第四单元麻醉

第四单元麻醉

本章考点

1.概述

2.麻醉前准备和用药

（1）病情评估

（2）术前准备

（3）术前用药

3.全身麻醉

（1）全身麻醉

（2）气管内插管

4.局部麻醉

（1）局部麻醉药

（2）局麻药的不良反应

（3）局部麻醉方法

5.椎管内麻醉

（1）椎管内麻醉对机体的影响

（2）蛛网膜下腔阻滞

（3）硬膜外腔阻滞

（4）骶管阻滞

一、概述

1.麻醉的目的：消除手术所致的疼痛和不适，保障手术病人的安全和生理稳定，并为手术提供良好的工作条件。

2.工作范围：手术的镇痛，危重病人的监护治疗，急救复苏、疼痛治疗。（注意：不仅仅是手术镇痛！）

3.麻醉药的作用是可控及完全可逆的。

4.麻醉方法包括：

（1）全身麻醉

①吸入全麻

②静脉全麻

（2）局部麻醉

①表面麻醉

②局部浸润麻醉

③区域阻滞

④神经阻滞

（3）椎管内麻醉

①腰麻：蛛网膜下腔阻滞

②硬膜外麻醉：硬脊膜外腔阻滞

③骶管阻滞

二、麻醉前准备和用药

（一）病情评估

麻醉前必须诊视病人，了解病人的病史、既往史、用药史及药敏史。

体检时了解重要脏器的功能状态，对病人耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。

ASA（美国麻醉医师协会）分类

Ⅰ-Ⅱ级：对麻醉和手术的耐受良好，风险较小。

Ⅲ级：器官功能在代偿范围之内，对麻醉和手术的耐受力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。

Ⅳ级：器官功能代偿不全，实施麻醉和手术均有生命危险，麻醉耐受差，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。

Ⅴ级：濒死病人，无论手术与否生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。

（二）术前准备

1.纠正或改善病理生理状态

·使血红蛋白≥80g/L,白蛋白≥30g/L，纠正脱水，电解质紊乱及酸碱失衡；

·有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；

·术前以洋地黄维持治疗者手术当天停药；

·长期服用β受体阻滞剂者最好术前24~48小时停药；

·高血压者控制血压在180/100mmHg以下；

·合并呼吸系统疾病者术前查肺功能、血气及胸片，停止吸烟最少2周；

·合并肺部急、慢性感染者应用抗生素控制感染，雾化吸入等促进排痰；

·糖尿病者控制血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于++，尿酮体阴性；

·急诊伴酮症酸中毒者纠正酸中毒后手术，如需立即手术可在术中补充胰岛素。

2.心理方面准备

3.胃肠道准备

·择期手术前12小时内禁食，4小时内禁饮。

·小儿术前禁食/奶4-8小时，禁水2-3小时；

·胞胃又需立即手术者：考虑在患者清醒状态下行气管内插管，有利于避免和减少呕吐和误吸的发生。

4.麻醉设备、用具和药品准备

·麻醉机、急救设备、监测设备等准备。

·药品的准备和核对。

（三）术前用药

1.目的：

①消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药用量，对一些不良刺激有遗忘作用。

②提高痛阈。

③抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。

④消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动力学稳定。

2.药物选择：

①全麻：镇静药和抗胆碱药为主。

②腰麻：镇静药为主。

③硬膜外麻醉：镇痛药（穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大）。

麻醉前30-60分钟肌注。

三、全身麻醉

（一）全身麻醉

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身无痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。

由镇静、镇痛及肌松三方面药物共同作用达到良好的全身麻醉。

1.常用的吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮（笑气）。

2.常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定。

3.麻醉性镇痛药：以阿片类药物为主，包括吗啡、哌替啶（度冷丁）、芬太尼等。

4.肌肉松弛药又称神经肌肉阻滞药，分为三类：

①非除极肌松药（目前使用最广泛，有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等）；

②除极肌松药（氯化琥珀酰胆碱）；

③双相类肌松药（氨酰胆碱）。

（二）气管内插管

1.气管内插管的作用

①保持呼吸道通畅

②防止异物进入呼吸道

③便于控制呼吸

④便于手术操作

⑤用于呼吸治疗

2.气管内插管的并发症

①损伤牙齿和口腔

②气管痉挛，喉痉挛，喉头水肿

③心血管反应（包括血压升高、心动过速等）

④肺不张

四、局部麻醉

用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。

（一）局部麻醉药

1.局麻药的分类

①酯类：如普鲁卡因和丁卡因，由血浆假性胆碱酯酶水解；

②酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，由肝脏中微粒体酶系水解。

2.一次限量

·普鲁卡因1000mg

·丁卡因80mg

·利多卡因400mg

·布比卡因150mg

·罗哌卡因250mg

（二）局麻药的不良反应

1.毒性反应：

当局麻药吸收入血后，浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应，严重者可致死。

引起局麻药毒性反应常见的原因：

①一次用量超过病人的耐量；

②误入血管内；

③作用部位血供丰富，吸收增快；

④病人因体质衰弱等原因，耐受力降低。

2.毒性反应的表现

以中枢神经系统和心血管系统最为重要。

①轻者：口舌发麻、耳鸣、多言、寒战、小抽搐、心率加快及血压上升。

②严重者：抽搐或惊厥，呼吸困难、缺氧，心率减慢及心脏停搏，救治不及时可导致死亡。

3.毒性反应的处理

第一步：立即停药！吸氧。

第二步：酌情给药：

①轻度毒性反应者：地西泮静注，可预防和控制抽搐；

②出现抽搐或惊厥：硫喷妥钠静注；

③惊厥反复发作者：琥珀胆碱静注后气管内插管，人工通气；

④低血压：麻黄碱维持血压；

⑤心率缓慢：阿托品。

（三）局部麻醉方法

1.表面麻醉：

将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。

适用于：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。

眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。

常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。

气管和尿道粘膜吸收较快，应减少剂量。

2.局部浸润麻醉：

药物：常用0.5%普鲁卡因或0.25%～1%利多卡因。

方法：

①先在手术切口线一端进针，注药后形成皮丘；

②拔针，在第一个皮丘边缘再进针，注药形成第二个皮丘；

③重复，形成皮丘带；

④经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织；

目的：使患者只在第一针刺入时有痛感。

几个注意事项：

①注入的药液须有一定容积，以增强麻醉效果；

②降低药液浓度，以免用药量超过一次限量；

③每次注药前都要回抽，以免误入血管；

④实质脏器和脑组织无痛觉，不用注药物；

⑤药液内加入肾上腺素，浓度为1∶20万～1∶40万，可减缓局麻药吸收，延长作用时间。

3.区域阻滞

方法：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药。

适用于：肿块切除术，如乳腺良性肿瘤切除术。

优点：

①可避免刺入肿瘤组织；

②不致因局部浸润药液后，一些小的肿块不易扪及，而使手术难度增加；

③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。

4.神经阻滞：

常用药物为利多卡因和布比卡因，可加入1∶20万的肾上腺素。

（1）臂丛神经阻滞

可分别经由肌间沟、锁骨上及腋窝三条径路完成，其适用部位不同，并发症也不同。肌间沟：前、中斜角肌之间的凹陷。

①适用部位：

A.臂神经丛阻滞适用于上肢手术；

B.肌间沟径路可用于肩部手术；

C.腋径路更适用于前臂和手部手术。

②并发症：

·肌间沟径路和锁骨上径路：可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征（Horner syndrome）；

霍纳综合征是因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症候群。；

·如穿刺不当，锁骨上径路可发生气胸；

·肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。

（2）颈丛神经阻滞

适应证：颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。

颈丛神经麻醉的并发症

浅丛阻滞并发症很少见。

深丛阻滞的并发症有：

①局麻药毒性反应：颈部血管丰富，吸收较快，如误入椎动脉，药液直接进入脑内；

②药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔；

③膈神经麻痹；

④喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；

⑤霍纳综合征。

（3）肋间神经阻滞

并发症：

①气胸；

②局麻药毒性反应：药液误注入肋间血管，或阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。

（4）指（或趾）神经阻滞

用于手指（或脚趾）手术。

注意一点：在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时不可加入肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。

五、椎管内麻醉

重要基本知识：蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。

蛛网膜下腔麻醉：将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。

局麻药借脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。

硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，与颅腔不通，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。

因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收。

局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。

椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）和硬膜外隙阻滞，广义上属于局部麻醉。

椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根，脊神经根被阻滞后，相应区域出现痛觉消失，肌肉松弛现象。

由于神经纤维粗细不同，阻滞有先后，最细的交感神经最先被阻滞，运动神经最粗，最晚被阻滞。

椎管内麻醉对机体的影响

1.对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气不足甚或呼吸停止。因此高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度。

2.对循环的影响：血压下降，心率减慢。

3.对其他系统的影响：

A.椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。

B.骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。

（一）蛛网膜下隙阻滞（“腰麻”）

将局麻药注入蛛网膜下隙，产生神经阻滞。

影响麻醉平面的因素：

①局麻药的剂量、比重、容积；

②穿刺间隙；

③病人体位；

④注药速度。

1.适应症

适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。

如：阑尾切除、疝修补、肛瘘切除术等。

2.并发症

术中：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐；

术后：腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征。

3.禁忌症

①中枢神经系统疾患

②休克

③穿刺部位或附近皮肤感染

④脓毒症

⑤脊柱外伤或结核

⑥急性心力衰竭或冠心病发作

⑦凝血功能障碍

（二）硬膜外隙阻滞

将局麻药注入硬膜外隙，产生某一节段神经阻滞，应用范围较广。

1.适应症

常用于下腹部、腰部及下肢手术，且不受手术时间的限制。

也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。

胸、腹、下肢手术术后镇痛。

2.并发症

2.1术中并发症

（1）全脊髓麻醉：

是硬膜外麻醉最严重的并发症。

由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔所致。

一旦发生，病人数分钟内呼吸停止，血压下降。

应立即行人工呼吸，维持循环。

（2）局麻药毒性反应

硬膜外隙有丰富的静脉丛，硬膜外导管可误入血管内，或损伤血管，注入局麻药后，血内局麻药浓度过高，导致毒性反应。

（3）血压下降

（4）呼吸抑制

（5）恶心、呕吐

2.2术后并发症

①神经损伤

②硬膜外血肿

③硬膜外脓肿

④脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是终末动脉，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。

可能原因：

Ⅰ.原有动脉硬化，血管腔狭窄，见于老年人；

Ⅱ.局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；

Ⅲ.麻醉期间较长时间低血压。

3.禁忌症

同腰麻。

（三）骶管阻滞

适用于直肠、肛门和会阴部手术。

骶管内有丰富的静脉丛，局麻药大量吸收入血，更易发生局麻药中毒反应。

此外，术后尿潴留也多见。

（四）腰-硬联合麻醉

是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短。

既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。

1.适应症：要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。

2.并发症、禁忌症：同腰麻和硬膜外麻醉。

习题

1.关于麻醉的叙述正确的是

A.麻醉的机理完全明确

B.麻醉的作用是可逆的

C.吸入麻醉药的特点是可控性差

D.静脉麻醉药大部分以原型排出体外

E.BIS是目前判断麻醉深度的唯一指标

【答疑编号500711040201：针对该题提问】

『正确答案』B

2.术前应用抗胆碱药的主要目的是

A.降低心率

B.维持血压平稳

C.镇静

D.消除焦虑

E.减少呼吸道分泌物

【答疑编号500711040202：针对该题提问】

『正确答案』E

3.手术前应用镇静镇痛药物的主要目的

A.减少呼吸道分泌物

B.降低血压

C.减慢心率

D.安定病人情绪

E.减少麻醉诱导用药

【答疑编号500711040203：针对该题提问】

『正确答案』E

4.哪项不是局麻药毒性反应的常见原因

A.病人耐受力降低

B.作用部位血管丰富

C.药物误入血管

D.一次用量超过病人的耐受量

E.药物注射速度过快

【答疑编号500711040204：针对该题提问】

『正确答案』E

5.下列哪项不是局麻药毒性反应的常见临床表现

A.口舌发麻

B.耳鸣

C.多语

D.抽搐

E.高热

【答疑编号500711040205：针对该题提问】

『正确答案』E

解析：主要是神经系统和心血管系统。

①轻者：口舌发麻、耳鸣、多言、小抽搐、心率加快及血压上

升。

②严重者：抽搐或惊厥，呼吸困难、缺氧，心率减慢及心脏停

搏，救治不及时可导致死亡。

6.哪项不是臂丛神经阻滞的常见并发症

A.膈神经麻痹

B.喉返神经麻痹

C.霍纳综合征

D.全脊髓麻痹

E.空气栓塞

【答疑编号500711040206：针对该题提问】

『正确答案』E

7.下列哪项不是椎管内麻醉对机体的影响

A.通气不足

B.呼吸抑制

C.血压下降

D.心率减慢

E.尿量增加

【答疑编号500711040207：针对该题提问】

『正确答案』E

8.蛛网膜下腔阻滞平面的影响因素，不包括

A.药物种类

B.药物比重

C.药液容量

D.穿刺间隙

E.注射速度

【答疑编号500711040208：针对该题提问】

『正确答案』A

解析：影响麻醉平面的因素：

①局麻药的剂量、比重、容积

②穿刺间隙

③病人体位

④注药速度

9.哪项是硬膜外隙阻滞与蛛网膜下隙阻滞主要区别

A.椎管内麻醉

B.局麻药

C.适应证

D.麻醉维持时间

E.禁忌证

【答疑编号500711040209：针对该题提问】

『正确答案』D

10.气管内导管套囊应充多少气体

A.3～4ml

B.5～6ml

C.7～8ml

D.9～12ml

E.充气至吸气和呼气时刚好不漏气为准

【答疑编号500711040210：针对该题提问】

『正确答案』E

11.腰麻穿刺最常用间隙

A.T12-L1

B.L1-L2

C.L2-L3

D.L3-L4

E.L4-L5

【答疑编号500711040211：针对该题提问】

『正确答案』D

12.全麻期间哪项可导致通气量下降

A.气管导管插入至一侧肺

B.自发呼吸减弱

C.机械故障

D.肺顺应性下降

E.以上全对

【答疑编号500711040212：针对该题提问】

『正确答案』E

13.硬膜外麻醉术中最严重的并发症

A.血压下降

B.尿储留

C.头痛

D.局麻药毒性反应

E.全脊髓麻醉

【答疑编号500711040213：针对该题提问】

『正确答案』E

考点回顾

发生全脊髓麻醉时，首先出现的症状是呼吸停止、血压下降。

应用含肾上腺素的利多卡因行局部浸润麻醉时，利多卡因一次最大剂量400mg。

应用利多卡因行表面麻醉时成人一次最大剂量200mg。

椎管内麻醉前给予咪达唑仑的主要目的抗焦虑、遗忘作用。

气管插管反应包括血压升高，心率加快和呛咳。

椎管内麻醉时，脊神经被阻滞的先后顺序是交感神经、感觉神经、运动神经。

做局部浸润麻醉时普鲁卡因100ml中加0.5ml的肾上腺素，其浓度将为1：20万。颈丛阻滞麻醉患者出现声音嘶哑或失声最可能的原因是喉返神经阻滞。

局麻药毒性反应的处理。

典型病例

青年女性，高功能甲状腺腺瘤，拟行手术切除，术前血压120/70mmHg，心率90次/分，左侧颈深丛注入0.75%罗哌卡因和2%利多卡因混合液10ml后，患者主诉耳鸣眼花，憋气，继而发生全身抽搐，口唇发绀，可能的原因：局麻药中毒。