足背动脉移植手指再造与其解剖变异

冠状动脉解剖

冠状动脉解剖学简介 左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为窦内和窦外，开口的绝大多数（80%～91%）均处于窦内，其余的开口在窦外或窦线上。 一、左冠状动脉 初为一总干，长约0.1 ~ 2.8cm，埋藏在肺动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中，但也有极个别人无总干，此时的前降支和旋支并列分别开口于左主动脉窦内。总干在左房室沟内分为前降支和旋支，42%的人在两支之间发出一对角支，个别也有发出两个对角支的。1．前降支和旋支 它们是左冠状动脉的主干，前降支沿前纵沟在心外膜下走向心尖，到前纵沟末端向后绕过心缘终于心脏隔面的下三分之一附近，或与后降支发生吻合。提起左心耳、可见心外膜下脂肪深部的旋支沿左房室沟左行绕过心左缘，到心脏的后面。有的旋支甚短，只达心左缘，有的较长甚至分布到左室正后或部分右心室。前降支和旋支之间形成一定角度（40～150度），但多呈直角。它们在途中又分出心房分支和心室分支: 2．左房分支均来自旋支，计有： （1）左房前支于左心耳根部发自旋支的初始部，向上行走在主动脉根部和左心房之间，分布到左心房前内侧壁。有时它还发出一较大的窦房结动脉，向上后至上腔静脉终部并环绕上腔静脉口，且沿途发出许多小支到左、右心房之间，组成心房动脉网络。 （2）左房中间动脉较恒定地起自心左缘处的旋支，分布到左心房侧后面。 （3）左房后支较小，发自旋支的膈面，分布左心房后壁。 3．左室分支大致可分为左室前和左室后两组，它们分别是: （1）对角支多起自前降支与旋支分叉处，有长有短，分布左室前壁，长者可达心尖区。（2）左室支沿前降支而下向左室前壁发出3～5支（最多可达9支），较大的左室支，可分布到心左缘和心尖区，以及从旋支向下分出的左室前支，供应左室前壁和侧壁血运。 （3）左缘支系由旋支在房室沟左缘处分出，一般较大，分布到左心缘侧壁，或它本身就是旋支的终末分布。 （4）室中膈前支系由前降支的深面发出较大的分支（12～17支），垂直进膈，分布其前三分之二区域，并在室间隔内与来自后降支的室中膈分支形成网络和吻合。 （5）左室后支其大小来源变异较大，如旋支不发达，它可来自右冠状动脉。反之，如果旋支较粗长并进入后纵沟，则左室后支常由旋支发出，分布到左、右心室的后面。 （6）前降支还发出较多的小分支，分布到前纵沟附近的右心室前壁。 二、右冠状动脉 起自右主动脉窦，在肺动脉始部与右心耳之间心外膜下脂肪深层沿右房室沟右行，绕过心右缘到心脏膈面。在心后面房室交界处进入后纵沟转向下，走向心尖区，在后纵沟内的部分称为后降支。右冠状动脉沿途发出分支到右心室，右心房，室间隔后部和左心室后壁等处。右冠状动脉有如下分支: 1．右房支按分布的部位，又可分为三群 （1）右房前支（1～3支）发自右冠状动脉的初始部1厘米处，上行分布到右心耳和右心房并在右心耳与主动脉之间形成血管网络，有的还发出较大的分支到上腔静脉终末并环绕上腔静脉口，以代替来自左冠的的窦房结动脉。 （2）右房中支此支较恒定，起自心右缘处的右冠状动脉，分布到右房外侧壁并与右心房壁的动脉网络相通，或直接成为窦房结动脉。

心脏冠状动脉变异

心脏冠状动脉和心静脉解剖图 人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。 冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。正常情况下，它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的5%，从心外膜动脉进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下(即穿支)，直径几乎不减，并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。 由于冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。人心肌的毛细血管密度很高，约为2500根/mm2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。 同时，冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。冠状动脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗塞。但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。

先天性冠状动脉异常 1，什么叫冠状动脉变异？ 冠状动脉变异是指冠状动脉起源、分布和结构的异常，也叫做冠状动脉畸形。其发生率约1%-2%。 2，冠状动脉起源异常常见有哪些情况？ （1）冠状动脉起源于高位升主动脉，使冠状动脉造影插管困难。 （2）左冠状动脉回旋支起源于右冠状动脉窦或右冠状动脉。 （3）左冠状动脉前降支起源于右冠脉窦或右冠状动脉。 （4）左冠状动脉主干起源于右冠脉窦。 （5）右冠状动脉起源于左冠脉窦。 3，什么叫冠状动脉静脉瘘？ 冠状动脉及其分支与右心房、右心室、肺动脉、冠状静脉窦之间的直接相通，形成冠状动脉捷路，就叫做冠状动脉静脉瘘。 4，为什么说左冠状动脉主干起源于右冠脉窦是一种预后严重的冠脉畸形？ 因其发出后行走于主、肺动脉之间，因此任何痉挛或血管运动和压迫都可能造成左冠状动脉主干闭塞而致猝死。 5，冠状动脉静脉瘘应如何治疗？ 冠状动脉静脉瘘只要诊断明确，均应手术治疗。 6，什么是先天性冠状动脉瘤？ 罕见的先天畸形。多见于右冠状动脉。先天性冠状动脉瘤具有出现严重并发症的可能，一经发现应积极手术治疗。 7，什么叫冠脉肌桥？ 冠脉肌桥就是，部分冠状动脉走行于心肌内，因此当心肌收缩时这部分冠状动脉受压。为先天发育的结果。这部份心肌称为心肌肌桥。 8，冠脉肌桥如何分级？ 按照收缩期冠脉被压狭窄情况可分为3级。狭窄小于50%为Ⅰ级。狭窄50%-75%为Ⅱ级。狭窄大于75%为Ⅲ级。 9，冠脉肌桥可引起那些临床症状？ Ⅰ级一般无症状。Ⅱ级可有心肌缺血和心绞痛症状。Ⅲ级多有心绞痛症状，甚至发生心肌梗塞或猝死 10，冠脉肌桥如何治疗？ Ⅰ级不需要治疗。Ⅱ级可用被他受体阻断剂和钙拮抗剂治疗，药物效果不好，可考虑手术治疗。Ⅲ级一般主张手术。

冠状动脉解剖

冠状动脉解剖 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有 十分重要的地位。 1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。 （1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。 前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。 （2）旋支circumflex branch，也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其

腹部血管解剖与手术方式

侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除--腹部血管解剖与手术方式 西安第四军医大学西京医院肝胆外科 【前言】 任何学科都有其自身的历史包袱。自19 世纪末，一批欧美优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。 【侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状】 腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主，而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素。对侵犯腹腔主要血管肿瘤,受累血管的恰当处理与否，是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键。国内多数医院都将侵犯腹腔主要血管的肿瘤列为手术的禁忌症，此类手术难度大，切除率低，总体上预后差。那么：局部侵犯严重是否意味着无法根治切除？局部侵犯重要血管就一定有远处转移？有没有更好的解决办法？ 一、近年国外进展 血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，以国外为主的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果。 侵犯血管的胃癌根治性切除：进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%【1】。 侵犯血管的胆囊癌根治性切除：侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率，2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案【2】。 侵犯血管的胰头癌根治性切除：侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建，3年生存率19.9%，5年生存率6.6%【3】。 侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除：局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除(直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉)联合尾骨切除，5年生存率达42%【4】。 侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除：36例侵犯下腔静脉肿瘤(胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除(不修复),平均生存时间3.5年。其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年【5】。 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除：理论基础？临床应用？ 二、腹部血管解剖与手术方式的关系