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ICU病房七种最新呼吸机的评估

ICU 病房七种最新呼吸机的评估

压力支持(PS) 和压力辅助/控制通气: 有无差别?

Purris Williams RRT, Matt Muelver, Joe Kratohvil RRT, Ray Ritz RRT FAARC Dean R HessPhd RRT FARRC,and Robert M Kacmarek Phd RRT FARRC

Respiratory Care Oct. 2000 Vol 45 No 10

(注: 所有作者均为麻省医院呼吸监护中心会员, 上行作者为波士顿, 麻省医院呼吸管理师. 下行作者均为哈佛医学院麻醉系会员,博士,呼吸管理师, Robert M Kacmarek 是国际上公认的呼吸机权威专家多次发表各种呼吸机性能的比较文章,见解甚为客观公正. )

背景

近15年来, 呼吸机通气重点是在以压力为目标的使用上. 压力支持通气广泛在病人和模拟肺上进行研究, 并认为其有利点在于可按病人需要而更改输送气体流量. 而压力控制通气(PC 或PCV) 提倡用于ADRS 病人, 是由于它可限止肺泡峰压(或气道峰压) 和其呈指数样的递减流速波. 辅助/控制(A/C) 几乎是容量控制通气的专用朮语, 仅少量涉及压力通气辅助/控制(P A/C). 当用容量控制通气时, 病人以吸气负压大小来触发预设触发灵敏度的呼吸机. 而用压力支持(PS) 时, 呼吸机按病人需要更改输送气体的流量以达到所需的气道峰压. 对压力通气来说可有两种迭择(P A/C, PS). 在使用容量型辅助/控制的同等条件下,理论上可使用压力型辅助/控制(P A/C). 它比压力支持通气(PS) 优点是具有预设的呼吸频率和设定的吸气时间(Ti), 但PS 对病人的结束吸气予以控制. 在气体输送和呼吸机响应的差异上并无明确规定, 若有的话仅在以压力为目标的PS 和P A/C 辅助模式之间.

大多数ICU 病房的新生代呼吸机均提供压力支持(PS)和压力辅肋/控制(P A/C) 的通气, 这两种模式之间工作差异是吸气转换为呼气的机制方面. 压力支持的主要机制是吸气峰流速降至预定水平时即转为呼气, 而压力辅助/控制(P A/C)的机制是预定的吸气时间.

在一个有自主呼吸的模拟肺用PS 和P A/C 工作方式来比较七种ICU 病房最新生代呼吸机的工作. 事先假定除转换为呼气外, 在PS 和P A/C 之间所评估的变量中并无差别,并假定在所评估的呼吸机中在响应上也无差别.

材料和方法

模拟肺

一个盒中有风箱的模拟肺用于模拟自主呼吸(图1). 在硬盒和风箱之间的空间其作用相当于胸腔. 硬盒与1/8吋(3.2 mm) 内径的T 形硬管相连接. 通过T 形管引入气体流量, 由

图1. 实验装置图解:P aw =气道压力. P pl =模拟肺的胸内压. Flow=流速. 详见本文叙述

←T 形管

流速仪↑

模拟肺↑ 呼吸机↓

压差传感器→

←压力传感器

←气流

←胸内压

于气体喷射吸引效应在模拟胸腔内(即硬盒内) 产生负压. 气源(50 psi 氧气) 与压力调节器和比例电磁阀相连, 一个程序操作发生器控制着电磁阀的打开, 调节压力调节器更改气体流量经T形管使胸腔内压发生改变, 且程序操作器模拟一个经修改的方形流速波. 这样吸气按需流速, 呼吸频率, 和吸气时间(Ti) 在摸拟肺内均可独自控制. 在流速为60升/分时一个线性电阻器产生的气道阻力为8.2 cmH2O. 模拟肺的顺应性(50 ml/cmH2O) 由调节风箱上的弹簧来决定. 在本文研究中模拟肺的设定如下: 自主呼吸, 呼吸频率为12 次/分, 吸气时间(Ti)为1.0秒, 经修改过的方形波而吸气峰流速分三档即40,60,80 升/分. 所选择波形是由于它最近似应力高的病人.( 註: 所用器材,设備和检测仪器均用日本产品牌和型号或其他厂方专用产品, 未採用呼吸机厂方的另部件, 以示公正, 以下涉及的有关部件也如此,不一一列出详见原文).

所比较的呼吸机

对七种ICU病房用呼吸机作了评估:

(1)Bear 1000 (Thermo Resp. Group,Palm Spring,California)

(2)Dr?ger Evita 4 (Dr a ger, Telford,Pennsylvania)

(3)Hamilton Galileo(Hamilton Medical,Rh azu ns,Switzerland

(4)Puritan-Bennett840(Mallinckrodt,Pleasanton,California)

(5)Puritan-Bennett 740(Mallinckrodt,Pleasanton,California)

(6)Siemens Servo 300A(Siemens-Elema,Solna,Sweden)

(7)Tbird AVS(Thermo Resp.Group,Palm Spring,California)

每个呼吸机均用标准有加热导线的呼吸回路(Hudson Resp. Care,Temecula,California) 和Conchatherm IV湿化器(生产厂方同前) 与模拟肺相连接(表1.). 湿化器在本文研究中并不加热,以免水份积聚在模拟肺内!

表1. 七种呼吸机的设置细节

测量与定标

流速仪放在模拟肺的气道开口处(見图1.), 流速仪所测压力的误差为±2 cmH2O, 其所

测的压力差经放大, 数字化和转为流速讯号是用WINDAG程序(即图形计算机处理程序). 流速仪另由一精密流量计定标为1 升/秒(60 升/分). 气道开口处和模拟胸腔内的压力是用压差式传感器测定. 所有压力传感器用水柱式压力计作两点定标:即0 cmH2O和20 cmH2O. 压力讯号的放大和数字化用WINDAG程序.

数据收集和分析

所有讯号在100Hz 数字化並用WINDAG记录. WINDAG回放软件用于分析数据. 每个实验设置均作三次呼吸来分析.

在吸气相所记录的测量值

吸气相的开始到结束由模拟胸内压的改变所决定, 胸内压的负折返(即向下降) 说明吸气相的开始而以后的正折返(即向上升) 说明吸气的结束(见图2.).

图2. 在吸气相和呼气相中所评估的变量

PIP=吸气峰压PEEP=呼气末正压(基线压力)

P T =吸气触发压力D T=吸气触发滞后时间

T-PTP=触发,压力-时间乘积D B=吸气基线滞后时间

D TOT=总吸气滞后时间D E=呼气滞后时间

P aw=气道压力P E=平台压结束以上的呼气压力改变

说明:

1. 从吸气开始至气道压力降至基线下最低压力所需的吸气时间是“吸气触发滞后时间”

(D T).

2. 从基线下最低压力至回复到基线压力所需的时间是“吸气基线滯后时间”(D B).

3. 从吸气开始至回复基线压力所需的时间即“总吸气滯后时间”(D TOT=D T+D B).

4. 在吸气触发过程中,基线压力(PEEP) 和基线下最低压力之间的差数是“吸气触发压

力”(P T).

5. 在触发过程中, 在基线压力(PEEP) 下的气道压力-时间曲线内的面积是“触发,压力-

时间乘积”(T-PTP).

呼吸机输送的峰流速均记录在案.

6. 在吸气相过程中, 计算了基线上、下的气道压力-曲线内的面积, 以占理想吸气面积

百分比耒表示(“吸气面积％”, Area I %).

7. 由胸内压曲线所確定的吸气时间(Ti), 在气道峰压(PIP) 和基线压力(PEEP) 之间的

差数所占有的长方形面积是“理想吸气面积”(见图2.).

8. 实际总吸气面积等于吸气面积(Area I ) 加“触发压力-时间乘积”(T-PTP) 的面积之

和.( 见图2.).

在呼气相所记录的测量值

9. 由胸内压的改变所確定的吸气结束和此时气道压力(Paw) 回复到吸气末压力(即平台压)之间的时间是“呼气滞后时间”(D E)( 图2)

10. 在平台压以上的呼气压力变化(P E) 是在呼气开始吋在气道峰压以上的压力变化.

11. 呼气开始后气道压力下降至基线压力的速度是以在呼气时的压力-吋间曲线內的面积耒表示即呼气面积(Area E ).

实验协定

所有呼吸机(PB-740除外) 的PEEP均设置为 5 cmH2O, 而压力支持(PS) 分10,15, 20 cmH2O三挡, 压力辅助/控制(P A/C) 相应的PIP(吸气峰压) 为15,20,25 cmH2O. 在P A/C 中, 吸气时间(Ti) 为1.0秒, 预设的呼吸频率为8 次/分. 在所有的呼吸机上流量触发的设置尽可能地灵敏而又不会引起”误触发”. 吸气压力上升时间设置为最快. 有吸气终止可调的(即呼气灵敏度)呼吸机, 其吸气终止标准是设置在吸气峰流速的25%(见表1.). PB-740仅作PS的比较因其无P A/C控制型式.

统计学上的分析

所有数值均是均数±标准差(X±SD), 评估的因变量如下列:

D T(吸气觖发滯后时间) D B(吸气基线滞后时间)

D TOT(总吸气滞后时间=D T+D B) P T(吸气触发压力)

T-PTP(触发-压力时间乘积) Peak flow(PF 峰流速)

Area I%(吸气面积%) Area E (呼气面积)

P E(平台压以上的呼气压力) D E(呼气滞后时间)

每个因变量对每个自变量(如呼吸机,PC或PS, 和模拟肺的吸气流速) 的评估是用单次方差来分析(ANOV A). 对自变量之间的关系评估是用双次方差分析. 事后的有关分析是用Scheffe检验来完成. 统计学上有意义限定为P<0.01. 当仅报告数据除统计学意义之外,在变量之间应有10%的差异. 选择这样的统计标准,是由于仅有很小标准差的模拟肺所引起的差异等于测量误差, 若使用P<0.05就是有统计学上的意义.

结果

波形

在PS和P A/C中代表波形是压力-吋间曲线和流速-时间曲线(见图3,4.)

图3. 各呼吸机在PS(压力支持通气)和PC(压力控制通气)中的压力-吋间曲线的对比. 压力值均设置为15 cmH2O, 模拟肺的峰流速为60升/分, 模拟肺的吸气时间为1.0秒.

压力值均设置为15 cmH2O, 模拟肺的峰流速为60升/分, 模拟肺的吸气时间为1.0秒.

在吸气中对同一呼吸机这两个波形曲线之间仅显示很小的差别, 此说明不管通气控制的方式有何不同其性能是相同的. 但是在呼气中在这两种控制方式之间对大多数所评估的变量肯定有差异. 对这七种呼吸机PS的在吸气平台结束以上的压力均比PCV的稍大一些. 呼气滯后時间(D E) 也是PS比PCV大. 所有呼吸机的流速波形在这两种方式中显示相同.

压力支持(PS) 和压力辅助/控制(PCV=P A/C)

在PS和PCV中,各呼吸机所有实验没置的平台结束以上的呼气压力(P E) 和呼气滞后时间(D E) 平均值见图5.

图5. 在PS和PCV中所有呼吸机的平台结束以上的呼气压力和呼气滞后时间的比较在D E和P E这两个变量中,PCV(P A/C) 的明显低于PS(P<0.01和>10%的差异). 对其他的

变量並非这样, 見表2, 表3. 其中列出在PS和PCV中所有实验设置所得数据. 有少数確实有统計学意义; 在大多数主要设置值中其差异未>10%. 为此另外的数据仅代表PS.

峰流速的结果

注意从图6到图10和表4所列出的: 当模拟肺的峰流速被改变后, 在所评估的变量之间有明显的差异. 在所有呼吸机中模拟肺的峰流速对压力触发有很大差別(图6) 如同触发,压力-时间乘积一样也有很大差异(P<0.01+≥10%)(图7).

图6.模拟肺的峰流速为40,60,80升/分时在所设置的PS 压力中,其吸气基线下最大的触发压力值P T 的比较. *P<0.01和>10%的差异是指与峰流速为40升/分相比较而言. 在各呼吸机中模拟肺的各峰流速之间也存在差异(P<0.01和>10%差异).

图7. 模拟肺的峰流速为40,60,80升/分时在所设置的PS 压力中, 其触发,压力-时间乘积(T-PTP)的比较. *P<0.01和>10%的差异是指与峰流速为40升/分相比较而言. 在各呼吸机中模拟肺的各峰流速之间也存在差异(P<0.01和>10%差异).

当模拟肺流速增加时这两个变量(即P T 和T-PTP)均增加其在各呼吸机中有所不同.

各峰流速的触发压力比较

P T

触发,压力-时间乘积(T-PTP)的比较

T-PTP

大多数的呼吸机当模拟肺的流速增加时和在各档流速时,在吸气面积%上均有明显差异(P<0.01+ ≥10%差异)(图8). 模拟肺流速增加时吸气面积即降低. 在各呼吸机中平台压以上的呼气压力如同模拟肺峰流速的设置一样而有巨大变化(<0.01+10%差异)(见图9). 增加模拟肺峰流速会引起较大的平台压结束以上的吸气末压力.

吸气面积%的比较

Area I %

图8. 模拟肺的峰流速为40,60,80升/分时在所设置的PS压力中, 其吸气面积%的比较. *P<0.01和>10%的差异是指与峰流速为40升/分相比较而言. 在各呼吸机中模拟肺的各峰流速之间也存在差异(P<0.01和>10%差异).

平台压结束以上的呼气压力的比较

图9. 模拟肺的峰流速为40,60,80升/分时在所设置的PS压力中, 其平台压结束以上的呼气压力的比铰.

*P<0.01和>10%的差异是指与峰流速为40升/分相比较而言. 在各呼吸机中模拟肺的各峰流速之间也存在差异(P<0.01和>10%差异).

在各呼吸机中呼气面积(图10) 也有变化, 且在各呼吸机的每档模拟肺峰流速时也是这样(P<0.01+10%差异). 模拟肺峰流速越大, 呼气面积也越大.

呼气面积的比较

图10. 模拟肺的峰流速为40,60,80升/分时在所设置的PS压力中, 其呼气面积的比较.

*P<0.01和>10%的差异是指与峰流速为40升/分相比较而言. 在各呼吸机中模拟肺的各峰流速之间也存在差异(P<0.01和>10%差异).

所有模拟肺的各峰流速的触发滞后时间(D T) , 呼吸机输送的峰流速(VPF) 和呼气滞后时间(D E) 均列于表4. 增加模拟肺的峰流速可使触发滞后时间变短, 但在各呼吸机中有所不同(P<0.01+10%差异). 吸气基线滞后时间(D),总吸气滞后时间(D TOT=D T+D B)和呼气滞后时间(D E)在模拟肺峰流速增加时均增加, 且在各呼吸机均有差别(P<0.01+10%差异). 当模拟肺峰流速增加时在某些呼吸机输送的峰流速也增加,且有明显差别(P<0.01+10%差异).

设置压力的结果

对所有模拟肺峰流速其压力支持(PS)的结果列于表5. 在各呼吸机中和设置的压力之间均存在差异(P<0.01+10%差异). 一般来说差异的幅度不似模拟肺峰流速改变那么大. 除呼气面积外,对大多数比较值来说,各呼吸机在设置稍高压力情况下对理想的功能至少有所变化. 呼气面积在最低的设置压力下对每一种呼吸机均是最小的.

讨论

本文研究主要发现摘要如下:

1.在PS和PCV(P A/C)之间在气体输送和呼吸机响应上本质上无差异,但从吸气

转换为呼气时这两者之间肯定有差异.

2.在各呼吸机中比较了所有评估的变量,它们之间存在着明显的差异.

3.当模拟肺峰流速增加时,大多数呼吸机的响应时间均减少.

4.增加压力设置值导致呼吸机性能更接近它们的理想功能.

压力支持(PS)和压力辅助/控制(PCV=P A/C)的比较

压力支持(PS)作为辅助通气的方式巳广泛被研究,而压力辅助/控制(P A/C)这一方式较少被评估. 压力辅助/控制(压力控制经常被视作为PCV而设置合适的灵敏度)主要是作为呼吸机一种工作方式应用于治疗严重ARDS病人,且经常使用反比通气. 辅助/控制(A/C)这一术语经常用于定容型通气,而较少应用这种模式于定压型通气(P A/C). 虽然本文这次比较所显示的PS和P A/C在呼吸机的响应和输送气体本质上是同样的方式.在呼吸机工作时这两种方式之间唯一差别是转换到呼气的方法. PS的吸气终止是输送的气体流速降至预定的水平,PS的吸气终止的次要标准是压力增至设置水平(1-20 cmH2O)以上和吸气时间超过了最大的预置时间(2-5秒). 在P A/C其主要转换机制是设置的吸气时间(Ti),假如气道压力达到预置的高压限值时吸气也会终止.

PS和P A/C工作之间主要差别是呼气过程中所衍生的变量. 在图5所看到的平台压结束以上的呼气压力和呼气滞后时间(T E), 这两者在PS中均比P A/C中稍大. 这种差异可能是实验方法和所用的模拟肺所引起的结果. 在P A/C中经常设置吸气时间(Ti)为1.0秒, 而PS 的吸气终止标准是厂方预定的(如Bear, Drager, Bird, PB740, Siemens) 或由我们设置在吸气峰流速降至25%(如Hamilton, PB840). PS所有设置值中在吸气相结束以前,由于模拟肺的流速波形并不降低至零(因波形被修改过),在呼吸机确定吸气结束之前,模拟肺巳终止了吸气相. 此可说明在PS中所有呼气变量有稍大变化的原因.

触发

影响触发的主要因素是模拟肺的峰流速. 模拟肺峰流速高时对触发的响应是延长的,这在以往其他作者己报导过. 基线下压力负折返以触发呼吸机的吸气可分为两个相. 实际触发相由最大压力的改变(P T)和达到此压力的所需时间(D T)所组成. 第二个相是回复到原基线压力所需的时间即吸气基线滞后时间(D B). D T和P T主要由病人的吸气动作所影响, 增加吸气动作可在稍短的吸气时间内达刭较大的触发压力(P T), 呼吸机的机械响应则是响应差的呼吸机会引起较大的D T和P T.

D B(吸气基线滞后时间)是受呼吸机所建立的系统流量的速度和设置压力的大小所影响. 我们的数据说明在大多数呼吸机中当设置的压力增加时,D B会降低有的呼吸机还稍大于其他呼吸机,此点厂方解释是为了在吸气相早期即达到设置的压力以免气道压力过份增加(超过设置水平). 设置压力越高起始流速更快而无目标压的过冲. 在这些呼吸机中当模拟肺峰流速改变可看到D B的微小差异, 而在触发的灵敏度和达到峰压之间所设定的时间间隔是按正常进行的. 这种呼吸机可更正确地调整流速在启动吸气时避免压力过冲.

T-PTP(触发,压力-时间乘积)是所有这些变量混合而成,且当按需流速增加时它也增加. 在表4,表5中DT(吸气滞后时间)是这些变量中最稳定的,且这个能更正确地反映呼吸机按

需/触发系统的响应时间.

其他因素能说明与触发有关的变量是灵敏度和压力上升时间的设置. 在某些呼吸机我们可能不恰当地设置了灵敏度以说明它们的响应情况, 我们并不相信情况就是这样. Bear 1000呼吸机我们设置压力上升时间在零点(此是设置范围的中间位:零点以上为正,以下力负), 在使用正的压力上升时间时, 气道压力快速超过设置压力和在吸气过程中反复地下降至基线(即气道压无法维持稳定)(见图11).

流速-时间曲线

吸气

呼气

压力-时间曲线

图11. 上图为流速(即设置的压力上升时间用以控制输送气体流量的快慢), 下图为气道压力-时间曲线. 本图是在PS通气中用Bear 1000, 压力上升时间设置为最大, 呼气末压力为5 cmH2O, 吸气压力为15 cmH2O时所见及的不稳定曲线.

吸气面积

本分析是基于这种设想, 即在以压力为目标的通气中, 理想的气道压力曲线是在吸气开始时,压力即从基线压力立即增至设定的压力,并维持此压力直至吸气结束. 呼吸机用最快的速度输送气体和最短的总吸气滞后时间(D TOT),其性能最好. 很明显,对某些病人这种吸气压力波形可能并不理想. 但我们并未在吸气面积%(Area I%),吸气基线滞后时间(D B),总吸气滞后时间(D TOT),或触发-压力时间乘积(T-PTP)这些变量上来评估改变吸气上升时间后的结果. 我们认为降低上升时间而D B, D TOT, 和T-PTP会上升, 结果引起吸气面积%的下降.

呼气的变量

在所有呼吸机中的呼气变量的差异是下列问题的结果:呼吸机感受模拟肺吸气相结束的能力, 呼气阀打开的速度和对呼气流速的阻力. 平台压结束以上的压力(P E)最能反映模拟肺或病人在吸气的终止和机械吸气的结束之间的协调情况. 假如模拟肺结束吸气是在呼吸机结束吸气动作之后和同时, 呼气压力(P E)应当是零, 前提是呼气阀能迅束打开且呼气流速的阻力並不太大, 假如模拟肺在呼吸机之前结束吸气, 呼气压力(P E) 将大于零, 增加的幅度决定于吸气终止的次要标准如增加的压力超过了设置水平; 呼气阀的工作和呼气的阻力等情况.

在所有PS评估中, 模拟肺均在呼吸机之前终止了吸气, 结果所有上述变量均影响呼气压力(P E). 应当说明这可能是由于模拟肺的方形流速波经修改过所致, 因其在吸气结束之前流速不可能降低到零.

在P A/C过程中, 呼吸机和模拟肺之间协调情况是较好的, 导致了稍低的呼气压力(見图5). 在所有的呼吸机中, 增加了模拟肺的流速即增加了P E. 此是由于较大的潮气量所引起; 也是模拟肺的弹性回缩力稍大的结果.

呼气滞后时间(D E) 大多受呼吸机打开呼气阀的能力和呼吸机系统开始降压的影响. 增加模拟肺峰流速和降低气道压力使大多数呼吸机对D E的影响是相反的, 因为这些变量都增加了模拟肺吸气末流速.

任何呼吸机的呼气面积大多受设置的压力或吸气末肺内压和模拟肺峰流速的影响, 且是所有呼气变量的混合反映, 它也反映了呼气的全部阻力. 在用了更可靠的阀门和较少的阻力, 呼气面积可能小一点, 但有关这方面的响应时间和呼气阻力未被测量. 我们推测那些呼气面积最低的呼吸机有最可靠的呼气阀和呼气流速的阻力是最小的.

与其他研究的比较

在PS或P A/C中有关呼吸机性能的比较数据报告较少. Hirsh等人报告在模拟肺峰流速为40升/分时, 老式呼吸机在10 cmH2O的PS和10 cmH2O的PEEP耒评估其触发压力是相同的(0.05-3.8 cmH2O). 但我们所评估的其他变量,Hirsh均未评估. Nishimura 等人用Siemens 300A 的儿童模式, 在模拟肺峰流速为4升/分时, 触发压力为1.5 cmH2O 和总滞后时间为70 ms与本文数据相同. 本文的数据和Bunnburaphong等人在评估双水平压力呼吸机是一致的, 他们对呼吸机性能的比较是使用本文评估所用的相同方法和观察同样的变量,且在增加模拟肺峰流速和设置压力时获得相同的结果.

临床含意

本文的主要临床影响是认识PS和P A/C的工作是相同的, 但P A/C时预置呼吸频率和终止呼吸的方法是与PS有所不同. 很显然,有的呼吸机对增加通气的需要有很好的响应. 此就是这些新生代呼吸机可用增加吸气流速来满足病人吸气流速的需要. 虽然在维持触发响应时间和压力变化水平上(P Ti=吸气触发压力, D TOT=总吸气滞后时间)和那些需用低吸气流速是相似的. 另外,当压力上升时间设置在最快时,这些呼吸机是可以使病人-呼吸机系统的压力达标. 关键是转为呼气, 有不少呼吸机存在呼气相的延迟这种现象. 正如Jubran和Parthsarathy等人所报告的在设置水平以上增加吸气末压力是激活呼气和增加通气驱动力的表示. 在呼吸机中PS是个特殊问题, 流速切换为呼气的标准是不能调节的. 同样在A/C

模式中(窖量型或压力型)吸气时间(Ti)设置显过长也是个问题.

局限性

本文的主要局限性是用模拟肺惊耒替代病人, 没有一个模拟肺能模拟在病人中所看刭的通气易变性. 本文的某些发现可能不能真接引用到病人身上. 尤其是模拟肺的经修改过方形流速波, 虽然这个流速波形并不存在某些递减现象, 在吸气结束时并不降低至零. 我们的模型在PS中可能夸大了非意愿的呼气变量. 因为模拟肺的通气型式通常仅应用在呼吸有窘迫的病人身上. 另外我们并未评估吸气上升时间的变量或吸气终止标准,这两个重要变量在按病人所需的压力通气中有可能影响输送气体的形态. 呼吸机性能评比也仅用一组摸拟肺的阻力和顺应性来评比. 作为结果我们不能预计改变阻抗对通气的作用(阻抗: 即弹性阻力,粘性阻力和上呼吸道的惯性阻力). 但可期望的对PS和P A/C来说它是一样的.

结论

同一呼吸机在PS和P A/C之间存在着小的差异. 差异主要是从吸气转换为呼气和在整个呼气相中均存在. 在呼吸机评估中肯定存至着性能上的差异. 在模拟肺较高的峰流速和较低的压力设置时呼吸机的性能会减低.

参考文献(从1987-1999年共32篇, 略)

危重患者风险评估表[1]

海晏县危重患者风险评估表残阳渐逝，血红冲天。半是夕阳余光，半是狰狞血雨。是的，血，到处都是冷腥的鲜血。

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她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。他笑容未变，眼神却一沉。第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，

呼吸机的撤离,icu每天用到的知识。

呼吸机的撤离秦英智呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解，呼吸机由控制通气转为自主呼吸过程。此过程可突然或逐渐撤离通气支持。二个多中心研究表明能够突然撤离呼吸机大约占机械通气患者的75%，其余患者需实施逐渐的撤机过程。撤机是指两个分开但又密切相关的过程，即撤机和拔除人工气道。临床将呼吸机撤离分为两种类型：即快速撤机与困难撤机。快速撤机一般指无肺疾患患者，这些患者机械通气是手术后或对治疗改善迅速的急性呼吸衰竭患者。此类患者一般在通气治疗后6-8小时（一般〈24小时）。大多数术后患者是在手术室或复苏室撤机、拔管。临床医生应选择适当的患者采用该种方法撤机。患者的纳入标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参数。撤机的重要方法是自主呼吸实验（SBT）。对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支持同时维持稳定血流动力学，足够的氧合，CO2及良好的精神状态。病情选择不当脱机过早或由于其他并发症必须重新插管，这些患者需延长ICU停留时间，增加花费及病死率。撤机困难机械通气患者有很多原因阻碍撤机。临床医师必须考虑患者初始上机原因是否已纠正，多数困难撤机患者存在一个或更多问题。 1，神经问题：通气机依赖可涉及脑干、脑损伤或创伤以及脑肿瘤；大量应用镇静药及阿片类药物；由于创伤或疼痛导致神经损伤呼吸机功能失常；在极少数病例，这些异常可用药物或自身调节而恢复，这些患者往往需机械通气维持存活。 2，呼吸负荷过重：涉及呼吸肌疲劳，可由过重的呼吸功、呼吸机设定或人工气道的影响。由于废用肌萎缩，或外科创伤的肌肉损伤，支气管痉挛或过多分泌物使呼吸负荷增重；COPD患者因气体陷闭肺过度膨胀，损害了有效的吸气努力。撤机过程发生高碳酸血症是呼吸泵力量和负荷不均衡，而浅快呼吸是呼吸衰竭的信号。另一个原因是人工气道太细、太长、或病人咬管、阻塞管腔。 3，代谢因素：不适当的营养和电解质失衡；COPD CO2潴留有酸碱代偿；机械通气患者过度通气，引起代谢失衡影响撤机，；肾衰竭也可引起代谢失衡干扰撤机过程。 4，低氧血症：因脓毒症，使血中氧含量低，PaCO2降低损害细胞氧摄取。这些原因可延迟或干扰撤机过程。 5，心血管原因：体内液体量过多、心功能低下，导致心力衰竭阻碍撤机，相反，由机械通气产生胸腔正压，可减少静脉回流至心脏，降低CO也阻碍撤机过程。 6，心理因素：长期机械通气支持病人心理依赖害怕脱离呼吸机，在某种程度影响撤机过程。困难撤机尽管仅占一小部分，但仍是ICU面临的难题。这是因为：经历数周机械通气并发症明显增加；对全身疾病状况估计不足，影响呼吸功能因素了解太少；不能清楚了解机械通气下的心肺相互作用，尤其对老年人（＞60岁），机

ICU关于采购呼吸机可行性报告

关于购置呼吸机的可行性报告根据国家有关等级医院评审规定，并结合我院实际工作的需要,创建重症医学科，我院作为一家以治疗血栓病为特色的三级乙等医院，只有不断的提高医疗技术水平、引进先进的医疗设备，才能保持我们在昆明市医疗市场占有一席之地。昆华医院，延安医院，昆明市第一人民医院，省第三人民医院，昆明市第三人民医院重症医学科都有很好发展，各种设备完善，技术先进。而我院重症医学科刚刚在建设之中，特向医院提请购买呼吸机6台，其中包括无创呼吸机1台。理由如下：一、重症医学科是三级医院必备科室，是我院创三级乙等医院的必要条件之一，呼吸机又是重症医学科必备设备。二、呼吸支持是挽救急、危重患者生命最关键的手段之一，因而，呼吸机在临床救治中已成为不可缺少的器械。呼吸机治疗的适应症，如：无创呼吸机用于急性呼吸衰竭，copd慢性呼吸衰竭，轻症呼吸衰竭，ards,心源性肺水肿，肺间质纤维化。有创括肺部感染，肺不胀、哮喘、肺水肿等影响肺内气体交换功浓度和排除二氧化碳。第二类以外科手术为主，有利于病人麻醉恢复，维持正常的呼吸功能，减少呼吸肌运动，降低氧耗

上气道的堵塞情况。三、目前从售后服务、设备质量、行业占有率来说，国内应用比较好的是pb840、西门子、鸟牌，飞利浦伟康，瑞典迈科维等，理由如下： 1.在昆明市有专职工程师帮助医院解决操作、维修、售后问题。 2.有专业人员跟台讲解，可以让医院尽快了解机器性能。 3.有着广泛的用户群，可以帮助我院联系上一级医院学习。 4.工程师专业回访会让用户更加快速掌握机器，更好地帮助医院为患者服务。云南省交通中心医院 2012年11月

危重病人风险评估及安全措施

嵩明县人民医院护理危重患者风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。（3）专业技术、护理操作不熟练。二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。（1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者 15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。（2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会

呼吸ICU呼吸机、监护仪参数

呼吸ICU呼吸机、监护仪参数呼吸机数量：3台中高端呼吸机招标参数 1基本特征 1.1适用于对成人、小儿和婴幼儿患者进行通气辅助及呼吸支持的呼吸机，机型新颖，中文操作界面。 1.2采用≥15.6英寸彩色TFT触摸控制屏幕，分辨率1920*1080。 1.3屏幕显示：多至5道波形同屏显示，可提供4种环图，支持呼吸环、波形和监测参数同屏显示；支持短趋势、波形、监测值同屏显示。 1.4自检功能，检查系统管道阻力、泄漏量和顺应性，测试流量传感器、呼气阀和安全阀等部件 1.5≥90分钟内置后备可充电电池（1块电池），≥180分钟内置后备可充电电池（2块电池），电池总剩余电量能显示在屏幕上。 1.6气动电控呼吸机 1.7*可选配备用空气气源，可在断气断电状态下继续工作 1.8*具备实时气源压力电子显示。 1.9具备有创通气模式，可选无创通气模式 1.10具备高流量氧疗功能。 1.11病人信息，当前的设置参数、报警限和趋势，日志等数据可导出。 1.12具备截屏U盘导出功能（可缓存10张以上截屏文件）。 1.13吸气安全阀组件可拆卸，并能高温高压蒸汽消毒（134℃），以防止交叉感染。 1.14呼气阀组件一体化设计，内置金属膜片流量传感器，精度高，寿命长，并能高温高压蒸汽消毒（134℃），以防止交叉感染。 1.15配备旁流CO2监测。 1.16可选配主流CO2监测，同时监测气道死腔VDaw 和肺泡通气量Vtalv 等参数，可以监测容积-二氧化碳图；可进行肺泡通气计算 1.17可选配SpO2监测，提供SpO2和PR监测值，提供脉搏波 1.18可选配顺磁氧 1.19*具备图形化显示阻力、顺应性和自主呼吸等生理参数变化 2呼吸模式及功能 2.1标配模式：容量控制通气下的辅助控制通气A/C和同步间歇指令通气SIMV、压力控制通气下的A/C和SIMV、CPAP/PSV、窒息通气模式、双水平气道正压通气模式 2.2可选高级模式：自动适应性压力调整容量控制功能（如AUTOFLOW或者PRVC 等）；压力释放通气APRV和压力调节容量控制-同步间歇指令模式（PRVC-SIMV）、自适应分钟通气量通气AMV、容量支持通气VS、心肺复苏通气CPRV、PSV-S/T。

危重患者的风险评估及安全防范措施[1]

一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

呼吸机撤离的流程

呼吸机撤离的流程对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。第一步：撤机前筛查筛查内容： 1导致呼吸衰竭的基础病因已好转 2合适的氧合状态氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35； 3血流动力学稳定即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）； 4有自主呼吸临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。指标判断：但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。

2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。针对这部分患者，建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验 (cuff leak test，CLT)，对于 CLT 失败但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少 4 小时给予全身激素药物，不需要重复性执行 CLT 试验。 Rapid-Shallow-Breathing Index（RSBI，浅快呼吸指数）最早由国外学者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象。 1浅快呼吸指数 = 呼吸频率（次/分钟)/潮气量（升） RSBI 增高是典型的呼吸肌疲劳患者的表现，其呼吸功减小，进而呼吸频率增加。数值大于105～120 代表患者不能耐受 SBT。由于 RSBI 容易测定，无需患者配合，连续测定可动态评价呼吸功能变化，故临床实际应用价值较大。 P0.1 是指在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值，由于P0.1 不受呼吸系统阻力、顺应性、气体黏滞度和肺牵张反射的影响，准确性较高。P0.1 反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力强弱，P0.1＜3.8 cmH2O 可作为成功撤机的标准，不同研究数据有所出入，当 P0.1＞6 cmH2O 容易发生撤机失败。 2SBT 成功的客观指标动脉血气指标；FiO2＜0.40%，SPO2 ≥ 0.85~0.90%；PaO2 ≥ 50~60 mmHg；pH ≥ 7.32；PaCO2 增加≤ 10mmHg；血流动力学指标稳定（HR＜120~140 次/分且 HR 改变＜20%，收缩压<180~200 mmHg 并＞90 mmHg、血压改变<20%，不需用血管活性药物；呼吸（RR<30~35 次/分，呼吸频率≤ 50%）。 3SBT 失败的主观临床评估指标精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；汗出；呼吸做功增加。 SBT 失败后推荐使用 A/C 或 PSV 模式，参数设置要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感度，当发生 auto-PEEP 时加用适当水平的 PEEP，提供相匹配的流量以及适当的呼吸周期以避免气体陷闭。并积极寻找失败原因：心肺负荷增加，通气驱动降低、神经肌肉能力下降、精神心理因素及代谢因素问题，建议 24 小时后才能进行下一次 SBT。常见撤机模式：

危重患者的风险评估及安全防范措施[1]

危重患者风险评估单

危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注： 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估。 2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。 3、危重患者常规每日进行风险评估1次。 4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。项目目目时间评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息非计划性拔管泌尿系感染签名采取护理措施压疮：①协助正确翻身（qh 或q2h ）及摆放体位 ②使用气垫床 ③避免摩擦力、剪切力的作用 ④保持床单元及皮肤清洁干燥 ⑤局部用防压疮敷料 ⑥对患者及家属进行教育 ⑦营养支持 ⑧放置警示标识 ⑧___________ 跌倒/坠床：①放置警示标识 ②告知跌坠危险性，目前的行动能力及限制 ③指导特殊药物注意事项 ④常用物品放在患者易取之处（尿壶倒空） ⑤呼叫铃放置患者手可及处，指导使用方法 ⑥使用床栏、床脚轮固定 ⑦保护性约束 ⑧患者衣裤长短合适，穿防滑鞋，保持地面干燥 ⑨平常的活动路线上避免障碍物，且有24h 照明 ⑩提供辅助用具并指导使用方法 ⑾加强巡视 ⑿活动时有人陪伴 ⒀ __________ 深静脉血栓：①抬高患肢 ②早期被动活动 ③下床活动 ④使用间歇充气加压装置 ⑤使用梯度压力弹力袜 ⑥使用足底静脉泵 ⑦___________ 误吸/窒息：①头偏向一侧 ②抬高床头 ③清除口腔内分泌物 ④气管切开护理 ⑤气管插管护理 ⑥鼻饲护理 ⑦健康宣教 ⑧_______ 非计划性拔管：①妥善固定 ②健康宣教 ③使用约束带 ④加强巡视 ⑤分类标识 ⑥________ ⑦_________ 泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量 ②留置导尿患者每日会阴擦洗2次 ③留置导尿患者定期更换尿袋 ④保持尿管通畅 ⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥__________⑦__________

危重患者的风险评估及安全防范措施

准备不足。（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。（3）专业技术、护理操作不熟练。

ICU病房七种最新呼吸机的评估

ICU 病房七种最新呼吸机的评估压力支持(PS) 和压力辅助/控制通气: 有无差别? Purris Williams RRT, Matt Muelver, Joe Kratohvil RRT, Ray Ritz RRT FAARC Dean R HessPhd RRT FARRC,and Robert M Kacmarek Phd RRT FARRC Respiratory Care Oct. 2000 Vol 45 No 10 (注: 所有作者均为麻省医院呼吸监护中心会员, 上行作者为波士顿, 麻省医院呼吸管理师. 下行作者均为哈佛医学院麻醉系会员,博士,呼吸管理师, Robert M Kacmarek 是国际上公认的呼吸机权威专家多次发表各种呼吸机性能的比较文章,见解甚为客观公正. ) 背景近15年来, 呼吸机通气重点是在以压力为目标的使用上. 压力支持通气广泛在病人和模拟肺上进行研究, 并认为其有利点在于可按病人需要而更改输送气体流量. 而压力控制通气(PC 或PCV) 提倡用于ADRS 病人, 是由于它可限止肺泡峰压(或气道峰压) 和其呈指数样的递减流速波. 辅助/控制(A/C) 几乎是容量控制通气的专用朮语, 仅少量涉及压力通气辅助/控制(P A/C). 当用容量控制通气时, 病人以吸气负压大小来触发预设触发灵敏度的呼吸机. 而用压力支持(PS) 时, 呼吸机按病人需要更改输送气体的流量以达到所需的气道峰压. 对压力通气来说可有两种迭择(P A/C, PS). 在使用容量型辅助/控制的同等条件下,理论上可使用压力型辅助/控制(P A/C). 它比压力支持通气(PS) 优点是具有预设的呼吸频率和设定的吸气时间(Ti), 但PS 对病人的结束吸气予以控制. 在气体输送和呼吸机响应的差异上并无明确规定, 若有的话仅在以压力为目标的PS 和P A/C 辅助模式之间. 大多数ICU 病房的新生代呼吸机均提供压力支持(PS)和压力辅肋/控制(P A/C) 的通气, 这两种模式之间工作差异是吸气转换为呼气的机制方面. 压力支持的主要机制是吸气峰流速降至预定水平时即转为呼气, 而压力辅助/控制(P A/C)的机制是预定的吸气时间. 在一个有自主呼吸的模拟肺用PS 和P A/C 工作方式来比较七种ICU 病房最新生代呼吸机的工作. 事先假定除转换为呼气外, 在PS 和P A/C 之间所评估的变量中并无差别,并假定在所评估的呼吸机中在响应上也无差别. 材料和方法模拟肺一个盒中有风箱的模拟肺用于模拟自主呼吸(图1). 在硬盒和风箱之间的空间其作用相当于胸腔. 硬盒与1/8吋(3.2 mm) 内径的T 形硬管相连接. 通过T 形管引入气体流量, 由图1. 实验装置图解:P aw =气道压力. P pl =模拟肺的胸内压. Flow=流速. 详见本文叙述 ←T 形管流速仪↑ 模拟肺↑ 呼吸机↓ 压差传感器→ ←压力传感器 ←气流 ←胸内压

呼吸机原理和结构

呼吸机是实施机械通气的工具,临床上已广泛应用于麻醉和ICU中,改善病人的氧合和通气,减少呼吸作功,支持呼吸和循环功能,以及进行呼吸衰竭的治疗,早在1796年,Herholar和Rafn专题报道了应用人工呼吸方法使溺水患者获救,1929年Drinker和Shaw研制成功自动铁肺。直到第二次世界大战前后才逐渐了解了机械通气的原理，并用于心胸外科手术后呼吸支持。1952年斯堪的纳维亚半岛脊髓灰质炎流行，在4个多月内哥本哈根医院收治了2722例，其中315例需用呼吸支持，Ibson 强调呼吸支持和气道管理，总死亡率从87%降到30%。从此人们认识到机械通气的重要性。各种类型的呼吸机逐渐诞生，曾先后有三十多家厂商研制和生产过数百种类型的呼吸机，尤其是近年来，随着微电脑技术在呼吸机领域中的应用，使呼吸机技术得到迅速发展，性能渐趋完善。目前，呼吸机的种类和型号繁多，使用方法各异。但无论呼吸机产品种类和型号如何改进或更新，原理和结构大致相同。了解呼吸机的基本结构有助于合理地应用呼吸机，并及时发现呼吸机使用过程中出现的问题，以便及时处理，使机器故障给病人造成的危害降至最低水平。第1节呼吸机的分类一、按控制方式分类

(一)电动电控型呼吸机驱动和参数调节均由电源控制，如SC5及EV800电动电控呼吸机等，其吸入氧浓度(FIO2)由氧流量调节，缺少精确数字显示，最好另装氧浓度分析仪。 (二)气动气控型呼吸机需4kg/cm2以上氧源和空气源，由逻辑元件控制和调节呼吸机参数。 (三)气动电控型呼吸机是多数现代化呼吸机的驱动和调节方式，如Evita、Servo900C、Bennett7200、Adult star、鸟牌8400及纽邦E-200等。二、按用途分类 (一)成人呼吸机。 (二)婴儿和新生儿呼吸机。

危重患者的风险评估及安全防范措施.

XXX医院危重患者的风险评估及防范措施一、危重患者护理的高风险因素（一）观察病情不仔细、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡漠、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医患纠纷。（二）社会因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人科导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受愤怒或抑郁。初期的打击科可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有事甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。（三）护患沟通不良所造成的风险：由于病区危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会导致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者出现反复或加重。（四）人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备每定时监测，当患者出现病情变化，抢救时仪器。机械

突然故障，危重患者转送时，抢救车中急救器械、物品及护理人员准备不足。（2）护理文书书写不规范，危重患者护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录也是断定医护人员行为的是非以及诊疗措施的实施。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。（3）专业技术、护理操作不熟练。二、护理风险的防范措施 1、高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险重要性和必要性，从根本上转变观念，通过执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理安全管理小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2、制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各类护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理一日游严格执行规章制度是防范差错事故的保障。（1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min 巡视1次，对病情进展做到心中有数。（2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使

ICU病房的配置标准

ICU病房的配置标准一、ICU设置基本原则 1）ICU床位一般按全院总床位的3～5%设置。 2）ICU设置应与各医院功能要求相一致。一级医院不设ICU；二级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。 3）ICU应有固定的医护人员。ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。 4）综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。二、ICU基本标准 1）ICU床位及单元设置二级医院一般设置4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU单元设置8—12张床位，或每组设置8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设置在吊塔或电、气源隔离带上。 2）仪器设备

1 监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。 2 呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。 3 体外除颤仪1台。 4 输液泵和微量注射泵每床均应配备,或者配置1套6-9通道输注工作站.另配备一定数量的肠内营养输注泵。 5 心电图机1台。 6 肠外营养配置净化装置1台。 7 临时心脏起搏仪1台。 8 降温毯1台。 9 设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。 10 设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。 11 设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。 12 设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。 13 设有8张床位的ICU要求配备中央输液管理系统一套。 14 设有8张床位的ICU要求配备心肺功能监测仪一台。 15 SICU和MICU要求配备神经肌肉电生理功能监测仪一套。 3）ICU的感染控制医院院感控制部门要定期和不定期地对ICU感染控制工作进行检测和管理。ICU一旦发现耐药菌感染如：MRSA等,应立即进行隔离治疗，所有操作均需穿隔离衣、戴手套。每床边应设一套洗手盆和干手装置。ICU生活办公区、病房非污染区、病房污染区必须分开设置洗拖把池和洗抹布盆，各池（盆）不得混用。 4）ICU的噪音控制

危重患者风险评估单

危重患者风险评估单 This manuscript was revised on November 28, 2020

危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注Array： 1、本表单适用于病危/ 病重患者的风险评估。 2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。

3、危重患者常规每日进行风险评估1次。 4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险，2分提示中度风险，3—4分提示高度分险，5分或以上提示超高度风险。二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险，8—12分为中度风险，>12分为高度风险。 I 类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等。 II 类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成患者死亡。如各类造瘘管、三腔双囊管、T 管、Y 管等腹内引流管。 III 类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重结果。如尿管、伤口引流管、胃管等，特殊情况除外，如食道手术留置胃管。四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。

危重患者风险及安全制度试题答案

危重患者风险及安全制度试题科室：姓名：得分：一、填空题（共100分，每题2分） 1、危重患者风险评估范围包括：新入院的危重患者、接到病危通知书的患者、住院期间突发病情变化、有意外发生的患者。 2、当患者病情发生变化时护士应该及时填写危重患者病情变化的风险评估及措施防范表。 3、危急、有生命危险的病人延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证病人安全为原则。 4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如：吸氧、吸痰、建立静脉通路等。 5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生，必要时通知家属，听取家属意见。 7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确的记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

9、危重患者入院后，应立即将其安置于抢救室并平移至床上，给予吸氧、测量生命体征、必要时心电监护及留置尿管。 10、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 11、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15—30分钟巡视一次，备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救，认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 12、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 13、保持管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

呼吸机在ICU中的应用

呼吸机在ICU中的应用(一) 随着危重监护医学的发展，呼吸机已经成为了ICU中几乎每天都需要使用的治疗措施，是呼吸衰竭和生命支持的重要方法。尽管呼吸机包括气道内正压和胸外负压呼吸机，然而，目前临床上主要使用的是气道内正压的呼吸机。下面介绍气道内正压的呼吸机的主要的通气模式的特点及其临床应用。第一节：人工通气的主要目标、重要参数和模式分类展，一、人工通气的主要目标：主要的目标包括：（1）维持合适的肺泡通气量；（2）改善肺的氧合功能；（3）减轻呼吸肌肉负荷、减少呼吸作功，降低肺和心脏负荷；（4）改善呼吸困难;(5)减少人工通气的并发症（如：气压伤、肺不张、低血压、人机对抗等）。二、重要的参数：无论采用任何形似的呼吸机或者通气模式，都必须考虑到下列的重要参数：（1）提供的气体容量（潮气量，分钟通气量）；（2）产生的气道压力（吸气相压力、呼气相压力、压力的变化形式）；（3）提供的流量及其形式；（4）呼吸频率、呼吸的时间节律及其转换的机制；（5）其他：如FiO2等。三、通气模式分类 1、按辅助通气的程度，可以将通气模式分成：（1）控制通气：如容量控制、压力控制等）；（2）辅助通气：如同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）等；（3）自主呼吸：持续气道内正压（CPAP）。 2、按吸呼转换机制的分类：（1）定容型呼吸机：每次给予设定的潮气量后，转变为呼气。（2）压力控制型呼吸机：按照设定的压力水平给予吸气，达到设定的时间或者转换指标后转换成呼气。此外，过去也有使用定压型呼吸机：给予恒定的吸气流量，气道压力从基线开始，在吸气过程中逐渐增加，达到设定的压力后，转变为呼气；目前基本没有使用此类型的呼吸机。（3）定时型呼吸机：给予恒定的吸气流量，持续一定（调定）的时间后，转变为呼气。（4）流量转换型呼吸机：通常按照调定的压力（或者压力范围）吸气，当吸气流量衰减到一个阈值或者出现特定流量波形变化时，转变为呼气。（5）混合型：同时采用多种的吸气－呼气转换的机制，只要达到任何一个指标或者同时达到两个指标后，转换成呼气。呼吸机的通气模式比较多，按照使用的频率和特点可以分成3大类： 1、目前常用通气模式：（1）容量控制（CMV；A/C）；（2）同步间竭指令通气（SIMV）；（3）压力控制（PCV）；（4）压力支持（PSV）；（5）持续（或呼气末）气道内正压（CPAP 或PEEP）；（6）混合使用上述的通气模式：如SIMV+PSV＋PEEP。 2、新的通气模式：近十年来发展的较新的通气模式主要的特点是同时具备压力限制、容量保证和流量足够可变的特点，这些通气模式包括有：（1）容量支持（VS）；（2）压力调控容量转换（PRVC）；（3）压力增强（pressure Augmented Venntilation）/容量保证压力支持（VAPS）；（4）双水平气道内正压（BiPAP）和气道压力释放（APRV）等。 3、新的探索性使用的模式：闭环通气，比例辅助通气等。 4、新的通气概念：反比通气、允许性高碳酸血症、肺保护和肺开放（防止肺萎陷）的策略等。 5、不常用的通气模式：高频喷射（振荡）通气、气道内吹气、分侧肺通气、体外膜氧合、

危重病人安全管理措施、护理常规、操作流程、风险评估与防范措施03706

危重病人安全管理危重病人安全管理措施 1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。 2、认真落实分级护理制度。 3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。 4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。 5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。 8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。 9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。危重病人护理常规 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙