内科胸腔镜下胸膜活检术的应用进展
内科胸腔镜下胸膜活检术的应用进展内科胸腔镜下胸膜活检术常用于胸膜疾病的诊断和肿瘤的分期，内镜下新型成像技术的应用使胸膜病变更易于观察。传统的内科胸腔镜下胸膜活检应用可弯曲钳夹检，获取标本小，组织结构挤压变形严重，耗时长，且部分组织获取困难。近年来，部分学者使用新的活检方式在内科胸腔镜下对胸膜病变进行活检，获得优质的病理标本。本文主要从冷冻、海博刀、IT刀及SB刀在内科胸腔镜下胸膜活检术中的应用进行综述，使临床医师了解并应用胸膜活检的新方法。
胸腔镜术最早是由爱尔兰人Francis-Richard Cruise在1866年开展的，1910年哥本哈根的内科医生Haus-Christian Jacobaeus首次发表了胸腔镜相关论文，成为公认的"胸腔镜之父"。内科胸腔镜从20世纪60年代起得到广泛应用，特别随着半硬质胸腔镜及其配套器械的使用[1]，使人们对胸膜疾病有了更深刻的认识。窄谱、荧光、红外及超声成像技术使良恶性病变的镜下表现更易区分，但确诊的主要途径仍是胸膜活检。传统内科胸腔镜下胸膜活检术诊断不同疾病的阳性率参差不齐。近年来，内镜下的活检设备得到了快速发展，弥补了传统胸膜活检技术的部分缺点，使内科胸腔镜的病理确诊率得到了进一步的提高，现将近几年内科胸腔镜下胸膜活检技术的应用综述如下。
一、冷冻胸膜活检术
1．技术原理及设备要求：冷冻活检（cryobiopsy）是经内窥镜将冷冻探头尖端送至病变区域，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境热量，从而使冷冻探头迅速降温，将探头周围的组织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力，将探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取较大靶组织。
目前呼吸内镜常用冷冻探头直径有1.9和2.4 mm，前者的冷冻效能低于后者，获取相同大小的标本需要更长的冷冻时间。1.9 mm探头冷冻时间为4 s，2.4 mm探头冷冻时间为3 s，如取得标本过小则再逐步增加时间以获得满意的标本[2]。Pathak等[3]报道，应用2.4 mm冷冻探头取得理想组织标本的平均冷冻时间为3 s，Tousheed等[4]的报道则为8 s，故文献关于冷冻时间的报道尚不一致。因标本质量受组织大小、疾病异质程度和病变分布的影响，故最佳的活检标本数难以统一，目前多数中心使用爱尔博（Erbe）的2.4 mm探头，通常取3~5块活检标本。
2．胸膜疾病中的应用：冷冻活检技术作为一种新型活检方式在呼吸系统疾病中已得到了广泛应用，支气管镜下肺及腔内病变冷冻活检的诊断价值和安全性也得到了普遍认可。该技术在胸膜疾病中的应用开展较早，但早期进展缓慢。1987年Bonniot等[5]首次对18例原因不明的胸腔积液患者在硬质胸腔镜下行胸膜冷冻活检，获取病理组织完整，确诊率达100%，无胸痛及出血发生，仅有1例出现低热，后自行缓解。此研究开启了冷冻活检技术在胸膜疾病应用的时代。
2012年Rozman等[6]首次应用直径2.4 mm的柔性高压低温探针（Erbe）在半硬质胸腔镜下完成15例胸膜冷冻活检，并对其中14例行胸腔镜下胸膜可弯曲活检钳（奥林巴斯，FB-55CD-1）夹检（flexible forceps biopsy，FFB），均行3次活检取样，胸膜冷冻活检组获取标本大小平均为17.1 mm2，明显大于FFB组（平均9.1 mm2），术后病理诊断率相同，冷冻活检组未见出血、胸痛等并发症，再次证实了内科胸腔镜下胸膜冷冻活检的有效性和安全性。Thomas等[7]的研究结果显示，冷冻活检组组织结构受挤压率为9%，远低于FFB组的95%。Dhooria等[8]的单中心小样本随机研究纳入50例患者，随机1∶1分为冷冻活检组和FFB组，两组的确诊率一致，但冷冻活检组的平均操作时间（10 min）明显短于FFB组（15 min）。中国台湾学者Chen等[9]
的单中心前瞻性研究纳入96例患者，所有患者均行胸膜闭式活检、FFB、冷冻活检和胸水脱落细胞学检查，最终确诊率分别为27.1%、91.3%、98.9%和34.8%。冷冻活检组获取的标本平均大小是FFB组的2倍，是胸膜闭式活检组的4倍。Wurps等[10]对80例不明原因渗出性胸腔积液患者在硬质胸腔镜下分别行胸膜FFB、硬钳夹检（rigid forceps biopsy）和冷冻活检，结果显示，硬钳夹检、冷冻活检、FFB获得标本的平均面积分别为（22.6±20.4）mm2、（14.4±12.8）mm2和（7.1±9.3）mm2，分别有63%、49.5%和39.5%活检深度达胸膜下脂肪层，提示冷冻活检深度优于FFB，但劣于硬钳夹检。冷冻活检的诊断率优于FFB，但低于硬钳夹检。
以上研究结果均显示内科胸腔镜下胸膜冷冻活检在获取标本大小、组织深度、质量（保持组织结构完整性）方面具有独特优势，诊断价值明显优于FFB，具有较高的诊断有效性及安全性。目前证据显示，内科硬质胸腔镜下的胸膜冷冻活检并不优于硬钳夹检，可能原因是硬质胸腔镜的操作钳道明显大于半硬质胸腔镜，有利于硬钳活检的操作，不需要冷冻活检即可获取较大的组织标本。然而，内科硬质胸腔镜的应用越来越少，由于缺乏可弯曲性，硬钳夹检技术在内科半硬质胸腔镜中无法使用。
目前国内该技术开展较少，马玉娟等[11]报道了16例传统胸腔镜活检未明确诊断的患者，经胸膜冷冻活检均得到确诊。高辉和管媛[12]研究发现，胸腔镜下冷冻技术对结核包裹性胸腔积液的胸膜黏连病变有一定治疗效果。因此，国内学者也应重视胸膜冷冻活检技术在胸膜疾病中的应用。
二、海博刀胸膜活检
1．技术原理及设备要求：海博刀（Hybrid Knife）是将具有高度组织选择性的精细水束分离技术引入内镜治疗系统，将传统高频电氩气刀和最新的水刀系统完美结合所形成
的新技术，起初主要用于早期胃肠道肿瘤的内镜黏膜切除（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）[13]。海博刀包括高频发生器（VIO200D），氩等离子凝固器（APC2）、水刀（ERBEJET2）以及配件。该系统集染色、标记、注射、电切、切圆、剥离、止血等功能于一体，简化了手术过程，缩短手术时间[14]。选择或标记病变组织后，用压力注射选择性隆起组织，在固有肌层上方形成"水垫"，使得黏膜层及黏膜下层充分隆起，在黏膜下层剥离过程中，用具有高度组织选择性的高压水束游离黏膜下层结缔组织，充分暴露血管，降低出血风险。
2．胸膜疾病的应用：Yin等[15]在2016年对3例患者使用海博刀在内科半硬质胸腔镜下行胸膜活检术，其中2例术前均在内科胸腔镜下行FFB，未能明确诊断。3例患者在海博刀活检后均得到确诊，所得标本直径均>10 mm，组织结构完整，未见组织细胞挤压变形，术后均未见出血、胸痛等不良反应发生。高扬等[16]等通过内科胸腔镜联合海博刀技术行胸膜活检确诊了一例胸膜间皮瘤患者。
三、IT刀胸膜活检
1．技术原理及设备要求：
1988年，针式外科手术电刀结合肾上腺素高渗盐注射首次应用于EMR术，提高了根治率，然而切割黏膜所需电流高，易并发穿孔。针对这一难题，Hosokaw发明出一种新型细针刀——末端绝缘手术刀（insulated-tip diathermic knife，IT刀），即在切割刀尖安装了一个陶瓷球帽，可防止电流对深层组织的直接损伤。动物实验结果显示，IT刀在切割黏膜及黏膜下组织时，对下一层组织无明显热效应，随后IT刀-EMR开始应用于临床。手术的具体操作步骤如下：标记病变部位、黏膜下注射肾上腺素盐溶液、用传统电刀于标记点外缘切开至黏膜层（大小约2 mm）、换以IT刀切割至黏膜下层、
环形切割病变组织。上述操作完成后，可再次于固有肌层与肌层之间注射肾上腺素溶液，用IT刀绝缘部分将肿物连同黏膜层一起剥离[17]。对于有蒂病灶，亦可在病灶充分隆起后进行套扎。隆起病灶亦可注射其他液体，包括生理盐水、高渗糖溶液、透明质酸钠、羟丙基甲基纤维素以及甘油等，其中透明质酸钠、甘油及羟丙基甲基纤维素持续时间长，效果好。
2．胸膜疾病中的应用：2007年日本学者Kawahara等[18]率先应用IT刀对1例患者进行胸膜活检，最终明确诊断为MALT淋巴瘤，术后患者未见不良反应。2008年，Sasada等[19]在对20例不明原因渗出性胸腔积液患者在半硬质胸腔镜下行IT刀胸膜活检和FFB，结果显示IT刀活检病理确诊率达85%，FFB病理确诊率仅为60%，两者联合病理诊断率达100%。IT刀活检组平均操作时间为21 min，组织标本平均直径为13 mm，术后耐受性良好，仅有一例患者出现轻微胸痛。无出血及其他不良反应。Masai 等[20]于2013年报道了一例右中叶胸膜下肿块的患者，经皮肺穿刺和内科胸腔镜FFB 均未能明确诊断，最终通过新型IT刀-2胸膜活检确诊为胸膜间皮瘤。
四、SB刀胸膜活检
1．技术原理及设备要求：
SB刀是用于消化道肿瘤患者行内镜黏膜下剥离术（ESD）的剪刀状手术钳，在刀片的内缘有电凝止血功能，将组织夹在两个刀片之间进行剪切，SB刀可旋转360°，切口呈剪刀式运动行进，可将肌肉纤维拉向内镜，从而精确控制切口深度，可进行不同方向剥离；SB刀可咬合，对硬的病变组织和剥离最后阶段的下垂（无法受力）病变组织亦能很方便地进行剥离。此外，SB刀的先端闭合部之间无空隙，再加上弯钩内电极的设计可防止粗血管在不完全烧灼状态时就被切断，减少了大出血风险。对手术过程中发生的
少量出血，SB刀可直接进行电凝止血，避免频繁地更换装置，缩短手术时间。新型剪刀型SB刀Jr在切除病灶时其头端可根据操作者的需要进行旋转，不需要扭转内窥镜，且不影响内窥镜前端的视野和切除时的安全深度[21]。
2．在胸膜疾病中的应用：Wang等[22]在2016年使用SB刀对2例胸膜增厚的患者进行半硬质内科胸腔镜下胸膜活检。术前患者均行FFB，由于病变组织韧性较高，无法获取标本。通过黏膜下注射使病变组织膨起，用SB刀Jr对病变组织进行环形切割，最后通过冷冻活检探针取出已脱落的病变组织，获取组织直径均大于10 mm。2例患者通过活检组织明确诊断为肺腺癌转移和结核性胸膜炎，术中对一例行胸膜黏连松解术，术后2例患者均无出血及胸痛等并发症。SB刀Jr也展示了在胸膜肺切除术的潜在用途。但此类手术的安全性及有效性仍有待大样本的研究。
总结与展望
胸膜活检是胸膜疾病的主要确诊手段，胸腔镜下的胸膜活检技术对于此类疾病的诊断至关主要。传统的胸膜FFB获取的标本小，硬钳夹检则需在硬质胸腔镜下完成，应用较局限。胸膜冷冻活检的安全性和有效性已得到了临床普遍认可，但仍缺乏前瞻性大样本的临床研究。海博刀、IT刀和SB刀在胸膜疾病中的应用还处于探索阶段，其有效性及安全性仍需进一步的临床研究。