医保常见问题处理

医保常见问题

一、门诊医保病人

1.医保病人在进行收费核取时，提示病人的挂号日期不对？

医保规定只能是当天挂号当天取药，可先登录医生工作站，读卡后单日“重新挂号”按钮即可。

2.医保病人在药房收费核取时，出现错误？

1)医保提示不能在0~99999之间。传送医保时，不能将负数传送过。药品数量为负数时，主要是存在冲销药品。操作步骤为：单击门诊药品冲销→医保读卡→医保退药→门诊取药→收费核取。

2)金额不足提示时，请先通知病人补缴现金。

3)收费核取时提示明细太长，常见原因有：医保编码未对应（可到医保编码对应窗口中，对就相对编码）；发票类别对应错误（如：西药对成成药，可通知药库人员到药品目录及价格窗口中对应相对编码）；

4)没有任何信息，只有出错提示时，请双击医保接口窗口，查看医保提示信息。

二、住院医保病人

1.医保病人在未携带医保卡的情况下，要办理入院?

可先将此医保病人办成普通入院，之后再转医保入院。

操作过程为：日常业务——入院——普通入院，

普通入院→病人查找——输入住院号——转医保入院。

注意：住院病人分为很多种情况,有自费、保险、计生、无主、新农合，在办理入院时应在病人结算中进行相应的选择。特殊病种也类似。

2.医保病人的费用不够时，应如何处理？

医保病人在未结账之前，所产生的费用是直接从病人的预缴金中扣除的。所以如果出现这种情况时，可让病人进行中途结账（住院管理的出院窗口中），在发票设置完之后，应单击“中途结账”，其它的和正常出院的病人类似。

注意：药品分抄时，如果医保病人欠费可直接单击右键，选择单人分抄；3．医保出院病人办理出院时常见问题

a)医保病人在办理出院时，提示某个项目的医保明细太长或者和医保中心的信息不一致时，应如何处理？

通常医保病人在办理出院时会提示出错，是因为某个项目的医保编码对应出错或者是发票类别设置出错。

操作过程为：先在医保编码对应窗口，对应该药品的医保编码，住院管理→日常业务→出院→数据维护→住院医保编码更改→医保比例替换或农保比例替换→退出该窗口→重新办理出院。

b)病人已经办好出院，但过后病人发现收费错误，而要求退款时，应如何处理？

已经办好出院的病人，出现收费出错的情况时，

操作流程为：出院冲销→发票作废→相应的科室进行费用冲销→重新办理出院。出院冲销的操作步骤为：日常业务——出院冲销——输入住院号——回车——冲销。发票作废的操作过程为：日常业务——出院——发票作废——输入发票号——确定。

4. 医保病人在办出院时，提示“医保金额和实际未结算金额不一致？”时，应如何解决？

一般出现金额不一致主要有三种原因：

①费用明细的金额和总金额不致，可登录财务管理→财务设置→病人收费项目核对→病人项目核对→输入病人住院号→单击病人核对→明细不对的组合项目重新核对；

②有项目类别为空的项目，财务管理→财务设置→收费项目设置→查找对应项目→对应项目类别；；

③医保编码对应出错。先在医保编码对应窗口，对应该药品的医保编码，住院管理→日常业务→出院→数据维护→住院医保编码更改→医保比例替换或农保比例替换→退出该窗口→重新办理出院。

5．在办理出院时，提示医保已结算然本院未结算？

单击出院窗口→数据维护→医保单据出销，

收费单据号可双击医保接口，查看。

6．在办理入院时，医保已经办理入院成功，但是本院没办理成功？

一般办理医保入院时，请等到提示医保入住成功后，再关闭窗口。已出现上述问题时，请按以下步骤操作：

1）登录医保的医院管理→住院管理→入院登记→单击冲销→读卡→单击冲销；

2）登录本院的住院管理→查询→住院病人查询→输入病人住院号→将结算类别改为自费→单击保存；

3）登录普通入院窗口，重新转医保入院；

7．病人为生育病人，但是之前误当普通病人办理出院？

1)办理出院冲销；

日常业务→出院冲销→输入病人住院号→单击冲销；

2)发票作废；

日常业务→出院→单击发票作废→输入发票号→等到医保弹出是否冲销

以下全部药品时，请单击全选，确定→医保提示作废成功；

3)登录医保的医院管理→住院管理→入院登记→单击冲销→读卡

→单击冲销；

如果是普通病人办理成生育病人时，请登录医保的医院管理→生育管理→预收费住院登记→冲销住院号。

4)登录护士工作站→出院通知→撤消出院通知→选择病人→选择

床位→单击撤消通知；

5)登录本院的住院管理→查询→住院病人查询→输入病人住院号

→将结算类别改为自费→单击保存；

6)登录护士工作站→办理出院通知；

7)登录住院管理→普通入院→病人查找→输入病人住院号→弹出

提示窗口，请确认医保信息是否正确→单击是→选择普通病人或生育病人→重新转医保入院；

8)办理出院。

医疗保险稽核工作总结精选

医疗保险稽核工作总结 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满足度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。 3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在

申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。 2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的治理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明

健康保险常见问题解析

健康保险常见问题解析 健康险理赔的流程是怎样的？ 1、理赔报案。客户出险后，应该及时报案。理赔报案电话：4008833663。 2、理赔受理。受益人按条款或协议约定的要求提交理赔材料，对符合受理要求的，保险公司予以受理。 3、理赔审核。保险公司专业理赔人员对案件进行审核并做出理赔决定。 4、通知给付。理赔审核结束后，保险公司将及时将理赔结论通知受益人，通过转帐方式给付保险金。 健康险理赔都需要哪些材料？ 理赔材料：1.保单凭证；2.理赔申请书；3.事故者身份证明；4.受益人身份证明、与被保险人的关系证明；5.病历； 6.出院； 7.医疗费用收据原件、医疗费用结算明细表（处方）； 8.医疗费用收据复印件；9.疾病诊断书（癌症、重大疾病诊断证明书需同时提供相关检查、检验结果资料）; 10.意外事故证明；11.死亡证明书；12.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书（残疾鉴报告）；13.户口注销证明； 14.丧葬、火化证明； 15.法院出具的宣告死亡证明； 16.存折首页复印件（如选择银行转帐） 被保人或受益人亲自办理：

Q2-1被保险人意外医疗（门诊）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、7 、9*、10 、16 Q2-2被保险人意外医疗（住院）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9*、10 、16 Q2-3被保险人疾病住院医疗申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9 、16 Q2-4被保险人一般住院津贴申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、16 Q2-5被保险人癌症住院津贴申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-6被保险人重大疾病（防癌）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-7被保险人因患癌症的保费豁免申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 Q2-8被保险人生命尊严提前给付申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 、16 Q2-9被保险人疾病身故申请理赔需要哪些材料？

医保病案管理制度

医保病案管理制度 一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度 一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度 一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

基本医疗保险待遇稽核业务规范

《基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体

框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重

医保结算常见问题的处理

医保结算常见问题的处理 一、医保病人资料资料准确问题 处理方法：核对病人资料，身份证。 二，上传费用明细时： 原因：有收费项目未匹配医保码和上传 处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目，匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。 三、上传费用明细时：

原因：有药品未完善维护好。 处理方法：取消上传明细，查看是哪个药品，通知药库维护好。四、上传费用明细时： 原因：编码为LS30046的收费项目未上传药监码。 处理方法：取消上传明细，按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。 五、上传费用明细时： 原因：第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。但发票未打印出来。 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。

六：作废发票时： 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。 七、上传登记时，系统无病人资料 处理方法：叫病人返社保咨询。 八、结算时 原因：未上传费用明细 处理方法：重新上传费用明细。 九、上传费用明细时：

原因：未上传医保登记。 处理方法：重新上传医保登记。 十、上传费用明细时： 原因：医保网络中断。 十一、上传登记时： 原因：病人未出院又办理入院登记上传。或出院未结算。处理方法：先进行上一次住院的出院并结算。 十二、上传费用明细时：

原因：记帐费用里有手工录入的负数。 处理方法：后台操作，删除该条记帐费用。 十三、上传登记时： 原因：病人入院上传登记后，被在后台删除登记，再上传会报错。 处理方法：在入院登记取消医保登记上传。或在后台删除HIS系统登记记录。 十四、上传明细时： 原因：未上传登记。 处理方法：取消上传费用明细，上传入院登记。 十五、结算费用金额与医保结算金额不一致： 1、相差1分钱 原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。处理方法：后台处理数据。先取消上传费用明细，再重新载入明细，上传，结算。

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、

医保监管审核制度下病历质量的持续改进-精品文档

医保监管审核制度下病历质量的持续改进 病历作为医疗文书档案，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，具有法律效应[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深化，医保"第三方付费"模式的运行，病历成为医保经办机构稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据[2]。为减少医保审核扣款，确保医、保、患三方的利益，我院针对医保监管审核制度建立了病历质量持续改进机制，取得了一定成效。 1 医保病历存在的问题 2009～2012年，医保主管部门对我院2568份医保病历进行了抽检，指出缺陷病历160份，存在的主要缺陷有。 1.1基本信息缺陷受地区条件限制，我院尚未完全实行身份证挂号制，病员入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情况时有发生。医生在电子病历书写过程中，因复制粘贴操作导致病员性别、籍贯、住址错误也不少见。 1.2病程记录缺陷①病情描述过于简单与医嘱等级护理级别不吻合；②上级医师查房次数与病程记录不一致；③手术记录、护理记录未全面反映医用材料的使用；④理疗记录不完善，理疗医嘱与治疗时间不吻合。 1.3医嘱相关缺陷①漏下检查、治疗等医嘱，造成无医嘱实施了相关检查治疗；②有专科检查医嘱，病程记录未详细反映

出每天专科检查的结果。 1.4辅助检查相关缺陷①特殊检查报告单报告的检查部位与收费不一致；②病历中缺相关的检查、检验报告单，尤为突出的问题是检验报告单未按检查顺序粘贴归档。 2 病历质量持续改进方法 医保监管审核赋予了医保病历更多的内涵要求，为适应医保监管要求，确保医院正常的利益，医院采取了加强基础质量管理，强化自控意识，突出环节质控，终末质量管理评价等措施，实现了病历质量的持续改进和提高。 2.1加强政策培训通过全院讲课、岗前培训、科室早交班、制定医保宣传手册、网上专栏等多种形式开展医保政策宣传培训，提高医务人员对医保政策的认识，掌握医保监管审核重点，积极主动参与到病历的质量控制中来。 2.2规范就医流程①针对病历首页基础信息错误和不完善的问题，入院登记时认真核对并填写身份证号码或医保证号码，个别未带证件者，要求及时按证补填，以利于及时发现纠正姓名，年龄等错误；②建立了辅助检查科室与临床科室各类报告单签收手续，督促主管医生及时将报告单归入病历，减少报告单丢失； ③完善各类记录签字手续。如自费或单笔费用超过500元以上的部分支付费用均按要求由患者本人或委托人签字留病历保存被查；④规范设计各类治疗记录单，如理疗记录单、血糖监测记录单等。做到医嘱单、报告单、各类记录单和收费单的一致性。

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法 发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题 首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。 主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。 诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策 电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。 多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。 建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。 因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

医疗保险稽核

医疗保险稽核总结材料 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。 3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的

工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催

医保稽核手册

稽核工作手册 一、稽核目的 目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。 内容：定点单位上个月参保患者住院病历。 要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。 方式：四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。 二、稽核时间 当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。 材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。 稽核要点： ●参保人员身份 ●住院病种 ●低标准入院 ●住院用药情况（主要是医嘱与治疗）

●检查项目是否合理 ●有无相关报告单 ●核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、 自杀、医疗事故、工伤等就诊住院 1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。 2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。 3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支 付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入 基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金 的。 4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大 病重病超过15日用量的。 5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。 6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目， 不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治 疗的。 7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂 贵的医院材料取代基本医院材料的。 8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或

医保工作各小组和医保相关制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通 知 全院职工： 为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。 附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则 附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程 西林县普合苗族乡卫生院 — 1 —

附件1 医保工作管理小组成员及工作职责 为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下： 组长：岑学堂（副院长） 副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员） 李科（临床科室主任） 成员：王晓娜（挂号、收费人员） 黄铃（信息系统维护人员） 下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责： 1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。 2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。 3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。 4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 — 2 —

病历审核的重点和方法

病历审核的重点和方法 病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的锚头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。 在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。 那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。 作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，

看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。 一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。原因是，这样容易造成病历中“入院B 超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。 病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。 不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人

中意商业医疗保险常见问题解答

中意商业医疗保险常见问题解答 1、问：对于就诊医院有什么要求呢？ 答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心； 员工住院： 北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。 其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院； 配偶及子女住院： 住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。 员工生育： ?有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。 ?无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。 急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗； 出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）； 武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。 以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内； 2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？

* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine） 3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？ 答：配偶自费升级后保障内容： 子女自费升级后保障内容：

定点零售药店医保管理制度及管理规定三篇

定点零售药店医保管理制度及管理 规定三篇 篇一：定点零售药店医保管理制度及管理规定 1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。 2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。 5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。 8、基本医疗保险药品销售管理规定： （1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。 （2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调

配、销售；外配处方应保存2年以上备查。 （3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，单次购买最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售； ②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。 （4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

新农合病历审核要点

合疗病历审核的重点和方法 病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。 在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管;二是专干不会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。 那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢?下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。 作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺?就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。 一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录(手工收费)，是不能在出院时才由专干补写(代劳)。原因是，这样容易造成病历中“入院B超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历;另一种是不按程序和要求操作(如，因急事后忘了写);第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。 病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明”。 不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科