电视胸腔镜手术在肺癌治疗中有待解决的问题
电视胸腔镜手术并发症的预防
电视胸腔镜手术并发症的预防 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的对457例电视胸腔镜手术（VATS）危险因素分析和并发症的预防。方法使电视成像系统及其它成套内镜器械,采用气管双腔管插管单侧肺通气麻醉446例，局部麻醉胸腔探查10例。VATS治疗肺大泡及气胸144例，肺楔形切除59例，胸腔积液77例，凝固性血胸清除8例，肺叶切除32例，创伤性膈疝8例，纵隔肿瘤18例，食管癌根治1例。结果全组无手术死亡。全组手术出血少，全部病例无术中输血。手术时间20～260min，平均67.8min。并发症：胸壁切口出血5例，分离胸膜腔粘连引起出血3例，肺残缘出血、漏气5例，肺大泡切除不全4例，喉返神经损伤1例，术后肺长时间漏气3例，术后呼吸衰竭1例，肺叶间血管损伤出血2例，5例中转开胸手术。结论VATS适应证不断扩大，许多常规剖胸手术均可用VATS完成。但是VATS存在很多危险因素，开始因技术不熟练，对危险因素考虑不周，出现并发症相对较多。随着VATS做多，对危险因素认识越来越全，并发症越来越少，出了并发症我们也能顺利的对应处理。对患者以最小的损伤、花最少的钱达到最好的治疗效
果。 【关键词】胸腔镜危险因素并发症 我院从2000年3月～2011年7月共进行了457例电视胸腔镜手术(VATS)，对手术中和手术后出现的并发症给予总结，现报告如下。 1临床资料 1.1 一般资料 本组男276例，女70例，年龄19～83岁，平均49岁。疾病种类包括肺大泡及气胸144例，肺楔形切除59例（转移癌32例，错构瘤9例，结核瘤18例），胸腔积液77例，胸部凝固性血胸清除8例，肺叶切除32例，创伤性膈疝8例，纵隔肿瘤18例，食管癌根治1例。 1.2 方法 使用电视成像系统以及其他美国、以色列成套内镜器械，常规配备开胸包。根据胸腔内不同疾病、不同部位，按排不同体位、胸腔镜插入和操作孔的位置。⑴麻醉方法：采用气管双腔管插管单侧肺通气全身麻醉446例，若是气胸患者，气管插管麻醉前先放胸腔闭式引流管，避免出现张力性气胸。局部麻醉胸腔探查10例，患者肌注哌替啶针剂50mg或吗啡针剂10mg，强化局部麻醉效果，消除患者恐惧心理。健侧卧位，面罩吸氧，监侧SPO2、P、BP。局部用1%利多卡因针浸润麻醉。⑵肺大泡及气胸144例：用强生直线内镜切割吻合器切除73例，内镜切割缝合器和缝扎相结合肺大泡切除术38,
电视胸腔镜手术诊治胸腔疾病
电视胸腔镜手术诊治胸腔疾病 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：夏伟利，李树满，李建国，索海进，方贵龙 【摘要】目的探讨电视胸腔镜（Video-assisted thoracoscopic）手术诊治胸腔疾病的疗效。方法自2007年9月-2009年2月，我院胸腔镜手术治疗自发性血胸、外伤性血胸以及难以诊治的胸腔积液及胸膜疾病12例。术后均达到预期效果。结果手术时间平均为60min，术中平均出血15ml，术后平均放置胸管时间56h，平均住院时间7天，无复发血胸、气胸或胸腔积液。结论应用胸腔镜治疗血胸、胸腔积液疗效肯定，较传统开胸手术时间短，住院时间短，创伤小，经济，并能在直视下切取病变胸膜活检。 【关键词】胸腔镜；胸腔疾病；诊断与治疗 【Abstract】Objective To discuss the curative effect of video asslsted thoracic operation for thorax disease. Methods In our hospital we carried out video asslsted thoracic operation on twelve patients with thorax diseases such as spontaneous hemothorax and traumatic haemothorax from Sep 2007 to Feb 2009. It was
satisfactory in all of cases after surgery operation.Results The average time with the operation for 60min, the average amount of bleeding in the operation for 15ml, the average time with the pleural canals placed for 56h, the average time being in hospital for 7d, no recidivist haemothorax, recidivist pneumatothorax or pleural effussion.Conclusion It is deserved affirmation about the curative effect to apply video asslsted thoracic operation to cure haemothorax and pleural effusion. As compared with the tradition opening thorax operation, it’s shorter than the before time of operation and being in hospital, the wound less than before, better economy, and direct exscinded pathological changes pleura below the orthoptic contemplation then delivered for the examining. 【Key words】thoracoscope; thorax disease; diagnosis and treatment 血胸、不明原因胸腔积液和胸膜疾病，过去我们常规实行开胸手术。电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）作为一种微创手术在血胸及不明原因的胸腔积液的诊断与治疗中逐渐普及，具有微创性，且有其独到之处。从2007年9月-2009年2月，我们应用电视胸腔镜手术诊断治疗上述疾病12例，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 电视胸腔镜诊治12例患者中，其中男8例，女4例;年龄20～
单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的临床经验
单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的临床经验 发表时间：2016-05-19T15:40:59.447Z 来源：《医师在线》2016年1月第1期作者：郝志鹏蔡奕欣付圣灵张霓 [导读] 华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科单孔胸腔镜手术治疗青年原发性自发性气胸疗效可靠，能促使患者快速康复。华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科湖北省武汉市 430030 摘要目的探讨单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的可行性及疗效。方法回顾性分析自2014年2月-2014 年11月间在我科行胸腔镜手术治疗的青年自发性气胸患者资料86例，其中单孔胸腔镜手术（单孔组）46例，三孔胸腔镜手术（三孔组）41例，对比分析两组临床资料及手术疗效。结果两组患者一般临床特征无差异，均无围手术期死亡及严重并发症病例。单孔组和三孔组的手术时间及术中出血量相比无差异；但单孔组术后胸管留置时间和住院时间均较三孔组更短（P＜0.05），单孔组术后24h疼痛较三孔组更轻（P＜0.05）；术后一年随访两组均无复发病例。结论单孔胸腔镜手术治疗青年原发性自发性气胸疗效可靠，能促使患者快速康复。 【关键词】电视胸腔镜手术；青年；自发性气胸； 微创外科技术的进步极大推动了电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科的应用，和传统开胸手术相比，VATS创伤更小、美观性更高，能缩短患者术后住院时间并提高生活质量。传统胸腔镜多采取三孔或四孔法手术，近年来单孔胸腔镜（uniportal-VATS）手术逐渐发展并得到大家重视。胸腔镜技术的成熟使其成为原发性自发性气胸的首选治疗措施，我科自2014年7月开展单孔胸腔镜手术，现对我们单孔胸腔镜治疗青年原发性自发性气胸的经验进行总结，并与三孔胸腔镜(three portal VATS,3P-VATS) 治疗的患者临床资料对比分析，探讨单孔胸腔镜手术的临床应用价值。 一．资料与方法 1.一般资料 回顾性分析我科自2014年2月-2014 年11月间手术治疗的青年自发性气胸患者资料86例，入选患者年龄不超过40岁。单孔胸腔镜手术组（单孔组）45例，三孔胸腔镜手术组（三孔组）41例。单孔组男性41例，女性4例，年龄16~38岁（平均24.6±3.2岁），有吸烟史者21例；病变位于左侧者26例，右侧者19例；初发气胸8例，复发性气胸37例。三孔组男性38例，女性3例，年龄17~40岁（平均23.3±4.8岁），有吸烟史者19例；病变位于左侧者22例，右侧者19例；初发气胸6例，复发性气胸35例。两组患者一般临床资料对比无统计学差异（P＞0.05）。 2.方法 患者均侧卧位，双腔气管插管静脉吸入复合麻醉。单孔组于术侧第5肋间腋前线与腋中线之间作3cm切口进入胸腔，完全在腔镜操作下完成肺大疱切除和或缝扎及胸膜摩擦术。术毕于切口留置两根16F胸管引流。三孔组取腋中线第7肋间1.5cm切口为观察孔，腋前线第3肋间1.5cm切口及肩胛线第8肋间1.0cm切口为操作孔完成手术，术毕经观察孔及前侧操作孔各置16F胸管一根引流。 患者术后均使用舒芬太尼自主控制静脉镇痛泵。 按胸外科常规处理，术后48h停用镇痛泵，鼓励患者积极咳嗽及早期下床活动，胸管无漏气且引流量≤150ml，胸片提示肺复张良好即拔除胸管，术后一年随访是否复发。 统计两组患者的手术时间、术中出血、术后并发症、术后胸管引流时间及术后住院时间，以视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评估患者术后24h疼痛值。 1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；两组率比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。 二、结果 两组均无围手术期死亡病例及严重并发症发生，手术及术后临床资料见表1。单孔组手术时间及术中出血量和三孔组相似（P＞0.05），但单孔组术后胸管引流时间和住院时间均比三孔组显著缩短（P＜0.05），术后24h单孔组VAS显著低于三孔组，提示单孔胸腔镜手术更能缓解患者术后早期疼痛。术后一年随访，单孔组有2例失访，三孔组1例失访，两组随访病例中均无复发。 三、讨论 肺大疱破裂是导致青年原发性自发性气胸的主要原因，初次发作的自发性气胸可采取保守疗法如：胸腔穿刺或胸腔闭式引流术等，而对复发性自发性气胸或或初次发作保守治疗无效的患者，则需手术治疗[1]。通过VATS行肺大疱缝扎或切除病灶[2]，同时行胸膜摩擦以减少术后复发率是目前临床常用的外科手术方法。 VATS因其创伤小，不撑开肋间，术后患者恢复快等优点已逐渐成为治疗自发性气胸的首选治疗方法[3]。2003年Migliore[4]首次报道单孔胸腔镜技术，随着西班牙人Gonzalez完成单孔胸腔镜肺叶切除术，并逐渐规模化开展[5]，该术式引起国际广泛关注。和传统三孔胸腔镜相比，单孔术式切口更少，微创性更高。我们的临床经验表明，和传统三孔VATS相比，单孔VATS治疗青年原发性自发性气胸并未增加术后并发症风险，且术后随访一年两组均无复发病例，提示单孔术式能达到和三孔术式相同的治疗效果，而单孔VATS能够缩短术后胸管留置时间及住院时间，术后疼痛更轻，能够促使患者术后更快康复。 单孔胸腔镜术式仅一个切口，更能减少肋间神经受损的概率；术中不使用金属硬质troca避免了其对肋间神经及骨膜的创伤，这些因素的叠加减少了术后疼痛程度。疼痛的减轻更有助于患者配合行有效咳嗽及早期活动，促进肺复张及肺功能恢复，从而缩短胸管留置时间，促进患者快速康复并早期出院。 因此，单孔胸腔镜手术可用于青年原发性自发性气胸患者的外科治疗，其短期疗效与传统三孔VATS类似且安全性较高，更能促进患者术后快速康复。 参考文献 [1] 金璐明,黄宇清,陈应泰, et al. 首次发作自发性气胸青年患者治疗方法的选择[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 07(30): 385-387 393.
电视胸腔镜手术手术步骤详解
电视胸腔镜手术手术步骤详解 (一)肺叶切除 1.侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。 2.放入胸腔镜：在选定的部位(图9)作长1-1.5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查(图10)，无粘连可直接将套管穿刺针刺入胸膜腔，放入开放式套管(图1.1)，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构(图12)。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械(图13)。 3.分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜;对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。 4.肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉(图14)。 ②用GIA 切断缝合处理动脉(图15)。③肺门血管和支气管一同处理(图16)。④金属夹处理法(图 17)。 5.肺静脉的处理：同肺动脉处理。 6.支气管处理：以GIA切断缝合(图18)。 7.手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。 (二)食管肌层切开术 1.体位：右侧卧位略向前倾。 2.切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后2em。各长10、10、5、10cm(图19)。 3.手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜; 显露食管肌层(图20);使用一直角钳游离并套一带以牵引食管(图21);切开食管肌层(图22);直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术(23)。 (三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例) 1.体位：取半侧卧位、侧卧位均可。 2.切口：3-4个(图24)。
单孔电视胸腔镜手术应用现状及进展
单孔电视胸腔镜手术应用现状及进展 发表时间：2018-01-12T15:07:56.917Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第23期作者：蔡迎玖 [导读] 本文重点对单孔电视胸腔镜手术的应用研究进行总结评述，以期为该术式在临床中能够得到更为广泛的应用提供参考。天津市武清区中医医院天津 301700 摘要：随着医疗技术的发展和设备的不断更新，再加上人们对微创手术治疗的需求不断增加，各种胸腹腔镜手术在临床中的应用越来越广泛。单孔胸腔镜手术常用于胸外科收治患者的临床诊治中，能够探查胸腔病变情况，并及时实施微创手术治疗。单孔胸腔镜手术能够诊治多种疾病，并且随着其应用逐渐广泛，该术式正不断向应用范围扩大化、手术切口个体化两个方向发展。本文重点对单孔电视胸腔镜手术的应用研究进行总结评述，以期为该术式在临床中能够得到更为广泛的应用提供参考。 关键词：单孔电视胸腔镜手术；胸外科；应用效果 目前，电视胸腔镜手术主要用于纵膈淋巴瘤诊治、肺叶切除术、肺结核病灶切除术、创伤性血气胸手术以及胸部脏器受损的诊治中，创伤轻，患者术后疼痛较轻，并发症少且恢复迅速，相较于传统的胸部开放性手术来说，无疑具有显著的优势[1]。电视胸腔镜手术可根据操作孔的选取分为单孔电视胸腔镜手术和常规电视胸腔镜手术，其中前者相较于后者具有更为理想的应用价值[2]。尽管单孔电视胸腔镜手术在临床中应用的历史较短，但是其作用和价值不可估量，故而对该术式相关的临床应用研究展开综述也具有至关重要的意义。 1 单孔胸腔镜技术的发展 单孔胸腔镜手术首次在临床中应用的报道是在2003年，当时主要将该技术应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗中，对见于良恶性结节、脓胸和胸腔积液患者。近年来随着微创技术的不断进步，越来越多的人们认为单孔胸腔镜技术不仅操作简单，并且安全可靠[3]。传统的电视胸腔镜手术具有3个切口，而单孔胸腔镜手术只有1个切口，已经成为胸外科手术医师必备的操作技能。据宋超等人报道显示[4]，目前单孔胸腔镜手术正朝着应用范围扩大化和手术切口个性化发展，将能够在各个方面满足患者的需求。 2 单孔胸腔镜手术的临床应用 2.1 治疗气胸 传统的胸腔镜手术在气胸治疗中的效果与开放性手术相近，而单孔胸腔镜手术与传统的胸腔镜手术治疗气胸的效果相近，证实单孔胸腔镜手术的确对气胸患者具有确切的疗效[5]。据丁翔等人研究指出[6]，将单孔胸腔镜手术与常规胸腔镜手术对气胸患者生活质量的影响进行对比，可以发现两组术后1周生活质量评分分别为（56.8±5.6）分和（72.1±6.3）分，对应比较差异有统计学意义（P＜0.05），可知单孔胸腔镜手术对气胸患者不仅效果好，并且还可改善其生活质量，值得推广与借鉴。 2.2 纵膈及肺结节诊断 纵膈及肺部结节诊断时确定恶性肿瘤患者临床分期的重要前提，同时也是选择正确治疗方案的根本参考，但是临床医生很难取得组织标本进行病理学检查，因此如何对可疑肺癌患者的临床分期进行诊断已经成为困扰胸外科医师的难题[7-8]。单孔电视胸腔镜探查术创伤较轻，只需要1个操作孔，并通过该孔将观察器械置入，能够直观地显示胸腔的病变情况，尤其是对纵膈及肺部结节的性质鉴别诊断意义重大。既往朱启航等人和卢晨等人的研究中发现[9-10]，单孔电视胸腔镜手术对纵膈及肺部结节诊断的灵敏度、准确度和特异度分别为85.29%、92.46%、93.55%，且单孔电视胸腔镜探查术在纵膈及肺结节诊断中的受试者工作特征曲线下面积为0.879，证实该方法的确具有较高的应用价值。 2.3 胸外伤诊治 单孔胸腔镜技术在胸外伤诊断和治疗中均具有重要的作用。既往有一项国外研究报道[11]，曾利用单孔胸腔镜探查到胸腔中存在1枚子弹，并检查了肺部、胸壁及其周围组织的损伤情况，而后利用单孔胸腔镜手术将其取出，恢复效果良好，证实了单孔胸腔镜探查术安全可靠。另有国内研究指出[12]，将单孔胸腔镜手术用于肺炎后脓胸清创术中，结果发现13例患者中仅有1例需要加长切口才能完成手术，而其余12例患者均顺利完成，术后无复发且未发现并发症，证实单孔胸腔镜技术在胸外伤患者的诊治中价值较高，值得推广和借鉴。 2.4 手汗症治疗 手汗症患者的生活质量受到严重的威胁，只需要将相应的神经切断，便可以完成手术。利用单孔胸腔镜手术对此类患者进行治疗不仅操作简单，还满足患者更为微创化的临床治疗需求。相关研究将45例手汗症患者随机分为双孔组和单孔组[13]，分别实施双孔胸腔镜和单孔胸腔镜交感神经切除术，最后发现住院期间双孔组的疼痛指数为（1.2±0.6），而单孔组的疼痛指数为（0.8±0.5），差异有统计学意义（P＜0.05），证实单孔胸腔镜手术治疗手汗症患者术后疼痛感轻，更容易被患者接受。另有类似的研究中也证实单孔胸腔镜手术治疗手汗症效果更佳[14]。 2.5 肺癌治疗 单孔电视胸腔镜手术下肺叶切除术是治疗肺癌的理想术式之一，不仅术后疼痛轻，并且可以避免造成严重的炎症反应，对机体术后恢复也有促进作用。据黄同海等人研究表明[15]，对肺癌患者在单孔胸腔镜手术下完成肺叶切除和淋巴结清扫，相较于常规的电视胸腔镜手术并不会延长手术时间，并且也不会显著增加出血量。另有陈松林等人在单孔胸腔镜帮助下完成了双肺下叶切除术和淋巴结清扫术[16]，术后检测血清超敏C反应蛋白和白介素-6，发现其水平较术前明显升高，但是远低于常规电视胸腔镜手术治疗的患者，证实单孔胸腔镜下双肺下叶切除术和淋巴结清扫术安全性高，且术后炎症反应较轻，临床推广和应用的价值较高。 3 结束语 经过上述分析可知，单孔胸腔镜手术在胸外科多种疾病诊治中均具有良好的作用，不仅能够辅助了解胸腔内部的病变情况，并且还有助于减轻手术创伤，对保证术后恢复具有重要的积极作用。但是单孔胸腔镜手术也存在明显不足：由于只有一个操作孔，器械进出难免会产生相互干扰，甚至导致手术难以顺利完成，再加上该手术比较精细，对临床医生关于胸部解剖结构的要求更高，因此临床实施的难度较大，而如何提升临床医生的手术操作技巧应当成为进一步的研究方向。 参考文献： [1]罗经文，成俊玲，陈开林，等. 腋下单孔电视胸腔镜手术治疗自发性血气胸[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（8）：759-760.
胸腔镜肺癌根治术手术配合
胸腔镜肺癌根治术手术配合 一、适应症 1、临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不＞3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。 2、小细胞肺癌的适应证要求更严即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一律辅助化疗。 3、尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可做快速病理或细胞学检查。 4、虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1(如孤立的脑转移时)则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术。 二、用物准备 1、物品准备：常规4包、中单、开胸器械、胸腔镜器械（6件）、胸双关节器械（7件）备用：胸撑（大、中、小）、肋骨剪、HOMELOKE钳（绿色、紫色）、单级电凝线、腹腔镜镜头、推结器、。 2、一次性物品：腔镜纱布、纱布、纱条、超声刀、取物袋、止血纱、4-0可吸收（三角针）、4-0、5-0血管缝线、0号鱼钩针、肝胆套针、3-0丝线、2-0丝线、1-0丝线、洁净袋、沙皮、切口保护器、电刀、吸引器、腔镜套* 3、输液器、切割闭合器、配45型号白钉、45型号蓝钉、60型号蓝钉、胸腔闭式引流瓶、胸腔闭式连接管（壳是绿色的）。 三、麻醉方式: 双腔气管插管全身麻醉 四、手术体位:健侧卧位(头下垫一软枕，上置头圈，腋下垫腋垫，竖着两侧半圆形垫子、髋部垫子、脚下垫被子、两腿间垫被子) 五、仪器准备：STORZ腔镜机组、电刀、吸引器、超声刀
电视胸腔镜手术手术步骤详解
电视胸腔镜手术手术步 骤详解 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
电视胸腔镜手术手术步骤详解 (一)肺叶切除 1.侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。 2.放入胸腔镜：在选定的部位(图9)作长的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查(图10)，无粘连可直接将套管穿刺针刺入胸膜腔，放入开放式套管(图，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构(图12)。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械(图13)。 3.分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜;对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。 4.肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉(图14)。②用GIA 切断缝合处理动脉(图15)。③肺门血管和支气管一同处理(图16)。④金属夹处理法(图17)。 5.肺静脉的处理：同肺动脉处理。 6.支气管处理：以GIA切断缝合(图18)。 7.手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。 (二)食管肌层切开术 1.体位：右侧卧位略向前倾。
2.切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、 腋后线和肩胛骨后2em。各长10、10、5、10cm(图19)。 3.手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜; 显露食管肌层(图20);使用一直角钳游离并套一带以牵引食管(图21);切开食管肌层(图 22);直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术(23)。 (三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例) 1.体位：取半侧卧位、侧卧位均可。 2.切口：3-4个(图24)。 3.手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜(图25)，金 属夹处理胸腺动脉(图26)，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以 金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。 (四)动脉导管结扎术 1.体位：右侧卧位。 2.切口：腋后线第6或7肋间作第一切口2-3cm;腋前线第3肋作第2个切口;正对动 脉导管的肋间作第3、4个切口(图27)。 3.手术操作：进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，注 意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置入持夹器以钛夹夹闭动脉导管(图28)。 (五)胸膜肿瘤切除术 1.体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。
中国电视胸腔镜外科发展简史
中国电视胸腔镜外科发展简史 2012年07月11日作者：赵珩 作者：赵珩 （上海市胸科医院胸外科，上海200030） （中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜学组副组长） 1990年底，电视内镜技术的发展和内镜缝合切割器的临床应用促成了电视胸腔镜手术（v ideo-assisted thoracic surgery, VATS）的诞生。几年后，电视胸腔镜手术成功的应用到绝大多数胸外科疾病的临床诊疗之中，给传统胸外科注入了新的活力。当年，一批中国胸外科医生及时抓住了这一学科发展的新动向，于1992年将其引入国内。如今，VATS技术在我国不断普及和发展，已成为胸外科临床中最常用的新技术。国内专业期刊VATS相关报道逐年增加（表1），当代胸外科也因为这一技术的深层次介入而发生了实质性变革。纵观中国电视胸腔镜外科18年的发展历程，大致可分为萌芽期、成长期、稳定期和成熟期四个阶段。本文对这一历程进行系统梳理，期望能与同仁共同回顾和了解本学科发展的脉络。 1 萌芽期（1992-1994） 1992 年11 月, 在美国外科公司(USSC) 和德国Storz 公司的资助下, 美国德克萨斯州胸外科医师Michael.Mack 来到北京医科大学第一医院、上海新华医院和北京301医院传授电视胸腔镜手术技术, 培养了王俊、刘桐林、崔忠厚、朱恩良、单根法等我国第一批胸腔镜外科医师。在老一辈胸外科专家的关心和支持下，这三家医院随即各自独立开展了电视胸腔镜手术【1】，从此开启了我国的电视胸腔镜外科之门。 1993年，浙江省人民医院严志昆和朱理，上海瑞金医院杭钧彪，昆明医学院二附院王惠华，山东临沂肿瘤医院谷兰海和沈阳军区总医院曲家骐等医师相继开展了电视胸腔镜手术【1】，在祖国大江南北点燃了这一崭新技术的星星之火。1993年12月北京胸心外科学会的年终活动中，刘桐林代表北京大学第一医院胸外科报告胸腔镜手术治疗20例经验, 这是我国第一个关于电视胸腔镜手术的学术报告，引起了在京同仁们的广泛关注和争鸣。 1994年可以称得上是我国电视胸腔镜外科的春天，又有一大批有识之士加入了胸腔镜外科医师的行列，他们包括广州医学院一附院何建行，福州军区总医院肖海，天津胸科医院卢文秋，石家庄白求恩国际和平医院李晓辉和北京医科大学第三医院梁正等【2】。1994年6月，《中华外科杂志》编辑部和北京大学第一医院联合在京举办了“首届全国胸腔镜外科学术交流及技术演示会”，来自22个省、市、自治区共95名代表参会。当时11家已开展胸腔镜手术医院的医师介绍了他们的初步经验【1】。会议还安排美国的Tea E. Acuff和北京医科大学的王俊进行肺楔形切除、肺大疱切除和胸交感链切除等胸腔镜手术表演。会议期间，成功举办了第一期全国胸腔镜技术操作训练班，培训了80名学员，同时探索并奠定了我国胸腔手术医师的培训模式。这次会议的成功召开标志着我国胸腔镜外科迈出了历史性的第一
胸腔镜手术配合指引
胸腔镜手术手术配合 胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术）使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。 一、解剖 肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口突入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋
根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三个肺叶。肺是以支气管反复分支形成的支气管树为基础构成的。 肺大泡(pulmonary bulla)（也作肺大疱）是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。 二、适应症 1、诊断性：可应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。可清晰地全面的观察胸腔内情况，可照相和录像，并能获得足够的组织进行病理学检查。 2、治疗性：①胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤所致胸腔积液等。②肺部疾病：肺良性肿块切除、肺癌根治、终末肺气肿的肺减容。③食道疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌。④纵隔疾病：胸腺及其它部位纵隔肿瘤，纵隔囊肿等。⑤其它：手汗症、乳糜胸、心肺外伤、胸廓畸形等。 三、禁忌症 1、不能耐受单肺通气麻醉及严重心肺功能不全。
3、Ⅱb～Ⅲb期肺癌，癌肿侵及主支气管或主动脉干。 四、麻醉方式：双腔气管插管全麻 五、穿刺点：第一切口在腋中线至腋后线的第7或第8肋间，待明确病变部位 后再确定另外两个切口的位臵，切口间距10～15cm，应呈三角形 分布。 六、体位摆放：健侧卧位 七、基础器械：洗手毛巾，无菌持物钳，腹部敷料包，LC器械，手术衣4件，产科贴膜1张，腔镜保护套2个， 1、4、7号慕丝线各1包，电刀，11#刀片1个、普外套针+肥仔针2个。 八、特殊器械：30°镜、长电刀头、保温杯、胸腔镜保护套、推结器、小头无齿卵圆钳多把、小甲勾、漏斗、胸瓶等。
单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术的临床疗效比较
单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术的临床疗效比较 发表时间：2018-05-28T09:36:51.813Z 来源：《健康世界》2018年6期作者：李柏东姜文波高亚楠李剑刘大勇[导读] 本文就单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术对肺癌患者的治疗效果进行研究对比。 李柏东姜文波高亚楠李剑刘大勇 大庆龙南医院黑龙江省大庆市 163453 摘要：目的：本文就单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术对肺癌患者的治疗效果进行研究对比。方法：选取我科在2016年9月--2017年3月收治的104例肺癌患者，采用抽签法进行分组，实验组与参照组各52例，实验组予以单孔胸腔镜肺叶切除术，参照组予以三孔胸腔镜肺叶切除术，较比二组患者的手术相关指标。结果：实验组的手术时间长于参照组，切口长度小于参照组，术后VAS评分、并发症发生率均低于参照组，住院时间对比参照组也更短，组间比较P<0.05；两组的胸腔引流量、系统清扫淋巴结数量比较无差异，P>0.05。结论：为肺癌患者采用单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术均可获得理想效果，单孔手术的时间虽然较长，但会减小手术创伤、减少并发症，有助于术后康复，值得推广。 关键词：单孔；三孔；胸腔镜肺叶切除术；并发症 肺癌是我国目前发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤，胸腔镜肺叶切除术是治疗肺癌的有效途径，目的是清扫系统淋巴结，防止肿瘤扩散及进展[1]。为探寻更为理想的治疗方案，对我科收治的104例肺癌患者采用单孔与三孔两种胸腔镜肺叶切除术两种疗法，现将二者的术中、术后情况做如下对比： 1 基线资料及方法 1.1基线资料数据 选取2016年9月--2017年3月在我科接受胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌患者作为本次研究对象，共计104例；均经病理学、胸片等检查结果被确诊。其中男女患者分别为58例、46例；年龄集中在49--76岁之间，平均（63.5±4.6）岁；采用抽签法进行分组，实验组与参照组各52例。两组数据对比，P>0.05无统计学意义。 以上患者对于此次研究均有知情权，并自愿加入研究小组。 1.2方法 两组患者入室后，协助其取单侧卧位，均采用气管插管静脉麻醉联合硬膜外麻醉法。实验组：在患者腋前线第5肋间做一手术切口，长度为4--5cm，在此将手术器械置入其中，按照术前病理结果将肺叶切除，并进行系统淋巴结清扫，术后留置引流管。 参照组：在患者的第7肋间取一观察孔，在腋前线3-4肋间取一切口作为主操作孔，长度以4cm为宜，副操作孔是取自腋后线第6肋间，长度为1--2cm，将手术器械置入后，按照术前病理结果将肺叶切除，并进行系统淋巴结清扫，术后留置引流管。两组患者在术后均予以常规镇痛处理及抗感染治疗。 1.3评价指标 对比两组手术患者的手术时间、切口长度、术后VAS评分、并发症发生率、住院时间、胸腔引流量以及清扫系统淋巴结数量。VAS评分：在术后48h，采用视觉模拟评分法（VAS）来评估患者的疼痛度，评分范围0--10分，分数越高表示疼痛越剧烈[2]。 1.4 数据分析 此次数据分析所采用的工具为统计学软件SPSS19.0，计量资料（）的比较结果行t值检验；计数资料（n，%）的比较结果行2值检验；P值小于0.05时说明组间比较差异显著。 2 研究结果 实验组的手术时间长于参照组，切口长度小于参照组，术后VAS评分、并发症发生率也都低于参照组，住院时间对比参照组更短，组间比较P<0.05；两组的胸腔引流量、清扫淋巴结数量对比无差异，P>0.05；详见表1。 3 讨论 以往临床中，为肺癌患者所采取的胸腔镜肺叶切除术主要为三孔法，近年来，随之医学观念的不断更新、医疗器械的不断发展，发现采用一个切口进行胸腔镜手术，也可获得良好的治疗效果。单孔手术的手术切口少、切口长度小，可有效减轻患者对手术的应激反应，也可减小手术操作对肌肉、血管及神经的损伤性[3-4]，这对减少手术相关并发症、促进术后康复均有益。此次研究，对104例肺癌患者进行分组研究，实验组予以单孔手术，参照组予以三孔手术，对比结果显示：实验组的手术时间长于参照组，切口长度小于参照组，术后VAS 评分、并发症发生率显著低于参照组，住院时间对比参照组更短，组间比较P<0.05；两组的胸腔引流量、清扫淋巴结数量对比P>0.05；这说明两种手术方式在清扫系统淋巴结上的效果无差异，但单孔手术的创伤性更小，恢复更快。需要注意的是，单孔胸腔镜技术还尚未发展成熟，对术者的要求较高，包括站位、手术器械协作等，临床操作更具难度；因此这需要手术医师能够娴熟、专业的掌握该项技术，才可对患者进行治疗。 综合评价，单孔胸腔镜肺叶切除术在肺癌治疗中的应用更具优势。
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VATS肺楔形切除术右肺上叶占位性质待查 双腔插管全麻成功后，取左侧90°卧位。取右侧第8肋间腋中线、第4肋间腋前线和第7肋间腋后线分别作小切口，置入胸腔镜及操作器械。术中探查胸腔内少量粘连，肿物位于右肺上叶尖段，直径约3cm，光滑，质韧，边界不清，活动度差，表面脏层胸膜无凹陷。将肿物提起，沿基底部正常组织距肿物约1cm 处以内镜直线缝合切开器将肿物连同周围部分正常肺组织完整切除。胸腔内以生理盐水反复冲洗，严密止血，确认无活动性出血后放置胸腔引流管一根，关胸，术毕。 VATS胸腺切除术前纵隔占位性质待查 双腔插管全麻成功后，取左侧30度后倾侧卧位。取右侧第5肋间腋中 线、第3肋间腋前线和第5肋间锁骨中线分别作小切口，置入胸腔镜及操 作器械。术中探查胸腔，脏壁层胸膜，肺组织表面，肿物位于右前纵隔胸 腺右下极，大小约4*2cm，囊性，光滑，活动好，界限清楚。囊肿来源于胸 腺，与胸腺组织之间无明显界限，遂决定行胸腺切除术。以电钩打开右侧 纵隔胸膜，范围上至左右无名静脉交汇处，下方至心包表面，前方至胸骨 后，后方至膈神经前方。钝性结合锐性游离胸腺及其周围脂肪组织，顺序 为胸腺右下极，胸腺峡部，左下极，右上极，左上极。以钛夹夹闭并切断 胸腺静脉后将全部胸腺组织连同肿瘤完全切除。胸腔内以生理盐水反复冲 洗，严密止血，确认无活动性出血后放置胸腔引流管一根，术毕。 VATS右侧肺大疱切除术 双腔插管全麻成功后，取左侧卧位，常规消毒、铺单，取右侧第7肋 间腋中线、第4肋间腋前线，第6肋间腋后线分别做小切口置入胸腔镜及 操作器械，探查胸腔内多发膜状及条索状粘连，未见明显胸腔积液，分离 全部粘连后见右肺上叶尖段，前段，后段及下叶背段可见多发宽基底肺大 疱，直径约为2—10cm，薄壁，上叶斜裂边缘、中叶边缘可见多发肺小泡。 以卵圆钳提起明显肺大疱病变处肺组织，沿基底部正常肺组织以内镜直线 缝合切开器将病变部位肺组织连同周围部分正常肺组织完整切除送检，直 径2cm左右的肺大疱及其他肺小泡沿基底部以细丝线结扎或电凝处理。加 水充气确认无出血、漏气及残留病变。确切止血，以粗纱布均匀摩擦壁层 胸膜至弥漫充血。放置胸腔引流管一根，逐层关闭各切口。术毕。 VATs右肺上叶楔形切除，右肺上叶切除+淋巴结清扫术 双腔插管全麻成功后，取左侧卧位，分别取右侧第8肋间腋后线、第4 肋间腋前线，第7肋间肩胛下角线分别做小切口，置入胸腔镜及操作器械， 探查见胸腔内少量条索状粘连，未见明显胸腔积液，壁层胸膜光滑，叶间 裂分化好，肺实质内可探及肿物两枚，一枚位于右肺上叶前段肺实质内， 直径约5mm，条索状，边界不清，不光滑，不活动，表面脏层胸膜凹陷，另 一枚位于右肺上叶后段肺实质内，直径约5mm，隆突下及中间段支气管旁可 见炎症粘连淋巴结。分别将肿物提起，沿其基底部正常肺组织距肿物1cm 以远处以内镜直线型切割缝合器行肺楔形切除术。切开标本见前段肿物边 界不清，无钙化，未见明显鱼肉样结构；后段肿物边界清楚，质地硬，有 钙化。冰冻病理提示前段肿物为肺腺癌，后段肿物有钙化，无法冰冻切片。 遂按术前预案决定行胸腔镜下右肺上叶切除术+淋巴结清扫术。镜下游离肺
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早期肺癌最有效的治疗手段就是手术切除，一刀下去，病灶取出，人体痊愈。但手术都是有创伤的，如何将手术给患者带来的创伤降低至最小呢？那就得谈谈微创胸腔镜手术了。 微中之“微”——多孔向单孔发展 微创胸腔镜手术是在胸部打几个洞，其中通过一个洞放一个胸腔镜到胸腔里面去（类似摄像头，可把画面传输出去），主刀者通过外面的显示屏幕观察胸腔内的结构，其他几个洞伸入手术器械、相互配合，把病灶切掉，而这几个洞就是本文后面所提到的孔。 微创胸腔镜手术最初采取了辅助开胸切口下、胸腔镜照明的方式，也就是胸部开个大口子，胸腔镜头伸进胸腔内观察，这都是最初的技术水平有限所导致的；之后过渡到了胸部打三个洞（三孔）下操作的经典模式，随着手术技巧的进一步提高及经验的不断丰富，逐渐过渡到了单操作孔（两孔）及单孔（唯一孔）下的操作。也就是说，微创胸腔镜手术的发展已经相当成熟，目前只需要一个2～3厘米的胸部小切口就可以完成以前20厘米切口下才能完成的手术。 微创胸腔镜手术治疗早期肺癌安全、有效，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、肩关节功能影响小等优势，而单孔（唯一孔）胸腔镜微创手术更是减少了切口，减轻了疼痛，美容了皮肤，将患者的创伤降低到了最小，成为微创中的微创。 艺术之“术”——需高质量、高水准 对于主刀医生而言，微创单孔（唯一孔）胸腔镜手术不是一蹴而就的，而是要经过上述的三孔—两孔—单孔逐渐掌握的，需要有丰富的微创手术经验积累。通过胸部唯一的一个小孔完成以前开胸的操作，需要主刀者技巧更加精细、
娴熟、胆大、淡定，因此，微创单孔胸腔镜手术考验的是主刀者的综合素质，而患者可以欣然的接受高质量、高水准的手术。对于一个成熟的胸腔镜外科医生而言，单孔胸腔镜的手术就像是在谱写一曲完美的艺术之歌。 诚然，手术的创伤不仅仅局限于切口的多少，大小，还与麻醉的时间，胸腔内部的操作有关，需要综合的评估。 简之优之——易操作，应用更广 上海市肺科医院胸外科完成了数千例单孔（唯一孔）胸腔镜肺癌手术，积累了丰富的经验，在多次全国性质的胸腔镜手术大赛上获得奖项。且已经举办了五届全球单孔胸腔镜学习班，欧美国家的学员慕名前来进修学习，回到各自的国家都开展了单孔手术，成为当地媒体竞相播放的新闻。 单孔胸腔镜手术对于初学者比较困难，很难适应在一个很小的切口里完成胸腔内的手术操作，因此我们设计发明了一系列的特殊器械，有望使得初学者快速掌握单孔胸腔镜手术要领，方便操作。该特殊器械已获授权发明专利，相应文章已经被美国胸外科权威杂志ATS（Annals of thoracic surgery）所接收，而不同版本的器械也在制作之中，即将全面应用于临床。 总而言之，微创胸腔镜肺部手术经过多孔向单孔（唯一孔）的变迁，更进一步的减少了切口数量，减轻了术后疼痛，减少了手术创伤，成为微创中的微创，体现了微创的巨大优越性，单孔唯一孔胸腔镜下肺部手术正在成为潮流。而患者，正在成为单孔下的受益者。
胸腔镜肺癌根治术的手术配合
胸腔镜肺癌根治术的手术配合 王雪梅 摘要：总结了２８例胸腔镜下肺癌根治术的手术配合，即术前做好心理护理及手术间、器械、仪器的准备，术中配合麻醉师行双腔气管插管，根据需要正确摆放手术体位，熟悉手术步骤，密切配合手术医生，严格无菌操作及无瘤技术操作，以防止手术后感染及肿瘤细胞扩散；术后做好各种管道护理工作。结果病人手术顺利完成，术后康复出院 关键词：胸腔镜；肺癌；手术配合 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２９．０４２ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１０Ｂ－２７４２－０２ 传统的开胸肺癌根治术在胸外科手术中是很常见的手术，其创伤大，给病人造成的痛苦多。而电视胸腔镜手术创伤轻、危险小、恢复快、疗效可靠，又具有美容的优点，深受外科医生和病人的欢迎，在胸部手术的诊断和治疗方面发挥重要的作用［１］。我院胸外科２０１１年１月—２０１１年１２月在胸腔镜下行肺癌根治术２８例，取得良好的疗效。现将手术配合及护理总结如下。１ 临床资料 ２０１１年１月—２０１１年１２月完成２８例肺癌病人行胸腔镜肺癌根治术，其中男２１例，女７例，年龄４４岁～７４岁，术前检查和准备同常规手术，手术前均经纤维支气管镜及病理检查确诊为肺癌，术前常规行胸部增强ＣＴ检查，并通过检查了解肿瘤的大小、位置等，进行筛选，从而判断行微创手术切除肿瘤的可能性。所有手术均行淋巴结清扫，手术结束行胸腔闭式引流，术后均康复良好。 ２ 麻醉与手术方式 ２．１ 麻醉方式 病人在全身麻醉下行双腔气管插管，以便于术中双肺分段通气和吸除气道分泌物。 ２．２ 手术方式 病人取健侧卧位，于患侧腋中线第６肋间隙或第７肋间隙作一约１．５ｃｍ切口，放置胸腔套管，置入胸腔镜头；与腋前线第４肋间隙或第５肋间隙、腋后线第６肋间隙作同样大小的切口，分别放置穿刺套针并插入操作杆。行肺叶切除术时可将腋前线第４肋间隙或第５肋间隙切口延长至５ｃｍ～７ｃｍ［２］。在电视监视下用超声刀、电凝钩分离气管，丝线结扎肺动脉、静脉，清扫周围淋巴结，用各种切割缝合分离器离断病变的组织，从切口取出。检查无出血点、无漏气后放置胸腔引流管，连接闭式引流瓶，缝合切口。 ３ 手术配合 ３．１ 术前准备 ３．１．１ 心理护理 术前１ｄ下午巡回护士至病房访视病人，查阅病历，了解病人的一般情况、化验结果等，面带微笑自我介绍，说明访视目的，向病人介绍手术室环境及手术流程，让病人了解手术目的、麻醉方式与配合、手术体位、术前准备要点及微创手术的优点［３］。由于本组均为肿瘤病人，护士在了解病人病情的同时理解病人的心理，恰如其分地向病人介绍有关手术方面的知识，给予正确的引导和心理上的支持，使之以良好的心态接受手术。 ３．１．２ 手术间及物品准备 因为手术所用的设备、仪器及物品较多，手术宜选在４０ｍ２以上的手术间，室内保持适宜的温度 、