食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测病例信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填项）

三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒

□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他

四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称

五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤

□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他

六、暴露信息

是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。

1、食品分类：

1、肉与肉制品

2、蔬菜类及其制品

3、水果类及其制品

4、水产动物及其制品

5、婴幼儿食品

6、乳与乳制品

7、蛋

与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类

9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类

及其制品

15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混

合食品22、不明食品

2、加工或包装方式：

1、餐饮服务业

2、家庭自制

3、定型包装

4、散装(包括简易包装)

5、其他

3、进食或购买场所类型：

1、家庭

2、饭店（酒店）

3、食品店

4、街头食品

5、餐饮业-其他

6、单位食堂

7、学校食堂

8、工地食堂

9、农贸市

场10、超市11、零售店

12、零售-其他13、农村宴席14、其他

七、生物标本采集

八、病例附件

九、填报机构信息

医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日