儿科病历

2010-11-15 CAAC 儿科门诊

姓名：安雨欣性别：女年龄：岁病历号：10829212

主诉：发热伴咳嗽咳痰3天

现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热、体温最高39.6℃，伴阵发性咳嗽、咳黄色痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等症状。曾自服头孢克肟3天，效果不佳。自起病以来，患儿精神可，饮食不佳，睡眠一般，大便较干，小便正常。

既往体健。

查体：T38.8℃，呼吸规则，心率74次/分，一般情况可，精神可，神志清楚，发育营养好，结膜无苍白、充血，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性罗音；心律齐，心音可，未闻及心脏杂音；全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。

化验检查：血常规：WBC 8.41×109/L，N 67.9%，L 20.0%

CRP 10mg/L

胸片：双肺纹理重，提示双下肺炎。

初步诊断：肺炎处理：5%GS 200 ml

阿奇霉素200mg ivgtt

5%GS 200 ml

炎琥宁150mg ivgtt

小儿豉翘清热颗粒

黄栀花口服液

泰诺林

2010-11-10 儿科门诊CAAC

姓名：孙高旨性别：男年龄：6月病历号：11101866

主诉：呕吐、腹泻1天，发热半天

现病史：患儿1天前无明显诱因出现呕吐，5-6次/日，呕吐物为胃内容物，伴腹泻，5-6次/日，为稀水样便；半天前出现发热，体温最高38.7℃，自服退热药可降至正常。患儿起病以来，精神可，吃奶不佳，睡眠一般，大便如上所述，小便量减少。

既往史：足月顺产，新生儿出生情况正常；既往体健，无药物与食物过敏，按时接种疫苗。

查体：体温38℃，呼吸规整，心率140次/分，神清，发育营养好，囟门微凹陷，哭时泪少，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音可，未闻及心脏杂音；腹软，肝脾肋下未触及。

化验检查：血常规：WBC 10.5×109/L，N 64.8%，L 24.7%

CRP<1 mg/L

便常规：镜下脂肪球（中量）；轮状病毒（+）

初步诊断：轮状病毒性肠炎

轻度脱水处理：补液：3:2:1液200ml ivgtt

思密达

妈咪爱

苍苓止泻口服液

ORS

2010-11-3 儿科门诊CAAC

姓名：张宸瑞性别：男年龄：7月病历号：11366372

主诉：咳嗽伴流涕半天

现病史：患儿半天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴流涕，不伴咳痰，无发热、恶心、呕吐、腹泻、喘息等。非曾自用药。自起病以来，患儿精神一般，睡眠可，吃奶欠佳，二便正常。

既往史：既往史：足月顺产，新生儿出生情况正常；既往体健，无药物与食物过敏，按时接种疫苗。

查体：体温36.8℃，呼吸平稳，心率120次/分，一般情况可，神清，发育营养好，口腔黏膜完整，咽部充血，双肺可闻及少量干鸣音；心律齐，心音可，未闻及心脏杂音；腹软，肝脾肋下未触及。

化验检查：血常规：WBC 9.6×109/L，N 25.7%，L 66.8%，RBC 4.06×1012/L，HGB 99g/L CRP 2mg/L

初步诊断:急性上呼吸道感染处理：小儿感冒宁

羚黄宝儿丸

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儿科病历书写范文 入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1号 入院日期1991—1—6 9： 病史记录日期1991—1—6 9：4 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐， 腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加 喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、 水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史 父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环 境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。 一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。淋巴结全身表 浅淋巴结不肿大。 头部 头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 胸部 胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊：哭时语颤两侧略增强。 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。

大病历范文儿科大病历范文

大病历范文儿科大病历范文入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母

主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查

儿科病历书写

儿科病历书写 入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期1991—12—6 9：00 病史记录日期1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史

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入院病历 姓名：李秋水性别：男 年龄：3岁7个月籍贯：广东省 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠 家长姓名：暂缺与患儿关系：母子 住址：湛江市遂溪县 入院日期2011-09-19 4：00pm 病史记录日期2011-09-19 4：00pm 主诉：反复低热伴咳嗽20余天 现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为～℃(腋温)，最高达℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于℃。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。神志清，

精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。 既往史 2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。 个人史 出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。 喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。 生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详，现乳牙16个。 预防接种史生后每年按时接受计划免疫。 家族史 父母身体健康。患儿由母亲照管。 体格检查 一般测量：体温℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。 一般状况发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍

大病历的书写(含儿科病例书写)

住院病历的书写规范 一般情况：包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可用“儿”或“成”代替）、婚姻状况、出生地（应写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明至时、分）记录日期、时间。 主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。 主诉要简明精练，重点突出，高度概括。主诉应能导致第一诊断。原则上不得超过20个字。 主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。如“间歇性上腹痛10年，黑便1年，呕血5小时”。 除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌于术后半年，要求入院化疗”作为主诉。 现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉进行描写。 主要内容应包括： 1、发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后顺序，分层次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。发病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转等。病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。 3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的相互关系等。记录与鉴别诊断有关的阴性资料。 4、发病以来诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗了，药物剂量及效果。病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号以示区别。 5、发病以来般情况：记录患者发病后的精神状态，睡眠、食欲、大小便、体重变化等。 6、与现病史直接有关的病史，虽年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。

儿科完整病历

完整病历 姓名：XXX入院日期：2011-12-06 09:00 性别：女记录日期：2011-12-06 10:00 年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲 籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠 民族：汉族家长姓名：XXX 住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。 现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿 痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消 炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11 月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳 嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗， 患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿 起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐， 无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。 个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5 岁乳齿出齐。 既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流 行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按 计划进行预防接种。 家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传 染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近 亲结婚。 传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。 体格检查 T：36.0℃P：92次/分R：28次/分BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结 节。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：

儿科完整病历书写

儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、 系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 ［一般资料］姓名、性别、年龄（5天；4月；1岁2个月）、籍贯（省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性. ［主诉］就诊的主要原因和发病时间。（20个字以内） ［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系， 伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴 性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食 欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化（未测体重者可用起病后是否长胖”或消瘦来表示）。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。 如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 ［既往史］1.既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、 有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史，。 ［系统回顾］ 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容 要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、 盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗

儿科住院病历[1]

儿科住院病历 入院记录 姓名: 性别：男年龄:6岁民族：汉族 住址: 婚姻：未婚出生日期：2０12—0７ 证件号码：工作单位：暂无职业：学生 详细地址: 联系电话：联系人:＊*＊＊＊关系:子女 入院日期：2０１７—8—２7 病史记录日期:２0１７－8－27 病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度:可靠主述：咽痛,乏力2天. 现病史：患者于２天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏，无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解,遂来我院，查扁桃体ＩII度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科.患者起病来神志清,精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。...感谢聆听... 即往史:平素体质一般，否认“肝炎、结核"等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史，无

输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。 个人史:母孕期健康，足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详.出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常。家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 3８℃ W ２3Ｋg 神志清,精神欠佳.营养偏差，发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点.周身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3。0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀,牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血,扁桃体IIＩ度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致，语颤均等,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第５肋左锁骨中线内侧0．5cm处，触无震颤,叩诊心界不大，心率80次/分,律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波，

儿科完整病历

儿科完整病历

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儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容 二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.?[主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。?２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。?3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。?4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果

如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物 5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。? 的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。?［既往史]1．既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： １、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。? 3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。? 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。? 5、血液系统:头昏、乏力、

儿科典型病例分析

儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断 1. 诊断： 蛋白质-能量营养不良 2.诊断依据： (1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。 (2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。 (3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。 (4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。 (5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。

儿科住院病历 心脏科

住院病历 姓名：吴少劼入院日期：2013年01月08日 09:41 性别：男记录日期：2013年01月08日 11:30 年龄：3岁1月家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村 出生地：江苏省盱眙县家长姓名：吴敏 民族：汉族家长工作单位：未提供 主诉：发现心脏杂音三年。 现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音，当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。患儿生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后，一直未予特殊干预。今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损，室水平左向右分流（膜周围8mm回声中断），PG 65.9mmHg”，为求介入治疗收住入院。近期患儿无发热，无咳嗽、流涕，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。 既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染”，每年2-4次。7月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗，8天后痊愈出院。否认心力衰竭史。否认“肝炎、结核、麻疹”等传染病接触史，否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认血制品使用及输血史。个人史 出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.1kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史。母亲妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史。 喂养史：母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。 生长发育史：3个月会抬头，7个月能扶坐，8个月萌牙，13个月独立行走，19个月能较流利说话。 预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。 家族史：父亲吴学兵26岁，母亲吴敏24岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 体格检查 T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO 98% W+ 15kg 2 一般情况：神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，无全身中毒症状，呼吸规则，自主体位，抱入病房，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤温湿度正常，弹性好，无粗糙、水肿，皮下脂肪适中，无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着，无四肢末端厥冷，无皮疹、皮下结节，无瘀点、瘀斑，无瘢痕。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头形正常，头发浓密，无颅骨软化，前囟、颅缝已闭。 眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无眼球斜视，无震颤。 耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液、疖肿，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。 口腔：口腔无异味，唇色正常，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿萌出20枚，牙龈无红肿，口腔黏膜光滑，无koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，腭无畸形，咽部无充血，扁桃体I。肿大，无脓性分泌物，咽反射正常。

儿科整体护理病历

儿科护理病历 【病人资料】 李某，男性，12岁，初一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。

儿科住院病历模板

患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号： 姓名:家长姓名： 性别:家长联系方式： 年龄:病史陈述者： 籍贯：可靠程度： 民族：入院日期： 住址：记录日期： 主诉：咳嗽三天，发热两天 现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。 个人史： 出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。 喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼 肝油。 生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。 预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。 既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。 家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。 体格检查 T：38.9℃P：144次/分R：52次/分Bp: 70/50mmHg Wt:kg 发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温

儿科病历

第十四节儿科病历 -----------儿科病历书写要求（附新生儿反射） （一）病史 病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求： 个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。 2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。 3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。 4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。 过去史 1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。 3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。 家族史 1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。 3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。 （二）体格检查 详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点： 1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。 2．一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 3．头部毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。 4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。 5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。 6．神经系统已详神经科病历。 7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。 附新生儿反射 小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。 惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损

儿科病例分析题及答案

儿科病例分析题及答案 【篇一：儿科学补液病例分析题】 院，4天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物6-7次/日，第二天呕吐止，出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多。来院前8小时未解尿。查体：t37℃（r） p150次/分 r46 1.急性重症肠炎伴中度等渗脱水（1分），代偿性代谢性酸中毒 （0.5分）鉴别诊断:急性细菌性痢疾;生理性腹泻;急性坏死性小肠结肠炎（0.5分） 2.轮状病毒（1分） 3.1)补充累积损失 2∶3∶1 含钠 液（2/3—1/2张含钠液） 50－ 第1页/共2页 6. 患儿，男，6个月，因吐泻伴发热3天入院。3天前出现呕吐、 腹泻伴发热，体温为38℃，呕吐频繁，10次/日，下午起腹泻，大 便6-7次/日，黄色，蛋花汤样，无腥臭。尿量明显减少。体检： t38.5℃，p120次/min，bp90/60mmhg， 1）急性肾小球肾炎伴严重循环充血，急性肺水肿。依据：患儿，8岁；浮肿少尿4天；前驱皮肤感染史，尿常规rbc+++/hp；高血压；气急，呼吸心跳明显增快，双肺可及湿罗音。 2）抗o、esr，泌尿 系b超，胸片，心超，血气，24小时尿蛋白定量，抗核抗体，肝炎 系列，补体c3 3）治疗休息：急性期须卧床休息2-3周。（0.5分） 饮食： 水肿高血压限制盐和水，氮质血症应限蛋白。（0.5分）感染：青霉素用10-14天，清除病灶。（1分）严重循环充血的治疗（1分）： a利尿：用速尿利尿 b降压：必要时用硝普钠 c 必要时透析治疗 第2页/共2页 【篇二：儿科病例分析】 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断？ 发热 3 应采取的护理措施？ （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴 （2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液

儿科住院病历

儿科住院病历 科别儿科病区床号姓名住院号 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者（注明与患者关系）： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉： 现病史： 既往史：平素体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物食物过敏史，否认输血史。 个人史：出生史：G P ，足月剖宫产儿，否认窒息抢救史，出生体重g。 喂养史：生后人工喂养，辅食添加及时，目前普食，无挑食及偏食。 生长发育史：2月会抬头，5月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上幼儿园，合群。 计划免疫接种史：按规定按时完成免疫接种。 家族史：父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史。 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分体重：kg 一般状况：自主体位，发育良好，神志清楚，精神尚可，营养良好，无全身中毒症状，呼吸平稳，面色正常，唇正常，无失水貌，无贫血征。 皮肤粘膜：色泽正常，弹性正常，无粗糙。 儿科住院病历 科别儿科病区床号姓名住院号 皮下脂肪：适中，无四肢末端厥冷，无皮疹，无皮下出血，无水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官：头型正常，头发正常，无颅骨软化，前囟已闭，颅缝已闭，结膜正常，巩膜无黄染，角膜清晰，瞳孔等大（0.3cm）等圆，对光反应存在，耳廓正常，外耳道正常，

无特殊分泌物，无疖肿，无鼻扇，萌出20枚牙齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔黏膜光滑，腭正常，咽充血，双侧扁桃体Ⅰo肿大，无脓性分泌物。 颈部：软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺正常。 胸部：胸廓正常，无肋串珠，无赫氏沟，三凹征（-）。 肺脏：视诊：呼吸运动对称，28次/分。 触诊：语颤对称。 叩诊：呈清音。 听诊：双肺呼吸音粗糙，语音传导正常，未闻及明显固定细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位置：左乳腺外1.0cm。 触诊：无震颤。 叩诊：心界大小正常（左：左乳腺外1.0cm 右：平右胸骨旁线）。 听诊：心音强，心率106次/分，心律规则，无杂音。 腹部：视诊：平坦，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张。 触诊：柔软，无压痛、反跳痛，无包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常。 肛门及外生殖器：未见畸形。 脊柱及四肢：正常，无畸形，无股后端肥大，无杵状指（趾），无关节红肿，无压痛，无强直，无水肿，无肌肉萎缩，活动自如。 神经反射：柯尼格证：阴性布鲁金斯基征：阴性 巴彬斯基征：阴性戈登征：阴性 查多克征：阴性奥本汉姆征：阴性 儿科住院病历 科别病区床号姓名住院号 膝反射：存在肌张力：正常 实验室及器械检查 摘要

2020年儿科完整病历(课件)

2020年儿科完整病历（课件） 儿科完整病历 一、儿科完全病历的内容 二、与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄，取得合作. ［一般资料]姓名、性别、年龄(５天；４月；1岁2个月)、籍贯（省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．?［主诉］就诊的主要原因和发病时间。(2０个字以内) ［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：?1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状.对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴

随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载.? 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录.特殊药物（如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间.? 5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖"或消瘦来表示）。?6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。?［既往史］1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症.诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。２.预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史,。......感谢聆听 [系统回顾］ 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：?1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等.?２、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 ３、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。?4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿