医院住院通知单

年 月 日 基本医疗保险 公费 自费 计划生育 住院号病情

隔离

是 否

1、住院病人须持住院通知单并加盖门诊诊断章方可办理住院手续。

2、基本医疗保险病人须持医疗保险手册。其中工伤病人还需工伤证及复印件、单位足额缴费证明；低保 病人须持最低保障证件及复印件；失业人员持失业证。

3、按规定缴纳住院预交金。住院治疗结束，办理出院结算手续后离院。

4、未执行上述规定，承担相关责任。 上述内容已知情。

病人或亲属签字：

年 月 日

年龄 省 市

邮政编码

联系人姓名与病人关系工作单位

身份证号

电话

电话

婚 否

收入科室

应付预交金 无

病人

情况

备注姓名

出生地地址北京xx医院住院通知单

科 医 师危、 急、 一般

诊 断男 女

出生年月籍贯工作单位