内科危重患者护理常规
内科危重患者护理常规
内科危重患者护理常规
咯血患者的护理
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2．仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。
3．评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。
4．评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。
5．观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。
【护理措施】
1．患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。
2．患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。
3．大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。
4．及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。
5．大咯血的护理①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。
6．咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。
弥散性血管内凝血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。
2．评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。
3．评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
4．评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。
5．评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。
【护理措施】
1．患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。
2．给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。
3．做好口腔、皮肤护理。
4．有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问；鼻出血时，可用0.1％盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。
5．应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。
6．备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。
急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。
2．观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3．评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。
【护理措施】
1．协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。
2．高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40％～60％，用 50％酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。
3．立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。
4．持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。
5．加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。
6．准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7．做好患者安全护理，防止坠床。
8．供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
【健康指导】
1．保持乐观、开朗，避免心理压力。
2．鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。
3．注意防寒保暖，防止过度疲劳。
4．早期预防和控制基础疾病。
过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1．仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2．评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情
况。
3．观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】
1．一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2．就地抢救，将患者平卧。
3．立即皮下或肌内注射0.1％肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4．建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5．吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6．遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。
7．心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。
8．评估患者生命体征、尿量，并记录。
【健康指导】
1．避免接触过敏源。
2．给予心理疏导，减轻紧张压力。
急性中毒抢救护理常规
按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1．及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。
2．评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。
3．观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。
4．观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。
5．观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。
【护理措施】
1．立即终止接触毒物。
2．迅速清除体内尚未被吸收的毒物。
(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。
(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。
3．保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。
4．建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。
5．鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。
6．做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。
7．观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8．及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9．重度中毒需作透析治疗时．应做好透析前准备工作。
【健康指导】
1．做好患者思想工作，解除顾虑。
2．告知患者恢复期注意事项。
3．向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
急性心肌梗死护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。
2．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。
3．严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
【护理措施】
1．嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2．患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3．持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。
4．遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L／min，面罩吸氧流量为6～8L／min。
5．控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6．预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7．溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。
8．行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。
9．给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。
【健康指导】
1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡或淋浴等。 2．坚持服药，定期复查。