糖皮质激素在感染性休克中的应用研究进展

［摘要］　感染性休克是ＩＣＵ患者最常见的死亡原因之一。由于肾上腺皮质激素类药物与免疫、代谢及机体应激状态下对血流动力学反应性等方面存在一定的联系，因而在感染性休克的治疗中被广泛应用。尽管这类药物在临床中不同剂量的应用已有超过５０年的历史，但其在脓毒症及感染性休克中的治疗作用至今仍有争议。当前关于糖皮质激素类药物的作用研究显示，感染性休克可能与相对性肾上腺皮质激素分泌不足有关。相对性肾上腺皮质激素分泌不足主要依靠相关的实验室检查及皮质激素应用后机体的反应状况作出诊断；目前相关的研究已不推荐在感染性休克中应用大剂量糖皮质激素，小剂量生理性的皮质激素替代治疗并于应用５～７天后逐渐减量是当前较为一致的认识。但仍有一些问题并没有获得共识，如正常的皮质醇反应的定义，相对性肾上腺皮质分泌不足的诊断标准，最适合的糖皮质激素治疗人群等，这有待于进一步开展相关的临床及基础研究。

［关键词］　感染性休克；　脓毒症；　糖皮质激素；　促肾上腺皮质激素刺激试验

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［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｃａｕｓｅｓｏｆｄｅａｔｈｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ．Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓｈａｖｅｒｅｃｅｉｖｅｄｐａｒｔｉｃｕｌａｒａｔｔｅｎｔｉｏｎｉｎｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｃａｕｓｅｏｆｔｈｅｉｒｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓｗｉｔｈｉｍｍｕｎｅ，ｍｅｔａｂｏｌｉｃａｎｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｒｅｓｐｏｎｓｅｓｔｏｓｔｒｅｓｓ．Ｂｕｔｔｈｅｂｅｎｅｆｉｔｏｆｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓｉｎｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｒｅｍａｉｎｓｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ，ａｌｔｈｏｕｇｈｉｔｈａｓｂｅｅｎｕｓｅｄｉｎｖａｒｉｅｄｄｏｓｅｓｆｏｒｍｏｒｅｔｈａｎ５０ｙｅａｒｓ．Ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈａｔｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｍａｙｂｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｌａｔｉｖｅａｄｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．“Ｒｅｌａｔｉｖｅａｄｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ”ｄｅｐｅｎｄｉｎｇｌａｒｇｅｌｙｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｅｓｔａｎｄｃｒｉｔｅｒｉａｕｓｅｄｔｏｍａｋｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｈｉｇｈｄｏｓｅｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓｄｏｅｓｎｏｔｂｅｎｅｆｉｔｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｓｉｓ．Ａ５ｔｏ７－ｄａｙｃｏｕｒｓｅｏｆｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅｄｏｓｅｓｗｉｔｈｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｔａｐｅｒｉｎｇｈａｓｂｅｅｎｐｒｏｐｏｓｅｄｔｏｔｒｅａｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｓｏｐｒｅｓｓｏｒｄｅｐｅｎｄｅｎｔｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ．Ｂｕｔａｔｐｒｅｓｅｎｔｔｈｅｒｅａｒｅｎｏｓｔｒｏｎｇｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ．Ｓｏｍｅｉｓｓｕｅｓ，ｓｕｃｈａｓｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆｎｏｒｍａｌａｄｒｅｎａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｒｅｌａｔｉｖｅａｄｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｔｈｅｂｅｓｔｔａｒｇｅｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｒｅｎｅｅｄｅｄｔｏｂｅｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｉｎｔｈｅｌａｂａｎｄｉｎｃｌｉｎｉｃ．

［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ；　Ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ；　Ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ；　Ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃｏｔｒｏｐｉｃｈｏｒｍｏｎｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｔｅｓｔ

尽管临床中已广泛应用抗感染药物和血管活性药物等，感染性休克仍是ＩＣＵ内最常见的死因。近年来，临床医生和学者们对危重患者，特别是脓毒症患者中肾上腺皮质功能减退的认识逐渐增加，并称之为危重病相关性肾上腺皮质功能不全（ｃｒｉｔｉｃａｌ

ｉｌｌｎｅｓｓｒｅｌａｔｅｄｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＣＩＲＣＩ）。ＣＩＲＣＩ可发生在下丘脑－垂体－肾上腺轴（ｈｙｐｏｔｈａｌａｍｐｉｔｕｉｔａｒｙ–ａｄｒｅｎａｌａｘｉｓ，ＨＰＡ）的任何一点或全部，此外也包括由于组织细胞内糖皮质激素受体蛋白和糖皮质激素受体功能的改变导致的糖皮质激素活性抵抗等［１］。

糖皮质激素是来源于胆固醇的１２碳分子，由促肾上腺皮质激素刺激肾上腺后生成。早在２０世纪４０年代糖皮质激素就用于严重全身性感染的治疗。尽管当前大多数的临床医生在面对感染性休克，尤其是需要应用血管活性药物的感染性休克患者时多

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会选择应用糖皮质激素［２］，但半个多世纪以来关于糖皮质激素在感染性休克中应用的安全性和有效性以及具体的应用方法等诸多问题的争论却一直没有停止［３］。

１　糖皮质激素与感染性休克

ＨＰＡ轴持续活化产生皮质醇是应激反应的基本要素，也是生命存在的基础。已有的研究表明，免疫、凝血和神经内分泌系统的相互作用在感染性休克发病机制中起重要作用，其中ＨＰＡ轴的改变是影响感染性休克患者预后的重要神经内分泌改变［４］。在感染性休克患者中，糖皮质激素主要通过以下几方面发挥作用：

１．１　调节血管收缩，改善微循环

糖皮质激素可以增加血管加压素、血管紧张素Ⅱ及内皮素等物质的血管收缩作用，并促进儿茶酚胺的生物合成，增强儿茶酚胺受体的敏感度，改善感染性休克时机体的血管麻痹状态［５］。

微循环障碍是感染性休克患者的常见临床表现，对器官功能障碍的发生发展具有重要的作用。功能性毛细血管密度降低及血流分布的不均一性是微循环障碍的主要表现，其影响因素包括红细胞流变学的改变、内皮细胞功能障碍及间质水肿［６］。Ｂüｃｈｅｌｅ等［６］的研究显示，静脉注射氢化可的松可使部分感染性休克患者微循环状态得到明显改善，而这种改善并不依赖于全身血流动力学指标的变化，对于初始微循环改变较严重的患者这种作用可能更为明显。其机制可能是氢化可的松影响了血管系统的肾上腺素能调控，引起血管张力的变化以及氢化可的松调控ＮＯ生成等。

１．２　抑制促炎介质的释放，调节机体对应激的免疫反应

皮质醇对促炎介质（如ＴＮＦ、ＩＬ－１、ＩＬ－６、ＩＬ－８、ＩＬ－１２、γ－干扰素等）有明确的抑制作用，以及抑制内皮细胞、中性粒细胞激活，阻止了急性期反应，但同时并未改变凝血和纤溶系统［７］。

Ｋｅｈ等［８］所做的一项前瞻性随机双盲对照研究显示，肾上腺皮质激素通过抑制ＳＩＲＳ、防止过度ＣＡＲＳ、维持Ｔｈ－１相关的免疫反应等途径，来调节机体对应激的免疫反应。单核细胞在炎性反应中具有核心地位，其在抗原刺激下释放的前列腺素Ｅ２（ＰＧＥ２）、ＴＮＦ、ＩＬ－１、ＩＬ－１０等炎症介质以及细胞表面抗原的表达是Ｔ细胞活化和增殖的前提。Ｋｅｈ等［８］的研究显示，肾上腺皮质激素没有诱导单核细胞／粒细胞功能下调。ＩＬ－６是机体创伤和修复过程中重要的急性期反应介质，能激活中性粒细胞，延迟吞噬细胞对衰老和丧失功能的中性粒细胞的吞噬，促进创伤后炎症介质的产生。熊缨等［９］的动物实验研究发现，地塞米松给药能明显降低脓毒症大鼠模型的ＩＬ－６水平。

因此，糖皮质激素增加血管平滑肌对内、外源性血管活性药物的敏感性，可能是其能够逆转休克的潜在机制，而改善危重病相关性肾上腺功能不全、减轻炎性反应和凝血障碍则可能是激素改善患者预后的机制所在。

２　肾上腺皮质功能不全的诊断及糖皮质激素应用指征

感染等应激状态下炎性因子释放的同时也会伴有多种抗炎因子的产生，过度免疫抑制可能是导致脓毒症免疫紊乱的更重要因素［１０－１１］。对部分患者而言，糖皮质激素的抗炎效应及免疫抑制效应可能会加重损害宿主的防御反应，并进而导致感染失控。因此，在严重脓毒症患者中筛选出肾上腺皮质激素应用的适宜人群一直是当前的研究热点［１２］。２．１　基础皮质醇水平

应激反应时糖皮质激素分泌量变化很大，而疾病严重性及应激反应的程度个体差异也很大，常难以判断激素分泌多少是否与应激反应相适应，即是否有利于保持机体内环境稳定［１３］。

通常严重感染患者血清皮质醇水平是升高的［１４］，只是相对于其感染应激的状态仍不足。有研究表明，在严重脓毒症和感染性休克患者中，死亡组血清总皮质醇、游离皮质醇及游离皮质醇／总皮质醇等均较存活组高［４，７，１５］。Ａｎｎａｎｅ等［７］认为，基础皮质醇水平是否低于３４μｇ／ｄＬ是患者预后的判断指标。相对肾上腺皮质不足（皮质醇效应下降）和循环中皮质醇水平增高这看似矛盾的结果，还可部分归因于循环中糖皮质激素和相应受体结合能力的下降，也即存在糖皮质激素抵抗。当血清皮质醇水平增高时，识别相对肾上腺皮质功能不全，当前通常采用促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）刺激试验的方法。２．２　ＡＣＴＨ刺激试验

２０００年Ａｎｎａｎｅ等［７］报道采用２５０μｇＡＣＴＨ刺激试验评价感染性休克患者肾上腺皮质功能。多变量分析显示，基础皮质醇＞３４μｇ／ｄＬ和ＡＣＴＨ刺激后皮质醇最大增量△ｍａｘ≤９μｇ／ｄＬ是病死率的独立相关指标。随后Ａｎｎａｎｅ等［１６］又以ＡＣＴＨ刺激后△ｍａｘ≤９μｇ／ｄＬ为ＣＩＲＣＩ诊断标准开展的多中心对照研究发现，ＡＣＴＨ刺激无反应组应用糖皮质激

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素治疗后２８ｄ病死率明显降低。但采用２５０ｍｇＡＣＴＨ强烈刺激（生理剂量１００倍以上）可能不代表严重感染时的肾上腺功能真实状态。Ｓｉｒａｕｘ等［１７］报道以小剂量１ｍｇＡＣＴＨ刺激实验后△ｍａｘ≤９μｇ／ｄＬ为标准，更能反映脓毒症患者的应激水平，并能检测出２５０ｍｇ不能诊断的ＣＩＲＣＩ，且这些患者可因补充糖皮质激素而获益。国内学者在感染性休克患儿的研究中也得出类似的结论［１８］。但也有学者提出异议，Ｍｏｒａｅｓ等［１９］的研究认为，对于基础皮质醇水平１０～３４μｇ／ｄＬ的感染性休克患者而言，小剂量和大剂量ＡＣＴＨ刺激试验诊断ＣＩＲＣＩ及给予血管加压素治疗时机的价值相当。

肾上腺皮质功能是否相对不足，以及机体对糖皮质激素治疗反应性并非总能通过ＡＣＴＨ刺激试验来识别。影响ＡＣＴＨ刺激试验的判断因素还包括感染的严重程度、合并其他内分泌疾病（包括家族遗传性疾病等［２０］）、血浆白蛋白水平、容量复苏及前期糖皮质激素使用情况等。由于皮质醇呈“脉冲式”释放，采集血标本的时机也会对结果产生影响［１５］。一些学者［２１－２２］开展的对照研究显示，检测方法的差异也会导致皮质醇水平的过高或过低估计，从而使肾上腺皮质激素不足的诊断复杂化。还有学者认为，应激反应时，肝源性急性时相蛋白水平增加，而营养运输蛋白水平减少，其中包括皮质醇结合蛋白减少。总皮质醇的减少并不一定伴随着有生物活性的游离皮质醇的减少，与总皮质醇相比，感染性休克患者游离皮质醇水平能更准确地反映肾上腺皮质功能状况［２３］。因此，ＡＣＴＨ刺激试验的价值也是有争议的。Ｍｉｎｎｅｃｉ等［２４］的Ｍｅｔａ分析研究结果显示，对于血管活性药物依赖性感染性休克患者应用生理剂量的糖皮质激素（２００～３００ｍｇ氢化可的松应用５ｄ，然后在５～７ｄ逐渐减量），ＡＣＴＨ刺激试验有反应组和无反应组病死率及休克逆转率比较差异均没有统计学意义。因此认为，决策应用糖皮质激素时可以不考虑ＡＣＴＨ刺激试验。可能正因为存在上述对ＡＣＴＨ刺激试验的诸多影响因素，２００８年“拯救脓毒症运动（ｓｕｒｖｉｖｉｎｇｓｅｐｓｉｓｃａｍｐａｉｇｎ，ＳＳＣ）”国际指南也建议，不必要在应用糖皮质激素前常规进行ＡＣＴＨ刺激试验［１３］。

另有学者［１５］提出，基础皮质醇反映机体的应激能力，ＡＣＴＨ刺激试验反映的是肾上腺皮质的储备功能，决定是否需补充糖皮质激素时应综合皮质醇基线水平和ＡＣＴＨ刺激试验后的皮质醇水平。Ｌｉｍ等［２５］的分组研究证实，基础皮质醇≥１０μｇ／ｄＬ同时△ｍａｘ≤９μｇ／ｄＬ组患者简化急性生理学评分（ＳＡＰ）和序贯器官衰竭评分（ＳＯＦＡ）较高，该两项评分与患者病情危重程度正相关。低△ｍａｘ是氢化可的松治疗的感染性休克患者病死率的独立风险预测因子。Ｂｕｒｒｙ等［２６］的研究认为，感染性休克患者基础皮质醇浓度高于６５μｇ／ｄＬ，而小剂量ＡＣＴＨ刺激试验阴性组（△ｍａｘ≤９μｇ／ｄＬ）有着较高的病死率。Ａｎｎａｎｅ等［７］研究认为，可将患者分为三类：①基础皮质醇＜３４μｇ／ｄＬ，刺激试验后△ｍａｘ＞９μｇ／ｄＬ者预后最好；②基础皮质醇≥３４μｇ／ｄＬ，刺激试验后△ｍａｘ≤９μｇ／ｄＬ者死亡风险最大；③基础皮质醇＜３４μｇ／ｄＬ，刺激试验后△ｍａｘ≤９μｇ／ｄＬ，或基础皮质醇≥３４μｇ／ｄＬ，刺激试验后△ｍａｘ＞９μｇ／ｄＬ者预后居中。

３　糖皮质激素在感染性休克中的具体应用

在脓毒症期间，由于低皮质醇水平的出现，ＨＰＡ轴激活，同时，受体对激素的敏感程度升高，这都有助于改善机体代谢和微循环状况，从而对器官起到保护作用。但是，若过量给予外源性糖皮质激素，作用于垂体的糖皮质激素受体，会引起ＨＰＡ轴负反馈抑制。Ｍｉｎｎｅｃｉ等［２４］对１９８８～２００３年三个关于大剂量糖皮质激素在感染性休克中应用的Ｍｅｔａ分析结果均提示无益处，甚至还由于大剂量糖皮质激素产生免疫抑制效应，增加继发感染的发生率或加重原发的感染。

２０世纪９０年代后期以来的一些研究结果使人们趋于尝试小剂量应用糖皮质激素，并认为小剂量糖皮质激素可通过改善应激状态下的肾上腺皮质功能，或通过部分抑制抗炎反应（而不产生有害的免疫抑制）而导致较好的预后。Ｍｉｎｎｅｃｉ等［２４］的Ｍｅｔａ分析结果显示，生理剂量糖皮质激素短疗程应用后并逐渐减量可增加血管活性药物依赖型脓毒症患者的存活率和休克逆转率。Ａｎｎａｎｅ等［１６］开展的多中心、前瞻性、随机双盲安慰剂对照的研究显示，对于２５０ｍｇＡＣＴＨ刺激试验无反应（△ｍａｘ≤９ｍｇ／ｄＬ）者，给予５０ｍｇ氢化可的松ｑ６ｈ＋５０ｍｇ／ｄ盐皮质激素口服共７ｄ，２８ｄ病死率明显改善，血管活性药物撤药明显较安慰剂组快。ＡＣＴＨ刺激试验有反应组及总体研究人群中均未发现此种现象。作者因此认为，７ｄ的生理剂量的糖盐皮质激素替代治疗对肾上腺皮质激素相对不足的血管活性药物依赖性的感染性休克患者有益。至于糖皮质激素的使用疗程，一些Ｍｅｔａ分析结果显示，小剂量糖皮质激素在成人血管活性药物依赖性感染性休克患者中应用至

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少应在１００ｈ以上［２７］。而也有学者［２８］认为，对于感染性休克并相对肾上腺功能不足的患者而言，小剂量糖皮质激素（氢化可的松５０ｍｇｑ６ｈ）应用３ｄ或７ｄ，对患者２８ｄ病死率及撤除血管加压素的时间并没有影响。尽管有学者的临床研究认为，早期应用小剂量地塞米松可降低感染性休克患者７ｄ病死率［２９］，但大多数学者仍建议首选在体内直接产生效应、较少产生ＨＰＡ抑制的氢化可的松等短效制剂，不建议选用地塞米松等易发生即刻和长时间ＨＰＡ轴抑制的长效制剂［１３，２４，３０－３１］。

尽管初步的研究和相关的荟萃分析证实了小剂量糖皮质激素对感染性休克的疗效，但随后欧洲危重症医学会负责的大规模多中心试验（ＣＯＲＴＩＣＵＳ）研究却没有取得预期效果［３０］。在欧洲９个国家５２家医学中心进行的研究结果显示，经氢化可的松１１ｄ治疗（５０ｍｇ，ｑ６ｈ，共５ｄ；继而在之后的６ｄ内逐渐减量至停药）后，糖皮质激素组的休克逆转时间显著减少；但无论ＡＣＴＨ刺激试验反应如何，氢化可的松并不能降低感染性休克的病死率。欧美近年来的一些前瞻或回顾性的研究也得出了近似的结论［３２－３３］。还有学者对ＣＯＲＴＩＣＵＳ研究提出质疑，认为该研究得出阴性结论可能与其入选病例病情较轻有关［３４］。不过该研究还是促使２００８年ＳＳＣ国际指南中进一步限制了糖皮质激素在感染性休克中的应用［１３］。２０１３年对２００８ＳＳＣ指南的更新中，针对儿童患者更是明确指出，仅对怀疑或证实肾上腺功能绝对不足的儿童使用氢化可的松［３５］。

Ｍｉｎｎｅｃｉ等［２４］认为，小剂量激素降低病死率的疗效存在异质性，这种差异很可能是由于病情严重度的不同造成的。激素在脓毒症中的疗效取决于激素用量及患者的病情，并且不能忽视对患者应用激素后潜在并发症的预防治疗［３６］。小剂量激素能提高休克逆转率，但病死率是否降低则取决于患者病情程度，只有需要大剂量血管活性药物维持的感染性休克患者可从小剂量、长程激素治疗中获益。此外，单核苷酸多态性等影响细胞糖皮质激素受体的功能，从而也会导致个体对糖皮质激素治疗反应的差异［３７］。而糖皮质激素受体亚型及其剪切变异体的不断发现，及对其鉴定及作用机制演化的推理，将更有助于人们进一步理解应激和皮质醇反应中基因调控的复杂机制［３８］。

４　糖皮质激素与盐皮质激素

多数研究者相信，相对肾上腺皮质功能不全主要为糖皮质激素储备功能障碍，但感染性休克时盐皮质激素的作用尚不清楚，以ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ和ｍｉｎｅｒａｌｏ－ｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ在ＰｕｂＭｅｄ进行检索，仅能检索到１０篇文献［３９］。Ａｎｎａｎｅ等［１６］开展的一项多中心、前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究，虽然认为７ｄ的生理剂量的糖盐皮质激素替代治疗对肾上腺皮质激素相对不足的血管活性药物依赖性的感染性休克患者有益，但研究结果很难确定盐皮质激素究竟起到了多大程度的作用。２０１０年一项涉及５０９例病例的多中心随机对照研究中以９－α氟氢可的松治疗（５０μｇ片剂）每日８ＡＭ经鼻胃管给予５０μｇ×７ｄ应用后得出的结论显示，氟氢可的松治疗组出院病死率与对照组比较差异无统计学意义。次要预后指标中ＩＣＵ住院天数和总住院天数、无升压药物天数及无机械通气天数比较差异均无统计学意义，而氟氢可的松治疗组二重感染率较高，故不支持常规使用口服氟氢可的松［３９］。２００８年ＳＳＣ国际指南认为，氢化可的松２００ｍｇ／ｄ具有足够盐皮质激素作用［１３］。

５　结语

糖皮质激素作为感染性休克集束治疗的内容之一已在临床获广泛应用，但许多问题仍在困扰着临床医生：如糖皮质激素是应该分次集中给药还是持续泵入？ＣＩＲＣＩ的标准究竟怎样判定才更合理？对于脓毒症而无休克或有休克但还未发展至对血管活性药物产生依赖者是否应用小剂量肾上腺皮质激素也有益，如何用等等。２０１０年Ｂａｒｏｃｈｉａ等［４０］就感染性休克集束化治疗所做的临床研究荟萃分析结果也提示，小剂量激素疗法获得的推荐等级并不高，其价值也仍在继续评估之中。其主要原因可能系病例纳入标准及相关概念诊断标准不统一，一些阴性结果未报道导致荟萃分析的结论产生偏倚等。此外，糖皮质激素增加二重感染、骨质疏松性骨折及糖代谢紊乱等并发症发生，也是值得我们关注的问题［４１］。因此，今后还需开展更严格的符合循证医学证据要求的研究，以期达成共识。

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ｓｈｏｃｋ？Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｐｏｓｉｔｉｏｎｓｔａｔｅｍｅｎｔｐｒｅｐａｒｅｄｆｏｒ

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［收稿日期：２０１３－０７－０１］［本文编辑：裴俏］

?１０３?

中国急救医学２０１４年４月第３４卷第４期　ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ａｐｒ．２０１４，Ｖｏｌ畅３４，Ｎｏ畅４

糖皮质激素在感染性休克中的应用研究进展

作者：孙昀， SUN Yun

作者单位：安徽医科大学第二附属医院重症医学科, 安徽 合肥,230601刊名：

中国急救医学

英文刊名：Chinese Journal of Critical Care Medicine

年，卷(期)：2014(4)

本文链接：https://www.wendangku.net/doc/6014730564.html,/Periodical_zgjjyx201404003.aspx

糖皮质激素 临床应用

糖皮质激素临床应用 1、替代疗法 用于急慢性肾上腺皮质功能不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。 2、严重急性感染或炎症 1）严重急性感染，对细菌性严重急性感染在应用足量有效抗菌药物的同时。配伍GCS，利用其抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助病人度过危险期。对病毒性感染，一般不用GCS，水痘和带状疱疹患者用后可加剧。但对重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙脑患者用后可缓解症状。 2) 防止炎症后遗症、对脑膜炎、心包炎、关节炎及烧伤等。用GCS后可减轻疤痕与粘连、减轻炎症后遗症。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、除上述作用外，尚可产生消炎止痛作用。 3、呼吸疾病 支气管哮喘是由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛深化为种气道慢性炎症性疾病的理论。此种炎症是由多种炎性细胞如肥细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞参与的。其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和列腺素的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏；抑制炎症细胞的定向移动；活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性；阻止细胞因子生成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成等。但不同激素使用疗效差异有显著性。通过以上对照结论表明甲强龙的显效率高于对照组，临床观察引起水钠潴留及下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）抑制等不良反应轻。地塞米松虽在临床广泛应用但起效慢，因在体内由肝脏转化为泼尼松后起效，且半衰期长对HPA抑制作用强而持久，对糖代谢的影响大。故两者比较甲强龙因起效快、半衰期适中、抗炎作用强、疗效显著值得推广使用 4、自身免疫性和过敏性疾病 1）自身免疫性疾病：GCS对风湿热，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等多种自身免疫病均可缓解症状。对器官移植术后应用，可抑制排斥反应。 2) 过敏性疾病：GCS对荨麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病均可缓解症状。但不能根治。 5、治疗休克： 对感染中毒性休克效果最好。其次为过敏性休克，对心原性休克和低血容量性休克也有效。 6、血液系统疾病： 对急性淋巴细胞性白血病疗效较好。对再障、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜等也能明显缓解，但需长期大剂量用药。 7、皮肤病： 对牛皮癣、湿疹、接触性皮炎，可局部外用，但对天疱疮和剥脱性皮炎等严重皮肤病则需全身给药。 8、恶性肿瘤： 恶性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效。 9、急性淋巴细胞白血病是常见的白血病之一 由糖皮质激素组成的方案是临床上常用的化疗方案，但是应用哪一种糖皮质激素最好尚存争议。有研究认为应用地塞米松的疗效好于强的松，因能透过血脑屏障可以防治中枢神经系统白血病防止白血病复发，其所治疗的患者持续缓解时间延长。 糖皮质激素应用引起的不良反应及处理措施 1.长期大量使用引起的不良反应 1）消化系统并发症2）诱发或加重感染结核病患者使用时应合用抗结核药 3）医源性肾上腺皮质功能亢进，停药后症状可自行消失，必要时加用抗高血压药，抗糖尿

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(精选干货)

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 推荐意见1:感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注 意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。(E级）推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级）...文档交流仅供 参考...推荐意见3:严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密 的血流动力学监测。(E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感 染与感染性休克患者的治疗。(E级)推荐意见5:对于严重感染与感染性休克病人,应密切观察组织器官低 灌注的临床表现。（E级)推荐意见6:严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级）推荐意见7:严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E 级)推荐意见８：CVP８-１2mmＨｇ、PＡWP１2－1５mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标,但应连续、动态观察。（E级）...文档交流 仅供参考...推荐意见9：ＳvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。(C级）...文档交流 仅供参考...推荐意见1０：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸

清除率的变化.(C级)推荐意见１1：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。(Ｅ级）...文 档交流仅供参考... 推荐意见12:对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复 苏。（Ｂ级）推荐意见１3:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:中心静脉压８-12mmHｇ,平均动脉压≥65mｍＨｇ，尿量≥０．5ml/kg／h,中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70％。（B级)...文档交流仅供参 考...推荐意见１４：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70％，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥3０%和/或多巴酚丁胺。(B 级)...文档交流仅供参考...推荐意见１5:复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体,没有证据支持 哪一种液体复苏效果更好.(C级）推荐意见16：对于感染性休克病人,血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注.（E级）...文档交流 仅供参考...推荐意见17:去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的 血管活性药物。(Ｂ级)推荐意见1８:小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注 的作用。(Ｂ级）推荐意见1９：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人,可考虑应

最新感染性休克治疗进展-提纲

感染性休克治疗进展- 提纲

感染性休克治疗进展 北京大学第一医院王东信 一、概念 ?全身性感染(sepsis)：可疑/确认的感染+全身炎症反应综合征(发热、心动过速、呼吸急促、白细胞增多等) ?严重感染(severe sepsis)：全身性感染+器官功能障碍(低血压、低氧血症、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少、神志迟钝等) ?感染性休克(septic shock)：严重感染+低血压(充分容量复苏后) 二、初始复苏 ?全身性感染/严重感染致低灌注：立即开始复苏 ?血乳酸→↑无低血压但有组织低灌注危险的病人 ?前6小时的初始复苏目标： ?中心静脉压 8-12 mmHg ?平均动脉压≥65 mmHg ?尿量≥0.5 mL/kg/h ?中心静脉/混合静脉氧饱和度(SvO2)≥70% ?液体复苏→ CVP 8-12 mmHg，仍 SvO2<70% ?输注红细胞→ Hct≥30% ?输注多巴酚丁胺 (→20μg/kg/min) ?早期目标治疗明显减少严重感染/感染性休克病人的死亡率 三、病原学诊断

?抗微生物治疗开始前应进行细菌培养 ?至少2次血培养：经皮取血+经血管通路取血(>48h) ?其他体液培养：痰、尿、脑脊液、伤口分泌物等 ?迅速进行诊断性检查(如影像学检查)以确定感染源和致病微生物 ?推荐进行2次或2次以上的血培养 ?血管通路培养与外周培养同一微生物→可能性大 ?血管通路培养阳性结果早于外周培养(>2h) →导管相关感染 ?取血容量大→培养阳性率高 ?病情不稳定不宜转运→床旁检查(如超声检查) 四、抗微生物治疗 ?确认严重感染并进行适当培养后，应在第1小时内开始静脉抗生素治疗 ?初始经验性抗感染治疗 ?应包括一种或多种药物，作用覆盖可能的病原体(细菌或真菌) ?药物应能穿透至导致全身性感染的可疑病灶部位 ?经验性抗生素选择：病史、基础疾病、临床表现、社区和医院的微生物药敏情况 ?初始经验性抗生素应足够广谱，覆盖所有可能病原体 ?明确致病微生物及其药敏情况后，减少抗生素数量、缩窄抗菌谱有助于减少耐药性的产生和降低治疗费用 ?对于所有病人，每种抗生素都应给予全负荷剂量 ?48-72h后根据微生物和临床资料进行再评价 ?致病病原体确认后改用窄谱抗生素→防止耐药、减少毒性、降低费用

严重感染和感染性休克治疗指南word精品文档6页

1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死 率均很高。全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长 的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。近年来, 抗感 染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。在美国, 严重感染 是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠 癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休 克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而 严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势, 探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。 2拯救运动的阶段和目的 为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2019 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会 (SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救 全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为 SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了 5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。 为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家 组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。治疗指南的 提出是SSC 就严重感染进行的第二阶段工作, 旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。这11 个国 际组织包括SCCM、ES ICM、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(AN ZICS)、美国危重病护理学会 (AACCN )、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(A TS)、欧洲呼吸学会 (ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(S IS)。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与, 充 分反映了指南的权威性和普遍性, 该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的制订是建立在循证医学基础上的。首先从M edline 检索过去10 年的临床研究文献。检索范围包 括感染( infect ion)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项

糖皮质激素的临床应用原则

2013级全科九班李安虎学号：320130916971 糖皮质激素的临床应用原则 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 （二）合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；（2）小剂量：<0.5mg〃kg-1〃d-1；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg〃kg-1〃d-1；（4）大剂量：大于 1.0 mg〃kg-1〃d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg〃kg-1〃d-1。 3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况： （1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药

糖皮质激素临床应用

2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作https://www.wendangku.net/doc/6014730564.html, 7 用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5～15.0 mg/d；（2） 小剂量：<0.5mg〃kg-1〃d-1；（3）中等剂量：0.5～1.0 mg〃kg-1〃d-1；（4）大剂量：大于1.0 mg〃kg-1〃d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙 为例）7.5～30.0 mg〃kg-1〃d-1。 3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种 情况： （1）冲击治疗：疗程多小于5 天。适用于危重症病人的抢救， 如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可

在短时间内重复冲击治疗。 （2）短程治疗：疗程小于1 个月，包括应激性治疗。适用于感 染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 （3）中程治疗：疗程3 个月以内。适用于病程较长且多器官受 累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3 个月。适用于器官移植后排斥反应 的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后https://www.wendangku.net/doc/6014730564.html, 8 逐渐停药。 （5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功 能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。 4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身 用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 分类及常用药物（表1～４） （一）按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药 物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12 小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36 小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54 小时。

糖皮质激素的合理应用

a) 糖皮质激素的合理应用 2. 【摘要】糖皮质激素是临床应用最广的药物之一。临床应用糖皮质激素前要权衡利弊，应严格掌握 适应证、使用方法、激素种类、剂量、疗程、减药方法及不良反应的预防等，全面考虑治疗益处及不良反应极为重要。 3. 【关键词】糖皮质激素;剂量;依赖;撤药综合征 4. 糖皮质激素在临床上已经应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非 常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。 因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。 a) 1 糖皮质激素内科适应证[1] 1.1 内分泌代谢病 b) 急性、慢性肾上腺皮质功能不全(生理替代剂量)、恶性突眼、甲状腺危象、亚急性甲状腺炎、垂 体前叶功能减退症(生理量)、垂体性昏迷、抗胰岛素性糖尿病等，高钙血症。 1.2 感染性疾病 c) 各种严重感染甚至感染性休克时，也适用于寄生虫病引起异性蛋白反应而致症状严重者，如急 性血吸虫病，结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量积液者，传染性单核细胞增多症并发心肌 炎。 1.3 血液病 d) 过敏性紫癜、自体免疫性血小板减少性紫癜、自体免疫性溶血性贫血、白血病、淋巴瘤、多发 性骨髓瘤。 1.4 心血管疾病 e) 重症心肌炎、心肌梗死伴完全性房室传导阻滞。 1.5 消化疾病 f) 吸收不良综合征、克罗恩病、暴发型肝炎(黄疸重)、特发性脂肪泻。 1.6 呼吸疾病 g) 呼吸窘迫综合征(尤其婴儿)、哮喘、结节病、变应性肺泡炎、肺嗜酸粒细胞浸润症。 1.7 肾脏疾病 h) 肾炎肾变期急性肾功能不全。 1.8 风湿免疫病

感染性休克的现状及护理进展

感染性休克的研究现状及护理进展 陆柳营，闫秋佚 摘要：阐述感染性休克（ＳＳ）的发病机制、治疗现状，综述感染性休克的护理研究进展。 关键词：感染性休克；炎症反应；血管活性药物；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０１．０５６ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１Ａ－００７７－０２ 感染性休克（ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ，ＳＳ）又称脓毒性休克或内毒素性休克，是全身性感染（ｓｅｐｓｉｓ）导致以器官功能损害为特征的临床综合征，每年有数百万人罹患此病，病死率大于２５％，并且发病率逐年上升［１－３］。由于其血流动力学的变化复杂，且发病机制尚未完全阐明，故病死率仍然很高，迫切需要更广泛、更深入的研究和探讨。近年来，在ＳＳ的发病机制和治疗上有了新进展，现综述如下。 １　ＳＳ的发病机制 目前，ＳＳ的发病机制尚未完全明确。过去长时间是从组织水平（微循环学说）来解释休克的发病机制，认识到休克是以急性微循环障碍为主的综合征，是由于循环血容量减少，引起器官血液灌流不足和细胞功能紊乱。在微循环学说的指导思想下，低血容量性休克（失血性、创伤性）的治疗取得了明显的进展，但对ＳＳ的疗效并未显著提高。直到休克发生发展的细胞分子生物学研究发现，各种体液因子（细胞因子）和内皮细胞、中性粒细胞、单核－巨噬细胞的激活是微循环发生上述改变的根本原因［４］。从此，关于ＳＳ的发病机制，达成了炎症控制学说的共识。 炎症失控学说认为，ＳＳ主要是因机体炎症反应失控所导致的器官损伤，其中，炎症介质起着重要作用。参与炎症反应的介质包括炎症细胞因子［肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）、白细胞介素（ＩＬｓ）、血小板激活因子（ＰＡＴ）、白三烯（ＬＴｓ）、内皮衍生松弛因子（ＥＤＲＦ）、血管通透因子（ＶＰＦ）等］、多种炎症介质［补体３ａ（Ｃ３ａ）、补体５ａ（Ｃ５ａ）等］以及氧自由基和一氧化氮（ＮＯ）等，它们的释放和相互作用可以形成相互重叠的病理生理过程，包括内皮细胞炎症反应、血液高凝及微血栓形成、异常的血液循环状态、心肌抑制和高代谢反应，从而构成了炎症反应和感染性休克的病理基础［５］。因此，ＳＳ并非细菌感染直接作用，而是机体对感染性因素的反应。 机体在启动炎症反应的同时，代偿性抗炎症反应也伴随发生，如处于动态平衡，则病情稳定，如稳态失衡将导致内环境紊乱，炎症反应占优势时，即表现为全身炎症反应综合征（ｓｙｓｔｅｍ－ｉｃ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ＳＩＲＳ）；反之，如抗炎反应占优势时，免疫功能障碍，增加机体感染易感性，产生代偿性抗炎症反应综合征（ｃｏｍｐｅｎｓａｔｏｒｙ　ａｎｔｉｉｎｆｌａｍｎａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｓｙｎ－ｄｒｏｍｅ，ＣＡＲＳ），无论ＳＩＲＳ还是ＣＡＲＳ最后均可导致ＳＳ［６］。 此外，近年来肠道屏障功能已引起临床关注。肠道作为机体最大的细菌和内毒素储存体，正常情况下，生理功能完整的肠黏膜对肠道中的细菌和内毒素构成屏障作用［６］，但在严重感染应激情况下，肠道严重缺血、缺氧，屏障和免疫功能降低，内毒素入血及肠道细菌转位入血，引起ＳＩＲＳ，表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血中并在远隔部位引起全身性炎症。 ２　ＳＳ的治疗 ＳＳ的治疗应从损伤出现的即刻开始，治疗原则是在纠正感染性休克的同时必须控制感染源，给予合适和有效的抗生素。抗休克有初步成效后再立即着手进行控制感染源手术处理。有研究表明，对ＳＳ病人，不失时机的外科手术干预，如引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可能引起的医疗器具等及其他合理的综合治疗对感染源的控制非常重要［７］。对一些急需处理的特定感染，如弥漫性腹膜炎、肠梗阻等，应尽快寻找病因并确定或排除诊断，并在症状出现６ｈ内完成。此外，支持疗法包括早期容量复苏、纠正缺氧、调节机体炎症反应和营养支持在ＳＳ的治疗中也很重要。 ３　ＳＳ的护理 ３．１　严密观察病情，及早预防和发现休克　休克早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键。如出现下列症状，要警惕ＳＳ的发生。 ①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８℃～４０℃；②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀；④血压＜８０／５０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），原有高血压者血压下降２０％或下降２０ｍｍＨｇ，脉压＜３０ｍｍＨｇ，心率快；⑤少尿。实验室检查：血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少；不明原因的肝、肾功能损害等［８］。ＳＳ一旦发生，应立即转入重症监护室，专人２４ｈ特别护理，严密观察休克病情转归情况。发生休克时，应立即给病人安置休克体位，即病人头部和躯干抬高１０°～２０°，下肢抬高２０°～３０°，以利于增加回心血量，改善脑血流量，利于呼吸，减轻组织缺氧。 ３．２　积极配合进行早期液体复苏　大量的人体和动物试验证明，积极进行血容量复苏是ＳＳ治疗的焦点，其目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力。容量复苏治疗是否及时有效，直接影响病人的最终生存。 ３．２．１　早期容量复苏目标　有研究表明，在ＳＳ早期治疗中，若能６ｈ内实现血流动力学稳定和组织氧代谢正常，病死率可明显下降。根据某些指标指导早期临床治疗的方法称为早期目标导向治疗（ｅａｒｌｙ　ｇｏａｌ－ｄｉｒｅｃｔｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＥＧＤＴ）［９，１０］。据２００８年ＳＳ治疗指南，在早期容量复苏目标中，为保证充足氧供，早期达标治疗不但包括了传统治疗的内容，而且要保持中心静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）≥７０％或混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ２）≥６５％及红细胞压积＞３０％，且在６ｈ内达标。故ＳＳ的病人除了要监测精神状态、皮肤温度及色泽、血压、脉率、尿量等一般指标，还要监测中心静脉压（ＣＶＰ）、肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ）、心排出量（ＣＯ）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定等特殊指标。３．２．２　早期容量复苏血管通路　影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。ＳＳ时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺常困难。国外主张，如果在９０ｓ内或３

糖皮质激素类药物临床应用指导原则

糖皮质激素类药物临床应用指导原则 目录 前言 (7) 第一章糖皮质激素临床应用的基本原则 (8) 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 (8) （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 (8) （二）合理制订糖皮质激素治疗方案 (8) （三）重视疾病的综合治疗 (10) （四）监测糖皮质激素的不良反应 (10) （五）注意停药反应和反跳现象 (10) 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 (11) （一）儿童糖皮质激素的应用 (11) （二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用 (11) （三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用 (11) 第二章糖皮质激素临床应用管理 (12) 一、管理 (12) 二、落实与督查 (12) 第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 (14) 一、适用范围 (14) 二、不良反应 (16) 三、注意事项 (17)

（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况 (17) （二）慎重使用糖皮质激素的情况 (17) （三）其他注意事项 (18) 四、分类及常用药物（表1～４） (18) 第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 (23) 一、内分泌系统疾病 (23) （一）肾上腺皮质功能减退症 (23) （二）先天性肾上腺皮质增生症 (25) （三）肾上腺皮质危象 (28) （四）Graves眼病 (30) （五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用 (31) 二、呼吸系统疾病 (33) （一）哮喘（成人） (33) （二）特发性间质性肺炎 (34) （三）变态反应性支气管肺曲菌病 (37) （四）结节病 (38) （五）慢性阻塞性肺疾病 (39) （六）变应性鼻炎 (41) （七）嗜酸性粒细胞性支气管炎 (42) 三、风湿免疫性疾病 (43) （一）弥漫性结缔组织病 (43) 系统性红斑狼疮 (43) 系统性硬化症 (44)

必备糖皮质激素应用知识点

必备糖皮质激素应用知识点 糖皮质激素是临床常用的一类药物，作用优势很明显，但缺点也较突出，糖皮质激素的应用像一门艺术，个体化用药是它永恒的原则。 常用糖皮质激素种类及特点 种类 药物剂型 起效速度 作用机理 氢化可的松 针剂 速效 直接发挥作用 泼尼松（强的松） 片剂 中效 转换成强的松龙 甲泼尼龙（甲强龙） 针剂/片剂 中效 直接发挥作用 地塞米松 针剂/片剂 长效 不详 糖皮质激素在体内的生理状态 停用激素后肾上腺皮质功能的恢复时间 激素最小维持量应略高于生理需要量。停用激素后肾上腺皮质功能的恢复时间与用药的剂量、时间长短和个体差异有关。 药物选择该考虑什么 如何选用糖皮质激素，要看两方面，一个有效性，二是安全性。有效性是指药物具有较强抗炎活性，治疗指数高，起效快，药效平稳；安全性需考虑具有较短的生物半衰期，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA ）轴抑制作用小，没有盐皮质激素作用，肝功能不全是否适用。 （1）中效激素：用于抗炎治疗，HPA 轴抑制作用相对较弱。 腺体功能 恢复时间 垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH ）的功能 3-5个月 肾上腺皮质对ACTH 起反应的功能 约6-9个月，甚至1-2年

●甲泼尼龙：糖/盐作用比较好，长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。 ●波尼松（龙）：糖/盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者。 （2）长效激素：生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用；抗炎治疗指数高，用药剂量小；适合短期使用；可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合。 几种糖皮质激素治疗的相关因素见下表： 激素名称抗炎活性HPA轴抑制作用肝功能不全 中效泼尼松中效较弱可长期使用不能用 泼尼松龙中效较弱可长期使用可用 甲泼尼龙中效较弱可长期使用可用 长效地塞米松强效最强不能长期使用可用 倍他米松强效最强不能长期使用可用 吸入型糖皮质激素要把好选择关 吸入型糖皮质激素的选择，需局部抗炎活性越强越好，全身作用越少越好。即亲脂性高，与糖皮质激素受体亲和力高，到达靶细胞药物更多，停留时间也更长；首过代谢强，吸收少，生物利用度低，代谢物活性小，半衰期短，具有很快的全身清除率。 几种吸入型糖皮质激素的特点见下表： 倍氯米松布地奈德氟普卡松 相对亲脂性79432 3980 31622 肺生物利用度20% 39% 30% 全身生物利用度15%-20% 10% <2% 代谢首过效应首过效应首过效应

糖皮质激素的临床应用试题

糖皮质激素的临床应用试题 一填空题 1.糖皮质激素的药理作用有：抗毒、抗休克、免疫抑制、抗炎。 2.糖皮质激素的等效当量：5mg泼尼松相当于泼尼松龙4.0mg、甲泼尼龙4.0mg、地塞米松0.75mg、氢化可的松20mg。 3.糖皮质激素常见的用药途径有：口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、吸入、局部注射。点滴和涂抹。 4.停药反应长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状。 5.那些特殊人群应慎用糖皮质激素：儿童、孕妇、哺乳期妇女、 二单选题 1.下列哪项不是糖皮质激素治疗的适应症（ d ） A.原发性和继发性肾上腺皮质功能不全 B.风湿免疫性疾病 C.感染中毒性休克 D.发热 E.过敏性疾病 2. 下列那些药物是长效糖皮质激素（ e ） A.可的松、氢化可的松 B.泼尼松、泼尼松龙 C.甲泼尼龙、 D.曲安西龙 E.地塞米松、倍他米松 3.下列关于糖皮质激素的用量哪项是不正确的（ a ） A.维持量（泼尼松）2.5~15.0mg/ kg＊d B.小剂量（泼尼松）<0.5mg/kg＊d C.中等剂量（泼尼松）0.5~1.0mg/kg＊d D.大剂量（泼尼松）1.0mg/kg＊d E.冲击剂量(甲泼尼龙) 7.5~30mg/kg＊d 4. 下列情况应慎用糖皮质激素，除外（ e ） A.库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后患者 妊娠及哺乳期妇女 B.急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病患者 C.感染性疾患 D.儿童 E.风湿免疫性疾病 5. 糖皮质激素临床应用管理要求的说法哪项是不正确的（ e ） A.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 B.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 C.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定 D.先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业

感染性休克治疗的研究进展

感染性休克治疗的研究进展 万　芳(综述),吴　俭(审校) (南昌大学a.研究生院医学部2008级;b.第一附属医院儿科,南昌330006) 关键词:感染性休克;治疗;研究进展 中图分类号:R631+.4 文献标志码:A 文章编号:1000-2294(2010)12-0113-04 感染性休克(septic shock,SS),也称脓毒性/内毒素休克,是儿科常见危重症之一。其以高心排血量、低外周血管阻力及组织灌注不足为特征,而不同患儿及同一患儿在疾病的不同阶段,其容量状态、血管阻力及心脏功能都有可能不同,因此对血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时治疗指导显得尤为重要。近年来,在针对病因治疗的基础上还提出早期目标复苏导向治疗(EGD T)[1]以在感染性休克发病6h内达到复苏目标,力争在感染性休克早期发现和及早纠正重症患者血流动力学异常、全身性组织缺氧,防止更严重的炎症反应和急性心血管功能衰竭。对感染性休克患者实行EGD T及早期充分液体复苏可降低病死率,为病因治疗赢得时间,增强对后续治疗的敏感性和减轻脏器功能的损害[2]。本文就感染性休克的治疗作简要综述。 1　液体复苏 早期给予足量液体复苏是治疗感染性休克的主要手段。液体复苏的目的是快速扩容、增加心输出量及运氧功能。儿科扩容既要早又要稳,国内传统扩容原则为一早二快三足量,分快速、继续和维持3个阶段。①首批快速输液:在30～60min内以10～20mL?kg-1等张含钠液体(2∶1液、碳酸氢钠或生理盐水)静脉快速输入。②继续输液:根据估计的脱水程度或首批快速输液后反应,继续按10～20mL?kg-1静脉输液,一般给予2～3次,直至休克基本纠正。③维持输液:在休克基本纠正后24h 内输液,一般按正常生理需要量70%给予,即50～80mL?kg-1,可给予含钾的维持液[3]。有资料显示,在感染性休克患儿仅有早期休克表现而无血压明显下降时即给予液体复苏治疗,几乎所有患儿都存活[4]。严重全身感染会导致患儿血管通透性增加以及血管收缩功能失调,加上重症患儿进食减少及 吐泻等因素影响,存在着绝对和相对性循环血容量不足,因此治疗感染性休克时纠正循环血容量不足和迅速恢复稳定的循环是治疗的关键[5]。 2　抗生素 在感染性休克的最初1h内,应尽早输注抗菌药物,选用杀菌力强,能及时控制感染而减少内毒素释放的抗生素为宜。同时进行病原学培养,一旦获得药敏结果,需尽快改用最有效的单药治疗,疗程一般为3～7d[6]。选择单一、抗菌谱广、强效的抗生素及时用于感染性休克,可减少或避免反复盲目的调换抗生素,也可避免多种联合用药的不良反应。有超广谱β2内酰胺酶(ESβL)菌选用碳青酶烯类抗生素(泰能、美平),头孢菌素酶(Amp C)阳性者可选用第4代β内酰胺类抗生素如马斯平或碳青酶烯类抗生素,对MRSA、MRSE的金黄色葡萄球菌选用万古霉素,深部真菌感染选用大扶康或二性霉素B。由于感染性休克的患者易并发急性肾功能不全,因此临床上要尽量避免使用有肾功能损害的抗生素,如氨基糖苷类抗生素、万古霉素等。 3　血管活性药物 感染性休克患者组织器官灌注严重不足,在液体复苏基础上休克难以纠正,仍有低血压或明显灌注不良表现者,可考虑使用血管活性药物以升高血压、改善组织灌注。常用的药物包括多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素。早期休克常首选多巴胺,用量5～20μg?kg-1?min-1。小剂量:<5μg?kg-1?min-1有扩张肾血管作用,5～10μg?kg-1?min-1主要为β受体兴奋作用,>20μg?kg-1?min-1为兴奋α受体效应。多巴酚丁胺:β1效应较多巴胺强,可加强心肌收缩力,用量:5～20μg?kg-1?min-1。去甲肾上腺素:主要兴奋α受体,表现强力的缩血管作用,血管收缩使外周阻力增加,血压升高,用量: 311 南昌大学学报(医学版)2010年第50卷第12期　Journal of Nanchang University(Medical Science)2010,Vol.50No.12 收稿日期:2010-10-16

糖皮质激素临床合理应用的管理办法

医院糖皮质激素临床使用的管理办法 根据市卫生局相关文件的要求，为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际情况，作出如下规定： 第一章糖皮质激素临床应用管理 一、管理要求 1. 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2. 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3. 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案（6个月以上）制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 4. 急诊病人非急救情况下不得随意使用糖皮质激素，紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。

二、督查 1. 培训与考核 每年定期对各科室医师、药师与护理人员进行合理使用糖皮质激素类药物知识的培训，定期进行考核，考核不通过者暂停开具糖皮质激素的处方资格。 2. 糖皮质激素使用情况检查 方法如下：每季度随机抽取使用糖皮质激素类药物的住院患者、门诊患者各30名，根椐患者病情，以药品说明书及卫生部2011版《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》为依据，分别对其进行合理性评价，并填写表1、表2。并对检查结果及时上报医务部，并由医务部统一向各科室反馈，对相关责任人进行培训教育，并予以奖惩。 表1 住院病人糖皮质激素类药物管理检查表 检查时间：20年月日 病人所属科室：病历号：序号：

《糖皮质激素类药物临床合理应用》培训试题讲课稿

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》培训试题 科室 _____________________ 姓名_______________________ 成绩___________________ 一、单选题每题5分，共45分 1. 下列哪项不是糖皮质激素治疗的适应症（） A. 原发性和继发性肾上腺皮质功能不全 B.风湿免疫性疾病 C.感染中毒性休克 D.发热 E.过敏性 疾病 2. 下列那些药物是长效糖皮质激素（） A. 可的松、氢化可的松 B.泼尼松、泼尼松龙 C.甲泼尼龙、 D.曲安西龙 E.地塞米松、倍他米松 3. 下列关于糖皮质激素的用量哪项是不正确的（） A. 维持量（泼尼松）2.5-15.0mg/ kg*d B. 小剂量（泼尼松）＜0.5mg/kg*d C. 中等剂量（泼尼松）0.5-1.0mg/kg*d D. 大剂量（泼尼松）1.0mg/kg*d E. 冲击剂量（甲泼尼龙）7.5-30mg/kg*d 4. 下列情况应慎用糖皮质激素，除外（） A. 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后患者妊娠及哺乳期妇 女 B. 急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病患者 C. 感染性疾患 D.儿童 E.风湿免疫性疾病 5. 糖皮质激素临床应用管理要求的说法哪项是不正确的（） A. 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 B. 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 C. 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定 D. 先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定

糖皮质激素临床应用指南

糖皮质激素类药物临床应用指导原则 前言 糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。 在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》，说明如下： 1.本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。 2.本《指导原则》仅涉及临床常用的糖皮质激素，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。 3.本《指导原则》涉及临床各科部分常见和重要疾病。 4.除本《指导原则》所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，选用最合适的糖皮质激素。

第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 （二）合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

糖皮质激素的合理使用

糖皮质激素的合理使用 发表时间：2010-12-08T14:18:32.443Z 来源：《中外健康文摘》2010年第31期供稿作者：周刚徐伟邢汉学[导读] 糖皮质激素可引起多种形式的行为异常。此外，糖皮质激素也可能诱发癫痫发作。周刚徐伟邢汉学（山东省桓台县人民医院人民医院山东桓台 256400）【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)31-0404-01 【摘要】糖皮质激素为维持生命所必需，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解代谢及多种组织器官的功能有重要影响。具有抗炎、抗休克、抗过敏等重要药理作用。由于具有多方面的治疗作用，目前已成为临床上广泛应用的一类药物。但在实际应用中还存在一些不合理的现象，若用到好处，受益非浅，若滥用，则为临床治疗带来困难。如果对糖皮质激素的作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。而长期、大剂量使用糖皮质激素后引起的并发症也成为主要的死亡原因之一。因此(合理应用糖皮质激素是临床医师的重要学习内容。【关键词】糖皮质激素药理作用不良反应合理使用 1 糖皮质激素药理作用糖皮质激素有强大的抗炎作用，在各种急性炎症的早期，应用糖皮质激素可减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状；在炎症后期，应用糖皮质激素可防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，但必须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。糖皮质激素对免疫反应有多方面的抑制作用，能缓解许多过敏性疾病的症状。休克：超大剂量的糖皮质激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，大剂量可使血小板增多，并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；糖皮质激素可以抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。大量糖皮质激素还可促进钙自尿中排泄，使骨盐进一步减少，这也是糖皮质激素导致骨质疏松的原因之一。骨质疏松是应用糖皮质激素必须停药的重要指征之一。糖皮质激素能影响认知能力及精神行为，并能提高中枢神经系统兴奋性，可出现欣快、不安、失眠甚至产生焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，甚至诱发癫痫发作或精神失常。糖皮质激素可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。同时，由于对蛋白质代谢的影响，胃粘液分泌减少，上皮细胞更换率减低，使胃粘膜自我保护与修复能力削弱。故长期应用超生理量的糖皮质激素有诱发或加重溃疡形成的危险。 2 糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期应用糖皮质激素，可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用糖皮质激素治疗中严重的合并症。这可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关。如发生骨质疏松症则必须停药。糖皮质激素可引起多种形式的行为异常。此外，糖皮质激素也可能诱发癫痫发作。 3 糖皮质激素临床应用替代治疗：替代治疗主要用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作糖皮质激素的补充治疗。此外，在严重感染、处于严重的应激状态的慢性肾上腺皮质功能不全病人，必需用大量的糖皮质激素作替代治疗。糖皮质激素的应用原则上应限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重病人。大剂量应用糖皮质激素常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助病人渡过危险期。中毒性菌痢、中毒性肺炎、猩红热、败血症、暴发性流行性脑膜炎等感染性炎症，在应用足量有效的抗生素治疗的前提下，可加用糖皮质激素作辅助治疗，对某些重要脏器或要害部位的炎症，为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用糖皮质激素，以减轻症状及防止后遗症的发生。在严重感染性炎症时应用糖皮质激素宜用足量短期，达到目的后即可迅速撤药。对过敏性疾病(当用肾上腺素受体激动药和抗组胺药治疗无效时，或病情特别严重时，也可考虑用糖皮质激素作辅助治疗。适用于各种休克，有助于病人度过危险期。对感染中毒性休克，须与足量有效的抗菌药物合用，糖皮质激素的剂量要大，用药要早，短时间突击使用，产生效果时即可停用，及早应用大剂量糖皮质激素有利于维持血压和减轻毒血症，帮助病人度过危险期。对过敏性休克，糖皮质激素是次选药，常与肾上腺素合用。对于心源性休克和低血容量休克要结合病因治疗。关于停药：长期应用糖皮质激素的病人不能突然停药。这是由于在正常情况下，人体分泌一定量的糖皮激素以供人体重量功能的需要，某些疾病状态下，人体需要长期利用糖皮质激素药物进行治疗，这时由于应用了大量外来激素，使自身分泌的腺体受到抑制，分泌量减少，如果突然停药，而体内的激素分泌一时还来不及作相应的增加，这样就会造成一系列肾上腺皮质功能不全的症状，如恶心、呕吐、乏力、低血压、体温调节紊乱等， 4 长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策反跳现象：在糖皮质激素减量乃至停药的过程中出现原有疾病加重。防止或减轻"反跳现象"的方法是采用"下台阶"的方法逐渐撤减激素。应激危象：长时期、连续服用糖皮质激素后下丘脑一垂体－肾上腺皮质轴（HPA轴）功能被抑制，停用后该轴功能需分期恢复，需要9～12个月或更长时间完成，因此，当遇感染、外伤、分娩、手术、吐泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时可因体内皮质激素分泌不足而发生皮质功能衰竭。因此，各种应激状态均应加大糖皮质激素用量，己停用激素者可再用。