第八章患者的舒适护理-

第八章患者的舒适护理

【学习目的】

通过学习舒适的相关概念、常用卧位以及疼痛的基本知识，使学生充分认识到满足患者舒适的重要性，并掌握促进患者舒适的护理措施和有效方法，为临床见习、实习，提高临床护理服务质量奠定基础。

【学习要点】

影响患者舒适的因素，舒适的护理措施，各种卧位及其临床意义，疼痛产生的原因、影响因素、疼痛的评估及护理措施等。

【案例分析】

患者，女，69岁，慢性肝炎，肝硬化病史。发现肝左内叶结节，核磁共振及超声造影显示有增强，诊断为肝癌晚期。患者有心绞痛病史，近日由于上感而合并左心衰，现呼吸困难，焦虑不安，时常主诉疼痛难忍。请问：（1）应帮助患者采取何种卧位？如何为其安置体位？为什么？

（2）影响该患者不舒适的原因有哪些？

（3）如何评估其疼痛程度？

（4）可采取哪些护理措施缓解患者的疼痛？

舒适是人类的基本需要。个体在最佳健康状态时，会通过自身不断的调节来满足其舒适的需要。但一旦患病，就会受到病理、心理、外界环境等多种因素的影响，处于不舒适的状态。护理人员在护理时，应通过密切观察、分析影响患者不舒适的各种因素，有针对性地为其提供舒适的卧位，加强生活护理，减轻疼痛，促进舒适，以达到促进康复的目的。

第一节舒适与舒适护理

一、舒适

（一）舒适

舒适（comfort）是指个体身心处于轻松自在、安宁状态下，个体所具有的身心健康、满意、无焦虑、无疼痛的一种自我感觉。舒适包括以下几个方面：1．生理舒适即个体身体的舒适感觉。

2．心理、精神舒适即个体内在的自我意识，如尊重、自尊、信仰、信念、生命价值等精神需求的满足。

3．环境舒适即与个体生存的物理环境相关的各种因素，如适宜的温湿度、空气、光线、声音、色彩等使个体产生舒适的感觉。

4．社会舒适即个体、家庭和社会的相互关系，如各种人际关系的融洽、家庭与社会关系的和谐统一等为个体带来的舒适感觉。

从整体的观点来看，四个方面相互联系、互为因果。如果某一方面出现问题，个体即会感到不舒适。

当个体身心健康，各种生理、心理需要得到基本满足时，常能体验到舒适的感觉。最高水平的舒适表现为情绪稳定、心情舒畅、精力充沛、感到安全和完全放松，身心需要均能得到满足。

（二）不舒适

不舒适(discomfort) 是指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能得到满足，或周围环境有不良刺激，身心负荷过重的一种自我感觉。

不舒适通常表现为烦躁不安、紧张、精神不振、消极、失望、失眠、疼痛、乏力，难以坚持日常工作、生活或学习。疼痛通常是不舒适中最为严重的表现形式。

舒适与不舒适之间没有截然的分界线，个体每时每刻都处在舒适与不舒适之间的某一点上，且呈动态变化。每个人因自身的生理、心理、社会、精神、文化背景及经历的不同，对舒适的解释和体验也不相同。因此，护理人员在日常护理工作中，要用动态的观点评估患者舒适与不舒适的程度，积极采取有效的护理措施，促进患者舒适。

1．不舒适的原因

（1）身体因素：①个人卫生，因疾病导致日常活动受限，生活不能自理，个人卫生状况不佳，如口臭、汗臭、皮肤污垢、瘙痒等均可引起个体不适。②姿

势或体位不当，如关节过度屈曲或伸张、肌肉过度紧张或牵拉、疾病所致的强迫体位以及身体局部组织长期受压等原因致使局部肌肉和关节疲劳、麻木、疼痛等均可引起不适。③保护具或矫形器械使用不当，如约束带或石膏、绷带、夹板过紧，使局部皮肤和肌肉受压，引起不适。④疾病影响，疾病所致的疼痛、恶心、呕吐、咳嗽、饥饿、腹胀、腹泻及发热等造成机体不适。

（2）心理社会因素：①焦虑或恐惧，担心疾病带来的危害，安全、生存需求得不到保障，恐惧死亡，过分担忧疾病对家庭、经济、工作造成的影响等均会给患者带来心理压力，进而出现烦躁、紧张、失眠等心理不适的表现。②角色适应不良，患者因担心家庭、孩子或工作等。出现角色适应不良，如角色行为冲突、角色行为紊乱等，往往使患者不能安心养病，影响康复。③生活习惯改变，住院后生活习惯发生改变，如起居、饮食等，使患者一时适应不良。④自尊受损，如被医护人员疏忽、冷落，照顾与关心不够，或操作时身体暴露过多、缺少遮挡等，均可使患者感觉不被尊重，自尊心受挫。⑤缺乏支持系统，如住院后与家人隔离或被亲朋好友忽视，缺乏经济支持等。

（3）环境因素：①不适宜的社会环境，如新入院患者对医院和病室环境以及医务人员感到陌生或不适应，缺乏安全感而产生紧张、焦虑情绪。②不适宜的物理环境，包括周围环境中的温度、湿度、色彩、光线、声音等诸多不适宜的情况。如病室内温度过高或过低、空气污浊有异味、噪音过强或干扰过多、探视者频繁出入、同室病友的呻吟和痛苦表情或治疗仪器的嘈杂声、被褥不整洁、床垫软硬不当等都会使患者感到不适。

二、舒适的护理

护理人员要通过细致、认真的观察，与患者和家属进行有效的沟通，结合患者的行为与表情，评估导致患者不舒适的原因，及时采取相应的护理措施解除患者的不适，以促进和满足患者的舒适。

（一）预防为主，促进舒适

为了使患者经常保持舒适状态，护理人员应从身心两方面对患者进行全面评估，做到预防在先，积极促进患者舒适。如保持病室环境整洁、加强生活护理、协助重症患者保持良好的个人卫生、维持适当的姿势和舒适的卧位等均是增进舒适的护理措施。

护理人员要有良好的服务态度，除了使用亲切的语言、尊敬的称呼以外，还应不断地听取患者对治疗、护理的意见，并鼓励他们积极主动地参与护理活动，促进康复。

（二）加强观察，去除诱因

在护理患者的过程中，及时发现引起患者不舒适的原因，做到预防在先或针对诱因进行护理。例如，长期卧床患者卧位是否舒适，肢体是否处于功能位置等，一旦发现患者存在不舒适的诱因，应及时采取相应的护理措施去除诱因。

（三）消除不适，促进舒适

对于身体不适的患者，应采取积极有效的措施予以解除。如尿潴留患者，可提供隐蔽的环境、流水诱导、针刺、热敷、按摩或导尿术等，以尽快解除因膀胱高度膨胀引起的不适；对癌症晚期的患者应及时评估其疼痛的程度和性质，采取有效的止痛措施来缓解疼痛。

（四）有效沟通，心理支持

护理人员面对由于心理、社会因素引起不适的患者，可采用不作评判的倾听方式取得信任，使患者郁积在内心的苦闷或压抑得以宣泄。通过有效的沟通，正确指导患者调节情绪，并及时与家属及其单位取得联系，使他们配合医务人员的治疗和护理，共同做好患者的心理护理。

第二节卧位与舒适

卧位是指患者休息和适应医疗护理需要时所采取的卧床姿势。正确的卧位对减少疲劳、增进舒适、治疗疾病、减轻症状、预防并发症及进行各种检查等均能起到良好的作用。护理人员在临床护理工作中应熟悉各种卧位的基本要求，协助或指导患者采取舒适、安全、正确的卧位。

一、舒适卧位的基本要求

舒适卧位，即患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感到轻松自在。协助或指导患者卧于正确而舒适的体位。

1．卧床姿势应尽量符合人体力学的要求，体重平均分布于身体的各个部位，关节维持于正常的功能位置，使体内脏器在体腔内拥有最大的空间。

2．体位变换应经常变换体位，至少每2小时变换一次。

3．身体活动在无禁忌证的情况下，患者身体各部位每天均应活动，改变

卧位时应进行全范围关节运动和练习。

4．受压部位应加强皮肤护理，预防压疮的发生。

5．保护隐私当患者卧床或护理人员对其进行各项护理操作时，均应注意保护患者隐私，根据需要适当地遮盖患者的身体，使其身心舒适。

二、卧位的分类

根据患者的自主性、活动能力及疾病情况将卧位分为主动、被动和被迫卧位。

（一）主动卧位

即患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势，称之为主动卧位（active lying position）。见于病情较轻、术前及恢复期患者。

（二）被动卧位

即患者自身无能力变换卧位，处于被他人安置的卧位，称之为被动卧位（passive lying position）。见于昏迷、瘫痪、极度衰弱等患者。

（三）被迫卧位

即患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位（compelled lying position）。见于肺心病、心力衰竭、重症哮喘等患者出现的呼吸困难而被迫采取端坐卧位。

三、常用卧位

临床上患者常用卧位有仰卧位（supine position），侧卧位（side-lying position），半坐卧位（semireclining position），俯卧位（prone position），头低足高位（trendelenburg position），头高足低位（dorsal elevated position），膝胸卧位（knee-chest position）等。各种卧位有其具体的要求和不同的适用范围。

（一）仰卧位

仰卧位，又称平卧位。根据病情或检查、治疗的需要可分为：

1．去枕仰卧位

（1）实施方法：去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横立于床头（图8-1）。

图8-1 去枕仰卧位

（2）适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的患者，以防止呕吐物误入气管引起窒息或肺部并发症。②椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者，以预防因脑压减低而引起的头痛。

2．中凹卧位

（1）实施方法：抬高头胸部约10°～20°，抬高下肢约20°～30°（图8-2）。

图8-2 中凹卧位

（2）适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善通气功能；纠正缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。

3．屈膝仰卧位

（1）实施方法：患者仰卧，头下垫枕，两臂放于身体两侧，两膝屈起，并稍向外分开（图8-3）。

图8-3屈膝仰卧位

（2）适用范围：①腹部检查的患者，可使腹肌放松，便于检查。②导尿或会阴冲洗时。

（二）侧卧位

1．实施方法患者侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直。上腿弯曲。必要时于两膝之间、胸腹部、后背部放置软枕，以扩大支撑面，增加稳定性，增进患者舒适和安全（图8-4）。

图8-4侧卧位

2．适用范围

（1）灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等。

（2）臀部肌内注射（上腿伸直、放松，下腿弯曲）。

（3）预防压疮。协助患者侧卧位与平卧位交替进行，可避免局部组织长期受压，预防压疮的发生。

（三）半坐卧位

1．实施方法

（1）摇床法：患者卧于床上，以髋关节为轴心，先摇起床头支架使上半身抬高，与床面成30°～50°，再摇起膝下支架，以防患者下滑。必要时，床尾可置一软枕，垫于足底，增加舒适，并且防止下滑；放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架（图8-5）

图8-5 半坐卧位（摇床法）

（2）靠背架法：将患者上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包裹膝枕垫于膝下，中单两端的带子固定于床缘，以防患者下滑。床尾足部垫软枕。其他同摇床法（图8-6）

图8-6半坐卧位（靠背架法）

2．适用范围

（1）某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。

（2）心肺疾病引起呼吸困难的患者。采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，减少回心血量，从而减轻肺淤血和心脏负荷；同时可使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于肺通气，使呼吸困难症状得到改善。

（3）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者。采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。因为盆腔腹膜抗感染能力较强，而吸收能力较弱，故具有防止炎症扩散和毒素吸收的作用，减轻中毒反应。同时采取半坐卧位还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

（4）腹部手术后患者。采取半坐卧位，可减轻腹部切口缝合处的张力，以缓

解疼痛，促进舒适，有利于切口愈合。

（5）疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站立位过渡。

（四）端坐位（sitting position）

1．实施方法扶患者坐起，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，患者可伏桌休息。并用床头支架或靠背架将床头抬高70°～80°，使患者同时能向后倚靠；膝下支架抬高15°～20°。必要时加床档，以保证患者安全（图8-7）。

图8-7 端坐位

2．适用范围心力衰竭、心包积液、重症哮喘等疾病引起的呼吸困难的患者。患者由于极度呼吸困难而被迫采取日夜端坐。

（五）俯卧位

1．实施方法患者俯卧，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直；胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧（图8-8）

图8-8 俯卧位

2

．适用范围

（1）腰背部检查或胰、胆管造影检查时。

（2）脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。

（3）胃肠胀气导致腹痛的患者。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

（六）头低足高位

1．实施方法 患者仰卧，将一软枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾用支托物垫高15～30cm （图8-9）。处于这种体位的患者会感到不适，故不宜过长时间使用；颅内高压者禁用。

图8-9头低足高位

2．适用范围

（1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

（2）十二指肠引流术，有利于胆汁引流。

（3）妊娠后期胎膜早破，防止脐带脱垂。

（4）跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。

（七）头高足低位

1．实施方法 患者仰卧，头部枕一软枕，床尾横立一枕，床头用支托物垫高15～30cm 或根据病情而定。如为电动床可使整个床面向床尾倾斜（图8-10）。

图8-10头高足低位

2．适用范围

（1）颅脑手术后或头部外伤的患者，以减少颅内出血。

（2）脑水肿的患者，以降低颅内压，预防或减轻脑水肿。

（3）颈椎骨折行颅骨牵引术的患者，借助人体重力作为反牵引力。

（八）膝胸卧位

1．实施方法患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开；大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬高，头转向一侧，两臂屈肘放与头的两侧（图8-11）。

2．适用范围

（1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。

图8-12截石位

2．适用范围

（1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜检、妇产科检查、阴道灌洗等。

（2）产妇分娩。

第三节疼痛护理

对于疼痛，每个人都有自己的切身体验。疼痛是临床上常见症状之一，如外伤、炎症性疼痛、癌症、肌肉痉挛性疼痛、神经性疼痛等，是患者最痛苦的感受，也是不舒适中最常见、最严重的表现形式。疼痛的发生，提示着个体的健康受到威胁。疼痛与疾病的发生、发展与转归有着密切的联系，是临床上诊断疾病、鉴别疾病的重要指征之一，同时也是评价治疗与护理效果的重要标准。作为一名护理人员，应掌握疼痛的相关知识，帮助患者避免疼痛、解除疼痛，做好疼痛患者的护理。

一、疼痛的概述

（一）疼痛的概念

疼痛(pain)是肉体或精神的一种不良或不自在状态，是人人都经历的一种不愉快、痛苦的感觉。疼痛不仅是一种复杂的主观感觉，而且还伴有一系列生理及心理变化。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

疼痛包括两层含义：即痛觉与痛反应。痛觉属于个人的主观知觉体验；而痛反应是个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化。由于每个人对疼痛的体验不同，受个体的心理、情绪、性格、文化背景及经验等方面的影响，对外来刺激源所造成的反应亦不尽相同，因而疼痛患者的表现也千差万别。患者可表现出不同的疼痛反应，包括生理病理反应，如面色苍白、呼吸急促、出汗、恶心、呕吐、血压升高、骨骼肌收缩、瞳孔扩大、休克等；情绪反应，如焦虑、紧张、恐惧等；行为反应，如身体蜷曲或烦躁不安、皱眉、咬唇、呻吟、哭闹等。这些反应均表明患者存在疼痛。

疼痛分为身体疼痛和心理疼痛，是由于个体防御功能被破坏，而导致个体在身体与心理两方面经历的感受。身体疼痛是指身体某一部位感觉不舒适，如手指切割伤，疼痛仅在手指部位，这是由于皮肤表层组织的完整性被破坏，神经末梢受到刺激所致。心理疼痛是指精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到损害。心理疼痛的不舒适感觉，很难确定疼痛的准确部位，如失去亲人引起伤心和忧郁。如不能及时采取有效的护理措施，将对患者的身体和心理造成不良的影响或严重后果。

二、疼痛产生的原因、发病机制及影响因素

（一）疼痛的原因

1．物理损伤如碰撞、针刺、刀切割、身体组织受牵拉、肌肉挛缩、受压等可直接刺激神经末梢而引起疼痛。大部分物理损伤引起的缺血、淤血、炎症等促使组织释放化学物质，而使疼痛加剧、疼痛时间延长。

2.化学刺激如强酸、强碱，可直接刺激神经末梢引起疼痛，或者损伤组织释放化学致痛物质，再次作用于痛觉感受器，使疼痛加剧。

3．温度刺激过高或过低的温度作用于体表，均会引起组织损伤。受伤的组织释放组胺等化学物质，刺激神经末梢导致疼痛。如高温可引起灼伤，低温会致冻伤。

4．病理改变疾病造成的体内某些管腔堵塞，组织缺血、缺氧，空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛或过度收缩，局部炎性浸润等均可引起疼痛。

5．心理因素心理状态不佳，如情绪紧张或低落、愤怒、悲痛、恐惧等都能引起局部血管收缩或扩张而导致疼痛。如神经性疼痛常因心理因素引起。此外，疲劳、睡眠不足、用脑过度等可导致功能性头痛。

（二）发生机制

从生物学的角度看，疼痛是一种保护性、防御性的机制，它警告机体正在遭受某种伤害性刺激，并促使机体摆脱这种刺激的继续伤害。疼痛发生的机制尚不完全清楚，主要有以下三种理论学说：

1．致痛物质释放学说致痛刺激虽多种多样，但它们具有共同的特点，即均导致组织细胞的损伤、破坏，结果释放出某些致痛物质，如组胺、钾离子、氢离子、血浆激肽等，进而作用于分布在损伤区的感受器。痛觉感受器可将不同能量形式，如机械、化学、温度的致痛刺激转换为具有一定编码的神经冲动，后者沿属于A

δ(Ⅲ类)和X（Ⅳ类)的神经纤维传向中枢神经系统，其中Aδ纤维的传导速度较快，C纤维的传导速度较慢。当痛刺激作用于皮肤时，可出现性质不同的两种痛感觉：先出现一种尖锐的、定位比较清楚的刺痛，又称快痛，刺激作用后立即发生，停止刺激后很快消失；接着是一种定位不甚清楚的灼痛，又称慢痛，通常是在施加刺激后0. 5~1秒才感觉到，停止刺激后还能持续数秒钟，并伴有情绪及心血管和呼吸活动的变化。还可以从另外一个侧面证实，痛信息是由两类纤

维传导的，快痛由A

δ纤维传导，而慢痛则由C纤维传导。

2．神经调节理论根据现代神经解剖学和生理学的看法，外周A

δ和C纤维进入脊髓后，主要和后角深层的细胞发生突触联系。这些后角细胞的轴突越过中线，交叉到对侧，经脊髓的前外侧索上升入脑。前外侧索的成分比较复杂，包括脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓顶盖束等；脊髓丘脑束又有新脊丘束和旧脊丘束之分。由新脊丘束传递的信息直达丘脑特异性感觉核，进而投射到大脑皮质感觉区的特定部位，因此便具有明确的定位和可精确分辨的性质，这和快痛的特点颇为吻合。由旧脊丘束、脊网束等传递的信息，经由多突触联结，主要和内侧丘脑、下丘脑、边缘系统相联系，参与形成脑的高级部位的背景活动及感觉情感动机成分，似可解释慢痛所伴随的强烈的情绪色彩。总之，痛信息经由多条通路由脊髓上升入脑，由于这些不同通路的共同活动和脑的各级水平的分析处理，最后产生疼痛。

3．闸门控制理论 1965年，两位从事疼痛研究的专家，伦敦大学的帕特里克·沃尔和加拿大麦吉尔大学的罗纳德·梅尔扎克共同提出了闸门控制理论。这种理论认为，无论在什么情况下，神经系统只能处理一定数量的感觉信号。当感觉信号超过一定的限度时，脊髓中的某些细胞就会自动抑制这些信号，好像闸门一样，要把它们拒之于门外。这时，疼痛信号不容易越过闸门，因而疼痛的感觉就会减轻。1975年，苏格兰阿伯丁大学的药物学家约翰·休斯和汉斯·科斯特利茨经过反复试验确定能够减轻疼痛的物质叫内啡肽，它是大脑和脊髓中产生的对疼痛有强烈抑制作用的物质。同时，在苏格兰专门研究小组的配合下，加利福尼亚大学的激素专家西·恩·李，从人脑中分离出止痛效果比内啡肽强40～100倍的内啡素。美国加利福尼亚理工学院的一些科学家又发现了一种作用比内啡素强50倍的脑化学物质叫力啡肽。当人的注意力全神贯注于某一事情上，会促使体内产生大量的力啡肽，这就等于切断了人体的疼痛报警，从而达到暂时止痛的效果。

（三）影响疼痛的因素

个体对疼痛的感受和耐受力存在很大的差异，同样性质、强度的刺激可引起不同个体不同的疼痛反应。个体所能感觉到的最小疼痛称为疼痛阈(pain threshold)。个体所能忍受的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力(Pain tolerance)。疼痛阈或疼痛耐受力既受年龄、疾病等因素的影响，也受个人经验、

文化教养、情绪、个性及注意力等心理社会因素的影响。此外，护士对疼痛知识的掌握程度会直接影响其为患者提供疼痛护理的水平。

1．患者因素

（1）年龄：是影响疼痛的重要因素之一。个体对疼痛的敏感程度因年龄不同而不同。婴幼儿对疼痛的敏感程度低于成人，随着年龄增长，对疼痛的敏感性也随之增加。而老年人对疼痛的敏感性则逐步下降。故对于不同年龄组的疼痛患者应采取不同的护理措施，尤其是儿童和老年人，更应注意其特殊性和个体差异。

（2）社会文化背景：患者所生活的社会环境和文化背景可影响他们对疼痛认知的评价，进而影响其对疼痛的反应。持有不同人生观、价值观的患者对疼痛也有不同的反应。若患者生活在鼓励忍耐和推崇勇敢的文化背景中，往往更能够耐受疼痛。患者的文化教养也会影响其对疼痛的反应和表达方式。

（3）个人经历：包括个体以往的疼痛经验、对疼痛的态度以及对疼痛原因的理解。疼痛经验是个体自身对刺激体验所获得的感受，进而从行为中表现出来。个人对疼痛的态度则直接影响其行为表现。个体对任何一种单独刺激所产生的疼痛，都会受到以前类似疼痛经验的影响，如经历过手术疼痛的患者对即将再次进行手术时产生的不安情绪会使他对痛觉格外敏感。儿童对疼痛的体验取决于父母的态度。

（4）注意力：个体对疼痛的注意程度会影响其对疼痛的感觉。当注意力高度集中于其他事物时，痛觉可以减轻甚至消失。如拳击运动员在竞技场上能够忍受严重伤害，而不感觉疼痛，是由于其注意力完全集中于比赛。某些精神疗法治疗疼痛，也是利用分散注意力以减轻疼痛的原理，如松弛疗法、手术后听音乐、看电视、愉快交谈等均可分散患者对疼痛的注意力，从而减轻疼痛。

（5）情绪：情绪可影响患者对疼痛的反应。积极的情绪可减轻疼痛，而消极的情绪可使疼痛加剧。如焦虑可使疼痛加剧，而疼痛又会增加焦虑情绪。愉快的情绪则有减轻疼痛知觉的作用，在快乐或满足的情绪下，虽然承受了与忧虑时同样的伤害，但对疼痛的感觉却轻得多。

（6）疲乏：患者疲乏时，对疼痛的感觉加剧，耐受性降低，尤其是长期慢性疾病的患者尤为明显。当得到充足的睡眠与休息时，疼痛感觉减轻，反之则加剧。

（7）个体差异：对疼痛的耐受程度和表达方式常因个体的性格和所处环境的不同而有差异。自控力及自尊心较强的人常能忍受疼痛；善于表达情感的患者主诉疼痛的机会较多。

（8）患者的社会支持系统：疼痛患者更需要家属的支持、帮助或保护。经历疼痛时，如果有家属或亲人陪伴，可以减少患者的孤独和恐惧感，从而减轻疼痛，父母的陪伴对患儿尤为重要。

2．治疗及护理因素

（1）许多治疗和护理操作都有可能使患者产生疼痛的感觉，如注射、输液等。护士在执行可能引起疼痛的操作时，应尽可能以轻柔、熟练的动作来完成，并尽量满足患者的生理和心理需求，用关心的语言安慰患者。

（2）护士掌握的疼痛理论知识与实践经验，可影响其对疼痛的正确判断与处理。

（3）护士缺少必要的药理知识，过分担心药物的副作用或成瘾性，会使患者得不到必要的镇痛处理。

（4）护士评估疼痛的方法不当，仅依据患者的主诉判断是否存在疼痛，会使部分患者得不到及时的处置。

三、疼痛的分类

临床上各种疾病都会有不同程度的疼痛，而且临床表现千差万别，同一种疾病可表现不同的疼痛，而不同疾病的疼痛表现有时又比较相似，所以疼痛的分类没有明显的界限。常用的分类方法有以下几种：

（一）按疼痛原因分类

1．炎性疼痛生物源性炎症、化学源性炎症所致的疼痛。

2．内源性疼痛指机体内环境紊乱所致的疼痛。

（1）内分泌源性疼痛：凡有疾病症状的内分泌疾病。

（2）免疫源性疼痛：自身免疫源性疾病和变态反应疾病所致的疼痛。

（3）血运源性疼痛：血管闭塞、阻断、痉挛、狭窄、栓塞等均可导致疼痛。

（4）代谢性病变引起的疼痛：钙、磷代谢障碍引起的骨性疼痛；嘌呤代谢失调所致的痛风症等。

（5）心源性疼痛。

（6）神经源性疼痛：各种神经痛及其综合征。

（二）按疼痛起源分类（表8-1）

表8-1 疼痛起源分类表

表浅疼痛深部疼痛内脏性疼痛神经源性疼痛

痛源来自皮肤或

皮下组织来自韧带、肌

腱、骨、血管

及神经

来自身体器官来自周围或中枢神经系统的

某一或某些部分的损伤

特点此部位富含

疼痛感受器，

疼痛范围明

确、固定，并

持续时间短，

如刀划伤、撕

裂伤这些部位的

疼痛感受器

含量不足，疼

痛呈钝痛、定

位相对不明

确，且持续时

间较长。如关

节扭伤、骨折

①疼痛感受器相对不足区域产

生钝痛，定位较差，持续时间长

短不等，但通常比躯体性疼痛持

续时间长

②疼痛通常由牵拉、炎症及缺血

等因素引起

③身体的某一部位常可引起另

一部位或区域的疼痛，也称为

①无伤害性感受

②疼痛在损伤组织愈合后持

续、并加强数周或数月

③疼痛在损伤组织愈合后持

续、并加强数周或数月

④常规治疗无效

⑤痛觉异常：一般常由不引起

疼痛的刺激所导致的疼痛，如

（三）按疼痛的性质分类

1．刺痛如手指被锐器刺伤的疼痛感觉。

2．灼痛如被烫伤、烧伤的疼痛感觉。

3．酸痛如风湿性关节炎患者关节疼痛的感觉。

4．胀痛例如软组织炎症时肿胀疼痛的感觉。

5．绞痛例如胆囊结石急性发作疼痛时的感觉。

（四）按疼痛发作、程度及持续时间分类（表8-2）

急性疼痛慢性疼痛

程度突然或逐渐发生，疼痛程度轻至重度，持续时间通常不超过6个月缓慢发病，疼痛程度由轻度至重度，持续时间通常超过6个月

特点①激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏、呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗

②与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失

③急性疼痛的行为表现，如焦虑、痛苦、哭叫、

揉擦痛处、固定痛处、无法休息等

④无需询问便自述病情

⑤定位准确，具有较强的保护性意识或反射

⑥可以有明显的组织损伤痕迹①激活自主神经系统的副交感神经部分，如生命体征正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小

②与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后

③慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体活动减少

④除非询问，通常不愿讲述病痛。无特殊的保护性意识或反射

⑤定位模糊、不准确

⑥可以影响到社会活动和人际关系

（五）其他

1．牵涉痛身体某一引发疼痛组织的疾病造成身体另一部位的痛觉；常见于内脏疼痛，如因缺血所致的心肌梗死可以牵涉到下颌、左肩或左臂的疼痛。

2．放射性疼痛痛觉自原发部位扩散到身体的另一个部位；如腰椎间盘突出所引起的腰痛，可以伴有下肢的放射性疼痛。

3．幻肢痛感知已经失去的身体的某一部位或因脊髓损伤后已瘫痪的某一部位的疼痛，

四、疼痛对机体的影响

（一）疼痛对生活质量的影响

疼痛是不舒适中最严重的表现形式，对患者的生活质量有一定程度的影响，一般表现在以下四个方面：

1．生理方面机体功能减退，耐力和力量降低，食欲减退、甚至恶心，睡眠不佳或失眠。

2．心理方面休闲娱乐受限，焦虑、恐惧、抑郁加重，精神不易集中，过度考虑身体疼痛，失去控制。如癌症患者疼痛感觉的心理过程，焦虑、抑郁，对死亡的恐惧和绝望以及对以往治疗的失望等影响着患者的生活质量。

3．社会方面社会活动减少、性功能和情感降低、外貌改变、对家人和护理人员的依赖性增加。

4．精神方面痛苦加重、改变想法、重新评价宗教信仰。

（二）疼痛对机体各系统的影响

1．精神、情绪反应短暂急性疼痛可导致患者情绪处于兴奋、焦虑状态；长期慢性疼痛可导致抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。

2．神经内分泌及代谢疼痛刺激可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促进分解代谢激素分泌增加，合成代谢激素分泌减少，使糖原分解和异生作用加强，从而导致水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡。

3．心血管系统疼痛可兴奋交感神经，使患者血压升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。这些变化对伴有高血压、冠脉供血不足的患者极为不利。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，引起血压下降，心率减慢，甚至发

生虚脱、休克。疼痛常限制患者活动，使血流缓慢，血液黏稠度增加，对于深静脉血栓的患者，可进一步加重原发疾病。

4．呼吸系统腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大。疼痛引起肌张力增加及膈肌功能降低，使肺顺应性下降；患者呼吸浅快，肺活量、潮气量、残气量和功能残气量均降低，通气/血流比例下降，易产生低氧血症等。由于患者不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不易排出，容易并发肺不张和肺炎。

5．消化系统疼痛可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。慢性疼痛常可引起消化功能障碍，食欲不振等。

6．泌尿系统疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，同时由于反射性肾血管收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少。较长时间排尿不畅可引起尿路感染。

7．骨骼、肌肉系统疼痛可诱发肌肉痉挛而进一步加重疼痛。同时，由于疼痛时交感神经活性增加，可进一步增加末梢伤害感受器的敏感性，形成痛觉过敏或异常疼痛。

8．免疫系统疼痛可引起机体免疫力下降，对预防或控制感染以及控制肿瘤扩散不利。

9．凝血机制对凝血系统的影响包括使血小板黏附功能增强、纤溶功能减弱，使机体处于高凝状态。

五、疼痛的评估

影响疼痛的因素较多，个体差异也较大，且每个人对疼痛的描述方法也不尽相同，因此，护士应以整体的观点对疼痛患者进行个体化的评估。

（一）内容

除患者的一般情况外，应重点评估疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状；患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性；疼痛发生时的表达方式；引起或加重疼痛的各种因素及减轻疼痛的方法。

（二）方法

1．询问病史包括现病史和既往史。护士应主动关心患者，取得信任，认真听取患者的主诉。了解患者过去有无疼痛经验，以往疼痛的规律以及止痛剂的

使用情况。切忌不可根据自身对疼痛的理解和体验来主观判断患者的疼痛程度。在与患者交流的过程中，要注意患者的语言和非语言表达，从而获得较为客观的资料。

2．观察与体格检查检查患者疼痛的部位，注意观察患者疼痛时的生理、行为和情绪反应。护理人员通过患者的面部表情、身体动作，可以观察到患者对疼痛的感受及疼痛的程度、部位等。观察患者身体活动可判断其疼痛的情况。如：（1）静止不动：即患者维持某一种最舒适的体位或姿势，常见于四肢或外伤疼痛者。

（2）无目的乱动：在严重疼痛时，有些患者常通过无目的地乱动来分散其对疼痛的注意力。

（3）保护动作：是患者对疼痛的一种逃避性反射。

（4）规律性动作或按摩动作：是为了减轻疼痛的程度常使用的动作。如头痛时用手指按压头部，内脏性腹痛时按揉腹部等。

此外，疼痛发生时，患者常发出各种声音，如呻吟、喘息、尖叫、呜咽、哭泣等。应注意观察其音调的大小、快慢、节律、持续时间等。音调的变化可反映出疼痛患者的痛觉行为，尤其是无语言交流能力的患儿，更应注意收集这方面的资料。

3．疼痛程度的评估工具可视患者的病情、年龄和认知水平选择相应的评估工具。

（1）数字评分法(numerical rating scale，NRS)：用数字代替文字来表示疼痛的程度。将一条直线等分成10段，按0～10分次序评估疼痛程度。0分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度(图8-13)。患者可以选择其中一个能代表自己疼痛感受的数字来表示疼痛的程度。此评分法宜用于疼痛治疗前后效果测定对比。

注明应改成：图8-13 数字评分法

（2）文字描述评定法(verbal descriptor scale，VDS)：把一条直线等分成5段，每个点均有相应的描述疼痛程度的文字，其中一端表示无痛，另一端表示无法忍受的疼痛。中间依次为微痛、中度疼痛、重度疼痛、非常严重的疼痛(图8-14)。请患者按照自身疼痛的程度选择合适的描述文字。

注明应改成：图8-14 文字描述评定法

（3）视觉模拟评分法(visual analogue scale，V AS)：用一条直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明“不痛”和“剧痛”，请患者根据自己对疼痛的实际感觉在直线上标记疼痛的程度。这种评分法使用灵活方便，患者有很大的选择自由，不需要仅选择特定的数字，或文字。适合于任何年龄的疼痛患者，且没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需要任何附加设备。对于急性疼痛的患者、儿童、老年人及表达能力丧失者尤为适用。该法也有利于护士较为准确地掌握患者疼痛的程度以及评估控制疼痛的效果。

（4）面部表情图(face expressional，FES)：采用从微笑、悲伤至哭泣的6种面部表情来表达疼痛程度，适用于3岁以上的儿童。如图所示(图8-15)，六个面部表情分别代表不同的疼痛程度，儿童可从中选择一个面孔来代表白己的疼痛感受。

注明应改成：图8-15面部表情疼痛测量图

(5)按WHO的疼痛分级标准进行评估，疼痛分为4级：

0级：指无痛。

1级(轻度疼痛)：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡

-休克护理常规及健康教育

休克护理常规及健康教育 【概述】 休克是由于各种原因引起的机体有效循环血量锐减、组织灌注不足，以致细胞代谢障碍、重要器官受损的综合征。根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。低血容量性休克分为创伤性和失血性休克两类。 【临床表现】 临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下： 1. 休克早期：是机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精 神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。2. 休克期：机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感 觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减少或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。 3. 休克晚期：病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不

规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。 【评估要点】 1. 休克的原因与分类。 2. 生命体征：血压与脉压、体温脉搏、呼吸型态，意识状态。 3. 尿量、尿比重，皮肤粘膜颜色及温度。 4. 实验室检查结果：血常规，血气分析，电解质测定，中心静脉压，心排量。 5. 药物效果及副作用。 【护理诊断】 1. 体液不足：与大量失血失液有关。 2. 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。 3. 体温异常：与感染、组织灌注不足有关。 4. 有感染的危险:与免疫力低、抵抗力下降，侵入性治疗有关。 5. 有皮肤完整性受损的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。 【护理措施】 1. 执行危重症疾病一般护理常规。

急危重症患者心理护理

急危重症病人心理护理 焦文芬 摘要：目的消除病人对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪，调动病人的主观能动性，从而使病人树立战胜疾病的信心。方法通过良好的语言、表情、态度和行为，去影响病人对疾病的错误感受和认识，改变其心理状态和行为。结果病人身心舒适。结论急危重症病人良好心理护理明显提高了患者的生存质量和患者的满意度。 关键词：病人；心理；护理 引言 随着医学模式的转变，护理模式也以从“疾病为中心”的功能制护理向“以病人为中心”的整体护理模式转变。心理护理已成为现代护理模式和护理程序中的重要组成部分，它直接关系到病人是否能得到及时正确的医治。疾病治疗的成败与护理工作质量有密切的关系，要提高医疗护理质量，除了给病人做好基础护理外，还必须注意病人的心理状态，了解和掌握病人的心理需要，消除各种不良的心理因素，以取得病人的积极配合。 1 资料与方法 1.1 一般资料 急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科，是一门研究对急危重症患者实施急救和特别监护的科学。 1.2 急危重症患者心理 急重症患者的心理活动是复杂的,多种多样的。瞬间袭来的天灾、人祸或恶性事故等超常的紧张刺激,可以摧毁一个人的自我应对机制,出现心理异常,易于产生濒死感。恐怖、悲哀、失助、绝望等消极情绪往往可以加速患者的死亡。病情不同、年龄不同、社会文化背景不同、经济条件不同等也对患者的心理活动有影响。 惊慌恐惧的心理这类患者多由于突然受到意外伤害或病情急剧变化而来医

院就诊,患者缺乏足够的思想准备。来诊时常表现惊慌失措,向医护人员提出过高过急的要求,态度也不好,情绪波动很大,迫切希望得到最快最好的医疗救助,以抢救他(她)的生命。如凶猛的大出血最易使患者产生恐惧和死亡威胁感,面部烧伤、四肢断离、双目失明等对患者最容易够成威胁,急性心肌梗死患者心前区剧痛常给患者以一种频临死亡的体验,产生十分明显的恐惧感使患者思想极度紧张,甚至不敢睁眼和翻动身体。 焦虑不安心理为了抢救患者生命,有些急重患者需要立即给予手术治疗。由于起病急,患者缺乏心理准备,加上手术痛苦大,对生命有一定的危险,使患者出现焦虑不安心理。此时,他(她)们最关心的是医院条件、医生的素质和手术的安全性。他们渴望得到有经验、医术高明的医生给自己做手术。 孤独压抑心理为了便于监护和抢救急重症病员常常将患者安置在一个特殊的病室环境中。如心肌梗死患者安置在监护病房,远离亲人和朋友,探视也受时间限制,医护人员也无暇与之攀谈,使患者有一种深深的隔离感和孤独感。时间过久了,就产生了一种莫名的压抑心理,表现为烦躁、辗转不安、激动易怒、神志恍惚,甚至出现谵妄。 挫折抗治疗心理多见于工伤、事故伤和服毒自杀者,表现为暴躁、易怒、呻吟、哭喊以及不合作和对立行为。如服毒者常因某些难言的内心苦楚而抗拒洗胃和各种抢救治疗。 大部分病人疾病经过诊治可以治愈，但不论医学发展到什么程度，总有一小部分病人因医治无效而面临死亡。临终患者接近死亡时会产生十分复杂的心理和行为反应，多年来，很多西方研究者在探讨临终患者的心理状况时最常引用的是美国医学博士E.Kubler-Ross将大多数患者面临死亡的病人心理反应过程分为五个阶段。1.否认期病人往往不敢面对病情恶化的现实，对死亡的后果没有具体思想准备，希望奇迹会出现。此时病人的心理防御机制可以对其有一定的保护作用。大多数病人的这一阶段持续时间的都很短暂，很快会转而进入下一阶段，但是也有病人会持续否认，直至死亡。2.愤怒期随着病情的加重，症状愈发明显，病人开始接受患病的现实，开始意识到死亡是不可避免的。此时病人会出现生气、愤怒、怨恨等情绪反应，无缘无故摔东西或呵斥医护人员和家属。病人的愤怒来源于恐惧和绝望，其愤怒指向可能是多方面的。3.协议期此阶段病人的

基础护理学第五版 第8章 生命体征评估与护理 习题及答案

基础护理学第五版第8章 生命体征评估与护理习题及答案 一、选择题(一） 1.适宜采用口腔测量体温的是 A.昏迷者 B.患儿 C.口鼻手术者 D.呼吸困难者 E.肛门手术 者2．可导致脉率减慢的是 A.颅内压增高 B.贫血 C.冠心病心绞痛 D.急性左心衰 E.心 源性休克3.脉搏短绌常见于 A.发热者 B.房室传导阻滞者 C.洋地黄中毒者 D.心房纤颤 者E.甲状腺功能亢进患者4.甲状腺功能亢进患者可出现A.呼吸过速B.呼吸过缓C.潮式呼吸D.间断呼吸E深度呼吸 5.可使血压测量值偏髙的因素是A．手臂位置过高B.袖带

过紧C.袖带过宽D.袖带过松 E.眼睛视线高于水银柱弯月面6.吸气性呼吸困难机制是A.上呼吸道狭窄B.细小支气管狭窄C.肺组织弹性减弱D.麻醉药抑制呼吸中枢E.呼吸面积减少7.电动吸引器吸痰是利用 A．正压作用B.负压作用C.虹吸作用D.空吸作用E.静压作用 8.减压器可使氧气筒内的压力降至 A.0.1-0.2MPa B.0.2-0.3MPa C.0.3-0.4MPa D.0.4-0.5M Pa E.0.5-0.6MPa(二）A2型题 9.患者吴某，女，27岁。肺炎球菌肺炎持续髙热数天,给予冰袋降温,其原理是A.传导B辐射C.对流D.抑制下丘脑E.蒸发 10.患者李某，男，35岁，持续高热。在对患者的护理措

施中不妥的是A.密切况察病情变化B.测体温每天二次C.冰袋冷敷头部D.口腔护理E.鼓励多饮水 11.患齐姚某，男,28岁，持续高热数天，每日体温最高40.3℃,最低39.0℃，此热型符合A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.异常热 12.患者汪某，男，34岁。8am体温骤升至39.2℃,持续6h后降至36.9℃,2天后体温又升至39℃，此热型可能为 A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.回归热13.患儿兵兵，需测量直肠温度时,护士应将肛表插人肛门 A.1-2cm B.2-3cm C.3-4cm D.4-5cm E.5-6cm14.患者林某，女,50岁。诊断为“菌痢”。护士测量体温时得知其5min前饮过开水,为此应A.嘱其用冷开水漱口后再测量B.参照上次测量值记录C.改测直肠温度D.暂停测

烧伤一般护理常规

烧伤一般护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

烧伤一般护理常规评估 1受伤史 2受伤严重程度 (1) 生命体征是否稳定 (2) 呼吸道是否通畅 (3) 有无休克、出血指征 (4) 创面情况 3 心里社会支持情况 护理诊断 P1:皮肤完整性受损 P2:体液不足 P3:组织灌注量不足 P4:有感染的危险 P5:有窒息的危险 P6:疼痛 P7:营养失调：低于机体需要量 P8:潜在并发症：应激性溃疡 P9:自我形象紊乱 P10:焦虑 P11:知识缺乏 护理措施

1．预防感染入室应戴口罩、帽子，减少探视。接触患者前应洗净双手，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。 2．病室要求病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32oC，湿度60％一70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日紫外线消毒1次，时间为lh。 3．心理护理针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。 4．病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率、深度，发现异常及时通知医师，配合抢救。 5．晨、晚间护理严重烧伤患者做好晨间和餐后的护理，头面部无烧伤的患者协 助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。 6．褥疮护理重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整， 潮湿应及时更换。 7．营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。 8．做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉。 9．正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便 及创面情况。

烧伤病人的护理常规

烧伤病人的护理常规 （一）一般护理常规： 1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。 2.根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。 3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。 4.建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。 5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。 6.给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。 7.保持室温，夏季26~28℃，暴露疗法时可提高至32℃，有条件者可用空调。 8.发热39℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。 9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。 10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。 （二）休克期的护理： 1.住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。 2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救。 3.取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。 4.保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。 5.建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。 6.密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。 （1）体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa（90mmHg），脉压差小于3Kpa（22.5mmHg），体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。

（2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。 （3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。 7.留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管。倒出膀胱原有尿液后，，开始记录每小时尿量、比重、PH值。 8.注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。 9.保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。 10.进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。 11.做好输液护理： （1）合理安排输液计划，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后16小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断给予利尿剂。 （2）输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30~50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。 （3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。 （三）感染期护理： 1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。 （1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。 （2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120~140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，提示病情危重。 （3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。 2.观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用安全带，按

休克的护理常规

休克的护理常规 【评估】 1、症状：脉搏细速、血压下降、脉压缩小、湿冷，少尿，神志障碍和全身代谢紊乱等一系列症状。 2、体征：皮肤苍白，生命体征变化。 3、心理状况。 【护理措施】 一、症状护理： 1. 体位：取休克卧位（头躯干抬高15-20度，下肢抬高20-30度），心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。 2. 建立静脉通道：输液扩容是抗休克治疗的首要措施。对于严重的病人，应建立2〃3条静脉通道。合理安排输液顺序（先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾），遵医嘱及时、正确给药。 3. 给氧：建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。 4.尽快消除休克原因：如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。 二、一般护理 1、饮食：可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。 2、休息和运动：绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。 3、环境和安全：保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，防止交叉感染。若出现精神神经症状，如烦躁不安等，须加强防护，防坠床。 4、做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。注意四肢保暖，改善末梢循环。 5、病情观察：持续监测意识、瞳孔、皮肤温度及颜色，血压、心率、呼吸、尿量，详细记录病情变化及液体出入量。监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。

6、置尿管：严重休克的病人早期一般有尿失禁的情况，而大手术或严重创伤的病人则有尿潴留的可能，及早插尿管，可有助于排尿。记录尿量和尿比重，了解肾功能。 7、抽血备血：根据临床表现，血压，CVP酌情输入全血或血浆制品。 8、镇静止痛：烦躁不安给予适量镇静剂。疼痛者予哌替啶50-100mg 或吗啡5-10mg，肌肉注射或静脉推注。但必须在诊断不需要做精神系统体征观察使用。 8、用药护理： （1）输液量与速度的安排 （2）血管活性药物的护理 （3）激素应用的护理 （4）用于纠正酸碱平衡紊乱的药物护理 9、心理护理：安慰病人，缓解病人紧张、恐惧的心理，使病人积极配合治疗和护理。 三、健康教育 1、饮食、休息及运动、用药等。 2、指导病人采取适宜的体位，抬高头部和下肢 3、指导病人注意保暖，高热的病人采取物理降温法，以免药物降温引起出汗过多而加重休克。 4、心脏病史的病人，应注意避免一切诱发因素。

烧伤一般护理常规

烧伤一般护理常规 评估 1受伤史 2受伤严重程度 (1) 生命体征是否稳定 (2) 呼吸道是否通畅 (3) 有无休克、出血指征 (4) 创面情况 3 心里社会支持情况 护理诊断 P1:皮肤完整性受损 P2:体液不足 P3:组织灌注量不足 P4:有感染的危险 P5:有窒息的危险 P6:疼痛 P7:营养失调：低于机体需要量 P8:潜在并发症：应激性溃疡 P9:自我形象紊乱 P10:焦虑 P11:知识缺乏 护理措施 1．预防感染入室应戴口罩、帽子，减少探视。接触患者前应洗净双手，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。 2．病室要求病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-32oC，湿度60％一70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日紫外线消毒1次，时间为lh。 3．心理护理针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。 4．病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率、深度，发现异常及时通知医师，配合抢救。 5．晨、晚间护理严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。 6．褥疮护理重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整，潮湿应及时更换。 7．营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。 8．做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉。 9．正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便 及创面情况。 10．尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因搬痕增生引起的功能障碍 健康教育 1．心里护理：介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑的心理。于病人交谈，介绍病友，与之沟通思想，互助鼓励，共同树立战胜疾病的信心，使其积极配合医务人员进行各项治疗。创面疼痛引起情绪紧张、恐惧时，可听音乐。

《基础护理学》习题集及答案 第八章 生命体征的观察与护理

《基础护理学》习题集及答案 第八章生命体征的观察与护理 一 .单选题 1.人体主要的散热器官是：D A.肝脏 B.心脏 C.肺脏 D.皮肤 E.肌肤 2.摄氏温度（℃）与华氏温度（℉）的换算公式为：B A. ℉ = ℃ⅹ 5/9+32 B. ℉ = ℃ⅹ 9/5+32 C.℃= ℉ⅹ 5/9+32 D. ℉ =（℃-32）ⅹ 5/9 E. ℉ =℃+32 ⅹ 5/9 3.口温超过以下哪个范围为发热：B A.37℃ B.37.2℃ C.37.5℃ D.37.8℃ E.38℃ 4.败血症病人发热的常见热型为：B A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.以上都不是 5.感染肺炎双球菌的病人发热的常见热型为：A A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.以上都不是 6.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：B A.口腔中部 B.舌下热窝 C.舌上1/3处 D.舌上2/3处 E.舌下2/3处 7.口温超过以下哪个范围属于超高热：C A.39℃ B.40℃ C.41℃ D.42℃ E.43℃ 8.提示高热病人退热期可能发生虚脱的表现是：A A.皮肤苍白、寒战、出汗 B.头晕、恶心、无汗 C.脉搏呼吸渐慢、无汗 D.脉细速、四肢是冷、出汗 E.脉速、面色潮红、无汗 9.个人体温正常生理波动范围是：C A.0.1-0.2℃ B.0.3-0.6℃ C.0.5-1℃ D.1-1.5℃ E.1.5-2℃ 10. 正常成人安静状态下，脉搏次数一般在下列哪个范围: D A.40-60次/分 B.40-80次/分

C.60-80次/分 D.60-100次/分 E.80-120次/分 11.下列哪项为诊断心动过速的脉搏次数: C A.>60次/分 B.>80次/分 C.>100次/分 D.>120次/分 E.>140次/分 12.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数: C A.〈40次/分 B.〈50次/分 C.〈60次/分 D.〈70次/分 E.〈80次/分 13.间歇脉多见于：D A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.器质性心脏病 E.甲状腺功能亢进 14.脉搏短绌多见于：E A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤 15.以下哪种脉搏属于节律异常：E A.洪脉 B.丝脉 C.水冲脉 D.奇脉 E.脉搏短绌 16.有期前收缩所产生的脉搏称为：E A.洪脉 B.丝脉 C.水冲脉 D.奇脉 E.脉搏短绌 17.测量脉搏常用部位是：D A.颞动脉 B.颈动脉 C.肱动脉 D.桡动脉 E.足背动脉 18.测量正常脉搏常用的时间为：C A.15s B.20s C.30 s D.45s E.60s 19.需2个护士同时测量心率和脉率的是：E A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤 20.平均动脉压的值约等于：D A.1/3舒张压+1/3收缩压 B.1/3舒张压+1/2收缩压 C.1/2舒张压+1/3收缩压 D.2/3舒张压+1/3收缩压 E.1/3舒张压+2/3收缩压 21.测血压时袖带下缘距离肘窝：B A.1-2cm B.2-3cm C.3-4cm

第七章 烧伤病人的护理教案资料

第七章烧伤病人的护 理

第七章烧伤病人的护理 一、选择题 CABAA CBCBC 1、重度烧伤后,体液渗出速度达到高峰是在伤后 A. 6小时 B. 7小时 C. 8小时 D. 9小时 2、烧伤病人输液时，判断有效循环血量的最简便的观察指标是 A. 尿量 B. 血压 C. 脉搏 D. 呼吸 3、某男性患者双小腿以下烧伤，估计其烧伤面积为 A. 12% B. 20% C. 25% D. 30% 4．刘某，女性，25岁，被浓硫酸化学烧伤后，首选的急救处理是 A．大量清水冲洗 B．应用中和剂 C．涂抹消毒液 D．及时清创 5.男性，46岁，不慎被大火烧伤，烧伤面积为32％，深度为深Ⅱ。，经补液扩容治疗后，血压90／75mmHg，表示 A．血容量不足 B．血容量严重不足 C．血管过度收缩 D．心源性休克 6．赵某，男性，40岁。大面积烧伤后发生了创面脓毒血症。防治其全身性感染的关键措 施是 A．及时补充有效循环血量 B．及时、足量使用有效抗生素 C．正确处理创面 D．维持室内适宜的温度和湿度 女性，42岁，体重60kg，烧伤后3h送至医院。右上肢水肿明显．剧烈疼痛，有较大水疱；双下肢(不包括臀部)无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛，如皮革样。 7．该患者的烧伤深度为

A．右上肢深Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤 B．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤 C．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤 D．右上肢Ⅲ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤 8.大面积烧伤急救，病人口渴应给予 A．热开水 B．糖开水 C．淡盐水 D．纯净水 9．某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤深度为A．I度 B．浅II度 C．深II度 D．III度 10. 病儿，男性3岁。头面颈部烧伤，烧伤面积为 A．10％ B．15％ C．18％ D．19％ 二、多选题 1.下列各项属于重度烧伤的是(ABCDE) A.烧伤总面积>30% B. III度烧伤面积>10% C.全身情况较重或已有休克 D.合并颅脑、胸、腹、四肢等复合伤 E.伴有中、重度吸入性肺炎 2.刘某，男性，36岁。大面积烧伤合并呼吸道烧伤7h，现神志淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，P 110／min，BP60／40mmHg，尿量10ml／h。该患者护理诊断包括(ABCD) A．皮肤完整性受损 B．有感染的危险 C．有窒息的危险 D．体液不足E．知识缺乏 3.重度烧伤病理改变的特点包括(ABCE) A.大量体液渗出 B.低血容量 C.血管通透性降低 D.高血容量 E.严重感染 4.重度烧伤后病人的主要死亡原因是(AB)

护理管理学-试题与答案-第八章-沟通与冲突讲解学习

一、单选题 1．下列情况下，适合使用单向沟通的是( ) A．时间比较充裕，但问题比较棘手 B．下属对解决方案的接受程度至关重要 C．上级缺乏处理负反馈的能力，容易感情用事 D．下属能对解决问题提供有价值的信息和建议 2．下列说法不正确的是( ) A．双向沟通比单向沟通需要更多的时间 B．接受者比较满意单向沟通，发送者比较满意双向沟通 C．双向沟通的噪音比单向沟通要大得多 D．在双向沟通中，接受者和发送者都比较相信自己对信息的理解 3．最分权化的网络是( ) A．链式B．轮式C．环式D.全通道式． 4．当冲突无关紧要的时候，或当冲突双方情绪极为激动，需要时间慢慢恢复平静时，可采用的策略是( ) A．回避B．合作C．强制D.妥协 5．当必须对重大事件或紧急事件进行迅速处理时，可采用的策略是( ) A．回避B．迁就C．强制D．妥协 6．当维持稳定和谐关系十分重要时，可以采用( ) A．回避B．迁就C．强制D．妥协 7．当冲突双方势均力敌，争执不下，同时事件重大，双方不可能妥协时，可以采用的策略是( )

A．回避B．迁就C．合作D．强制 8．如果发现一个组织中小道消息很多，而正式渠道的消息很少，意味着该组织( ) A．非正式沟通渠道中信息传递很通畅，运作良好 B．正式沟通渠道中消息传递存在问题，需要调整 C．其中有部分人特别喜欢在背后乱发议论，传递小道消息 D．充分运用了非正式沟通渠道的作用，促进了信息的传递， 9．民主气氛浓，有利于鼓舞士气，能满足个体的心理需要的沟通网络是( ) A．链式B．轮式C．环式D．全通道式 10．冲突的基本过程是( ) A．潜在对立、僵持阶段、行为阶段、结果阶段 B．僵持阶段、认知与个人介入、行为阶段、结果阶段 C．潜在对立、认知与个人介入、僵持阶段、结果阶段 D．潜在对立、认知与个人介入、行为阶段、结果阶段 二、多选题 答题说明：在每小题列出的五个备选项中，选择2-5个符合题目要求的答案，并将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。 1．在集权网络中，有一个或两个主要的信息发送者，最集权化的网络是( ) A．轮式 B．链式C．环式 D．全通道式E．Y型 2．在完成比较简单的工作中，要求更快、更准确、也更有效，可采用以下网络( ) A．轮式B．链式C．环式

外科休克病人的护理 试题

1.下列关于休克护理不妥的是 A.平卧位 B.常规吸氧 c.保暖，给热水袋 D.观察每小时尿量 E.每l5min测血压、脉搏l次 2.休克的主要致死原因是 A.心功能衰竭8.肺问质水肿 C.DIC D.肾小管坏死 E.MSOF 3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是 A.血压 B.脉搏 C.神志 D.尿量 E.肢端温度 4.反映休克病人的危重征象的指标是 A.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg) B.伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速120次/分 D.神志淡漠 E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑 5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是 A.表情淡漠 B.皮肤苍白 C.尿量减少 D.血压下降 E.全身广泛出血 6.微血栓形成在 A.微循环痉挛期 B.微循环扩张期 C.微循环衰竭期 D.休克早期 E.休克期 7.休克的实质是 A.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压下降 D.心脏指数下降 E.微循环灌流不足 8.中心静脉压(CVP)是指 A.主动脉内的压力 B.肺动脉内的压力 C.左心房内的压力 D.右心房及上、下腔静脉的压力 E.左心室的压力 9.休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A.纠正酸中毒 B.心功能正常 C.补足血容量 D.先用血管收缩药 E.与皮质激素同用

10.休克早期的表现是 A.脉压3kPa(23mmHg) B.皮肤发绀 c.神志淡漠 D.全身淤点 E.尿量40ml/h 11.休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是 A.血压、脉搏 B.尿量 c.中心静脉压 D.肺动脉楔压 E.呼吸、脉搏 A，型题 12.一病人精神紧张、烦躁不安、面色苍白、量减少、脉压小。此时治疗上应 首先给予 A.血管收缩药 B.血管扩张药 C.全血 D.强利尿剂 E.平衡盐溶液 13.一病人严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休克，治疗时重点应注意 A.急性肾衰竭的发生 B.及时扩充血容量 c.及时使用甘露醇 D.避免使用血管收缩药 E.药物对各脏器的毒性 14.一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/分，脉压低。应考虑为 A.无休克 B.休克早期 c.休克中期 D.休克晚期 E.DIC形成 A，型题 15～16题共用题干 男性，40岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术。 15.在等待配血期间，静脉输液宜首选 A.5%葡萄糖液 B.5%葡萄糖等渗盐水 c.平衡盐溶液 D.林格液 E.5%碳酸氢钠 16.在下列抗休克措施中，错误的是 A.吸氧，输液 B.置热水袋加温 c.平卧位

第七章 烧伤病人的护理

第七章烧伤病人的护理 一、选择题CABAA CBCBC 1、重度烧伤后,体液渗出速度达到高峰是在伤后 A. 6小时 B. 7小时 C. 8小时 D. 9小时 2、烧伤病人输液时，判断有效循环血量的最简便的观察指标是 A. 尿量 B. 血压 C. 脉搏 D. 呼吸 3、某男性患者双小腿以下烧伤，估计其烧伤面积为 A. 12% B. 20% C. 25% D. 30% 4．刘某，女性，25岁，被浓硫酸化学烧伤后，首选的急救处理是 A．大量清水冲洗B．应用中和剂C．涂抹消毒液D．及时清创 5.男性，46岁，不慎被大火烧伤，烧伤面积为32％，深度为深Ⅱ。，经补液扩容治疗后，血压90／75mmHg，表示 A．血容量不足B．血容量严重不足C．血管过度收缩D．心源性休克 6．赵某，男性，40岁。大面积烧伤后发生了创面脓毒血症。防治其全身性感染的关键措 施是 A．及时补充有效循环血量B．及时、足量使用有效抗生素C．正确处理创面D．维持室内适宜的温度和湿度 女性，42岁，体重60kg，烧伤后3h送至医院。右上肢水肿明显．剧烈疼痛，有较大水疱；双下肢(不包括臀部)无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛，如皮革样。 7．该患者的烧伤深度为 A．右上肢深Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤B．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤C．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤D．右上肢Ⅲ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤 8.大面积烧伤急救，病人口渴应给予 A．热开水B．糖开水C．淡盐水D．纯净水 9．某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤深度为 A．I度B．浅II度C．深II度D．III度 10. 病儿，男性3岁。头面颈部烧伤，烧伤面积为 A．10％B．15％C．18％D．19％ 二、多选题 1.下列各项属于重度烧伤的是(ABCDE) A.烧伤总面积>30% B. III度烧伤面积>10% C.全身情况较重或已有休克 D.合并颅脑、胸、腹、四肢等复合伤 E.伴有中、重度吸入性肺炎 2.刘某，男性，36岁。大面积烧伤合并呼吸道烧伤7h，现神志淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，P 110／min，BP60／40mmHg，尿量10ml／h。该患者护理诊断包括(ABCD) A．皮肤完整性受损B．有感染的危险C．有窒息的危险D．体液不足E．知识缺乏 3.重度烧伤病理改变的特点包括(ABCE) A.大量体液渗出 B.低血容量 C.血管通透性降低 D.高血容量 E.严重感染 4.重度烧伤后病人的主要死亡原因是(AB) A.创面脓毒症 B.脓毒症 C.败血症 D.心源性休克 E.呼吸衰竭 5. 电烧伤的严重程度取决于(ABCDE) A.电压 B.电流的强度和性质 C.接触部位的电阻 D.接触时间的长短 E.电流在体内经路 三、名词解释 严重烧伤：指烧伤总面积>30% 或III度烧伤面积>10%；或II度、III度烧伤面积虽不达上述

烧伤患者护理常规

烧伤患者护理常规 一、概念：一般是指由热力(包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等)所引起的组织损害,主要是指皮肤和/或黏膜的损害,严重者也可伤及其下组织。 二、护理要点：包扎疗法护理要点包括：①控制室温于28℃～32℃，湿度于70%左右。②随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。 ③适当约束肢体，防止无意抓伤。④焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。⑤用翻身床或定时翻身，避免创面受压而加深。⑥环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。⑦创面不应该覆盖任何敷料或被单。 暴露疗法护理要点：①采用吸水强烈的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。②抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。③观察肢体末梢的血循环情况，如体温和动脉搏动。④保持敷料干燥，若被渗透浸湿、污染或有异味，应即使更换。⑤注意创面是否有感染，如发现敷料被渗湿，伤处疼痛加重，伴高热、白细胞计数增高，表明创面有感染。创面脓液呈绿色，有霉腥味，表明是铜绿假单胞菌感染，可改为暴露疗法。⑥注意翻身，防止压疮。 三、护理措施： 1、清洁整治接到烧伤患者后，应立即给予理发、修典指甲，清洗健康皮肤，清洗口鼻腔，及时更换被褥。 2、体温、脉搏、呼吸的测定一般三者同时测定，每2—4小时测定1次，必要时每15—30分钟测一次。 3、观察一般情况及了解病情了解并记录神志、精神、舌象、末梢循环、胃肠功能和创面的变化情况。 4、正确统计出入量，每2小时记录1次，24小时总结1次。 5、检测胃pH值和尿PH值，每2小时记录1次。 6、准确采集各种标本：应做到血液标本不溶血，新鲜标本及送检，24小时尿液不腐败。 7、保持各类导管的通畅和无菌(或清洁)。 8、熟悉各种烧伤敷料的性能和使用方法。 9、了解烧伤病房的常规仪器、器械，如翻身床的使用及保养方法。 10、在进行心理护理的同时，按医嘱给予镇痛剂。 11、大面积烧伤，病情严重的患者，应禁食，以免引起饮食性胃扩张或臂肠功能紊乱，记录尿量测定尿比重，有休克出现者应留置导尿管 四、健康宣教： （1）讲解保持病室空气清新，正常温湿度取消陪护人员的重要性。 1、病室每日通风四次，每次30分钟，每日紫外线照射4次，每次1小时。 2、病室内正常温度28—32度，相对湿度50—60度。

失血性休克病人的护理常规

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 失血性休克病人的护理常规大量失血引起休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 抢救与护理 1. 立即将患者去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。 2. 迅速扩充血容量常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。 3. 保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺

氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。 4. 纠正酸中毒由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。 5. 改善心功能由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。 6. 应用血管药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。 7. 去除休克病因如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 8. 一般护理 8.1 密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。

危重病人基础护理常规

危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；

严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报

外科护理学第八章损伤病人的护理

1 第八章 损伤病人的护理 第一部分 (一) A1型题 1.现场急救严重损伤病人首先应 A. 抗休克 B. 镇静止痛 C. 解救窒息 D. 包扎伤口 E. 骨折固定 2.必须密切观察尿量和尿色以防发生急性肾衰的损伤病人是 A. 裂伤 B. 切割伤 C. 剥脱伤 D. 挤压伤 E. 火器伤 3.伤口清创的最佳时机在伤口后 A ．6~8小时内 B.8~10小时内 C.10~12小时内 D.12~14小时内 E.24小时内 4.烧伤病人的处理,错误的是 A. 强碱蚀伤时，以大量清水冲洗 B. 强酸蚀伤时，以大量清水冲洗 C. 双手烧伤时立即浸泡于凉水中 D. 磷烧伤体表时，立即用油质敷料包扎 E. 生石灰烧伤，先除去石灰粉粒，再用清水冲洗 5.头面部烧伤，应特别警惕 A. 眼部烧伤 B. 耳部烧伤 C. 鼻部烧伤 D. 呼吸道烧伤 E. 消化道烧伤 6.防止烧伤脓毒症的关键是 A. 正确处理创面 B. 包扎疗法 C. 应用有效抗生素 D. 全身支持疗法 E. 暴露疗法 7.呼吸道烧伤最主要护理诊断问题是 A. 焦虑 B. 组织完整性受损 C. 营养失调 D. 有窒息的危险 E. 疼痛 8.大面积烧伤早期的护理诊断“体液不足”，其最主要的相关因素是 A. 饮水不足 B. 创面渗出 C. 疼痛 D. 高热 E. 创面脓毒症 9.烧伤创面包扎疗法，出现哪种情况应立即改为暴露疗法 A. 伤口疼痛 B. 体温升高 C. 敷料被渗出液湿透 D. 敷料渗液呈绿色 E. 有脓性渗出物 10.大面积烧伤病人输液中判断血容量已补足的简便、可靠的依据是 A. 收缩压90mmHg 以上 B. 脉博120次/分以下 C. 中心静脉压正常 D. 尿量30ml/h 以上 E. 病人安静，肢体温暖 11.纱布绷带包扎肢体时，错误的是 A. 包扎的肢体置于功能位 B. 自近心端向远心端包扎 C. 后1周包扎压住前周的1/2 D. 包扎完毕，绷带打结固定 E. 以环形包扎法开始和结束 12.下肢出血，缚止血带的适宜部位是 A. 大腿上1/3处 B. 大腿中1/3处 C. 大腿下1/3处 D. 大腿中、上1/3交界处 E. 大腿中、下1/3交界处 13.包扎四肢时，指（趾）端暴露的目的是为了 A. 整齐、美观 B. 节省绷带 C. 观察血运情况 D. 固定方便 E. 病人感觉舒适 14.冻僵病人复温的最好措施是 A. 迅速移至暖室 B. 大量饮热茶 C. 置于40℃温水中浸泡 D. 肌内注射兴奋剂 E. 快速输血 15.毒蛇咬伤病人的急救护理，正确的是 A. 患肢宜平置 B. 患肢宜低垂 C. 患肢宜抬高 D. 患肢多活动 E. 患肢多按摩 (二) A2型题 16.病人男性，22岁。右小腿被钝性暴力打伤，局部肿胀明显，见皮下瘀血斑。错误的处理是 A. 局部制动 B. 抬高患肢 C. 血肿加压包扎 D. 早期局部热敷 E. 后期局部理疗 17.病人男性，19岁。头部被玻璃瓶刺伤2天。见一6cm 长裂口，脓性分泌物较多，处理的方法是 A. 清创后不予缝合 B. 清创并缝合 C. 换药控制感染 D. 清创后湿敷包扎 E. 清创缝合并放置引流 18.病人女性，25岁。腕关节扭伤，为防止皮下出血和组织肿胀，早期选用 A. 局部按摩 B. 红外线照射 C. 冰袋冷敷 D. 湿热敷 E. 放置热水袋 19.病人男性，4岁右足第二趾切割伤2小时来诊，在清创时护士对病儿家长做健康教育，其中不妥的说法是 A. 受伤后6~8小时内是清创的最佳时机 B. 用3%过氧化氢溶液冲洗伤口可预防破伤风 C. 小儿作白百破免疫注射可预防破伤风 D. 该病儿需注射TAT ，注射量为成人的1/2 E. 如出现乏力、头痛、烦躁、嚼肌紧张应及时就医 20.病人女性，32岁。大面积烧伤并呼吸道烧伤6小时，现神志淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，P110次/分，R40次/分，BP60/40mmHg ，尿量10ml/h 。该病人的护理诊断问题中错误的是 A. 体液不足 B. 有感染的危险 C. 有窒息的危险 D. 皮肤完整性受损 E. 潜在并发症：休克 21.病人男性，30岁。颜面、胸、腹、两前臂、双手、两小腿、双足Ⅱ度及Ⅲ度烧伤，

烧伤各期病人的护理

烧伤各期病人的护理 吴艳 根据烧伤后机体出现的病理和临床特点，一般将烧伤临床过程分为3期：急性体液渗出期、感染期、修复期。 急性体液渗出期 小面积烧伤体液的渗出以烧伤的局部组织水肿突出，对全身有效血容量的影响不大；而大面积烧伤，不仅表现出局部组织的渗出、水肿，同时伴有全身组织、内脏的渗出和水肿，如果烧伤后处理不当，有效循环血量急剧减少，导致低血容量性休克。烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间愈早。烧伤后及时补液、正确的创面处理和妥善护理，是成功地防治烧伤休克的关键。 【常见护理问题】1、体液不足2、疼痛3、口渴4、皮肤完整性受损5、潜在并发症：感染、肺水肿、脑水肿 【护理措施】 1、心理护理早期烧伤病人一般出现惊吓、恐惧、担忧、焦虑等心理反应。护士在通过与病人及家属的交流、观察中，了解其心理反应及心理需求，给与同情、安慰、开导的同时，鼓励病人将痛苦说出来，针对不同的原因给与相应的支持。消除病人不必要的担忧，使其树立战胜疾病的信心，对重度烧伤可能导致容貌或功能障碍者，注意把握语言的分寸，激发病人对生命、对家庭的责任感，给病人希望，鼓励其自强、自信，渡过难关。 2、体位大面积烧伤病人应取平卧位，适当抬高头部，减轻头部水肿，注意四肢关节置于功能位置，创面包扎者，注意观察末梢循环情况，抬高包扎部位，促进静脉回流。同时注意保温，一般伤后72小时不宜上翻身床，尤其是有头面部烧伤的大面积烧伤，以免俯卧后，加重喉头水肿而窒息。 3、一般护理 （1）消毒隔离大面积烧伤病人安排单人房间，严格空气消毒，每日常规使用动态空气杀菌机消毒2~3次，每次1小时，并准备保护性隔离的用物，如隔离衣、洗手液，限制人员出入 （2）五官护理双眼用0.9%氯化钠注射液棉球拭擦结膜囊内积液，眼药水滴双眼，防止感染及角膜损伤；用0.9%氯化钠注射液棉球漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染。 (3) 管道护理保证各种管道通畅，避免受压、脱出，并准确记录各种引流液的量和性质；注意无菌操作。留置导管针者，观察留置部位有无红、肿、热、痛等征象。 4、症状护理 （1）呼吸道梗阻有吸入性损伤、头面部烧伤及大面积烧伤者需要严密观察呼吸情况，给予吸氧。呼吸道分泌物多时，鼓励病人咳嗽排痰，并备负压抽吸器于床旁，必要时帮助吸痰；痰多黏稠时，予雾化吸入，同时减轻呼吸道黏膜水肿；备气管切开包于床旁，必要时行气管切开。 （2）体液不足 1）建立静脉通道，快速有效补液大面积烧伤一般两路静脉通道补液，静脉穿刺困难者及时行深静脉置管，紧急情况下可行静脉切开，保证补液按计划进行 2）严密监测输液效果根据每小时尿量、病人的血压、中心静脉压调节输液速度。常用的监测指标有：1、尿量2、神志3、生命体征 （3）疼痛一般因心理和生理所致。在给予心理支持的同时，尽量减少对病人创面的刺激，集中操作和治疗，必要时遵医嘱予以止痛药物，并观察止痛效果。 5、创面护理