医保验收4

武穴仁爱医院关于申请医保定点

汇报材料

武穴仁爱医院是武穴市人民政府2010年通过招商引资确立的医疗项目，同时市政府纳入了《武穴市城市建设“十二五”发展规划》等22个专项规划内容。2011年湖北省卫生厅、黄冈市卫生局批准设置的一所综合医院。医院设有内科、外科、儿科、妇产科、中医科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科等9个一级诊疗科目，其医技人员和医疗设备等基本情况见附表。

在过去的一年里，我院在董事会及武穴市卫生局的正确领导下，在政府各部门大支持下、坚持以人为本，着力推进“规范”创院、人才强院战略，转变观念、树立“品牌”意识，不断地增强医院综合实力，以发展为主题，以改善经营模式、改革创新为动力，突出服务，紧绷质量，抓住重点，发展特色，不断调整思路，全体员工团结协作，奋力拼搏，较好地完成了全年的工作任务，医院整体水平迈上了一个新的台阶。现将过去一年的主要工作汇报如下：

一、把“口牌、规范”叫响、积极打造品牌医院

按照省卫生厅、市卫生局的部署，一年以来全院以打造“规

范医院、在群众中树口牌”活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平开展工作：

1、狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好氛围。

医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把市卫生局年初部署的“医疗质量管理年”活动内容融入到创建“群众满意医院”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列管理措施，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和医疗纠纷的发生。

（1）健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织，对“医疗质量、病历管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。

（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“规范医院”活动考评标准，根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施。

（3）加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医

护人员300多人次参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，广泛开展《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，并对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训和考试。

（4）进一步规范医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和湖北省出台的《病历书写基本规范（试行）实施细则》，医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并责令重新改写，直至合格为止。二是科室主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对每份归档病历进行每月终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。2013年共检查病历665份，其中甲级质量病历659份，有6份为乙级病历，未发现丙级病历，病历甲级率为99.1%。受到市局医疗检查组的肯定。

（5）认真落实三级医师查房制度。三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体医疗水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院医疗工作的健康发展。根据有关规范要求，结合我院实际情况，今年重新制定了三级医师查房制度，落实的督查力度，有效地提

高了我院的诊疗水平。

（6）加强护理质量控制，提高了临床护理质量。一是注重发挥科室质控小组的作用，明确了科室护理质控小组的职责和工作方法，每月进行信息交流，提高了护士参与质量管理的意识，对抓好环节质量控制起到了促进作用。二是严格执行等级护理制度及考评标准，按等级护理要求落实病人的护理措施，重点加强了新入病人及重病人的日、夜间巡视工作。三是加强护理文书的规范书写，认真执行《省病历书写基本规范（实施细则）》，明确住院护理病历的质控护士，加强对护理记录的环节质控，及时纠正护士不正确、不规范的书写，提高了护理文书的内涵质量。四是坚持护理质量考评，采取随机与定期相结合，护理部每季组织各科室要进行一次全院护理质量大检查，每月抽查，每周交叉性小检查，对检查结果进行分析点评，发现问题及时提出整改措施，并在每周早会上点评。由于全院护理人员的辛勤付出，我院的护理工作在“规范医院”迈上一大步。在市局检查验收中受到充分的肯定。

全年护理住院病人665人，实现我院建以来零的突破，其中病危病人5人；一级护理29天次，急诊5人次，抢救危重病人3人次，执行输液9490人次，大手术护理12人次，各种治疗4043人次，其中住院治疗2013人次，门诊病人治疗1940人次，书写护理病历665份。全年未发生护理差错事故。

（7）加强医院感染管理工作，有效预防和控制了医院感染。

各科均能按医院要求严格执行院内感染管理规范，按时做好院内感染监测工作并按规定及时上报传染病疫情。

2、积极倡导人性化服务，想方设法提供便民措施。

为了给患者提供良好的就医环境，使他们感受到人性化服务的温暖，全院员工展开了换位思考，把自己置身于病人的角度，从病人的思维出发，想方设法为病人提供最温馨的服务，全院先后推行了19条便民服务管理措施，将人性化服务贯穿于医疗服务的全过程，受到患者及其家属的广泛好评，全年医院投诉明显减少，群众表扬明显增多。

3、优化就医环境，营造花园式医院。

为进一步改善就医环境，医院在财力十分紧张的情况下仍然挤出资金，对院内环境进行了整治，完善了院内外责任区的卫生基础设施，同时在各办公区放置鲜花盆景等，从而改善了医疗环境，缓解了患者就医的紧张情绪。

4、强化措施，进一步调整医院收入结构，控制药品收入比例。

严格控制药品在医疗业务收入中的比例，增加医院可持续发展能力及抗风险能力，使患者以最低的费用享受到最优质的服务是近年来医院收入结构调整的主要目的。一年来，通过新农合的开展，有效地降低了药品成本，降低了药品价格。同时坚持合理检查、合理用药、合理治疗，纠正滥开检查、开大处方的行为，制定了以常用药物为主的《基本用药目录》，在用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，有效控制了药品费用的不

合理增长，社会对医院的价格日渐趋于好感。

5、铁心硬手，抓好医院行风建设。

按照卫生部的“八项行业纪律”和省卫生厅的“六个不准”的要求，完善医德医风考评制度，考评结果与医务人员的工资、和评先评优挂钩，对群众投诉医德医风存在问题的，实行“一次投诉待岗”制度。建立了医疗服务信息公示制度，自觉接受社会监督，并在醒目位置设立投诉箱、意见箱，公布投诉电话，只要病人及家属反映问题属实或提出的意见切实可行，医院便及时调查处理及组织整改。全年医院共处理了3起违规违纪的人和事，其中有2人次受到退岗处理。

二、量化考评，积极推进人事制度改革

我院人事分配制度改革经过近一年时间的实施，已经取得了一定的成绩和经验，但也还有许多不够完善的地方，如有的考评标准过于笼统，有的针对性不很强，有的不便操作等。我们对考评方案进一步进行了修订，使考评工作中难以操作的条款得到进一步细化、量化，力求使其更科学、合理。为了促进服务效率和服务质量的提高，主要内容有医德医风、工作质量及劳动纪律等方面，对在这些方面年终考评得分低于80分的末位者，医院给予待岗、或串离的处理。

三、突出重点，积极实施科技兴院战略

1、加强学科建设，逐步完善我院人才结构。

抓好学科建设是提高医疗质量的基础，是医院发展的重要保

证。针对我院目前学科建设不甚规范，专科优势和特色尚不明显，人才出现断档的现象。通过对医院现有资源的整合，实现科有重点，人有专长的格局。

2、积极开展中医诊疗新技术，提高医院技术水平。今年我们派员去599医院、鄂洲爱民医院考察学习，利用小针刀治疗腰椎间盘突出、腰椎骨质增生，获得良好效果，填补了我市空白。许多科室不断拓展新技术，通过提高医疗质量和服务水平，逐步形成自身的特色，如急诊科的陶主任对心脑血管等危重疾病的救治技术，有独到之处，常受到病人及家属的赞扬，在城内外有一定的声誉。放射科拍片670多张、胃肠钡歺造影120人次、输卵管造影11人次、体检220人次，并想方设法为医院排忧解难。B 超检查2334人次，心电图879人次。化验室完成4556人次、其中体检义诊1300人次、生化810人次、专科检查1727人次。

3、加强继续医学教育，努力提高医务人员业务素质。为提高医务人员的业务素质和诊疗水平，医院十分重视继续医学教育和专业人员的业务培训。采取请进来、派出去及远程医学教育等形式抓好继续医学教育。对导医及其它新进员工进行培训，请上级医院专家来我院会诊、开展不孕不肓新技术，对我院新技术新业务的开展，人才培养起到了积极的促进作用。

5、想方设法筹措资金，改善医院的硬件设施。医院在财力十分紧张情况下，为满足临床医疗的需要，今年投资50余万元，购进病床40 张、被服50套，安装一套传呼系统，新型高压消

毒锅，两套电磁波理疗，便携式B超机，新增6台电脑和4打印机等设备，使医院的服务质量得到进一步提升。

四、营造安全稳定环境、积极抓好医院的综合治理工作

今年医院认真贯彻落实市政法委综治工作会议精神及综治工作各项措施，综合治理工作取得明显成效。一是领导重视，组织健全。医院把社会治安综合治理工作摆到重要议事日程，综治领导小组每季召开一次会议，研究综治工作的问题。二是目标明确，责任到人。为实现全年综治工作达到“十个坚决防止”的目标，今年年初医院与科室签订了社会治安综合治理责任状。三是强化检查监督，防范案件的发生。为使各项制度有效落实，对全院实行24小时监控，保安人员巡查、坚持了每周一次安全大检查，加大对重点科室的巡查力度，对检查出的问题及时提出整改意见，一年来医院的公共秩序、社会治安较有明显改观，为医院的发展营造了和谐稳定的社会环境。

五、重视环保、积极枛好医疗废物的管理工作

保洁工作受到了全体员工和社会的肯定，根据《医疗废物管理条例》，建立健全了医疗废物管理的规章制度，认真做好医疗废物的分类、收集工作，并统一送到市环保部门许可的医疗废物集中处置单位进行集中处置，杜绝了单位或个人买卖、丢弃医疗废物和回收利用医疗废物的现象，确保了医疗废物的安全、有序管理。

六、调动员工的潜力、积极引领医院“文化”建设

重视和加强对医院工作的领导，注意发挥青年和女员工在医院建设中的作用，利用每周一早会唱“感恩的心”或“仁爱永恒”院歌，激发全体员工干好本职的热情，利用3.8妇女、5.12国际护士节、端午节、中秋节物质的发放，等主要节日组织开展多彩文化的活动，人管人气死了人，制管人累死人、文化管人才管住了魂，既活跃了职工的文化生活，又凝聚了人心，树立了医院的新形象。

七、做好台帐、积极抓好计划生育各项制度的落实

去年在这方面做了“非法终止妊娠”，今年以来我院痛改前非、痛定思痛、做好育龄妇女诊疗工作每一项台帐，切实按要求做好计划生育各项工作。按照上级部署，今年所有职工都与医院签订了“计划生育管理合同书”，确保了我院计育率和计划生育有关规章的落实。

八、利用资源、积极探索医疗市场可行性

今年主动与各乡镇卫生院衔接，免费为乡村医生培训两场共计140人次。建立医疗信息平台、开展义诊咨询活动13次，免费为农村村民，边远山区，留守儿童，妇女、老年进行疾病普查23次，检查了880人次。全年免费健康体检1300人次。

以上工作是市卫生局正确领导的结果、市政府各部门大力支持结果。在此，我代表医院全体向验收组各位领导、各位专家、表示最诚挚的敬意和衷心的感谢。

过去的一年，我们虽然取得了一定的成绩，但是，我们应

该清醒地看到自己的不足，特别是与强势医院相比，在人才建设上还有较大的差距；医院的管理还跟不上形势的发展和需要；门诊业务量提升不明显，医院改革的步伐还不大；医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：

1、个别人服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约民营医院快速发展的一个突出问题。

2、医疗质量还有薄弱环节，在例行检查中，多次发现病历书写不规范、不及时、缺项漏项等情况。

3、医院的发展不够平衡，医疗市场有待于进一步拓展。

4、人才结构不甚合理，学科带头人尚显贫乏。

新的一年里，我们要认真贯彻落实党的十八届三中全会精神，根据市卫生局对民营医院工作要求，紧紧围绕董事会提出的发展战略，加强学科建设和人才队伍建设，提高服务质量和服务水平，提升医疗质量和管理水平，依靠卫生局的正确领导和董事会大力支持，依托医保定点的支撑，全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌。

武穴仁爱医院

二0一三年十二月二十日

医保审核工作总结

医保审核工作总结 篇一：医保工作总结 XX年上半年医保科工作总结 XX年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次，费用总额，医保支付总额， XX年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下： 一、院领导重视医保，自身不断加强学习 为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不

断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。 二、加强政策落实，注重协调沟通 为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。 医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。

最新整理定点医疗机构医保医师管理办法.docx

最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。 （五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

定点医院医保建议汇总

定点医疗机构医保管理工作中存在的问题及建议 一、三大目录方面： 1.药品目录方面 1.1限药方面：目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊，医院在实际操作中难以准确把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培养又是阴性，医生经验性用药后病情缓解；参麦“限急重症抢救”，到底是急症、重症和抢救还是急重症的抢救？卡文限小肠功能缺失，目前，医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用，实际上，胃肠功能缺失，有短暂性缺失，也有较长期的缺失，患者因各种疾病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失；利伐沙班，目前仅用于关系关节置换预防血栓，实际上，发生了血栓的病人，更应该将其用于治疗。而且，现行药品目录已运行近6年，已不适应临床医学的发展。 因此建议：社保局召集专家制定“限药限制性规定解释”，对可具体化的规定进行具体化，难以具体化的规定明确病种范围等，避免医院因与贵局审核人员理解不一致损害患者利益，浪费医保基金。同时，对于限药，应该在系统中有提示，非限制范围内的疾病直接提示医生，自费处理。 1.2 建议对医保限制用药的药品目录及限制范围进行梳理并作适当的调整。尽量结合临床教科书和药品使用说明书。 1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加存在与医疗原则不相符的问题。例如使用参松养心胶囊，同时给予速效救心丸医保违规；抗结核治疗利福平加异烟肼也得违规等。 因此建议：尽快修订该项规定，对符合诊疗常规的叠加用药不予处罚。 2.诊疗项目方面 目前的诊疗项目目录，几乎所有的理疗、针灸、康复项目均限定在理疗科或中医科使用。事实上，一些简单的不需要技术含量的理疗，临床科室均可进行。 另外，现行渝劳社办发【2008】275号、【2012】239号文对康复的相关规定，

医保科个人工作总结

篇一:《医保办个人总结》 个人小结 近年来，在市卫生局的正确领导下，在医院各位领导的精心指导下，本人坚持以“三个代表”重要思想为指导，以加强医德医风和能力建设为契机，身体力行“八荣八耻”要求，不断提高自身服务群众水平。现将本人有关情况总结如下 一、工作指导思想 （一）强化服务理念，体现以人为本 一直以来，本人始终坚持把群众是否满意作为自己工作的第一标准，把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一选择，把病人的利益当作第一考虑，扎实开展医疗服务工作。切实将以人为本、以病人为中心、以质量为核心的服务宗旨渗透到医疗服务的各个环节之中，把病人满意作为第一标准。 牢固树立以病人为中心的意识，努力为病人提供热情周到的服务。在工作当中，积极主动帮助病人解决就诊中遇到的各种困难，让病友感受到热情周到的服务，感受到医护人员的关心和体贴。细心听取社会各界群众、病人及家属对我们

医务工作的意见和建议，能改的则改，能帮的尽量帮，能协调的尽量协调，及时为病人排忧解难。 （二）提高水平，打造医护品牌 高质量、高水平的医疗服务是病人、家属、社会评价医务工作者满意度的一项重要指标。本人始终把强化医疗质量、提高专业技术水平、打造过硬技术品牌作为提高群众满意度的一个重要抓手。严格落实了医院各项规章制度，定期自查，找出问题，采取措施，加以改进。 （三）以德为先，树新形象 本人根据“正规诊疗、优质服务、求实创新、永攀高峰”的新形象和新要求，不断规范自身的言行，振奋自身的蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气，真正体现白衣天使的崇高风貌。一颗红心中始终嵌入两个“人”字。“以人为本”、“以病人为中心”，时刻把病人放在心中，奉献一片爱心。注意用语文明、温馨、富有亲情。 “以我热心关心细心换你舒心放心安心”、“生命至上、质量为本、关爱健康、呵护生命”、“比海洋、比天空更为宽广的是奉献之心”、“珍惜每一次服务机会，播撒每一份真情”，虽然上述这些都是支言片语，但它们都是我工作中不折不扣的座右铭，被压在办公桌上，摆在案头边上，始终时刻提醒并引领我成为一名优秀的医务工作者。

医保转移申请书

竭诚为您提供优质文档/双击可除 医保转移申请书 篇一：医疗保险申请办理和转移接续 想学法律？找律师？请上 https://www.wendangku.net/doc/678272230.html,医疗保险申请办理和转移接续核心内容：医疗保险的办理和缴费是怎样的？医疗保险中个人缴费多少？流动人员跨省就业时如何转移自己的医保关系和个人账户？法律快车小编通过以下介绍为您解答以上问题。 如何参加医疗保险及缴费？ 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。合同制农民工参加单位所在地的社会保险，社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人账户，合同制农民工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人账户储存额一次性发给本人。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。社会医疗保险经办机构为每一参保

人员建立基本医疗保险个人账户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。 城镇职工医疗保险由企业为员工统一进行办理，各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保 险缴费率，一般为工资收入的2%；个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以全部工资性收入，包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费；个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资中代扣代缴。个人账户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分：个人缴纳工资收入的2%，企业缴纳工资收入的10%。个人缴费的全部记入个人账户，单位 缴费的一部分记入个人账户，单位缴费一般按30%左右划入 个人账户。确定单位缴费划入个人账户的具体比例，由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分，单位缴费用于划入个人账户后剩余的部分即为统筹基金的资金。 在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

医保医师管理制度

宜春城南医院 医疗保险定岗医师管理制度 根据医保相关政策和法规，为进一步规范我院医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，让患者享有国家基本医疗服务，结合本院的实际情况，特制定本管理制度。 1、定岗医师应认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报院医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 2、门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量； （2）慢性疾病不超过7天量；（3）行动不便者不超过两周量；（4）慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。（5）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。 3、严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。 4、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。

5、严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 6、医保患者病历记录应及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。 7、专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 8、对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。 9、进一步完善HIS系统，保证数据上传及时、准确。加强与上级医保部门的沟通，发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。 雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 陈建成 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。 医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。 对医疗保险基金运行风险的分析 医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基

金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。 目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。 从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。 中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。 我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。 对抵御医疗保险基金风险的几点建议

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 目录 第一篇：医保申请书 第二篇：重症医保申请书 第三篇：慢性病医保申请书 第四篇：自愿放弃大学生医保申请书模板 第五篇：关于恢复医保资格的申请书更多相关范文 正文 第一篇：医保申请书医保定点零售药店申请报告桂林市四季堂药房成立于2020年7月，原来名称为桂林市四序大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是医保定点药店），桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，

所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的住民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品谋划许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及 医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保办理专门布局，医保定点刷卡办理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文卖力医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一 名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数目，金额 管理。积年没有药品谋划，价格等方面的违法违规环境出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的主顾比力多，营业员办事热情态度好，而且营业员都有富厚的临床经验，可以很好的给主顾引导购药，如今药品还不是很全，以后逐步完善。申请单位：桂林市四季堂药房 申请时间： 2020年10月18日 第二篇：重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办： 本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病 已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏 病重症患者。虽然这三十年我恒久对峙服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不克不及再接纳守旧治疗，必须举行手术治疗。2020年2月，我在武

医保管理制度

医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

医保工作的几点建议：.doc

对医保工作的几点建议 1．建议提高医保定额标准。随着我院学科带头人的不断引进和先进医疗设备的大量增加，技术力量、诊疗治愈水平日益增强，急危重病人越来越多，住院费用明显上升。2007年1～12月份我院医保定额累计亏损563.59万元，占同期医保病人总费用的8.34%。为此，医院不堪重负。 2. 建议将1000元以上的特殊医用材料放在医保定额外单独结算。医保病人使用特殊医用材料，往往仅材料费一项的统筹金额就超过了住院定额。 3．建议改变医保付费方式。目前实施的医保资金后付制使医院垫付了大量资金，几千万的资金在滚动，影响了医疗机构正常的财务运转，阻碍医院甚至医疗事业发展。改革付费方式，基金先预付部分费用给医院，重病、大病采取实付制，并加快研究单病种付费。 4．建议医保中心对各医疗机构历年的超定额费用进行一次决算，避免因时间跨度长，数据量大而影响医疗机构和医保中心双方数据的完整性和准确性，并根据医保基金积余情况，补偿医院历年医保亏损金额。 5．建议劳动局信息中心在医保结算系统出现问题时，能及时通知医疗机构，以便医院采取相应措施，减少医患矛盾。 6．建议信息中心根据医疗机构的需求开放医保病人信息查询功能。如：特种病、公务员补助余额，住院次数，一年内就诊信息等。 7．建议信息中心取消离管科在“在院离休干部”报销时的限制，以方便医院或病人报销。 8．建议医保中心统一规定各大医院医保病人门诊和住院发票以及清单的格式（如：药品或项目医保承担比例，起付线，统筹个人自付部分，公务、伤残、社会化补助部分，特种病、公务员补助余额等）。 9．建议医保中心提供详细的书面“医保费用结算”单，以便医院汇总分析和财务记帐。 10.建议医保中心恢复医保个人帐户金额每半年划拨一次。目前医保个人帐户按月划拨参保人员普遍意见较大，由于每月划拨的时间不固定，给病人就诊带来很大不便。

医保管理制度

医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方

的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保医师管理办法

医疗保险医师管理办法 根据天津市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，结合本院的实际情况，特制定本管理办法。 1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。 2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 3. 门诊开药必须遵守以下规范： （1）急性疾病不超过3天量。 （2）慢性疾病不超过7天量。 （3）行动不便者不超过两周量。慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。 （4）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期 服用的同一类药物，不超过30天的药量。 4.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。 5.坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。

6.严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 7.医保病历记录及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。8.专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 9.对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。每月对医保违规处方进行公示；对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。 10.进一步完善HIS系统，保证数据上传及时、准确。加强与医保中心的沟通，发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 桂林市四季堂药房成立于2014年7月，原来名称为桂林市四季大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是(来源说明：，桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品经营许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构，医保定点刷卡管理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量，金额 管理。历年没有药品经营，价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的顾客比较多，营业员服务热情态度好，而且营业员都有丰富的临床经验，可以很好的给顾客指导购药，现在药品还不是很全，以后逐步完善。 申请单位：桂林市四季堂药房 申请时间： 2014年10月18日 第二篇：重症医保申请书 重症医保申请书 蔡甸区医保办： 本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。2014年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 2014年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几 点建议 fE> 对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 陈建成 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。 医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了

个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。 对医疗保险基金运行风险的分析 医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，

普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。 目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。 从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象

医保医师试卷答案

医保医师政策培训考试卷 每空2分，共计100分姓名：科室： 一、申请医保医师资格应符合下列基本条件： （一）具有（执业医师）或（执业助理医师）资格 （二）在定点医疗机构执业，并具有（医疗处方）权 （三）熟悉（基本医疗保险政策）及管理规定 二、医保医师工作职责： （一）为参保人员服务时，需认真核对参保人员社会保障卡（或城镇居民医保卡）及身份证，做到（人证相符） （二）坚持（首诊负责）制，严格掌握出入院标准，严格遵守药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准规定 （三）落实参保人员医疗保险待遇，坚持（因病施治）、（合理检查）、（合理用药）、（合理治疗）的原则，保证服务质量，严禁诱导过度消费 三、医保医师发生人员变动（含新增、自然减员、被吊销医师执业证书等）或执业地点、执业范围等信息发生变更时，须在（卫生行政）部门办理相关手续后及时报医疗保险经办机构变更信息 四、管理与考核： （一）医保医师违规处理实行积分管理制度，每年初始积分为（10）分，医保医师违反相关管理规定经查证属实的，可视违规情形给予相应扣分，积分和扣分不夸年度积累

（二）存在下列情形之一的，扣1分： 1、未按规定审验参保人员（社会保障）卡及身份证件的 2、违反门诊用药、（出院带药）规定的 3、医疗文书书写（不及时）、（不完整）、（不规范）的 4、不履行医保患者（或家属）（告知）制度和（签名同意）制度的 5、将由医疗保险基金承担的费用转嫁（参保人员）承担的 6、不因病施治，过度（用药）、过度（检查）、过度（治疗）的 7、违反（药品）目录，诊疗项目范围，服务设施范围和（支付标准）有关规定的 8、违反药品（使用说明书）规定用药原则的 （三）存在下列情形之一的扣3分： 1、分解（住院费用）的 2、允许参保人员（挂床）、（叠床）住院的 3、推诿（符合）住院标准参保人员、故意延长患者（住院）时间或将不符合入院标准的参保人员收治住院的 4、因违反医疗保险有关政策法规被处罚后，将处罚费用（转嫁于）参保人员的 （三）存在下列情形之一的扣6分： 1、故意将参保人员在（其他医疗机构）发生的诊疗费用纳入所在定点医疗机构结算的 2、参与将医疗保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目、服务设施（串换项目）列入医疗保险基金支付范围的

职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表 填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码： 个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码： 注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份 2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》 原件及复印件。 3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险 经办机构提出转院申请，办理转院手续。 4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（https://www.wendangku.net/doc/678272230.html,） 5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程 1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》 2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。 3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。 4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。 （二）异地或急诊生育待遇申领流程 1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。 2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。 3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

定点医院医保建议汇总.doc

定点医疗安排医保办理工作中存在的问题及主张 一、三大目录方面： 1.药品目录方面 1.1 限药方面：目录中部分限药自身约束不合理或约束含糊，医院在实际操作中 难以精确掌握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培育又是阴性，医师经验性 用药后病况缓解；参麦“限急重症抢救” ，到底是急症、重症和抢救仍是急重症 的抢救？卡文限小肠功用缺失，现在，医保审阅要求卡文仅胃肠道器质性病变使 用，实际上，胃肠功用缺失，有短暂性缺失，也有较长时刻的缺失，患者因各种疾 病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功用缺失；利伐沙班，现在仅用于关 系关节置换防备血栓，实际上，发生了血栓的患者，更应该将其用于医治。并且，现行药品目录已运转近 6 年，已不习惯临床医学的展开。 因而主张：社保局招集专家拟定“限药约束性规则解说” ，对可具体化的规则进 行具体化，难以具体化的规则清晰病种规模等，防止医院因与贵局审阅人员了解 不共同危害患者利益，糟蹋医保基金。一起，关于限药，应该在体系中有提示， 非约束规模内的疾病直接提示医师，自费处理。 1.2 主张对医保约束用药的药品目录及约束规模进行整理并作恰当的调整。尽量 结合临床教科书和药品运用说明书。 1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加 存在与医疗准则不相符的问题。例如运用参松养心胶囊，一起给予速效救 心丸医保违规；抗结核医治利福平加异烟肼也得违规等。 因而主张：赶快修订该项规则，对契合医治惯例的叠加用药不予处分。 2. 医治项目方面 现在的医治项目目录，简直一切的理疗、针灸、恢复项目均约束在理疗科或 中医科运用。事实上，一些简略的不需求技术含量的理疗，临床科室均可进行。

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办 法 为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。 （二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。 （三）市级统筹前确认的市本级医疗保险定点机构向市医疗保险经办机构直接报送。其他定点医疗机构按所在行政区域分别报送，各县区汇总后报市医疗保险经办机构。