消防监督检查记录表

东莞市公安消防局塘厦大队

消防监督检查记录

编号：〔〕第号检查形式：□消防监督抽查

□公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查

被检查单位（场所）名称：

地址：

消防安全责任人：电话：

消防安全管理人：电话：

联系人：电话：

□消防安全重点单位□非消防安全重点单位

消防监督检查员：

检查时间：年月日时

被检查单位随同检查人员（签名）：

此记录由公安机关消防机构存档