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在~L。3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。 问题： 1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么 2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么 3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施 答案： 1.最主要的护理诊断／问题 不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。 2.预期护理目标 患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。 3.护士应采取的护理措施有 ①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。要求家属配合做好协助督促工作。
②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。 ③建立合作性护患关系。 ④行为的治疗措施。 病例二：药物不良反应 某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。 问题： 1.该患者可能的药物不良反应有哪些 2.预防患者的药物不良反应措施有哪些 3.应如何加强患者的药疗健康指导 答案： 1.该患者可能的药物不良反应有 ①体位性低血压。 ②尿潴留。 ③药物中毒。 2.预防患者的药物不良反应 ①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。 ②要定期监测血药浓度。 ③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。
护理病例讨论记录
高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、
痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、 防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言： 小组护士长： 根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小
护理学病例分析范文.
内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或 低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白 天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒 细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾 患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服 药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
新版疑难病例讨论模板文件.doc
疑难病例讨论工作手册 科别： 年度： 石嘴山市第二人民医院
疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：
（1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订
疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示
医学系列 病例分析万能模板
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
护理_病例讨论记录模板
护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
病例讨论模板
病例讨论： ?讨论时间： ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址： ?儿科医生办公室 ?主持人： ?AAA ?主讲人： ?AAA ?职称： ?主治中医师 ?患者姓名： ?BBB ?患者ID： ?XXXXXXXXX ?参与人员： ?本科室所有... ?病例讨论记录： ?病例特点 患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。胸片提示：支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。 既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚，双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。 查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在，病理反射未引出。毛细血管充盈时间＜2秒。舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。 入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。 入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
病例分析模板(22分)
病例分析模板 一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分） （一）初步诊断： 1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键； 2、诊断多写不扣分。 （二）诊断依据： 1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断； 2、所有的诊断依据必须从原文摘出； 3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。 二、鉴别诊断：（四个原则）（4分） 1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断； 2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病； 3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意； 4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。 三、进一步检查：（三个原则）（3分） 1、确认用； 2、排除用； 3、治疗用。 主要内容为一般性检查和特异性的检查！ 四、治疗原则：（5分） 1、一般支持治疗（0.5分）； 2、关键治疗。。。。。。。 3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。 1、一般治疗：如饮食、休息 2、对症治疗： 3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。
呼吸系统 （一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD 鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌 检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质 治疗： 1持续低流量吸氧：纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素 （二）肺炎 （1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎 大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的 鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张 检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克） 治疗： 1对症治疗： 2抗感染治疗： 3营养支持治疗 4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克） （三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解 鉴别：1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎 检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试 治疗： 1一般治疗：休息吸氧 2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时，必要时，机械通气 6对症治疗：止咳、化痰 （四）青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核 鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染 检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉 治疗： 1隔离休息加强营养对症治疗 2肺结核治疗—早期适量联合规律全程 胸腔积液 老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液 鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液 检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗： 1休息、对症治疗营养支持 2抗结核化疗 3反复胸腔穿刺抽液 结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎 鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤 检查：1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养 治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
病例分析模板
病例分析（病毒性心肌炎） 一、病人基本信息 1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无 1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。 二、诊断结果与诊断依据 2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果 入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8O C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝表面抗原（-） 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。 3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L） 3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L） 3-26血沉：28（0-20mm/h） 2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病：无
各个病例分析模版
分享 寿娟 寿娟的分享 当前分享 返回分享首页? 分享 执业医师技能考试病例分析得分模板来源：执业医师考试的日志执业医师技能考试病例分析得分模板 诊断（4分）1. 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①支气管哮喘 ②支气管扩张症 ③肺结核 ④间质性肺疾病 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能 ②胸片 ③胸部CT ④血气分析 ⑤痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞 治疗原则（3分） ①控制性氧疗 ②抗生素 ③支气管舒张剂 ④可短期使用糖皮质激素 ⑤并发症治疗：呼吸衰竭用机械通气 诊断（4分）2. 肺炎-肺炎球菌肺炎 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①细菌性肺炎：葡球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌
②病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌 ③干酪性肺炎 ④急性肺脓肿 ⑤肺癌 进一步检查（4分） ①血常规，电解质 ②X线胸片 ③痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞 ④血气分析 ⑤胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查 治疗原则（3分） ①抗感染使用敏感抗生素 ②对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。诊断（4分）3. 支气管哮喘 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查: 鉴别诊断（5分） ①急性支气管炎 ②COPD ③心源性哮喘：急性左心衰竭 ④嗜酸性粒细胞肺浸润症 ⑤支气管肺癌 进一步检查（4分） ①肺功能（支气管激发试验或舒张试验） ②血气分析 ③ECG ④血清特异性IgE检查 ⑤皮肤过敏原试验 治疗原则（3分） ①联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物） ②吸入糖皮质激素 ③抗感染治疗 ④病情监测和健康教育 诊断（4分）4. 肺癌 诊断依据（4分） ①病史： ②症状： ③既往史： ④体征： ⑤辅查:
疑难病例讨论记录模版.doc
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
病例分析指导模板
呼吸系统诊断公式： 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 （1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 （1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音） （3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变） 4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70% 6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面 7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病 9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发 11、胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目： 1、胸片、胸部CT 2、PPD、血沉 3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌 4、肺功能 5、肝肾功能 6、血气分析 7、纤维支气管镜 8、痰液脱落细胞检测 9、淋巴结活检 10、血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则： 1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧 2、对症治疗/药物治疗 （1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程） （3）抗休克：扩容 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰
护理病例讨论记录模板
护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸
音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、