截瘫康复功能综合评定表

病案号： ______________

上肢

下肢

TOTALS

截瘫康复功能评定

□初评表 □进展评定表

□出院前评定表

评定人员： _____________________ 日期： _______________________ 姓名： _____________________ 性另I 」： __________ 年龄： __________ 科室： ____________ 病房/床： ___________ 临床诊断： ______________ 转介自： 发病日期： 其他共病： 简单病史： 康复检查评估：

意识装态（EMV ） 认知（JOMAC ） 合作度/动机

协调性

肌肉张力

TOTALS □+I I MOTOR SCORE

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PIN PRICK SCORE (HWL 113) L 1 LIGHT TOUCH SCORE

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关节活动度

上肢 下肢

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呼吸型态：□胸式合并附属肌肉用力□仅胸式呼吸□胸式与腹式并用功能性活动评定：

■失能程度：

□A、完全损伤

□B、不完全损伤（损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在

□C、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于3级

□D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级

□E、正常

■问题列表

□关节活动度不足□肌肉无力□呼吸型态异常□功能性活动不足

□关节肿胀□疼痛□压疮□其他：

■短期目标：

□增加关节活动度□增加肌力□呼吸省力训练□降低关节肿胀

□提升转位能力□降低疼痛□治疗压疮□其他：

■长期目标

□增加关节活至功能性角度□增加肌力□呼吸省力训练□提升移位能力□行走移动能力□其他：

■康复治疗计划：

□红外线治疗□激光治疗□气压治疗□电按摩□运动疗法□关节松动训练□电动起立床训练□平衡功能训练□手功能

□有氧训练□引导式教育训练

□耐力训练 ■停止治疗原因：

□功能恢复 □出院 □没有进步 □其他：

■居家康复功能锻炼指导：

□肌力训练 □功能性活动锻炼 □行走活动 □拉筋促进柔软度

脊髓损伤功能评估参考表