左PCNL改左肾切开取石术+右输尿管镜检手术记录

从江湘雅医院手术记录

科别：外一

床号：27床

姓名：梁吉祥性别：男年龄：42岁住院号：201409103

术前诊断：1.左肾结石 2.右输尿管结石？

拟行手术：左PCNL

术后诊断：1.左肾结石 2.右输尿管结石

已行手术：左PCNL改左肾切开取石术+右输尿管镜检

术组医师：术者罗林、李平华第一助手张满足第二助手周海亮

麻醉方式：腰硬联合麻醉麻醉医师：李作江

洗手护士：王玉梅巡回护士：张福凤

手术时间：2014年09月21日15时00分开始21日18时50分完毕。共用3小时50分钟。手术经过：

1.麻醉成功后，患者先取膀胱截石位，常规络合碘消毒，铺无菌巾，F8/9.8输尿管镜自尿道外口插入膀胱，找到右输尿管开口，见输尿管开口处有尿液流出，进镜发现右输尿管中上段一细小结石，退镜结石随镜冲出。找左输尿管开口，向其内插入F5输尿管导管长约25cm 退镜，留置导尿，再改俯卧位，常规络合碘消毒，铺无菌巾，取左十一肋间腋后线为穿刺点，穿刺针垂直刺入见液体流出，后置入斑马导丝引导下逐步扩张至F18带鞘，入镜观察见结石，予气压弹道击打结石，碎石过程中患者出血较多，终止左PCNL改行左肾切开取石术，缝合穿刺口。

2病人取右侧卧位,常规消毒铺巾。取左腰部第11肋间切口，长约8cm，依次切开皮肤，浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,肋间外肌,推开肋间内肌,保护并撑开切口,充分显露肾脏.

打开脂肪囊,于肾上极最薄处切开肾实质,取出2-3枚黄豆大小结石，向下探查，肾下盏内有一较大结石,取石钳无法取出，拟定肾盂处作切口取石。2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口,严格止血。于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向上游离到肾盂，V 形切开肾盂,见少量红色尿液流出.吸净,取石钳夹肾下盏内较大结石，自肾盂切口处取出一大小约3.2x2.0x1.5cm3结石。结石较大致肾盂切口处组织裂开，血管破裂大量出血，2-0可吸收缝线缝合压迫止血。自肾盂切口处在斑马导丝引导下留置F6双J管内引流于肾盂、输尿管、膀胱，彻底缝合止血。冲洗创面,清点器械纱布无误后,于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压袋。逐层缝合，术毕。敷料包扎。

3.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血约1600ml,术中输血300ml，尿量500ml,术毕病人安返病房。予以抗炎、止血、补液、输血等对症支持治疗。注意监测生命体征。

医师签名：/周海亮

泌尿外科指南-输尿管镜碎石取石术

输尿管镜碎石取石术 【适应证】 1．中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 【禁忌证】 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3．尿道狭窄扩张不成功。 4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6．女性月经期。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做KUB和IVU。检査，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检査，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，査找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前1d肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。 3．体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4．手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免

推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进人输尿管后，尽量减低灌,注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钛激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，小结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。 （5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3～7d后拔除。留置导尿管，3～7d后拔除。 【术后处理】 1．术中应用抗生素，术后继续应用3～5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2．做KUB检査有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7d后拔除。 【并发症和处理】 1．输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。

【实用】-输尿管切开取石术护理常规

输尿管切开取石术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位：输尿管上段取石取侧卧位（用腰桥、折倒位、上腿伸直下腿弯曲），中段及下段取石术取平卧位，病侧可稍垫高。 手术用物：普急包 23、11号刀 1、4、7号线电刀吸引器 5ml和50ml 注射器各一个 16号吸痰管一根尿管一个（型号大小据患者情况而定）斑马导丝一根尿袋一个石蜡油一包 0/5可吸收线一根双J管一根 28号引流管 手术步骤： 1.显露上段输尿管： 1.1切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。 1.5切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。 1.3显露上段输尿管：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉（或卵巢动、静脉）横越输尿管，应加保护，避免损伤。 2.显露中段输尿管： 2.1切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。 2.2切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。 2.3显露中段输尿管：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内（或卵巢内）血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动脉 3.显露下段输尿管： 3.1切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处。 3.2切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉，应避免损伤。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。 3.3显露下段输尿管：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护。

肾结石软镜术后护理

输尿管软镜钬激光碎石术后护理 罗 颖 绥阳县人民医院泌尿外科

主持人：杨婷婷 责任护士：罗颖 查房内容：输尿管软镜钬激光碎石术的护理

临床表现 输尿管结石大多来自肾脏，常停留在输尿管的三个狭窄（一个在肾盂与输尿管移行处即输尿管起始处；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部）处，常见临床表现为：与活动有关的血尿、疼痛。 疼痛性质可为钝痛、放射痛、绞痛。当合并感染时可出现脓尿；输尿管末端结石还可引起尿频、尿急、尿痛；双侧结石梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果。 血尿是肾、输尿管结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多见。体力劳动后血尿可加重.

辅助检查 1）B型超声检查经济方便，对人体无损害，可用作筛选方法。此检查还可提供肾、输尿管积水的情况及肾皮质厚度等。对阴性结石的诊断很有帮助。但结石太小时不能查知。 2）泌尿系X线平片（KUB）必须包括全泌尿系统。95%肾结石均能在X线平片上显示。各种结石在X线平片上也各有其特点。 3）静脉尿路造影检查是肾、输尿管结石诊断中的重要步骤，可以了解肾的外形，结石的大小、形态、数目、部位，肾盂形态，肾脏功能以及骨骼改变，特别是肾脏和输尿管在解剖上的异常。 4）CT检查可显示X线阴性结石（尿酸石）

治疗原则 1、非手术治疗：适用于结石直径< 6mm，结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。可大量饮水，服用中药，应用解痉剂、跳跃活动等。 2、输尿管镜下取石或碎石(URL)：直径≦1.5cm的输尿管上、中、下段结石均可选用。输尿管扩张后放人输尿管镜，见到结石使用气压弹道、激光或超声等手段将结石击碎后待自行排出体外;较小的结石也可直接用取石钳取出。

输尿管镜用于取石的方法跟操作

输尿管镜用于取石的方法跟操作 一.操作方法 硬膜外麻醉，患者截石位，患侧下肢降低，腰骶部垫高，手术台头高臀低倾斜30°防止结石向上游走。采用Wolf9.8F输尿管镜及人工液压泵（60ml注射器）。输尿管镜进入膀胱后找到输尿管开口，将导丝沿镜体工作通道插入输尿管开口5～10cm，镜体旋转180°，镜端斜面朝上在导丝引导下进入输尿管开口，人工低液压可防止液压过高使结石游走，见到结石后退出导丝改用异物钳取石。如结石较大且固定嵌顿者可选用气压弹道碎石，结石较小易游走者以异物钳夹住结石取出输尿管。并发肾绞痛的结石大多宽径＜4～6mm。结石向上游走可用人工负液压使结石回落。术后视情况决定是否留置双J管，常规留置导尿，次日拔除。2周后拔双J管，术后3d复查KUB及超声观察有无残余结石及导管位置。 二.具体讨论 输尿管镜技术日益成熟促使上尿路结石的治疗向腔内微创手术发展，气压弹道碎石是将机械能集中在结石，冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微损伤，五长期影响，因此输尿管镜下气压弹道碎石或取石是治疗输尿管结石的一种安全、高效的方法。 合并肾绞痛的输尿管结石大多较小，仅部分结石因输尿管炎症狭窄或息肉增生，使结石嵌顿难以通过导致保守治疗失败，但多数结石可通过解痉抗炎治疗排除结石，因此急诊输尿管镜取碎石治疗输尿管结石并肾绞痛应严格掌握适应症，选择急诊手术病例时应考虑如下因素：⑴患者输尿管结石并肾绞痛，经保守治疗至少3－5d无效且反复发作绞痛者；⑵肾绞痛剧烈，患者强烈要求尽快手术取石解除病痛者；⑶双侧输尿管结石导致急性梗阻无尿者；⑷中下段输尿管结石疼痛并同侧肾脏显著积水肾功能损害者。 输尿管中下段结石并发肾绞痛发病率较高，急诊输尿管镜下碎石或取石可作为优先治疗手段之一，成功率较高，上段成功率则只有37.5％～81％。从本组经验我们认为输尿管中下段结石并发肾绞痛可考虑急诊输尿管镜取（碎）石，输尿管上段结石并绞痛手术病例应选择输尿管无明显狭窄及扭曲患者。本组并发肾绞痛的结石6mm以下者196例，大多不用气压弹道碎石而直接用异物钳取出。术前应常规尿检、超声及KUB检查，为选择手术病例作参考，必要时可行IVU检

输尿管软镜新技术新业务临床准入申请

新技术新业务临床准入 申请书 技术名称：输尿管软镜钬激光碎石术申请科室：泌尿外科 技术负责人：詹建飞 申请时间： 2015.01.20 诸暨市人民医院

填表说明 一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室”及“需提供的其他相关资料”等内容。如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由医院留存。

一、技术的基本情况 1.技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 输尿管软镜结合钬激光碎石技术是目前治疗泌尿系结石病最为先进的技术之一。输尿管软镜钬激光碎石术广泛应用于临床之前，上尿路结石常以经皮肾镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术及开放手术为主，这类手术对肾脏、输尿管均有损伤，常影响手术效果，而输尿管软镜技术只需经尿道、输尿管、肾脏于腔内碎石，并使用钬激光将结石碎成粉末状排出，这大大提高了碎石后排清结石的可能，同时，使用输尿管软镜钬激光碎石技术大大降低了治疗输尿管结石、肾结石的创伤，提高了泌尿系结石治愈率。 所以，输尿管软镜钬激光碎石术与其它手术方式比较，具有手术风险低、并发症少、患者痛苦小、术后恢复快等优点。

2.技术在国内外的应用和准入情况： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 自1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石，输尿管软镜及相关辅助设备技术有了快速的发展，尤其在近20年里，输尿管软镜技术已产生了巨大变革，随着电子光纤技术在软镜的应用，主动弯曲设计角度的提高及工作通道的增加，镜体也已由最初的F13发展到至今的F7.5，这些技术的改进提高了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的使用，特别是在处理输尿管上段结石、肾内结石，越来越多的中外专家认为输尿管软镜有较大优势。国内刘洋洋等对50例输尿管上段结石患者行输尿管软镜激光碎石，一期碎石成功率可达94％，且无严重并发症发生。对于大于2cm的肾结石有研究报道通过输尿管软镜治疗整体成功率77％-93％之间。国外Aboumarzouk等对既往该类临床研究成果进行meta分析，认为输尿管镜联合钬激光碎石术可以安全治疗有出血倾向的结石症患者，并可降低并发症的发生率。 输尿管软镜碎石效果确切，并发症少，是治疗上尿路结石的理想选择。随着腔内技术的不断发展，输尿管软镜及辅助碎石设备的不断改进，其碎石效果和安全性进一步得到提高，手术适应症进一步扩大，输尿管软镜

输尿管软镜碎石取石术

输尿管软镜碎石取石术 输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，是泌尿外科专用的高科技诊治设备，拥有先进的光学传输系统、数字成像系统，配备全套的碎石取石设备，设备昂贵，操作技术要求高，必须由技术熟练的高级专家才能为患者实施手术。 输尿管软镜镜体纤细柔软，对输尿管、肾盂粘膜无损伤，镜体末端可上下弯曲180度至270度，有利于更方便地观察和处理肾盂、肾盏结石，尤其是在处理硬镜无法观察和处理的肾盏结石时更显优势。道县红十字医院泌尿外科雷勇：钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 传统的经皮肾镜碎石取石术需要在腰部做一个切口，由于输尿管软镜镜体纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗泌尿系统结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内各个肾盏内，轻松找到石头，安全、彻底和几乎无创伤地将石头彻底击碎。这样，可以实现早期治疗各种肾结石的理念。 输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 以下介绍一下输尿管软镜的应用范围： 1、诊断方面：不明原因的上尿路扩张、可疑占位、血尿、腰痛以及尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访。 2、治疗方面： ①输尿管硬镜难以到达的上尿路结石，可逆行碎石（单发或多发肾结石，结石大小一般≤20mm。如结石更大，则可能需分期手术）；②某些上尿路肿物的腔内切除；③输尿管上段狭窄的腔内治疗； ④对上尿路出血行钬激光汽化或电凝止血；⑤尿流改道后尿路梗阻及狭窄的处理。 ⑥特殊人群：比如飞行员等职业要求不能有结石；需要去偏僻地区、出国等不方便就医的患者。

一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房

一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房 第一手术室 洪少进 2019年2月27日

时间：2019.2.27 地点：手术室护办室 参加人员： 主讲人： 主持人： 郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术是去年新开展的手术，目前开展的也比较多，今天通过本次护理查房学习，希望大家熟练掌握整个手术的配合。下面请主讲人介绍一下主要内容。 洪少进：我把今天的主要内容介绍一下： 1 病史 2 概述、优势 3 手术应用解剖 4 手术步骤 5 PIO 洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。 患者：吕宝云，男，42岁，住院号：19009715.患者于2月前在无明显诱因下左腰部出现酸胀不适，症状不能自行缓解，为求进一步诊治，入我院行泌尿系CT提示：1、左侧输尿管上段结石伴左肾、左侧输尿管上段积水，门诊拟“左输尿管结石”收住泌尿外科+8床。患者于2019.2.22 9:00在全麻插管下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，于10:00进入复苏室。 洪少进: 输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病损清除。输尿管软镜无须在身体上做切口，术后无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输尿管

结石、以及某些类型的肾结石。相比传统开放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加灵活，观察范围更大。

钬激光波长 2.1μm，脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 缺点 ?输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 ?费用高 郑绘：谁介绍一下手术应用解剖？ 张梅：手术应用解剖 肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 郑绘：谁介绍一下手术适应症与禁忌症？ 陈亚莉：主要适应症: ?ESWI定位困难的· ?X线阴性结石 ?嵌顿性肾下盏结石 ?极度肥胖、严重脊柱畸形 ?建立PCNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 禁忌症: 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人 严重心肺疾病不能耐受手术者 患有不能控制的凝血障碍疾病的患者 未纠正的糖尿病、高血压患者 有严重泌尿系感染的患者

肾盂、输尿管切开取石术的护理

肾盂、输尿管切开取石术的护理 一、护理评估 1、评估患者的病情、配合、自理能力、心理状况及健康史和相关因素。 2、评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、身体状况、既往史等。 3、观察患者腰腹部疼痛的表现，有无血尿及血尿的量和严重程度，有无尿路感染表现，如发热，有无恶心、呕吐等症状。 二、护理措施 （一）术前护理 1、向患者及家属说明术前检查 IVP/CT 的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。 2、心理护理：多关心和帮助患者，解除思想顾虑，消除恐惧心理。 3、观察患者有无排尿异常情况及尿液性状的改变。 4、有感染或有血尿者，需先控制感染后方可手术。 5、做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域的皮肤准备等。术晨 KUB定位，留置导尿。 6、术前训练床上大小便，指导深呼吸及有效咳嗽、咳痰预防术后并发症。 （二）术后护理

1、休息与活动：术毕去枕平卧 6 小时，术后 1-3 天卧床休息，以平卧位和健侧卧位为主，指导床上适当活动，预防压疮及下肢静脉血栓、肺栓塞等的发生。术后 4 天由半卧位、坐卧位逐渐适应后，协助下床室内活动。肾盂切开取石术患者为防止继发出血，应卧床休息一周；肾实质切开取石者应绝对卧床休息 2 周，卧床休息期间加强皮肤护理，防止压疮的发生。 2、饮食护理：术后禁食水，肠功能恢复后由全流、半流逐步过渡到普食。进食高蛋白、高纤维素易消化饮食，避免甜食，引起腹胀。多饮水，每日饮水＞3000 毫升，起到内冲洗的目的，预防泌尿系感染。 3、病情观察： （1）行心电监护，观察生命体征变化，给予氧气吸入。 （2）伤口护理：观察伤口有无渗血、渗液及腹痛、腰痛、胀痛等，保持伤口敷料干燥，及早发现伤口出血及尿瘘等早期征象。 （3）引流管护理：术后留置腹膜后引流管或耻骨后引流管及导尿管，应妥善固定，保持各管道通畅，观察引流液颜色、性质、量，引流管按常规护理。 （4）疼痛护理：动态评估患者疼痛情况，遵医嘱使用止痛剂。 4、药物治疗：遵医嘱给予抗感染、止血、补液、利尿支持对症处理。 5、观察并记录患者病情变化，如有异常及时报告医生进行处 理。三、健康指导要点

输尿管软镜技术

术前准备： 1 输尿管软镜宣教 2 完善泌尿系统平片全腹CT SPECT肾显像尿常规尿培养等 3 提前2周留置输尿管支架管 4 必要时口服抗生素 手术台的摆放：左侧结石，显示屏位于左前方头侧，一助（冲水）位于右侧大腿外侧，器械盘位于右后侧，二助钬激光，光纤，导丝位于左后方。 手术步奏： （1）拔出支架管，置入软镜鞘 经输尿管硬镜拔出旧支架管，置入两根超滑导丝，其中一根为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘（50ml空针+延长管注水液压扩张为主） a 器械准备：患者取截石位，适当头低脚高，常规消毒铺巾连接输尿管硬镜，准备异物钳 b 置镜进入膀胱并定位输尿管支架管，异物钳取出输尿管支架管 c 留置超滑导丝及软镜鞘，留置两根超滑导丝，一根作为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘 （2）输尿管软镜钬激光碎石、取石 经软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石后钬激光光线击碎结石，必要时套石篮取出合适结石并送结石成分分析 钬激光击碎结石：沿输尿管软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石并置入导入220μm钬激光光纤操作，坚硬结实高能量

（低频率（20Hz)击碎，低能量（）高频率（30-35Hz）使结石粉末化。 （LUMENIS 100W钬激光）—左手持镜，右手操作，钬激光光斑定位结石，距离结石一定距离粉末化，科瑞达大足的钬激光在体内的光斑不明显。 击碎结石后查看各个肾盏的前后组寻找未击碎的结石。 套石蓝取出部分结石送检查或取出脓苔， （3）留置支架管 沿安全导丝置入新的输尿管支架管，并检查输尿管支架管位置 退镜时候将输尿管软镜与软镜鞘在直视下整体旋转退出来 进入硬镜置入新的双J管 ?2楼 输尿管软镜碎石手术操作 基本手术步骤： 1 准备与矫调输尿管软镜 2 输尿管硬镜向目标输尿管置入导丝至肾盂 3 沿导丝置入输尿管软镜引导鞘 4 通过输尿管软镜引导鞘置入输尿管软镜，沿导丝进入肾盂，观察肾盂肾盏找到结石 5 置入钬激光碎石

输尿管镜碎石取石术技术操作规范

林西县医院泌尿外科 输尿管镜碎石取石术技术操作规范 一、适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN. 二、禁忌症 1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6.女性月经期。

三、操作方法及程序 1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规KUB和IVU检查，必要时做逆行肾盂造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分析。 （3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2.麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可考虑全身麻醉。 3.体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4.手术步骤

（1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm

输尿管软镜技术治疗肾结石的效果分析

输尿管软镜技术治疗肾结石的效果分析 发表时间：2019-03-04T16:20:15.030Z 来源：《医师在线》2019年第01期作者：鞠阳 [导读] 分析输尿管软镜技术治疗肾结石的临床效果。 山东省淄博市临淄区人民医院邮编：255400 【摘要】目的：分析输尿管软镜技术治疗肾结石的临床效果。方法：选取自2017年5月份至2018年5月份我院收治的肾结石患者130例，随机分为治疗组和对照组，每组均65例。其中治疗组的65例患者给予输尿管软镜手术治疗，对照组的65例患者给予经皮肾镜手术治疗。 术前均进行常规检查，确定结石大小及位置，了解输尿管解剖结构，并预估治疗效果。对检查存在细菌感染的患者，提前给予抗生素预防。 治疗组患者全麻后取膀胱截石位，抬高健侧，让患者下肢下垂并外展，尽可能让镜体与输尿管处在同一直线上，减少因输尿管扭曲、狭窄造成的创伤。在膀胱镜下，将导丝导入对应输尿管内再退出膀胱镜，将输尿管软镜套在导丝上进入膀胱内，在液压冲水冲开输尿管口的时候，一手将软镜推入输尿管内，一手调节操纵杆，将导丝逐渐推进，待观察到结石位置后，对准结石，释放钬激光进行碎石处理，保证结石碎石直径在1～2mm。对照组全麻后取俯卧位，患侧垫高，穿刺点选择后，在穿刺点皮肤切开，在彩超引导下进行穿刺，观察到成功后，置入“J”形导丝，然后逐渐用扩张器扩张肾通道，将肾镜经Teflon工作鞘置入，保持视野清晰。通过肾皮镜放入1.4mm探针，进行脉冲碎石操作，当结石的碎石直径小到可以通过负压泵吸出时停止碎石。术毕放置肾造瘘管，回病房后患者需要卧床，待结石排尽后拔除。观察两组患者术中出血量、彩超复查结石排出情况，记录住院时间。结果：治疗组术中平均出血量(10.31±1.31)ml，对照组的术中平均出血量(45.3±7.42)ml，t=34.4395，P＜0.05，差异具有统计学意义。治疗组患者平均住院时间(3.7±0.4)d，对照组患者平均住院时间(6.1±0.6)d，t=24.6826，P＜0.05，差异具有统计学意义。治疗组患者结石清除62例，清除率为95.38%；对照组患者结石清除55例，清除率为 84.62%，χ2=4.1880，P=0.0407，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论：输尿管软镜技术可以建立一条无创伤的通道进行肾结石碎石术，且治疗效果明显，出血量低，住院时间短。 【关键词】输尿管软镜技术治疗肾结石效果 经皮肾镜碎石术是目前肾结石手术治疗中常见的治疗方式[1]，但是并发症较多，是创伤手术，术中有出血[2]。输尿管软镜手术，是通过输尿管路径[3]，对肾结石进行碎石，无需经皮，创伤非常小，但是技术要求更高，为了分析输尿管软镜技术治疗肾结石的临床效果，我们选取了2017年5月份至2018年5月份我院收治适用于两种治疗方案的肾结石患者130例进行本次实验，具体报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取自2017年5月份至2018年5月份我院收治的肾结石患者130例，所有患者经尿培养试验、B超及CT检查确诊，随机分为治疗组和对照组，每组均65例。治疗组最大年龄60.3岁，最小年龄41.2岁，平均年龄(49.5±3.1)岁，其中男性患者43例，女性患者22例，结石平均直径(17.3± 2.1)mm；对照组最大年龄61.2岁，最小年龄42.5岁，平均年龄(49.5± 3.1)岁，其中男性患者44例，女性患者21例，结石平均直径(17.5±2.3)mm。本次实验中的患者均经化验凝血功能正常，且无糖尿病、高血压等重大疾病，两组患者均知晓本次实验，且同意本次治疗。两组患者在年龄、性别等无明显差异(P＞0.05)，具有统计学意义。 1.2方法 1.21术前均进行常规检查，确定结石大小及位置，了解输尿管解剖结构，并预估治疗效果。对检查存在细菌感染的患者，提前给予抗生素预防。 1.22 治疗组患者全麻后取膀胱截石位，抬高健侧，让患者下肢下垂并外展，尽可能让镜体与输尿管处在同一直线上，减少因输尿管扭曲[4]、狭窄造成的创伤。在膀胱镜下，将导丝导入对应输尿管内再退出膀胱镜，将输尿管软镜套在导丝上进入膀胱内，在液压冲水冲开输尿管口的时候，一手将软镜推入输尿管内[5]，一手调节操纵杆，将导丝逐渐推进，待观察到结石位置后，对准结石，释放钬激光进行碎石处理，功率先从15W开始，然后逐渐增加功率，最高不可超过30W，保证结石碎石碎至1～2mm。 1.23 对照组的术前进行静脉肾盂造影，全麻后取俯卧位，患侧垫高，穿刺点选择后，在穿刺点皮肤切开，在彩超引导下进行穿刺，观察到成功后，置入“J”形导丝，然后逐渐用扩张器扩张肾通道，将肾镜经Teflon工作鞘置入[6]，保持视野清晰。通过肾皮镜放入1.4mm探针，进行脉冲碎石操作，当结石的碎石直径小到可以通过负压泵吸出时停止碎石。术毕放置肾造瘘管，回病房后患者需要卧床，待结石排尽后拔除。 观察两组患者术中出血量、治疗情况、并彩超复查结石排出情况，记录住院时间。 1.3观察指标 术中出血量、结石排出率及住院时间。 1.4统计学方法：应用统计学软件SPSS19.0对所得数据进行处理；计量资料采用(x±s)表示，计数组间比较用χ2检验，组间比较用t检验，用(n，%)表示；P＜0.05表示差距有统计学意义。 2结果 2.1 治疗组术中平均出血量(10.31±1.31)ml，对照组的术中平均出血量(45.3±7.42)ml，t=34.4395，P＜0.05，差异具有统计学意义。治疗组患者平均住院时间( 3.7±0.4)d，对照组患者平均住院时间(6.1±0.6)d，t=2 4.6826，P＜0.05，差异具有统计学意义。 2.2 治疗组患者结石清除62例，清除率为95.38%；对照组患者结石清除55例，清除率为84.62%，χ2=4.1880，P=0.0407，P＜0.05，差异具有统计学意义。 3讨论 输尿管软镜手术的优点是能够让输尿管镜治疗扩展到肾结石的手术治疗中。因为输尿管软镜材料的优势，可以通过输尿管扭曲的位置，建立无阻碍的逆向通路，可以反复、迅速、无损伤的置入软镜，不会导致输尿管缺血。在本次实验中我们采用的钬激光粉碎结石，特点是对时间较久、形成包裹的结石先气化包裹结石的软组织再粉碎[7]。但是在液压冲水时要注意不能太快，因为可能会将结石冲进肾盂，因此术中需要严谨操作，考虑到会出现的意外情况，尽可能降低手术造成的创伤等。术中功率从15W开始，是考虑结石的组成成分不同，所需的功率大小不一，避免突然的高功率操作造成创伤。在本次实验中，治疗组的平均出血量及住院时间均明显低于对照组，P＜0.05，

经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书

四一六医院泌尿外科 经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书 受术者姓名______性别__年龄__科室____床号__住院号_____诊断 ____________________________________ 1.麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。 2．术中，术后心脑肺血管意外（少见）。 3．术中术后大出血，危及生命（少见）。 4．术中损伤邻近脏器（腹膜，结肠)。 5.术中结石移位，取出困难，可能改行经皮肾穿刺取石或开放手术取石。 6．术中结石与输尿管粘连紧密致结石残留；如结石梗阻段输尿管畸形，需要行 输尿管部分切除再行输尿管端断吻合。 7.术中发现结石下端输尿管闭合，插管不通，可能改行开放手术，以回肠代输 尿管或膀胱壁瓣输尿管吻合术。 8.术后输尿管切口尿瘘，尿路感染，切口感染。 9.术后输尿管狭窄。 10.术后留置双J管，1-2月后再拔除。如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因钙盐结晶体堵塞而影响引流，则需重新留置。 11.术后肾脏积水不改善，肾功能不恢复。 12.远期结石复发，需定期随访。 13.气栓形成，二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿，肩痛等并发症。

14.术后肺部感染。 15.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。 16.其他不可预知的并发症。 我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。 受术者或代理人签名________ 与受术者关系___________ 医师签名___________ 时间： _____年___月___日__时__分

泌尿外科指南-输尿管切开取石术

输尿管切开取石术 自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性输尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石并发难以控制的尿路感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或未熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切幵取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。 【适应证】 1．非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。 2．输尿管结石直径>0.8cm或表面粗糙呈多角形。 3．结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能损害者。 4．肾绞痛而无法控制者。 5．输尿管憩室并发结石。 【禁忌证】 患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。 【术前准备】 1．结石定位。患者于麻醉前先拍摄胸部X线片，确定结石位置。如为透X 线的结石，应先做逆行输尿管造影定位。 2．输尿管下段结石，术前需要留置导尿管。 3．术前清洁洗肠。 【体位与切口】 按结石所在位置选择合适的手术切口及体位：输尿管上段结石一般采用腰部斜切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口；输尿管中段结石一般采用腹部斜切口；下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。 1．输尿管上段的显露腰部切口 （1）患者取侧卧位。 （2）皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达髂嵴中点上3cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管的长度而定。

（3）切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂昉组织，显露输尿管。 （4）输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3cm。右揄尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。 2．输尿管上段的显露腹直肌旁切口 （1)患者取平卧位，垫高腰部。 （2）于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。 （3）向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。 （4）触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，作为牵引之用，并防止结石上移。 3．输尿管上段的显露上腹部正中切口 本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。 本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者；患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。 （1）患者取平卧位，垫高腰部。 （2）做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，进入腹腔。于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。 （3）于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerota筋膜（肾筋膜），显示右侧输尿管。 （4）于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota筋膜,显示左侧输尿管。 4．输尿管中段的显露腹部斜切口 （1）患者取平卧位。 （2）皮肤切口由髂前上棘内上方3cm处斜向内下方，长度根据术者经验而定。 （3）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。 （4）输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过髂外血管前方而进人骨盆内。

输尿管镜取石术

摘要：输尿管中下段的结石因为在输尿管内的时间过久或者反复进行体外震波碎石的治疗，容易使患者出现患侧肾中重度积水、输尿管迂曲狭窄、结石嵌顿等症状，再次进行体外震波碎石治疗的困难很大，我院针对这种实际情况，本文仔细研究了2009年7月—2012年2月期间采用输尿管镜取石术治疗的患者184例，并对其临床的疗效和对机体的损伤程度进行仔细的比较，取得一定认识。 关键字：输尿管镜取石；输尿管中下段；体外碎石 前言：本文讨论在治疗尿路结石中下段输尿管结石的几种方法中，输尿管镜取石（URL）的疗效。收集了从2009年7月至2012年2月期间184例用输尿管镜取石（URL）治疗下尿路结石的患者的临床病例资料进行分析。 一、一般资料 我院2 009年7月至2012年2月进行了URL（输尿管镜取石术）184例，男性123例，女性61例，年龄12岁到83岁，平均50.8岁，输尿管中段结石37例，下段结石147例。使用连硬外麻或腰麻，F8/9.8输尿管镜气压弹道碎石，2例中段结石碎石上移行II期输尿管镜取石（URL），5例输尿管穿孔或假道形成,2例改为开放手术，无输尿管断裂和套脱。进行过体外冲击波碎石术23例，进行过开放手术3例，术前超声，腹部平片，静脉尿路造影，逆行肾盂造影的CT诊断。做术前尿常规，尿培养，有尿路感染的患者给予抗感染

治疗。 184例患者均穿刺成功，I期手术时间平均为76分钟，术中出血量约50至140毫升，其中175例行I期取石，2例行

Ⅱ期取石，5例输尿管穿孔或假道形成，2例改为开放手术，平均结石清除率90．18％。住院时间平均为8 d，平均肾管留置时间7.5天，术中和术后明显出血16例，经保守治疗痊愈，术后尿外渗2例，调整留置管位置后症状消失。输尿管镜取石（URL）的治疗安全有效，恢复快，结石清除率高，并发症少，结果令人满意。 二，方法 应用XX程序，F8.0/9.8输尿管硬镜， XX气压弹道碎石机和XX公司的Powersuite6OW/IOOW钬激光器，国产微电脑液压灌注泵（MCC），国产C型臂X光机，国内便携式超声，XX公司的经皮肾穿刺扩张器，规格为8?16F。 连续硬膜外麻醉，截石位单侧输尿管逆行插管，固定在导尿管术之上，人为制造肾积水，以方便穿刺和碎石的冲洗。俯卧位，腹部垫高使腰部脊柱侧弯成低拱形方便固定肾脏。术中使用超声波确定结石位置，肾积水明显的患者不需做手术定位，直接进行“盲穿[1]；肾积水不是很明显的患者，逆行注水（加入造影剂），造成人工肾积水后有利于成功穿刺，筋膜扩张器从8F扩张至16F，置入Peel—away鞘。放置F 8／9．8输尿管镜及钬激光器相结合。要找到结石梗阻的部位，仔细观察周围输尿管结石的情况。三例结石周围存在不同程度息肉，输尿管相对狭窄的两例，输尿管口扭曲严重五例，相对狭窄1例。直径1毫米，碎石探针接触结石输尿管镜工