自费项目知情同意书

新乐市中医医院知情同意书

姓名_________ 性别—年龄—科别___________ 床号 ____ 住院号_________ 诊断：

社会保险类别：医疗保险（职工医保、居民医保）、工伤保险、

意外伤害（自伤）

告知项目：目录外用药、诊疗项目、特殊检查

告知内容：

因病情需要，您（家属）需要使用以下药品（诊疗项目、特殊检查）

该部分费用不在保险报销范围内，由患者（单位）承担。

药品：___________________________________________________________ 诊疗项目：________________________________________________________ 特殊检查：_____________________________________________________ 告知医师签字：科主任签字：年月日

患者（或代理人）及单位意见：

1.对以上告知内容是否理解________

2.是否同意使用以上目录外药品（诊疗项目、特殊检查）___________

患者或代理人签字 __________ 代理人与患者关系_______________

患者单位负责人签字告知时间：年月日备注：工伤保险需单位签字。建档立卡贫困户继续用原表