椎动脉的解剖与变异的研究进展

椎动脉的解剖与变异的研究进展

发表时间：2016-05-24T17:02:57.557Z 来源：《健康世界》2015年15期作者：彭泽鸿1 余平1 彭菁菁1 董迪烽1 祝峰1 [导读] 长沙医学院2013级本科临床6班长沙医学院附属第一医院耳鼻喉科笔者通过国内外文献就近年来椎动脉解剖学研究进展作一综述，为临床相关手术提供解剖学资料。

1.长沙医学院2013级本科临床6班湖南长沙 410219；

2.长沙医学院附属第一医院耳鼻喉科湖南长沙 410219

摘要：椎动脉是脑部血液供应的一个重要来源，左右椎动脉在脑桥下缘汇合成基底动脉供应脑后部、小脑及脑干。当椎动脉发生病损时，可出现椎基底动脉供血范围内器官的缺血，即椎动脉供血系统出现障碍，从而严重影响其正常功能并产生一系列身体症状。笔者通过国内外文献就近年来椎动脉解剖学研究进展作一综述，为临床相关手术提供解剖学资料。关键词：椎动脉；变异；解剖学；进展

椎动脉供血系统作为脑血液供应的重要组成部分，其颅内段分布于脑干（延髓到间脑尾侧l/3）、大脑半球的后1/3（包括部分颞叶、枕叶）和小脑。在脑底面通过大脑动脉环与颈内动脉互相交通，其分支在蛛网膜下腔内吻合成网[1]。本文从椎动脉的解剖、常见变异等方面加以探讨，为临床颈部手术或椎动脉型颈椎病治疗提供解剖依据。

1.椎动脉的正常解剖特点

1.1椎动脉的行程：椎动脉起自锁骨下动脉第一段，穿颈6～颈2横突孔，并弯向后侧，绕寰椎侧后方，经椎动脉沟转向内面，穿寰椎后膜、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔：入颅腔后沿延髓的腹侧达斜坡，在脑桥下缘，左、右椎动脉会合成一条基底动脉并经桥脑腹侧的基底动脉沟至脑桥上缘，最后分为左、右大脑后动脉两大终支[2-3]。

1.2椎动脉的分段：椎动脉全程分为四段：横突前段（VI）段，椎动脉起始至进入颈6横突孔[4]。横突段（V2）位于颈6～颈2横突孔。枕下段（V3）为颈2横突孔至椎动脉穿入硬膜处，短而弯曲，可进一步分为两部分，即水平段（V3h）及垂直段（V3v）。V3h由椎动脉出颈1横突孔，弯向内侧，走行于颈1后弓上面的椎动脉沟内，由静脉腔隙衬垫。V3v则向下移行于颈l横突孔内至颈2横突孔，被静脉丛包绕[5]。颅内段（V4）由椎动脉穿硬膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔直至与对侧椎动脉汇合成基底动脉[6]。

1.3椎动脉在颅腔内的分支：椎动脉在颅腔中有四条主要分支。（1）脊髓后动脉：自椎动脉内侧壁发出，绕延髓下降，出枕骨大孔，沿脊神经后根下行，沿路与后根动脉吻合。其起始有时发小支供应薄、楔束及其核以及绳状体的尾背侧部[6]。（2）脊髓前动脉：始自椎动脉嘴部，经枕骨大孔下降入椎管，左右脊髓前动脉合成一细干。沿脊髓前正中裂下降，沿途与前根吻合。其起始段发出延髓支，分布于椎体、内侧丘系、内侧纵束、顶盖脊髓束、舌下神经背核、迷走神经背核、孤束核。（3）延髓支：是一些不规则的小支，直接进入延髓分布于延髓的白质。（4）小脑后下动脉：是椎动脉最大的分支，多在橄榄榄体下端自椎动脉外侧壁起始后，绕过橄榄体下端向背侧，继沿舌咽神经和迷走神经根背侧上行，至脑桥下缘再沿绳状体转向下，至蚓垂分为内侧和外侧两支[5-7]。

2.椎动脉的变异特点

椎动脉的变异类型以起始部位的变异最常见，此外还有椎动脉管径、数目、分支、吻合等的变异型，颈部手术中要避免伤及变异的椎动脉[8]。

2.1起始部位变异：最常见的为左侧椎动脉直接起自左锁骨下动脉与左颈总动脉之间的主动脉弓上，约占正常人群的5%。国外资料显示，左椎动脉起自主动脉弓的比例为2.4%～5.8%；国内也有资料显示，椎动脉起于主动脉弓的比例约占

3.2%～

4.2%[9]。也有从头臂动脉[10]、颈外动脉[11]等部位发出的变异，或是与其它动脉以共干形式发出[12]等。

2.2行程变异：主要为穿横突孔部位的变异，有穿C5～C1横突孔的，有穿C4～C1横突孔的[13]，也有上行到C3才穿横突孔或是不穿经横突孔的[14]。

2.3数目变异：以左侧双椎动脉常见，李敏才发现1例左侧双椎动脉，其中左侧椎动脉由左锁骨下动脉发出后，穿上6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔，而左侧副椎动脉由左锁骨下动脉发出后，行程较短，主要营养脊髓[15]。或左锁骨下动脉发出两条椎动脉，并行一段后，位于后方的椎动脉进入第6颈椎横突孔，位于前方的椎动脉走行于第6颈椎横突前缘，于第6颈椎与第5颈椎间前后两条血管并为一条椎动脉[15-17]。

2.4管径变异：有左、右椎动脉的外径相差近一倍或两倍以上。

2.5其他类型的变异：右椎动脉与小脑下前动脉之间有吻合，与基底动脉之间也有吻合。也有右侧椎动脉式变异等[18]。

3.颈椎病变所致椎动脉异常

当颈椎横突生长骨赘，在转头时，椎动脉穿过横突孔部分可受挤压。椎动脉被压闭能出现症状：头晕，眩晕，复视，口周麻木，视物模糊，耳鸣，共济失调，双侧感觉缺失和晕厥[19]。第1-2颈椎关节突肥大，也能在转头时压迫椎动脉[20]。C3—C4椎间盘突出，在姿势变动时，也可挤压椎动脉或其脊髓支，导致阵发性颈髓缺血，患者出现双上肢力弱，表现为桶人综合征[21]。超声研究荟萃分析认为，颈椎病患者转头对椎动脉血流的影响，比健康人转头对椎动脉血流量的影响要大[22]。即使在不转头的情况下，类风湿导致颈椎严重变形，也可使椎动脉血流速度减慢[23]。因此在临床上进行颈部手术或椎动脉型颈椎病治疗时要注意颈椎病变所致椎动脉这异常情况。

综上所述：由于在椎动脉的起始部位及其进入横突孔的部位变异较多，在临床颈部手术中应该考虑到所有可能的情况，以免误伤椎动脉，也要考虑到颈椎病变所致椎动脉异常，从而对椎动脉型颈椎病对症治疗。参考文献：

[1]刘茂才，陈光忠，李昭杰.椎动脉系统解剖及影像学研究进展[J].中华神经医学杂志，2007，6（7）：754-756.

[2]Bmneau M，ComeIius JF，George B．AnteroIateral approach to the V2 segment of the Vertebral anery[J]．Neurosugery，2005，57（4Suppl）：262-267．

[3]Mitchell J.The venebral anery：a review of anatomjcal，histopathological and fhctional factors innuencing blood now to the hindbrain[J]．Physiother Theory Pract，2005，2l（1）：2306．

冠状动脉解剖

冠状动脉解剖学简介 左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为窦内和窦外，开口的绝大多数（80%～91%）均处于窦内，其余的开口在窦外或窦线上。 一、左冠状动脉 初为一总干，长约0.1 ~ 2.8cm，埋藏在肺动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中，但也有极个别人无总干，此时的前降支和旋支并列分别开口于左主动脉窦内。总干在左房室沟内分为前降支和旋支，42%的人在两支之间发出一对角支，个别也有发出两个对角支的。1．前降支和旋支 它们是左冠状动脉的主干，前降支沿前纵沟在心外膜下走向心尖，到前纵沟末端向后绕过心缘终于心脏隔面的下三分之一附近，或与后降支发生吻合。提起左心耳、可见心外膜下脂肪深部的旋支沿左房室沟左行绕过心左缘，到心脏的后面。有的旋支甚短，只达心左缘，有的较长甚至分布到左室正后或部分右心室。前降支和旋支之间形成一定角度（40～150度），但多呈直角。它们在途中又分出心房分支和心室分支: 2．左房分支均来自旋支，计有： （1）左房前支于左心耳根部发自旋支的初始部，向上行走在主动脉根部和左心房之间，分布到左心房前内侧壁。有时它还发出一较大的窦房结动脉，向上后至上腔静脉终部并环绕上腔静脉口，且沿途发出许多小支到左、右心房之间，组成心房动脉网络。 （2）左房中间动脉较恒定地起自心左缘处的旋支，分布到左心房侧后面。 （3）左房后支较小，发自旋支的膈面，分布左心房后壁。 3．左室分支大致可分为左室前和左室后两组，它们分别是: （1）对角支多起自前降支与旋支分叉处，有长有短，分布左室前壁，长者可达心尖区。（2）左室支沿前降支而下向左室前壁发出3～5支（最多可达9支），较大的左室支，可分布到心左缘和心尖区，以及从旋支向下分出的左室前支，供应左室前壁和侧壁血运。 （3）左缘支系由旋支在房室沟左缘处分出，一般较大，分布到左心缘侧壁，或它本身就是旋支的终末分布。 （4）室中膈前支系由前降支的深面发出较大的分支（12～17支），垂直进膈，分布其前三分之二区域，并在室间隔内与来自后降支的室中膈分支形成网络和吻合。 （5）左室后支其大小来源变异较大，如旋支不发达，它可来自右冠状动脉。反之，如果旋支较粗长并进入后纵沟，则左室后支常由旋支发出，分布到左、右心室的后面。 （6）前降支还发出较多的小分支，分布到前纵沟附近的右心室前壁。 二、右冠状动脉 起自右主动脉窦，在肺动脉始部与右心耳之间心外膜下脂肪深层沿右房室沟右行，绕过心右缘到心脏膈面。在心后面房室交界处进入后纵沟转向下，走向心尖区，在后纵沟内的部分称为后降支。右冠状动脉沿途发出分支到右心室，右心房，室间隔后部和左心室后壁等处。右冠状动脉有如下分支: 1．右房支按分布的部位，又可分为三群 （1）右房前支（1～3支）发自右冠状动脉的初始部1厘米处，上行分布到右心耳和右心房并在右心耳与主动脉之间形成血管网络，有的还发出较大的分支到上腔静脉终末并环绕上腔静脉口，以代替来自左冠的的窦房结动脉。 （2）右房中支此支较恒定，起自心右缘处的右冠状动脉，分布到右房外侧壁并与右心房壁的动脉网络相通，或直接成为窦房结动脉。

心脏冠状动脉变异

心脏冠状动脉和心静脉解剖图 人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。 冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。正常情况下，它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的5%，从心外膜动脉进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下(即穿支)，直径几乎不减，并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。 由于冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。人心肌的毛细血管密度很高，约为2500根/mm2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。 同时，冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。冠状动脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗塞。但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。

先天性冠状动脉异常 1，什么叫冠状动脉变异？ 冠状动脉变异是指冠状动脉起源、分布和结构的异常，也叫做冠状动脉畸形。其发生率约1%-2%。 2，冠状动脉起源异常常见有哪些情况？ （1）冠状动脉起源于高位升主动脉，使冠状动脉造影插管困难。 （2）左冠状动脉回旋支起源于右冠状动脉窦或右冠状动脉。 （3）左冠状动脉前降支起源于右冠脉窦或右冠状动脉。 （4）左冠状动脉主干起源于右冠脉窦。 （5）右冠状动脉起源于左冠脉窦。 3，什么叫冠状动脉静脉瘘？ 冠状动脉及其分支与右心房、右心室、肺动脉、冠状静脉窦之间的直接相通，形成冠状动脉捷路，就叫做冠状动脉静脉瘘。 4，为什么说左冠状动脉主干起源于右冠脉窦是一种预后严重的冠脉畸形？ 因其发出后行走于主、肺动脉之间，因此任何痉挛或血管运动和压迫都可能造成左冠状动脉主干闭塞而致猝死。 5，冠状动脉静脉瘘应如何治疗？ 冠状动脉静脉瘘只要诊断明确，均应手术治疗。 6，什么是先天性冠状动脉瘤？ 罕见的先天畸形。多见于右冠状动脉。先天性冠状动脉瘤具有出现严重并发症的可能，一经发现应积极手术治疗。 7，什么叫冠脉肌桥？ 冠脉肌桥就是，部分冠状动脉走行于心肌内，因此当心肌收缩时这部分冠状动脉受压。为先天发育的结果。这部份心肌称为心肌肌桥。 8，冠脉肌桥如何分级？ 按照收缩期冠脉被压狭窄情况可分为3级。狭窄小于50%为Ⅰ级。狭窄50%-75%为Ⅱ级。狭窄大于75%为Ⅲ级。 9，冠脉肌桥可引起那些临床症状？ Ⅰ级一般无症状。Ⅱ级可有心肌缺血和心绞痛症状。Ⅲ级多有心绞痛症状，甚至发生心肌梗塞或猝死 10，冠脉肌桥如何治疗？ Ⅰ级不需要治疗。Ⅱ级可用被他受体阻断剂和钙拮抗剂治疗，药物效果不好，可考虑手术治疗。Ⅲ级一般主张手术。

冠状动脉解剖

冠状动脉解剖 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有 十分重要的地位。 1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。 （1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。 前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。 （2）旋支circumflex branch，也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其